Διαχείριση της εγκυμοσύνης και τακτική επαναπρόσληψης σε ασθενή με προσθετική καρδιακή βαλβίδα

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες υπήρξε μια τάση προς την αύξηση του αριθμού των εγκύων γυναικών με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς. Σε μαιευτήρες, internists, καρδιολόγοι έχουν προβλήματα με τη διατήρηση τέτοιους ασθενείς, λόγω των φυσιολογικών χαρακτηριστικών της εγκυμοσύνης (μια τάση να υπερπηκτικότητα), η δυνατότητα ανάπτυξης αιμορραγία της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, δυσκολίες διόρθωση της αντιπηκτικής στο φόντο ενός καισαρική τομή. Σε ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες βρίσκονται σε κίνδυνο για θρομβοεμβολικές επιπλοκές, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, προσθετικές διαταραχές λειτουργίας λόγω του σχηματισμού συριγγίων γύρω από το εμφύτευμα λόγω βλάβης ράμματος ή θρόμβωσης μιας προσθετικής βαλβίδας. Σύμφωνα με τις παγκόσμιες στατιστικές, η μητρική θνησιμότητα στις γυναίκες με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες είναι 2,9%.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν υπήρχαν ομοιόμορφα πρότυπα ή κλινικές συστάσεις για τη διαχείριση εγκύων γυναικών με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες. Το 2003, υπήρχαν συστάσεις του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την αντιμετώπιση των ασθενών με επίκτητο ανωμαλίες της καρδιάς, αναθεωρήθηκε το 2006 και το 2008, όπου υπάρχει ένα ξεχωριστό κεφάλαιο για τη διαχείριση της εγκυμοσύνης και οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη θεραπεία της καρδιαγγειακής νόσου σε έγκυες γυναίκες. Το 2010, στη χώρα μας υπάρχουν εθνικές κατευθυντήριες γραμμές «Διάγνωση και θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων στην εγκυμοσύνη», που αναπτύχθηκε από μια επιτροπή εμπειρογνωμόνων του All-Ρωσικής Επιστημονικής Εταιρείας Καρδιολογίας. Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές λεπτομερώς τα πιθανά πρωτόκολλα για τις εγκύους με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, ανάλογα με τον τύπο της βαλβίδας, τη θέση του, και επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, όπως η προηγούμενη θρομβοεμβολή ή διαταραχών καρδιακού ρυθμού, τα οφέλη και πιθανές επιπλοκές κατά την εφαρμογή ενός υλοτομίας.

Στη βιβλιογραφία για το θέμα της εγκυμοσύνης με τεχνητές βαλβίδες καρδιάς, τονίζει την ανάγκη για το σχεδιασμό της εγκυμοσύνης, μια λεπτομερή εξήγηση των εναλλακτικών λύσεων της εγκυμοσύνης η γυναίκα και ο σύντροφός της, καθώς και της παρέχει πληροφορίες σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους του καθενός από τα πρωτόκολλα της αντιπηκτικής θεραπείας για τη μητέρα και το έμβρυο.

Ο κίνδυνος εγκυμοσύνης με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες εξαρτάται από τον τύπο της πρόσθεσης και τη θέση της, καθώς και από την παρουσία της ταυτόχρονης παθολογίας. Έτσι, η εγκυμοσύνη με προσθετική αορτική βαλβίδα αντιπροσωπεύει έναν λιγότερο θρομβογόνο κίνδυνο από ότι με μια προσθετική μιτροειδής, πνευμονική ή τριγλώπινη βαλβίδα ή με προσθετική πολλαπλών κοιλοτήτων. Η αρχική θρομβογονικότητα της πρόθεσης εξαρτάται από τον τύπο της. Προθέσεις όπως η Carbomedics, η αίθουσα Medtronic, η St. Οι Jude Medicals έχουν χαμηλή θρομβογένεση, ενώ οι προθέσεις Starr-Edwards είναι πολύ θρομβογενείς. Ο κίνδυνος επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνεται επίσης εάν υπάρχει ιστορικό προηγούμενης θρομβοεμβολής, κολπικής μαρμαρυγής, μιτροειδούς στένωσης, υπερπηξίας. Μέχρι σήμερα, πολλά ερωτήματα παραμένουν αμφιλεγόμενα. Δεν υπάρχει συναίνεση για τον πλέον προτιμώμενο τύπο βαλβίδας όταν είναι απαραίτητο να το εγκαταστήσετε σε γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη. Οι βιοπροθέσεις έχουν χαμηλό θρομβογόνο κίνδυνο, αλλά εκφυλίζονται γρήγορα. Οι μηχανικές βαλβίδες είναι ανθεκτικές, αλλά απαιτούν δια βίου αγωγή με αντιπηκτική αγωγή και έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τόσο θρομβωτικών όσο και αιμορραγικών επιπλοκών. Το ζήτημα της επιλογής της βαλβίδας πρέπει να αποφασίζεται μεμονωμένα σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση.

Επί του παρόντος, για αντιπηκτική θεραπεία με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες, βαρφαρίνη και άλλους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, χρησιμοποιούνται ηπαρίνες (μη κλασματοποιημένες και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες). Χρησιμοποιώντας παρέχει αξιόπιστη αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη, αλλά συχνά οδηγεί σε επιπλοκές από το έμβρυο (όπως embryopathy, αυτόματη αποβολή στην αρχή της εγκυμοσύνης και πρόωρο τοκετό). Ο συνολικός κίνδυνος εμβρυοπάθειας κουμαρίνης είναι περίπου 5-10% σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη σε 5-12 εβδομάδες κύησης. Αναφέρεται η πιθανή σύνδεση μεταξύ της συχνότητας εμβρυοπάθειας και της δόσης του φαρμάκου. Έτσι, η δόση βαρφαρίνης μεγαλύτερη από 5 mg ημερησίως οδηγεί στην ανάπτυξη εμβρυοπάθειας σε σχεδόν 50% των περιπτώσεων. Ο έλεγχος του συστήματος πήξης αίματος κατά τη λήψη βαρφαρίνης ελέγχεται από το INR (επίπεδο στόχου 2.0-3.5, ανάλογα με τη θέση της πρόθεσης βαλβίδας).

Η ηπαρίνη δεν ενέχει κίνδυνο για το έμβρυο, αλλά δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσον αφορά την αντιπηκτική αγωγή. Η συχνότητα των θρομβοεμβολικών επεισοδίων χρησιμοποιώντας ηπαρίνη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 33% (σε σύγκριση με 3,9% με βαρφαρίνη). Αλλά υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές της χρήσης της ηπαρίνης από τη μητέρα - αιμορραγία, την οστεοπόρωση, προκαλούμενη από ηπαρίνη θρομβοπενία, θρομβοεμβολικών επιπλοκών, η οποία περιορίζει τη χρήση της στην μαιευτική πρακτική. Η διεξαγωγή μιας εγκύου γυναίκας στη μη κλασματική ηπαρίνη είναι προβληματική, καθώς είναι δύσκολο να παρακολουθείται συνεχώς το APTTV και να διατηρείται το σταθερό του επίπεδο. Η χρήση σε τέτοιες περιπτώσεις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη παραμένει αμφιλεγόμενη - χρήση τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με προσθετικές βαλβίδες της καρδιάς εξακολουθεί να είναι ελάχιστα κατανοητή.

Υπάρχουν αρκετές αναφορές της εγκυμοσύνης με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες: η εναλλακτική λύση της εγκυμοσύνης σε βαρφαρίνη είναι ακύρωση βαρφαρίνη πριν από τη σύλληψη με την αντικατάσταση για μη κλασματοποιημένο ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και 13 εβδομάδες, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος embriopaty. Στη συνέχεια, η βαρφαρίνη συνταγογραφείται και πάλι μέχρι τις 34 εβδομάδες κύησης με την επακόλουθη μεταφορά του ασθενούς σε μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη πριν την παράδοση. Είναι επίσης δυνατό να αντικατασταθεί η βαρφαρίνη με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη την περίοδο από 5 έως 12 εβδομάδες, ακολουθούμενη από την επανάληψη της βαρφαρίνης μέχρι τις 35 εβδομάδες. Από τις 36 εβδομάδες μέχρι τη γέννηση, η βαρφαρίνη αντικαθίσταται με ηπαρίνη. Υπάρχει ένα πρωτόκολλο για τη διεξαγωγή της θεραπευτικής δόσης LMWH σε όλη την εγκυμοσύνη υπό τον έλεγχο των αντι-Χα (συνιστάται μεγιστοποίηση της αξίας που συνιστάται από τον κατασκευαστή του αντι Xa 4 ώρες μετά την υποδόρια ένεση). Τέλος, είναι δυνατό να διατηρηθεί ολόκληρη η εγκυμοσύνη σε μη κλασματική ηπαρίνη, διατηρώντας το επίπεδο APTTV σε επίπεδο 1,5-2 φορές υψηλότερο από τις κανονικές τιμές (συνήθως 24-34 δευτερόλεπτα). 8 ώρες πριν από τη λειτουργία της καισαρικής τομής, η ηπαρίνη ακυρώνεται με την επανέναρξη μετά τη γέννηση σε μία ημέρα μαζί με την βαρφαρίνη μέχρι να φτάσει το επίπεδο INR 2.0. Στη συνέχεια η ηπαρίνη ακυρώνεται.

Σε περίπτωση μαιευτικής κατάστασης που απαιτεί επείγουσα χορήγηση κατά τη λήψη βαρφαρίνης, απαιτείται ένα πρόσφατα παγωμένο πλάσμα για τη μείωση της απώλειας αίματος, καθώς η επίδραση της χορήγησης βιταμίνης Κ επιτυγχάνεται μόνο μέσα σε 24 ώρες. Αποφασίστε σχετικά με τη μέθοδο της αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να περιλαμβάνει εκτίμηση του κινδύνου θρομβοεμβολής, συμπεριλαμβανομένου του τύπου και της θέσης της βαλβίδας, θρομβοεμβολικών διαταραχών στην ιστορία, όπως η επιλογή της θεραπείας θα πρέπει επίσης να επηρεάσει τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν περιγραφές εργασίας σε ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες. Στο GAZU RKB MZ RT από το 1981, χορηγήθηκε σε 13 ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς. Ωστόσο, στη βιβλιογραφία που έχουμε στη διάθεσή μας, δεν αντιμετωπίσαμε μια περιγραφή επαναλαμβανόμενης απελευθέρωσης σε έναν ασθενή με προσθετική καρδιακή βαλβίδα. Δεδομένης της συνάφειας και της ανεπαρκούς γνώσης αυτού του θέματος, παρέχουμε τις δικές μας κλινικές παρατηρήσεις.

Τον Οκτώβριο του 2007, οι έγκυες Α 24 χρόνων που εγγράφονται στο τμήμα παθολογίας των εγκύων Gause RCH Υπουργείο Υγείας RT με τη διάγνωση της εγκυμοσύνης είναι 37-38 εβδομάδες, κατάσταση μετά την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας στην έντονη αορτική ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας με διπλό φύλλο, το 1996, του καρδιακού ρυθμού διαταραχή ιστορικό (κοιλιακή ταχυκαρδία), η επέκταση της ανιούσας αορτής, HSN0, FK1.

Από την αναμνησία: το 1996 λειτουργούσε στην ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας με μια ατρακτοειδή βαλβίδα (προσθετική της αορτικής βαλβίδας με την πρόσθεση Carbomedics). Στην μετεγχειρητική περίοδο, πήρα φαινυλλίνη 1,5 δισκία ημερησίως, διατηρώντας το επίπεδο PTI 63-65%. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (2007), πήρε φαινιλίνη έως 14-15 εβδομάδες, μετά μεταφέρθηκε σε βαρφαρίνη 2,5 mg. (προσαρμογή της δόσης υπό τον έλεγχο της INR σε επίπεδο 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Η πορεία της εγκυμοσύνης: το πρώτο και το τρίτο τρίμηνο χωρίς χαρακτηριστικά. Στο δεύτερο τρίμηνο για υπερηχογράφημα, υπήρξε παραβίαση της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος του βαθμού IA. Η θεραπεία διεξήχθη για τη βελτίωση της ροής αίματος του εμβρύου σε ένα νοσοκομείο ημέρας. Σε Echocs: Η AK προθεση λειτουργεί κανονικά. Οι διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων είναι εντός των κανονικών ορίων. Επέκταση της αύξουσας αορτής. Μέτρια μιτροειδής και τριγλώπινη παλινδρόμηση. Βαλβίδα πνευμονικής αρτηρίας χωρίς σημάδια ανεπάρκειας.

Λαμβάνοντας υπόψη την εξωγενή παθολογία, αποφασίστηκε να ολοκληρωθεί η εγκυμοσύνη με τη λειτουργία μιας καισαρικής τομής με προγραμματισμένο τρόπο.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται σε 2,5 mg. 1 φορά την ημέρα, με προσαρμογή της δόσης για τη διατήρηση επιδιωκόμενων επιπέδων INR στην περιοχή 2,0-3,0 και PTI στην περιοχή 50-70% (κανόνας 80-100%). 9 ημέρες πριν από την παράδοση της βαρφαρίνης, η ηπαρίνη διακόπηκε σε δόση 5000 ED υποδόρια 3 φορές την ημέρα υπό τον έλεγχο του APTTV (επίπεδο στόχος 45 δευτερολέπτων). Την περίοδο 38-39 εβδομάδων εγκυμοσύνης, ο ασθενής υποβλήθηκε σε προγραμματισμένη πράξη με καισαρική τομή, ένα κορίτσι με 2890 βάρος βγήκε, κατά 8-9 βαθμούς στην κλίμακα Apgar. Η διάρκεια της λειτουργίας είναι 51 λεπτά. Η απώλεια αίματος ήταν 700 ml. Η επέμβαση πήγε χωρίς επιπλοκές. Η αντιβακτηριακή θεραπεία ξεκίνησε ενδοεργαστηριακά (μετά τη σύσφιγξη του ομφάλιου λώρου) και συνεχίστηκε στην μετεγχειρητική περίοδο. 10 ώρες μετά την επέμβαση, 5,000 μονάδες ηπαρίνης εγχύθηκαν υποδορίως 3 φορές την ημέρα υπό τον έλεγχο της ΑΡΤΤ για να επιτευχθεί το επίπεδο στόχος του ΑΡΤΤ. Την τρίτη ημέρα μετά την παράδοση, η βαρφαρίνη λήφθηκε 2,5 mg η καθεμία. 1 φορά την ημέρα. Ταυτόχρονα, η δόση ηπαρίνης μειώθηκε σε 2500 μονάδες 3 φορές την ημέρα. Την ημέρα 5 μετά την παράδοση, η χορήγηση ηπαρίνης διακόπτεται. Για δύο ημέρες, η δόση της βαρφαρίνης ρυθμίστηκε με την καθημερινή παρακολούθηση του MNO και του PTI. Η περίοδος μετά τον τοκετό πέρασε χωρίς επιπλοκές. Την 12η ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση με βάση τη λήψη βαρφαρίνης σε δόση 5 mg. ανά ημέρα στο σταθεροποιημένο πήγμα.

Ο ασθενής απελευθερώνεται την 13η ημέρα μετά τον τοκετό σε ικανοποιητική κατάσταση υπό την επίβλεψη ενός καρδιολόγου. Συνιστώμενος έλεγχος των PTI και INR κατά την πρώτη εβδομάδα 3 φορές, στη δεύτερη εβδομάδα 2 φορές, την τρίτη εβδομάδα 1, τις επόμενες εβδομάδες 1 φορά σε 2 εβδομάδες. Στην ύστερη περίοδο μετά τον τοκετό, δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές από τη μητέρα και το παιδί. Αυτή τη στιγμή το κορίτσι είναι 4 ετών, μεγαλώνει και αναπτύσσεται κανονικά. Από τους συνομηλίκους στην ανάπτυξη δεν υστερεί.

Τον Φεβρουάριο του 2011, στο πλαίσιο της λήψης μιας υψηλής δόσης βαρφαρίνης (5 mg ημερησίως), σημειώθηκε μια δεύτερη μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη, με αποτέλεσμα την πλήρη αυθόρμητη έκτρωση στις 11 εβδομάδες. Τον Αύγουστο του ίδιου έτους, στην ηλικία των 29 ετών, υπήρξε μια τρίτη εγκυμοσύνη, επίσης μη προγραμματισμένη, την οποία ο ασθενής αποφάσισε να διατηρήσει.

Τον Μάιο του 2012, εισήλθε στο Τμήμα Παθολογίας της εγκυμοσύνης GASU RKB MZ RT με τη διάγνωση: εγκυμοσύνη 36 εβδομάδες, μια ουλή στη μήτρα? κατάσταση μετά την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας το 1996 εξαιτίας της έντονης βλάβης της αορτικής βαλβίδας με αορτική βαλβίδα, μέτρια επέκταση της ανερχόμενης αορτής. CHF 0. FC 1. Χρωμοσωμική ανωμαλία του εμβρύου (σύμφωνα με υπερήχους). Ασυμμετρική μορφή ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης. Ζυγίσαμε μια οικογενειακή ανωμαλία.

Η πορεία αυτής της εγκυμοσύνης: η εγκυμοσύνη δεν εμφανίστηκε σε δόση 5 mg της βαρφαρίνης. ανά ημέρα. Μετά την αποκάλυψη του γεγονότος της εγκυμοσύνης, η δόση της βαρφαρίνης μειώθηκε στα 3.125 mg. (στόχος INR 2,5-3,5) προκειμένου να μειωθεί το τερατογόνο αποτέλεσμα του φαρμάκου στο έμβρυο. Κατά το δεύτερο τρίμηνο υπερηχογράφημα έδειξε παραβίαση των εμβρυοπλακουντιακών ροή του αίματος ΙΑ Art., Έχουν υποστεί επεξεργασία για τη βελτίωση της εμβρυοπλακουντιακών ροή του αίματος. Για μια περίοδο 33 εβδομάδων κύησης δείκτες υπερηχογράφημα της χρωμοσωμική ανωμαλία βρέθηκε - κοιλιομεγαλία, συντομεύοντας των μακρών οστών (ασύμμετρο IUGR). Το οικογενειακό ιστορικό επιβαρύνεται - ο δεύτερος σύζυγος του ασθενούς έχει υποχοτενδροπλασία, έναν αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας με κίνδυνο για απόγονο 50%. Η έγκυος αρνήθηκε την καρδιοκέντηση που της προσφέρθηκε.

Η ημέρα πριν από την παράδοση διεξάγεται εμβρυϊκό υπερηχογράφημα αποκάλυψε: εμβρύου μέγεθος του κεφαλιού του 37-38 εβδομάδων, 35-36 εβδομάδων, στομάχι, σωληνοειδές οστού 31 -32 εβδομάδες πλευρικές κοιλίες - 7 mm. Βάρος φρούτων 2620 g. Ένα μονό καλώδιο γύρω από το λαιμό του εμβρύου. Το μυομήτριο στην προεξοχή της ουλής είναι 3,4-3,8 mm.

Κατά τη διάρκεια της Echo CS, δεν παρατηρήθηκε καμία ανωμαλία στη λειτουργία της πρόσθεσης της αορτικής βαλβίδας. Μία μέτρια επέκταση της αορτής ανόδου ανέδειξε.

Θεραπεία: η δόση της βαρφαρίνης μειώνεται στα 2,5 mg. ανά ημέρα. 9 ημέρες πριν από την παράδοση, η έγκυος γυναίκα μεταφέρθηκε σε ηπαρίνη 5000 ED 3 φορές την ημέρα, κατόπιν η δόση ηπαρίνης αυξήθηκε στα 5000 ED 4 φορές την ημέρα υπό τον έλεγχο της ΑΡΤΤ μετά από κάθε ένεση. 8 ώρες πριν από την παράδοση, η ηπαρίνη ακυρώνεται.

Κύησης 38 εβδομάδων διεξάγεται μια προγραμματισμένη καισαρική τομή, αφαιρείται το κορίτσι ζώντος βάρους 2450, μια αύξηση των 47 εκ., 8-9 Apgar βαθμολογία. Η διάρκεια της λειτουργίας είναι 40 λεπτά. Απώλεια αίματος 500 ml. Οι επιπλοκές δεν ήταν. Για την πρόληψη της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας κατά την επέμβαση και την μετεγχειρητική περίοδο, συνιστάται αντιβακτηριακή θεραπεία. Το παιδί εξετάστηκε από νεογνολόγο, η διάγνωση γίνεται: ενδομήτρια υποτροφία του 1ου βαθμού. Δεν εντοπίστηκε άλλη παθολογία.

Η χορήγηση ηπαρίνης επαναλήφθηκε 12 ώρες μετά την παράδοση σε 5.000 μονάδες 3 φορές την ημέρα. Μία ημέρα μετά την καισαρική τομή, η ηπαρίνη ακυρώθηκε και χορηγήθηκαν 0,6 mg φρακτιπαρίνης. 2 φορές την ημέρα, υποδόρια (υπό τον έλεγχο των D-διμερών), την ίδια ημέρα, επανήλθε η χρήση βαρφαρίνης σε δόση 2,5 mg. με επακόλουθη διόρθωση της δόσης στα 5 mg και περαιτέρω στα 6,5 mg (για να επιτευχθεί ο στόχος INR). Την ημέρα 5 μετά τη χειρουργική επέμβαση, INR 2.3. PTI 50%. Μετά τον τοκετό περίοδο χωρίς επιπλοκές.

Ο ασθενής απελευθερώθηκε την 9η ημέρα μετά την επέμβαση με το παιδί σε ικανοποιητική κατάσταση υπό την επίβλεψη ενός καρδιολόγου για να διορθώσει τη δόση της αντιπηκτικής θεραπείας υπό τον έλεγχο των παραμέτρων του συστήματος πήξης του αίματος.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η έναρξη και η παράταση της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με τεχνητή καρδιακή βαλβίδα δεν συνιστάται. Το ενδιαφέρον της κλινικής παρατήρησης έγκειται στο γεγονός ότι ο ασθενής με την προσθετική καρδιακή βαλβίδα χορηγείται και πάλι με ευνοϊκό αποτέλεσμα με επαρκώς επιλεγμένη αντιπηκτική θεραπεία.

Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Βοηθός του Τμήματος Μαιευτικής και Γυναικολογίας Nigmatullina Nigina Amonovna. Διαχείριση της εγκυμοσύνης και της τακτικής της επαναλαμβανόμενης απελευθέρωσης σε έναν ασθενή με προσθετική καρδιακή βαλβίδα // Πρακτική ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / τόμος 1

[1], [2], [3], [4], [5]