Πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Μεταξύ όλων των τύπων δυσλειτουργίας του αγώγιμου συστήματος της καρδιάς, που διασφαλίζει τον ρυθμικό ρυθμό του καρδιακού παλμού και ελέγχει τη στεφανιαία ροή αίματος, η πιο σοβαρή είναι ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός - με πλήρη διακοπή της διέλευσης των ηλεκτρικών παλμών μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών.[1]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα πλήρους καρδιακού αποκλεισμού εκτιμάται ότι είναι 0,02-0,04% του γενικού πληθυσμού. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού παρατηρείται στο 0,6% των ασθενών με υπέρταση, στο 5-10% περίπου των ασθενών με έμφραγμα του κάτω τοιχώματος και στον ίδιο αριθμό ατόμων άνω των 70 ετών με ιστορικό καρδιακών παθολογιών.

Τα κλινικά στοιχεία υποδηλώνουν ότι η ιδιοπαθής ίνωση και η σκλήρυνση του συστήματος αγωγιμότητας είναι η αιτία σχεδόν των μισών περιπτώσεων πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

Ο συγγενής καρδιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού εμφανίζεται σε ένα παιδί για κάθε 15.000 έως 20.000 γεννήσεις.

Αιτίες πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός είναι αυτό που οι καρδιολόγοι αποκαλούν κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό .

Αυτός είναι πλήρης κολποκοιλιακός καρδιακός αποκλεισμός ή πλήρης εγκάρσιος καρδιακός αποκλεισμός, στον οποίο τα δυναμικά δράσης που δημιουργούνται από τον φλεβοκομβικό (SA) κόμβο δεν διέρχονται μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (κολποκοιλιακό ή κολποκοιλιακό) ως αποτέλεσμα ελαττώματος του συστήματος αγωγής του καρδιά οπουδήποτε από τον κόμβο AV έως τη δέσμη του Guis, τα κλαδιά (πόδια) και τις ίνες Purkinje.[2]

Οι κύριες αιτίες των ανωμαλιών του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας , που οδηγούν σε πλήρη καρδιακό αποκλεισμό, σχετίζονται με:

• οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια ;
• Επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου , που επηρεάζουν το κατώτερο τοίχωμα της καρδιάς, και μετά από εμφραγματική καρδιοσκλήρωση .
• αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων που παρέχουν αίμα στις δομές του αγώγιμου συστήματος.
• Καρδιομυοπάθειες , συμπεριλαμβανομένης της διαβητικής υπερτροφικής και ιδιοπαθούς διαστολής.
• συγγενής καρδιοπάθεια ;
• ιδιοπαθής εκφύλιση (ίνωση και ασβεστοποίηση) του συστήματος αγωγιμότητας (συνήθως το εγγύς σκέλος της δέσμης Hiss), που ονομάζεται εκφυλισμός γεροντικής αγωγιμότητας ή νόσος Leva.
• μακροχρόνια χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων όλων των κατηγοριών και καρδιοτονωτικών παραγόντων της ομάδας καρδιακών γλυκοσιδών (Digoxin, Celanide, Lanatosite και άλλα παρασκευάσματα αλεπούδων).
• ανισορροπία ηλεκτρολυτών - παραβίαση της αναλογίας καλίου και μαγνησίου παρουσία υπερμαγνησιαιμίας ή υπερκαλιαιμίας.

Στα παιδιά, υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό μπορεί να εμφανιστεί σε μια εντελώς δομικά φυσιολογική καρδιά ή σε συνδυασμό με ταυτόχρονη συγγενή καρδιοπάθεια. Ο συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισμός (με υψηλή νεογνική θνησιμότητα) μπορεί να προκύψει από μια αυτοάνοση διαδικασία που επηρεάζει την αναπτυσσόμενη εμβρυϊκή καρδιά, ιδιαίτερα από την έκθεση σε αντιπυρηνικά αυτοαντισώματα anti-Ro/SSA, τα οποία σχετίζονται με πολλές αυτοάνοσες ασθένειες.

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από τις καρδιακές παθολογίες δομικής φύσης, τη στεφανιαία αθηροσκλήρωση και άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις, παράγοντες κινδύνου για πλήρη καρδιακό αποκλεισμό είναι:

• προχωρημένη ηλικία;
• αρτηριακή υπέρταση;
• Διαβήτης;
• αυξημένος τόνος πνευμονογαστρικού νεύρου.
• ενδοκαρδίτιδα, νόσος του Lyme και ρευματικός πυρετός.
• Καρδιοχειρουργική και διαδερμικές στεφανιαίες επεμβάσεις.
• συστηματικά νοσήματα όπως ο ερυθηματώδης λύκος, η σαρκοείδωση, η αμυλοείδωση.

Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να προσδιοριστούν γενετικά, όπως στο σύνδρομο Brugada , που προκύπτουν από μια μετάλλαξη στο γονίδιο SCN5A, το οποίο κωδικοποιεί τις άλφα υπομονάδες της ενσωματωμένης μεμβρανικής πρωτεΐνης των καρδιακών μυοκυττάρων που σχηματίζει δυνητικά εξαρτώμενους διαύλους νατρίου (NaV1.5) καρδιακός μυς. Περίπου το ένα τέταρτο των ατόμων με αυτό το σύνδρομο έχουν ένα μέλος της οικογένειας με αυτή τη μετάλλαξη.

Παθογένεση

Οι ειδικοί εξηγούν την παθογένεση του πλήρους κολποκοιλιακού καρδιακού αποκλεισμού με την απουσία ηλεκτρικής σύνδεσης μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών μέσω του κολποκοιλιακού (AV) κόμβου και της πλήρους διάστασής τους.

Για να διασφαλιστεί η ολοκλήρωση του κύκλου συστολής στους κόλπους πριν από την έναρξη της συστολής στις κοιλίες, η ώθηση που λαμβάνεται από τον φλεβοκόμβο (SA) πρέπει να καθυστερήσει στον κολποκοιλιακό κόμβο, αλλά σε αποκλεισμό τρίτου βαθμού, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν μπορεί να πραγματοποιήσει σήματα. Και η διακοπή αυτής της οδού οδηγεί σε εξασθενημένη ενεργοποίηση των κόλπων και των κοιλιών μέσω του συστήματος Gis-Purkinje, με αποτέλεσμα να χάνεται ο συντονισμός (συγχρονισμός) τους.

Σε αυτή την περίπτωση - δεδομένου ότι ο κόμβος CA δεν μπορεί να ελέγξει τον καρδιακό ρυθμό χωρίς την κατάλληλη αγωγιμότητα μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου - οι κόλποι και οι κοιλίες αρχίζουν να συστέλλονται ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλο. Δεδομένου ότι οι ώσεις δεν ταξιδεύουν στις κοιλίες, η συστολή τους συμβαίνει λόγω ενός υποκατάστατου ή του λεγόμενου ρυθμού έκτοπης ολίσθησης, ο οποίος μπορεί να διαμεσολαβείται από τον κόμβο AV, μια από τις δέσμες Gis (εάν σχηματιστεί βρόχος αγωγιμότητας επιστροφής) ή από τα ίδια τα κοιλιακά καρδιομυοκύτταρα (και ένας τέτοιος ρυθμός ονομάζεται ιδιοκοιλιακός).

Κατά συνέπεια, ο ρυθμός κοιλιακής συστολής πέφτει στους 40-45 παλμούς ανά λεπτό, με αποτέλεσμα τη μείωση της καρδιακής παροχής και την αιμοδυναμική αστάθεια.[3]

Συμπτώματα πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, τα πρώτα σημεία μπορεί να εκδηλωθούν με αίσθημα αδυναμίας, γενική κόπωση, κόπωση, ζάλη.

Επιπλέον, τα κλινικά συμπτώματα πλήρους αποκλεισμού της καρδιακής αγωγιμότητας μπορεί να περιλαμβάνουν: δύσπνοια, αίσθηση πίεσης ή πόνου στο στήθος (εάν ο αποκλεισμός συνοδεύεται από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου), αλλαγές στον καρδιακό παλμό (με τη μορφή παύσεων και φτερουγισμών), προσυγκοπή ή ξαφνική απώλεια συνείδηση ​​(συγκοπή).

Αν και στην πλήρη κολποκοιλιακή διάσταση ο κολπικός ρυθμός είναι μεγαλύτερος από τον κοιλιακό ρυθμό και υπάρχει υπερκοιλιακή ταχυκαρδία , η φυσική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει βραδυκαρδία. Και σε HR <40 παλμούς ανά λεπτό, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν σημεία χαρακτηριστικά μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και συστηματικής υποαιμάτωσης: εφίδρωση, μειωμένη θερμοκρασία δέρματος, γρήγορη ρηχή αναπνοή, περιφερικό οίδημα, νοητικές αλλαγές (μέχρι παραλήρημα).

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός μπορεί να διαφέρει ως προς τον εντοπισμό και οι ειδικοί διακρίνουν τον εγγύς και τον απομακρυσμένο τύπο αποκλεισμού. Στον εγγύς τύπο, ένας υποκατάστατος ρυθμός ολίσθησης ορίζεται από τον κολποκοιλιακό κόμβο και το κοιλιακό σύμπλεγμα (QRS) στο ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν διαστέλλεται και οι κοιλίες συστέλλονται με ρυθμό περίπου 50 φορές ανά λεπτό.

Ο απομακρυσμένος τύπος αποκλεισμού ορίζεται όταν η πηγή του εκτοπικού ρυθμού ολίσθησης γίνεται η δέσμη του Hiss (κολποκοιλιακή δέσμη αγώγιμων κυττάρων του μυοκαρδίου στον μυ του μεσοκοιλιακού διαφράγματος) με τα πόδια. Σε αυτή την περίπτωση, ο ρυθμός των κοιλιακών συσπάσεων μέσα σε ένα λεπτό πέφτει στο 3O και το σύμπλεγμα QRS στο ΗΚΓ διαστέλλεται.

Στο μπλοκ AV τρίτου βαθμού, υπάρχει πλήρης αποκλεισμός δεξιού κλάδου δέσμης - αποκλεισμός δεξιού κλάδου δέσμης και αποκλεισμός αποκλεισμού αριστερού κλάδου δέσμης - αποκλεισμός αριστερού κλάδου δέσμης .

Οι καταστάσεις στις οποίες τόσο ο κλάδος της δεξιάς δέσμης όσο και ο αριστερός πρόσθιος ή οπίσθιος αριστερός κλάδος είναι αποκλεισμένοι ονομάζονται διφασικοί αποκλεισμοί. Και όταν ο δεξιός κλάδος της δέσμης Gis, η αριστερή πρόσθια δέσμη και η αριστερή οπίσθια δέσμη είναι αποκλεισμένοι, ο αποκλεισμός ονομάζεται τριφασικός (τριών ακτίνων). Και αυτό είναι πλήρης αποκλεισμός δεσμίδας Gis ή πλήρης τριφασικός εγκάρσιος αποκλεισμός του περιφερικού τύπου.[4]

Επιπλοκές και συνέπειες

Ποιος είναι ο κίνδυνος πλήρους καρδιακού αποκλεισμού; Είναι επικίνδυνο από μόνο του γιατί μπορεί να προκαλέσει ξαφνική πλήρη καρδιακή ανακοπή - ασυστολία .[5]

Επίσης διατρέχουν κίνδυνο οι επιπλοκές του πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού της καρδιάς, όπως:

• επιδείνωση της παροχής αίματος σε όλα τα συστήματα και όργανα, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλικής ισχαιμίας με σύνδρομο Morgagni-Adams-Stokes .
• ανάπτυξη διατατικής καρδιοπάθειας ;
• κοιλιακή μαρμαρυγή ;
• κοιλιακή ταχυκαρδία;
• επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και επιδείνωση της στηθάγχης.
• καρδιαγγειακή κατάρρευση.
• αρρυθμικό καρδιογενές σοκ .

Διαγνωστικά πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Η αρχική διάγνωση πλήρους καρδιακού αποκλεισμού γίνεται συχνά από γιατρό επειγόντων περιστατικών ή γιατρό επειγόντων περιστατικών.

Μόνο τα όργανα διάγνωσης μπορούν να επιβεβαιώσουν ή να αντικρούσουν την αρχική διάγνωση: ΗΚΓ (ηλεκτροκαρδιογραφία) σε 12 απαγωγές ή παρακολούθηση Holter.

Μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, η ακτινογραφία θώρακα και το υπερηχογράφημα, καθώς και οι αιματολογικές εξετάσεις (γενικές και βιοχημικές, για τα επίπεδα ηλεκτρολυτών, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και κινάσης κρεατίνης, μυοσφαιρίνης και τροπονινών) καθιστούν δυνατή τη διαπίστωση της βασικής αιτίας. αυτής της κατάστασης και να εντοπίσει τις σχετικές ασθένειες.

Διαβάστε περισσότερα στη δημοσίευση - Heart Research

Και η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για τη διάκριση μεταξύ άλλων τύπων διαταραχών της καρδιακής αγωγιμότητας και παθολογιών με παρόμοια συμπτωματολογία.

Θεραπεία πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Οι ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού απαιτούν επείγουσα νοσηλεία. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο θεραπείας, η ενδοφλέβια ατροπίνη χρησιμοποιείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής (παρουσία ενός στενού συμπλέγματος QRS, δηλ. ρυθμού ολίσθησης κόμβου). Χρησιμοποιούνται επίσης βήτα-αδρενομιμητικά (αδρεναλίνη, ντοπαμίνη, θειική ορσιπρεναλίνη, ισοπροτερενόλη, υδροχλωρική ισοπρεναλίνη), τα οποία, έχοντας θετική χρονοτροπική δράση, μπορούν να αυξήσουν το HR.

Σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης - σε οξεία αιμοδυναμική αστάθεια ασθενών - θα πρέπει να πραγματοποιείται προσωρινή διαδερμική καρδιακή βηματοδότηση και εάν είναι αναποτελεσματική, μπορεί να απαιτείται διαφλέβιος βηματοδότης.

Απαιτείται προσωρινή διαδερμική ή διαφλέβια βηματοδότηση εάν η επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού (ή η ασυστολία) που προκαλείται από τον κολποκοιλιακό αποκλεισμό απαιτεί διόρθωση και η μόνιμη βηματοδότηση δεν ενδείκνυται αμέσως ή δεν είναι διαθέσιμη.

Η μόνιμη ηλεκτροκαρδιοδιέγερση, δηλαδή η επέμβαση βηματοδότη , είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με συμπτωματικό πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό που συνοδεύεται από βραδυκαρδία.

Πρόληψη

Η δυνατότητα πρόληψης της ανάπτυξης πλήρους καρδιακού αποκλεισμού μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη θεραπεία των ασθενειών που τον προκαλούν.

Πρόβλεψη

Οι καρδιολόγοι συσχετίζουν την πρόγνωση του πλήρους καρδιακού αποκλεισμού με τις υποκείμενες ασθένειες που προκάλεσαν τη σοβαρότητα των διαταραχών του ρυθμού και της αγωγιμότητας και τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεών του στους ασθενείς.

Με την αποκατάσταση της στεφανιαίας αιμάτωσης στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο πλήρης εγκάρσιος καρδιακός αποκλεισμός μπορεί να είναι αναστρέψιμος, αλλά ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου παραμένει υψηλός.

Βιβλιογραφία που χρησιμοποιείται

1. "Heart Block: Causes, Symptoms and Treatment" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Complete Heart Block: Management and Case Reports" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Heart Block: A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet References" - Εκδόσεις Icon Health (2004).
4. "Πλήρης καρδιακός αποκλεισμός και συγγενής καρδιακή νόσος" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).