Θωρακοπλαστική

Η θωρακοπλαστική είναι μια χειρουργική μέθοδος για τη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης και των επιπλοκών μετά την εκτομή. Χρησιμοποιείται επίσης για τη διόρθωση παραμορφώσεων του θώρακα και της σπονδυλικής στήλης. Συνίσταται στην πλήρη ή μερική αφαίρεση πολλών πλευρών. Το εύρος της επέμβασης εξαρτάται από τη διάγνωση του ασθενούς και την κλινική μορφή της νόσου.

Στην πνευμονική φυματίωση η θεραπευτική θωρακοπλαστική είναι μια επέμβαση διατήρησης οργάνων σε σύγκριση με την εκτομή του πνεύμονα. Οι ικανότητες αερισμού και ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων παραμένουν πρακτικά διατηρημένες, ο όγκος του ημιθώρακα μειώνεται και οι λόγοι που εμποδίζουν τις φυσικές διαδικασίες επούλωσης - συρρίκνωση και κίρρωση του πνεύμονα εξαλείφονται. Αν και πολλές κλινικές θεωρούν τη θωρακοπλαστική ως εφεδρική επέμβαση, προτιμώντας την από την εκτομή των πνευμόνων, σε άλλες χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της φυματίωσης αρκετά ευρέως.

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Η χειρουργική επέμβαση εμφανίζεται στους ασθενείς, πρώτον, για ζωτικές ενδείξεις - όταν είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η κανονική λειτουργία των εσωτερικών οργάνων, τα οποία πριν από την επέμβαση επηρεάστηκαν ή βρίσκονταν σε ακατάλληλες συνθήκες - είχαν συμπιεστεί, παραμορφωθεί, καταστραφεί κ.λπ.

Δεύτερον, για καθαρά αισθητικό σκοπό, να φέρει το σώμα του ασθενούς σε μια αισθητικά αποδεκτή εμφάνιση.

1. Η θωρακοπλαστική για πνευμονική φυματίωση ενδείκνυται σε ασθενείς με διάγνωση ινωτικής σπηλαιώδης φυματίωσης , καθώς και - σπηλαιώδη και διηθητική , σε περιπτώσεις που η φαρμακευτική αντιφυματική θεραπεία είναι αναποτελεσματική ή/και υπάρχουν αντενδείξεις για ριζικές παρεμβάσεις - εκτομή πνευμόνων.[1]

Η θεραπευτική θωρακοπλαστική ενδείκνυται σε ασθενείς με μονόπλευρη χρόνια ινωτική σηραγγώδη πνευμονική φυματίωση:

• Άτομα ηλικίας όχι άνω των 50 ετών που έχουν τη νόσο για όχι περισσότερο από δύο χρόνια·
• στο στάδιο της σταθεροποίησης της φλεγμονώδους διαδικασίας με εντοπισμό του σπηλαίου στον άνω λοβό του πνεύμονα με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 5 cm με μέτρια σπερματέγχυση άλλων λοβών.
• ασθενείς με πολυχημειοανθεκτική μορφή της νόσου με κυρίως μονόπλευρη εντόπιση σπηλαίων με διάμετρο 2-4 cm στον άνω λοβό.
• Επιπλέον, ασθενείς με αργά εξελισσόμενη αμφοτερόπλευρη φυματίωση με μικρού έως μεσαίου μεγέθους σπήλαια.

Σε πολύπλοκες και προχωρημένες περιπτώσεις, οι ασθενείς ενδείκνυνται για πολύπλοκες επεμβάσεις - θωρακοπλαστική με σπηλαιοπλαστική, σπηλαιοτομή ή απολίνωση βρόγχων. Συνήθως οι ενδείξεις για συνδυασμένες επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από την παρουσία γιγάντιων σπηλαίων, το μέγεθος των οποίων καλύπτει περισσότερα από ένα ή δύο τμήματα του πνεύμονα.

Η διορθωτική ενδουπεζωκοτική θωρακοπλαστική ενδείκνυται σε ασθενείς με νεκρωτικές βλάβες σε κάζεο στα υπόλοιπα τμήματα του πνεύμονα μετά την εκτομή. Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης ενός σταδίου ή της καθυστερημένης επέμβασης υπαγορεύεται από πρόσθετες συνθήκες, όπως η διάρκεια της επέμβασης πνευμονεκτομής, η ποσότητα απώλειας αίματος στον ασθενή κ.ο.κ. Επί του παρόντος, προτιμάται η καθυστερημένη θωρακοπλαστική, 2-3 εβδομάδες μετά την πνευμονεκτομή, επειδή η συνδυασμένη παρέμβαση ενός σταδίου χαρακτηρίζεται από υψηλό τραυματισμό.

Ένδειξη για πρόσθετη διορθωτική περιορισμένη θωρακοπλαστική είναι η αδιαφοροποίητη μεσοκοιλιακή κοιλότητα, σε περιπτώσεις που είναι αδύνατη η αποφλοίωση του πνεύμονα (επέμβαση Delorme). στον λεγόμενο "δύσκαμπτο πνεύμονα"? η παρουσία ανοσίας στη θεραπεία με μυκοβακτηρίδια. εμφύσημα και πνευμοσκλήρωση των υπολοίπων τμημάτων του πνεύμονα.

Η διορθωτική εκτραπεζική χειρουργική ενδείκνυται για την πρόληψη της εμφάνισης υπολειπόμενης υπεζωκοτικής κοιλότητας, επειδή ο προηγουμένως χειρουργημένος πνεύμονας έχει χάσει εν μέρει την ικανότητα να διαστέλλεται και σε συνθήκες επαναλαμβανόμενης εκτομής, μια τέτοια υπερέκταση είναι όχι μόνο ανεπιθύμητη, αλλά και απίθανη.

2. Η θωρακοπλαστική στο υπεζωκοτικό εμπύημα (πυώδης πλευρίτιδα), μια πάθηση που συχνά αναπτύσσεται μετά από εκτομή του πνεύμονα, ενδείκνυται με τη μορφή θωρακομυοπλαστικής. Μέρος των ενδείξεων για συνδυασμένες παρεμβάσεις προκύπτουν ήδη κατά τη διάρκεια των εργασιών λόγω οπτικής επιθεώρησης. Σε ασθενείς με περιορισμένο υπεζωκοτικό εμπύημα, ενδείκνυνται λιγότερο εκτεταμένες παρεμβάσεις. [2],[3]
3. Η θεραπευτική θωρακοπλαστική για παραμορφώσεις θώρακα, που διαγιγνώσκονται κυρίως με χωνί στήθους , ενδείκνυται οπωσδήποτε σε περιπτώσεις που ο ασθενής έχει σημαντικές διαταραχές των ζωτικών οργάνων του καρδιαγγειακού συστήματος και των αναπνευστικών οργάνων, δηλαδή για ζωτικές ενδείξεις. Η επέμβαση πραγματοποιείται συχνά στην παιδική και εφηβική ηλικία - όσο μεγαλύτερες είναι οι παραβιάσεις, τόσο νωρίτερα ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση. Με παραμορφώσεις που δεν παρεμβαίνουν στη φυσιολογική λειτουργία των εσωτερικών οργάνων, γίνεται αισθητική θωρακοπλαστική. Ιδιαίτερα συχνά γίνονται παράπονα για αισθητικές ατέλειες του πρόσθιου ή του οπίσθιου τμήματος του θώρακα από γυναίκες ασθενείς, καθώς η εμφάνιση του σώματος έχει μεγάλη σημασία για αυτήν την ομάδα ασθενών, η οποία αποτελεί επίσης υπό όρους ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.
4. Ομοίως, εάν η ολοκληρωμένη συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η θωρακοπλαστική γίνεται και για τη σκολίωση της σπονδυλικής στήλης . Η χειρουργική θεραπεία συνταγογραφείται για ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει το σχηματισμό της σπονδυλικής στήλης (περίπου 13-16 ετών). Σκοπός της θωρακοπλαστικής για τη σκολίωση είναι η εξάλειψη ανωμαλιών στη λειτουργία των θωρακικών οργάνων, καθώς και για αισθητικούς λόγους.[4]

Παρασκευή

Οι προεγχειρητικές ασθενείς εξετάζονται διεξοδικά, γεγονός που συνεπάγεται τον ορισμό εργαστηριακών, καθώς και ενόργανων διαγνωστικών μελετών.

Βασικά μια σειρά τυποποιημένων δοκιμών:

• συνολική εξέταση αίματος ;
• ανάλυση ούρων ;
• Βιοχημεία αίματος ;
• Πηκογραφία για τον προσδιορισμό των παραμέτρων πήξης του αίματος.
• εξετάσεις για επικίνδυνες μολυσματικές ασθένειες - HIV, σύφιλη, ηπατίτιδα.

Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα , υπερηχογράφημα καρδιάς , ακτινογραφία και/ή αξονική τομογραφία θώρακα , έλεγχο της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας ( σπιρομέτρηση ή σπιρογραφία).

Σε ατομική βάση αποφασίζεται το ζήτημα της προσωρινής διακοπής φαρμάκων που επηρεάζουν τη διαδικασία της πήξης, καθώς και η σκοπιμότητα λήψης/απόσυρσης άλλων φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής σε τακτική βάση. Οι ασθενείς που πίνουν και καπνίζουν συνιστάται να εγκαταλείψουν τις κακές συνήθειες ένα μήνα πριν από την παρέμβαση.

Επιπλέον, οι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση προετοιμάζονται για χειρουργική επέμβαση από μία εβδομάδα έως αρκετούς μήνες, ανάλογα με τη σοβαρότητα της δηλητηρίασης και της αναπνευστικής δυσλειτουργίας. Το ίδιο το σκεύασμα αποτελείται από αντιφυματική φαρμακευτική θεραπεία, η οποία επιλέγεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή.

Σε ασθενείς με εμπύημα του υπεζωκότα ανατίθεται υποχρεωτικά η υγιεινή της υπεζωκοτικής κοιλότητας για την απομάκρυνση της πυώδους έκκρισης μέσω της παρακέντησής της.

Το βράδυ αμέσως πριν την επέμβαση, δεν συνιστώνται φαγητό ή ποτό, συμπεριλαμβανομένου του νερού, μετά τα μεσάνυχτα.

Ο ασθενής μπαίνει στο χειρουργείο έχοντας αφαιρέσει γυαλιά οράσεως, φακούς επαφής, ακουστικά βαρηκοΐας, αφαιρούμενη οδοντοστοιχία, ρολόγια, κοσμήματα και θρησκευτικά σύνεργα, αφαιρώντας ψεύτικα νύχια ή αφαιρώντας βερνίκι νυχιών από τα νύχια.

Τεχνική θωρακοπλαστική

Στη θωρακοχειρουργική συνήθως χορηγείται στον ασθενή ενδοτραχειακή αναισθησία και μυοχαλαρωτικά. Ένας εύκαμπτος σωλήνας για αναισθησία με διασωλήνωση εισάγεται στην τραχεία του ασθενούς υπό ενδοφλέβια αναισθησία για την πρόληψη του πόνου. Μετά τη διασωλήνωση, ο ασθενής αναποδογυρίζεται στην κοιλιά με τον βραχίονα στο πλάι της επέμβασης προς τα κάτω, ακουμπώντας τον σε μια βιδωτή καρέκλα ή δεμένος με ένα μαντήλι για να μεγιστοποιηθεί η ανάκληση της ωμοπλάτης. Ένα ρολό του χειρουργικού τραπεζιού ανυψώνεται κάτω από τη δεύτερη έως την τέταρτη πλευρά για να προεξέχουν οι άνω νευρώσεις πιο εμφανή.

1. Στη θέση αυτή γίνεται κλασική ανοιχτή εξωυπεζωκοτική θωρακοπλαστική, χωρίς δηλαδή να εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Σε καταστροφικές μορφές φυματίωσης η θεραπευτική χειρουργική γίνεται ως εξής. Πάνω από την άνω γωνία της ωμοπλάτης, λίγο πιο πάνω (όχι περισσότερο από 1 cm) αρχίζουν να κόβουν το δέρμα παράλληλα με τη σπονδυλική στήλη προς τα κάτω, με εσοχή 6-7 cm πλάτος από τη γραμμή των ακανθωδών διεργασιών των θωρακικών σπονδύλων. Η τομή πρέπει να τυλίγεται γύρω από την κάτω γωνία της ωμοπλάτης και να καταλήγει στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή.

Ο πρώτος μυς που βρίσκεται κάτω από το στρώμα του δέρματος είναι ο τραπεζοειδής μυς. Τα πρώτα εκατοστά του τραπεζοειδούς μυός δεν πρέπει ποτέ να κόβονται, ώστε να μην επηρεάζεται η αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας του χεριού και να αποφευχθεί η ατροφία των μυών της ωμικής ζώνης. Πιο βαθύς είναι ο μυς που ανυψώνει την ωμοπλάτη. Μια υψηλή τομή που περιλαμβάνει αυτόν τον μυ του λαιμού μπορεί να οδηγήσει σε τορτικόλλη.

Επιτρέπεται η ανατομή του άνω μέρους του ευρύτερου μυός της πλάτης, η οποία γίνεται για πληρέστερη απόσυρση της ωμοπλάτης.

Για να παρέχεται εγχειρητική πρόσβαση στις άνω πλευρές, ο μικρός και μεγάλος ρομβοειδής μυς του δεύτερου στρώματος κάτω από τον τραπεζοειδή μυ αποκόπτεται και στη συνέχεια διασχίζονται οι δέσμες του άνω οδοντωτού μυός.

Η εκτομή της πλευράς γίνεται από κάτω προς τα πάνω, ξεκινώντας από την τέταρτη έως την πέμπτη πλευρά.

Η θέση του σπηλαίου είναι σημαντική για τον προσδιορισμό της έκτασης της λειτουργίας. Εάν βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της κλείδας, στον πρώτο μεσοπλεύριο χώρο, αφαιρούνται οι άνω έξι έως επτά νευρώσεις. εάν βρίσκεται στην υπερκλείδια ζώνη, συνήθως αρκεί η αφαίρεση τεσσάρων έως πέντε άνω πλευρών. Η πρώτη, η δεύτερη και η τρίτη πλευρά συνήθως αφαιρούνται πλήρως, μαζί με τα χόνδρινα τμήματα. Υποχρεωτική είναι επίσης η αφαίρεση των κεφαλών των πλευρών (εκτός της πρώτης) και η επίλυση (διαχωρισμός της κορυφής του πνεύμονα από τη σύντηξη). Η μη συμμόρφωση με αυτούς τους κανόνες οδηγεί στην απουσία του επιθυμητού κλινικού αποτελέσματος.

Οι πιο περίπλοκες επεμβάσεις γίνονται σε ασθενείς με γιγάντια σπήλαια. Δεν υπάρχει συναίνεση ως προς τη σκοπιμότητα μιας τέτοιας παρέμβασης και η απόφαση λαμβάνεται από τον χειρουργό σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Τέτοιοι ασθενείς υποβάλλονται σε εκτεταμένη θωρακοπλαστική με πνευμονική διήθηση στην περιοχή εντοπισμού του σπηλαίου και στερέωση του κολπικού τμήματος με ράμματα. μικροπαροχέτευση του σπηλαίου και στερέωση της πνευμονικής κορυφής μέχρι την όγδοη πλευρά (τεχνική AM Kiselev). Το χαμήλωμα της κορυφής του πνεύμονα επιτρέπει την έναρξη της καλής ομόκεντρης κατάρρευσης του σπηλαίου. Η εκτεταμένη θωρακοπλαστική σε συνδυασμό με σπηλαιοπλαστική, σπηλαιοτομή και απόφραξη βρόγχου αποδείχθηκε αποτελεσματική και αναγνωρίστηκε ως η πιο αποδεκτή παραλλαγή παρέμβασης.

Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται σε στάδια για τη θεραπεία ασθενών με αμφοτερόπλευρη καταστροφική φυματίωση. Η πρώτη θωρακοπλαστική σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται στην πλευρά του πιο προσβεβλημένου πνεύμονα και μετά από έξι μήνες, κατά τους οποίους ο ασθενής προσαρμόζεται μετά το πρώτο στάδιο της επέμβασης, η παρέμβαση γίνεται στην αντίθετη πλευρά.

2. Η διορθωτική ενδουπεζωκοτική θωρακοπλαστική (διόρθωση ημιθώρακα, που περιλαμβάνει το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας) πραγματοποιείται συνήθως ως δεύτερο στάδιο μετά την κύρια επέμβαση δύο έως τρεις εβδομάδες αργότερα, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να γίνει και ως επέμβαση ενός σταδίου. Οι λόγοι για την απόδοσή του είναι το αδιαφοροποίητο χάσμα μεταξύ των λοβών του εναπομείναντος πνεύμονα, η αδυναμία εκτέλεσης της επέμβασης Delorme για οποιοδήποτε λόγο, το εμφύσημα ή/και η πνευμοσκλήρωση, η αντίσταση στη συντηρητική θεραπεία και άλλες ενδείξεις.

Σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται ενδουπεζωκοτική θωρακοπλαστική που καλύπτει δύο ή τρεις πλευρές. Η κύρια προϋπόθεση για την εκτέλεση της επέμβασης είναι να αφαιρέσετε την πρώτη πλευρά όσο το δυνατόν πληρέστερα. Βασικές αρχές :

• Η διακόσμηση εκτελείται από την επάνω πλευρά έως την κάτω πλευρά.
• η αφαίρεση της πρώτης πλευράς γίνεται υπό πλήρη οπτικό έλεγχο.
• Η αποκόλληση πραγματοποιείται σύμφωνα με το σχήμα και το μέγεθος του ημιθώρακα.
• Η απαραίτητη διόρθωση επιτυγχάνεται με την αφαίρεση των μισών πλευρών απ' ό,τι στην εξωυπεζωκοτική θωρακοπλαστική, δηλαδή ένα πλευρό που αποδομείται εσωτερικά αντιστοιχεί σε δύο πλευρές εξωτερικά.

Το κύριο στάδιο της επέμβασης - η εκτομή του πνεύμονα γίνεται από την προσθιοπλάγια προσπέλαση.

3. Οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με χρόνια πυώδη πλευρίτιδα (εμπύημα) με εκτεταμένες υπερανάπτυξεις συνδετικού ιστού μπορούν να υποβληθούν σε θωρακοπλαστική σύμφωνα με τον Sheda, που αναπτύχθηκε από αυτόν στα τέλη του XIX αιώνα. Η επέμβαση είναι τραυματική. Επομένως, πραγματοποιείται σπάνια και όταν είναι αδύνατο να καταφύγουμε σε πιο ήπιες μεθόδους.

Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή στο επίπεδο της τέταρτης πλευράς. Όλες οι νευρώσεις μέχρι τη δεύτερη εκτομούνται, διασταυρώνονται στον χόνδρο και στην οπίσθια γωνία. Η κοιλότητα του εμπυήματος ανοίγεται στην περιοχή του συριγγίου, κάνοντας μια τομή κατά μήκος του κενού μεταξύ των πλευρών. Με τη βοήθεια ηλεκτρικής αναρρόφησης από την κοιλότητα αφαιρέστε το πυώδες περιεχόμενο, τα προϊόντα αποσύνθεσης των ιστών, τους θρόμβους ινώδους και τον ιστό κοκκοποίησης. Από κάτω προς τα πάνω, ο υπεζωκότας τοιχώματος ανατέμνεται μαζί με υπεζωκοτικές συμφύσεις, περιόστεο και μεσοπλεύριους μύες. Τα αιμοφόρα αγγεία μεταξύ των πλευρών συσφίγγονται, εφαρμόζεται απολίνωση σε αυτά, το εξωτερικό τοίχωμα της κοιλότητας του εμπυήματος συρράπτεται και αφαιρείται πλήρως σταδιακά. Η ίδια η κοιλότητα αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό. Το μυοσκελετικό πτερύγιο επιστρέφει στη θέση του, ράβεται, εισάγονται δύο παροχετεύσεις και πιέζονται με επίδεσμο.

Η θωρακοπλαστική σκάλας θεωρείται πιο ήπια τεχνική και πιο συνηθισμένη. Πρόκειται για μια τεχνική ενδουπεζωκοτικής χειρουργικής, στην οποία διατηρείται η ακεραιότητα του εξωτοιχωματικού υπεζωκότα, διότι με την πλήρη ή μερική αφαίρεση των πλευρών, οι μεσοπλεύριοι μύες, που είχαν προηγουμένως ανατμηθεί, μετακινούνται στην επιφάνεια του εναπομείναντος πνεύμονα. Οπτικά, οι μεσοπλεύριοι μύες μοιάζουν με τα σκαλοπάτια μιας σκάλας, από όπου και το όνομα της επέμβασης. Διαφορετικά, η παρέμβαση αυτή ονομάζεται θωρακοπλαστική Linberg από το όνομα του συγγραφέα της τεχνικής.

4. Σε επαναλαμβανόμενες πνευμονικές εκτομές, η εξωυπεζωκοτική διορθωτική θωρακοπλαστική χρησιμοποιείται επίσης ως προφυλακτική επέμβαση για την πρόληψη του σχηματισμού υπολειμματικής υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η παρέμβαση γίνεται από την οπίσθια πλάγια προσπέλαση. Εάν είναι απαραίτητο να μειωθεί σημαντικά ο όγκος της θωρακικής κοιλότητας, ο στόχος της επέμβασης επιτυγχάνεται όχι τόσο από τον αριθμό των πλευρών που αφαιρέθηκαν, αλλά από το μήκος των αφαιρεθέντων παρασπονδυλικών τμημάτων. Είναι σημαντικό ο όγκος και το σχήμα της κοιλότητας να μπορούν να διαμορφωθούν "in situ" κατά την εκτέλεση διορθωτικής θωρακοπλαστικής.

Εφόσον μιλάμε για διόρθωση επιπλοκών, σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, προτιμάται η καθυστερημένη παρέμβαση, γιατί σε αυτή την περίπτωση το χειρουργικό φορτίο στο σώμα του ασθενούς δεν είναι τόσο μεγάλο. Σε δύο έως τρεις εβδομάδες η διαδικασία της φλεγμονώδους φυματίωσης δεν επανενεργοποιείται σημαντικά, και επίσης μια τόσο σύντομη περίοδος αποκατάστασης δεν οδηγεί σε αύξηση του όγκου της δεύτερης παρέμβασης. Στο σύντομο χρονικό διάστημα που έχει περάσει μετά την εκτομή του πνεύμονα, η υπολειπόμενη κοιλότητα (ακόμα κι αν έχει σχηματιστεί) δεν θα αυξηθεί και θα εξαλειφθεί με τον ίδιο τρόπο όπως σε μια επέμβαση ενός σταδίου, ακριβώς κατά μήκος του ίδιου αριθμού πλευρών, εντός του όρια των οποίων διαμορφώθηκε και προσδιορίστηκε ακτινολογικά.

5. Οι θωρακοπλαστικές για τη διόρθωση συγγενών παραμορφώσεων της θωρακικής κοιλότητας πραγματοποιούνται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων στην παιδική και εφηβική ηλικία. Πρόκειται για «καθαρές» επεμβάσεις (δεν υπάρχει βακτηριακή γονιμοποίηση), που αφορούν κατά κανόνα εκτομή μέρους των πλευρών. Και παρόλο που σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση θεωρείται διαφορετικός όγκος παρέμβασης, χρήση διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών και μεθόδων, μέθοδοι στερέωσης των επιτευχθέντων διορθώσεων, οι κύριες σύγχρονες τάσεις περιορίζονται στην αυξανόμενη χρήση ελάχιστα επεμβατικών επεμβάσεων.

Μια τέτοια διεθνώς αναγνωρισμένη μέθοδος είναι η θωρακοπλαστική Nass, μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση που πραγματοποιείται μέσω δύο μικρών τομών στο τοίχωμα του στέρνου αριστερά και δεξιά, υπό τον έλεγχο θωρακοσκοπίου, ενός ενδοσκοπικού οργάνου που επιτρέπει στον χειρουργό να παρατηρήσει τις ενέργειες στο το πεδίο λειτουργίας.

Μέσω μιας τομής του δέρματος, ένας εισαγωγέας με μια πλεξούδα στερεωμένη σε αυτό εισάγεται στον υποδόριο χώρο. Εισάγεται κάτω από τους μύες μέσα στο στέρνο και μετά πίσω από το στέρνο μπροστά από το περικάρδιο προς την αντίθετη διαδερμική τομή. Η εισαγωγή του εισαγωγέα γίνεται υπό τον έλεγχο του θωρακοσκοπίου. Στην άλλη πλευρά, το όργανο αποσύρεται και μια πλάκα από τιτάνιο ή κράμα αδρανούς χάλυβα εισάγεται (συνήθως στη δεξιά πλευρά) κατά μήκος του σχηματισμένου «κορμού». Μόλις τοποθετηθεί, περιστρέφεται στην επιθυμητή θέση. Η πλάκα στερεώνεται στη θωρακοπλαστική κατά Nass με τη βοήθεια ειδικών σταθεροποιητών. Είναι δυνατό να σταθεροποιηθεί η θέση του ράβοντάς το στις εναπομείνασες πλευρές και στους μεσοπλεύριους μύες ή με τη βοήθεια σταθεροποιητών, ακτίνων, οστικών αυτομοσχευμάτων ή ομομοσχευμάτων Park's.

Η ποιότητα της σταθεροποίησης της πλάκας και η απουσία εσωτερικής αιμορραγίας παρακολουθείται με επαναλαμβανόμενη θωρακοσκόπηση. Μόνο τότε τοποθετούνται ράμματα και η επέμβαση θεωρείται ολοκληρωμένη. Η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 60-70 λεπτά.

Η θωρακοπλαστική, ακόμη και στην πιο απλή περίπτωση, είναι μια πολύ τραυματική παρέμβαση, επομένως στον ασθενή καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης γίνεται μετάγγιση αίματος για την αναπλήρωση της απώλειας αίματος. Αυτός ο κανόνας είναι κοινός για όλους τους τύπους θωρακοπλαστικής.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Ανεγχείρητοι ασθενείς είναι άτομα με σοβαρές ψυχικές διαταραχές, δηλαδή ανίκανοι να κατανοήσουν και να αποδεχτούν τους κανόνες συμπεριφοράς πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, καθώς και όσοι πάσχουν από χρόνια νεφρική, ηπατική, καρδιακή, πολυοργανική ανεπάρκεια που δεν αντισταθμίζεται, π.χ. άτομα που απλά δεν θα ανεχθούν τη χειρουργική επέμβαση.

Οι άλλες αντενδείξεις είναι σχετικές. Πρόκειται για οξείες ασθένειες και παροξύνσεις χρόνιων ασθενειών, στις γυναίκες - περίοδος εμμήνου ρύσεως. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μετά την ανάρρωση ή κατά τη διάρκεια της ύφεσης.

Γενικές αντενδείξεις για τη θεραπευτική θωρακοπλαστική ως αυτόνομη παρέμβαση για την πνευμονική φυματίωση:

• πολυσπηλαιώδεις βλάβες του πνεύμονα?
• εντοπισμός σπηλαίων στον κάτω λοβό.
• στένωση μεγάλων βρόγχων, βρογχεκτατική νόσος, βρογχική φυματίωση 2²-²²² βαθμού, εκτεταμένη πυώδης ενδοβρογχίτιδα.
• άκαμπτα σπήλαια (με παχύ τοίχωμα) οποιουδήποτε μεγέθους.
• πολυοργανική ανεπάρκεια?
• Η παρουσία γιγάντιων σπηλαίων (πάνω από 6 cm).
• σπήλαια που εντοπίζονται στην περιοχή του μεσοθωρακίου.
• διάχυτη διμερής διαδικασία φυματίωσης·
• τάση για λοβιακή ή κεντρική εξάπλωση γιγάντων σπηλαίων με κιρρωτική παραμόρφωση των τμημάτων του εναπομείναντος πνευμονικού παρεγχύματος μετά την εκτομή.
• επαναλαμβανόμενη πνευμονική αιμορραγία από ένα σπήλαιο παραμορφωμένο αλλά δεν κατέρρευσε νωρίς μετά την επέμβαση.

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να ενημερώνεται για αλλεργίες, κακή πήξη του αίματος, άπνοια ύπνου και τη χρήση αναπνευστικής συσκευής από αυτή την άποψη.

Συνέπειες μετά τη διαδικασία

Κατά τη διάρκεια της θωρακοπλαστικής μπορεί να προκύψουν τυχαίοι τραυματισμοί στα εσωτερικά όργανα, προκαλώντας ανεπιθύμητες συνέπειες μετά τη διαδικασία. Οι πιο χαρακτηριστικές διεγχειρητικές επιπλοκές είναι:

• τραυματικός πνευμοθώρακας και αιμοθώρακας.
• βλάβη του νωτιαίου νεύρου?
• τραύμα πνευμονογαστρικού νεύρου?
• βλάβη στον αστρικό κόμβο.
• αιμορραγία ακολουθούμενη από μυϊκά αιματώματα.
• Συμπτωματικός σπηλαιώδης ανατομή σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση.

Προκειμένου λοιπόν να αποκλειστούν τα παραπάνω ατυχήματα, γίνεται ακτινογραφία θώρακος αμέσως μετά το χειρουργείο και αν χρειαστεί γίνεται παρακέντηση και των δύο υπεζωκοτικών κοιλοτήτων.

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία μπορεί να προκύψουν ακόμη και αν η χειρουργική επέμβαση εκτελεστεί τέλεια. Όλοι οι ασθενείς υποφέρουν από σύνδρομο έντονου πόνου μετά το πέρας της αναισθησίας.

Εκτός από αυτό, οι πιο χαρακτηριστικές συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης σχετικά με το τραύμα είναι η αιμορραγία και η εξόγκωση.

Όσον αφορά τη γενική κατάσταση, οι τυπικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν:

• πνευμονίες, τόσο ειδικές όσο και μη ειδικές.
• συσσώρευση πτυέλων στην αναπνευστική οδό και, κατά συνέπεια, πνευμονία από εισρόφηση.
• πνευμονική ατελεκτασία?
• αναπνευστική δυσλειτουργία και, ως συνέπεια, ανάπτυξη δύσπνοιας, υποξίας, μεταβολών στην οξεοβασική κατάσταση και στη σύνθεση αερίων αίματος.
• υποογκαιμία?
• καρδιαγγειακή ανεπάρκεια?
• ανεπιθύμητες ενέργειες από το περιφερικό νευρικό σύστημα - νευρίτιδα του μέσου, ακτινικού και ωλένιου νεύρου.
• βραχιόνιο πλέγμα;
• υποδυναμία?
• Πτώση ώμου στην χειρουργημένη πλευρά του σώματος.
• εξασθενημένη κινητική λειτουργία του χεριού.

Μετά από ενδουπεζωκοτική θωρακοπλαστική σε ασθενή με πνευμονική παθολογία, ο πνεύμονας μπορεί να μην συγχωνευθεί με το τοίχωμα του στέρνου. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να προκύψει παράδοξη αναπνοή λόγω του σχηματισμού ενός επιπλέοντος θωρακικού τοιχώματος.

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Η μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών περιλαμβάνει ένα σύνολο προληπτικών μέτρων για την πρόληψη της ανάπτυξης επιπλοκών. Η φροντίδα των ασθενών στην πνευμονική χειρουργική και αυτών που χειρουργούνται για την εξάλειψη των ελαττωμάτων του θώρακα και της σπονδυλικής στήλης έχει κοινές αρχές και ορισμένες διαφορές.

Πρώτα απ 'όλα, το κοινό είναι η αποτελεσματική αναισθησία. Αμέσως μετά την επέμβαση χορηγείται στον ασθενή επισκληρίδιο αναισθησία, η διάρκειά της μπορεί να είναι από τρεις ημέρες έως μία εβδομάδα. Τα ναρκωτικά αναισθητικά χρησιμοποιούνται έως και 72 ώρες μετά τη θωρακοπλαστική, τα μη ναρκωτικά αναισθητικά για περίπου μία εβδομάδα.

Γίνεται φροντίδα του τραύματος. Οι δύο πρώτες ημέρες στην κάτω γωνία του χειρουργικού τραύματος (στην ανοιχτή μέθοδο) είναι μια παροχέτευση για την εκροή αίματος από τα μικρά μυϊκά αγγεία. Ο ασθενής είναι τακτικά ντυμένος. Τα τελευταία ράμματα αφαιρούνται μετά από 8-10 ημέρες.

Στην μετεγχειρητική περίοδο μετράμε συνεχώς την αρτηριακή πίεση, τους παλμούς, το ΗΚΓ. Συνεχής παρακολούθηση του πνευμονικού αερισμού, της σύστασης οξεοβασικών και αερίων αίματος. Εάν είναι απαραίτητο, οξυγονοθεραπεία, καρδιοτονωτική θεραπεία, αποκατάσταση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.

Σχεδόν αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς εκτελούν ασκήσεις αναπνοής, τους συνταγογραφείται θεραπευτική άσκηση. Σε 10-12 ημέρες μετά την παρέμβαση, ο ασθενής θα πρέπει να αρχίσει να σηκώνει και να κατεβάζει το χέρι στην χειρουργημένη πλευρά. Με μια ορισμένη επιμονή του ασθενούς, είναι δυνατό να αποκατασταθεί πλήρως η λειτουργία της κίνησης και να αποφευχθεί η καμπυλότητα του σώματος.

Τα παιδιά και οι έφηβοι που έχουν υποβληθεί σε θωρακοπλαστική για τη διόρθωση των κυρτώσεων του θώρακα ή της σπονδυλικής στήλης τοποθετούνται στο κρεβάτι αμέσως μετά την επέμβαση σε μια σανίδα σε οριζόντια θέση στην πλάτη τους. Στη θωρακοπλαστική με στερέωση του θώρακα, οι ασθενείς μπορούν να αρχίσουν να κάθονται στο κρεβάτι και να περπατούν ήδη από τη δεύτερη ή την τρίτη ημέρα μετά την επέμβαση. Εάν η επέμβαση δεν συνοδεύτηκε από πρόσθετη στερέωση, η περίοδος ανάπαυσης παρατείνεται σε τρεις έως τέσσερις εβδομάδες, μετά την οποία ο ασθενής αρχίζει να κάθεται στο κρεβάτι.

Η απουσία κατακράτησης πτυέλων και ελεύθερης αναπνοής έχει μεγάλη σημασία για τους ασθενείς που χειρουργούνται για παθολογίες των πνευμόνων, επομένως η ορθολογική θέση του σώματος θεωρείται ημικαθιστή, η οποία παρέχεται με τη βοήθεια ειδικών στηρίξεων. Η αναισθησία έχει μεγάλη σημασία όχι μόνο για τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, αλλά και για την απόχρεμψη των πτυέλων. Οι ασθενείς φοβούνται να κάνουν απόχρεμψη λόγω του πόνου, και υπό αναισθησία η απόχρεμψη είναι εύκολη και ανώδυνη. Επιπλέον, τους συνταγογραφούνται αποχρεμπτικά και συνιστάται να δίνουν δύο ή τρεις φορές την ημέρα ένα ποτήρι ζεστό γάλα, καθώς και να πίνουν πολλά υγρά.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο εφαρμόζεται επίδεσμος πίεσης στο στήθος προκειμένου να αποφευχθούν παράδοξες κινήσεις του αποδομημένου τμήματος του θώρακα. Αφήνεται μέχρι την οστεοποίηση του περιόστεου των αφαιρεμένων πλευρών.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπευτική θωρακοπλαστική για πνευμονική φυματίωση απαιτούν μάλλον μακρά συντηρητική μετεγχειρητική θεραπεία. Αντιμετωπίζονται με εντατική πολυχημειοθεραπεία, η οποία καθιστά δυνατή την επίτευξη αποτελεσματικής θεραπείας, δηλαδή εξαφάνιση του σπηλαίου και διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης, ένα ή δύο χρόνια μετά την επέμβαση.