Περικαρδεκτομή

Οι ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος καταλαμβάνουν μία από τις πρώτες θέσεις στη συνολική δομή των παθολογιών. Ως εκ τούτου, η καρδιολογία θεωρείται η κορυφαία κατεύθυνση στην ιατρική σε οποιαδήποτε χώρα του κόσμου. Είναι γνωστές πολλές καρδιολογικές παθήσεις, στις οποίες υπόκεινται άνθρωποι σχεδόν όλων των ηλικιών, και μια τέτοια παθολογία είναι η περικαρδίτιδα, η οποία επηρεάζει τον περικαρδιακό σάκο ή το εξωτερικό κέλυφος της καρδιάς. Σε περίπτωση χρόνιας περικαρδίτιδας ή πυώδους μορφής της νόσου, μία από τις θεραπευτικές επιλογές μπορεί να είναι η περικαρδεκτομή, μια χειρουργική διόρθωση, μια αρκετά περίπλοκη επέμβαση που εκτελείται από καρδιαγγειακό χειρουργό.[1]

Το περικάρδιο είναι η θήκη που στεγάζει την καρδιά. Ο σκοπός αυτής της τσάντας είναι να προστατεύει και να διασφαλίζει την κανονική καρδιακή λειτουργία. Οι παραβιάσεις σε αυτόν τον τομέα επηρεάζουν αρνητικά την παροχή αίματος του οργάνου, μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη πυωδών επιπλοκών, το σχηματισμό συμφύσεων ίνωσης. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων, συνταγογραφείται περικαρδεκτομή - χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία αφαιρείται το περικάρδιο - μερικώς ή πλήρως.[2]

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Τα προσβεβλημένα μέρη του περικαρδίου αφαιρούνται μόνο σε ακραίες περιπτώσεις, όταν υπάρχει κίνδυνος και απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Εάν ενδείκνυται, μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρος ο ασκός - αυτή η επέμβαση ονομάζεται υποολική περικαρδεκτομή. Όταν εκτομή μόνο των προσβεβλημένων τμημάτων της επέμβασης εκτελείται Rena-Delorme. Παρεμπιπτόντως, ο πρώτος τύπος χειρουργικής επέμβασης, που περιλαμβάνει πλήρη αφαίρεση του περικαρδίου, εφαρμόζεται συχνότερα, καθώς σας επιτρέπει να αποτρέψετε περαιτέρω αποφρακτικές αλλαγές. Και οι δύο παραλλαγές παρέμβασης είναι αρκετά περίπλοκες, ο ασθενής προετοιμάζεται προσεκτικά για αυτές και μετά την επέμβαση καθιερώνεται μακροχρόνια παρακολούθηση.

Οι βασικές ενδείξεις για περικαρδεκτομή είναι οι εξιδρωματικές και συσταλτικές μορφές περικαρδίτιδας. Πρόκειται για παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από συσσώρευση εξιδρώματος, αίματος ή υγρού στον περικαρδιακό χώρο. Αυτό οδηγεί σε παραβίαση της καρδιακής παροχής αίματος, σχηματισμό συμφύσεων, αυξάνοντας τον κίνδυνο θανάτου του ασθενούς ως αποτέλεσμα εμφράγματος του μυοκαρδίου ή καρδιακής ανεπάρκειας. Τα σημάδια της περικαρδίτιδας είναι τα εξής: αλλαγή των δεικτών αρτηριακής πίεσης προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση, σοβαρή δύσπνοια, αρρυθμία, πόνος και βάρος πίσω από το στέρνο.

Με τη σειρά τους, τα αίτια της περικαρδίτιδας μπορεί να είναι ιογενείς ή άλλες λοιμώξεις, τραύμα στο στήθος, μεταβολικές διαταραχές, νεφρική ανεπάρκεια, ασθένειες του συνδετικού ιστού, νόσος του Crohn κ.λπ.[3]

Παρασκευή

Δεδομένου ότι η επέμβαση περικαρδεκτομής είναι πολύ περίπλοκη και ενέχει μεγάλο αριθμό κινδύνων, ο ασθενής έχει συνταγογραφηθεί εκ των προτέρων μια σειρά από διαγνωστικά μέτρα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η περικαρδεκτομή πρέπει πάντα να ρυθμίζεται με σαφήνεια και ο γιατρός πρέπει να βεβαιωθεί ότι ο ασθενής δεν έχει αντενδείξεις.

Εάν υπάρχει συσσώρευση εξιδρωματικού υγρού στην περιοχή του περικαρδίου, ο χειρουργός μπορεί πρώτα να πραγματοποιήσει παρακέντηση. Αυτό είναι απαραίτητο για να αποσαφηνιστεί η προέλευση του υγρού και να αποστραγγιστεί. Λίγο καιρό πριν από την περικαρδεκτομή, στον ασθενή συνταγογραφούνται διουρητικά και φάρμακα για τη βελτίωση της καρδιαγγειακής λειτουργίας.

Κατά την εισαγωγή στο τμήμα για χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής καλείται να υποβληθεί σε μια σειρά από έρευνες. Συνήθως πρόκειται για ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα (εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιείται μορφοτροπέας οισοφάγου) και ορισμένες κλινικές και βιοχημικές εργαστηριακές εξετάσεις.

Όλες οι γυναίκες από 45 ετών και οι άνδρες από 40 ετών υποβάλλονται σε καθετηριασμό καρδιάς, στεφανιογραφία και σε ορισμένες περιπτώσεις αορτογραφία και κοιλιογραφία. Εάν η διάγνωση αποκαλύψει μια βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών (στένωση ή απόφραξη), ο χειρουργός θα κάνει προσαρμογές στο σχήμα χειρουργικής θεραπείας και θα πραγματοποιήσει πρόσθετη αορτοστεφανιαία παράκαμψη με τη δημιουργία κυκλοφοριακών οδών παράκαμψης.

Ο ασθενής απαγορεύεται να πίνει αλκοολούχα ποτά μία εβδομάδα πριν την περικαρδεκτομή. Συνιστάται ανεπιφύλακτα η εξάλειψη του καπνίσματος ή τουλάχιστον η ελαχιστοποίηση του αριθμού των τσιγάρων που καπνίζονται.

Ένα σημαντικό στάδιο προετοιμασίας για περικαρδεκτομή είναι η διατροφή. Οι γιατροί συμβουλεύουν πριν από την επέμβαση να μην φορτώνεται το πεπτικό σύστημα, να αποφεύγεται η υπερκατανάλωση τροφής και τα βαριά (λιπαρά, κρέατα) τρόφιμα.

Την ημέρα πριν από την παρέμβαση, ο ασθενής δεν πρέπει να φάει ή να πιει τίποτα. Το πρωί, ο ασθενής κάνει ντους και ξυρίζει τις τρίχες στο στήθος (αν απαιτείται).[4]

Τεχνική περικαρδεκτομές

Η περικαρδιόλυση, ή Rena-Delorme, είναι μια παραλλαγή της μερικής περικαρδιεκτομής, η οποία συνίσταται σε μερική εκτομή του περικαρδίου, με διαχωρισμό των καρδιακών-περικαρδιακών συνδέσμων. Σε αυτή την περίπτωση, το περικάρδιο αφαιρείται μόνο σε ορισμένες περιοχές.

Στην υποολική περικαρδεκτομή, σχεδόν ολόκληρο το περικάρδιο αποκόπτεται. Αυτή η παρέμβαση εφαρμόζεται συχνότερα: μετά την επέμβαση παραμένει μόνο ένα μικρό τμήμα του περικαρδίου, εντοπισμένο στην οπίσθια καρδιακή επιφάνεια.

Η περικαρδεκτομή πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και ο ασθενής προετοιμάζεται εκ των προτέρων. Την ημέρα της επέμβασης ο ασθενής κάνει ντους, αλλάζει αποστειρωμένα εσώρουχα και πηγαίνει στο προεγχειρητικό δωμάτιο, όπου γίνονται όλες οι απαραίτητες επεμβάσεις.

Ο ασθενής βυθίζεται σε ενδοτραχειακή αναισθησία, συνδέεται με μια συσκευή τεχνητού αερισμού των πνευμόνων, έχει προσαρτηθεί μια συσκευή παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού και των δεικτών της αρτηριακής πίεσης. Στη συνέχεια ο χειρουργός προχωρά απευθείας στην επέμβαση περικαρδεκτομής με πρόσβαση μέσω του στέρνου ή του διαδερμικού υπεζωκότα με εγκάρσια διασταύρωση στέρνου:

• κάντε μια μικρή τομή (έως 2 cm) πάνω από την αριστερή κοιλία για να ανοίξετε το επικάρδιο.
• Ο χειρουργός βρίσκει το στρώμα που χωρίζει το περικάρδιο από το επικάρδιο, στη συνέχεια πιάνει τις άκρες του περικαρδίου με ένα όργανο και αποχωρίζεται, χωρίζοντας τα δύο στρώματα.
• Εάν βρεθούν βαθιές ασβεστοποιημένες περιοχές στο μυοκάρδιο, ο γιατρός κάνει περιμετρικά και τις αφήνει.
• Η περικαρδιακή αποκόλληση πραγματοποιείται από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο, τον πνευμονικό κορμό και τα στόμια της αορτής, τη δεξιά κοιλία και τον κόλπο και τα ανοίγματα της κοίλης φλέβας.
• Μετά την ανατομή του περικαρδίου, οι υπολειμματικές άκρες συρράπτονται στους μεσοπλεύριους μύες στα αριστερά και στην άκρη του στέρνου στα δεξιά.
• Η περιοχή του τραύματος συρράπτεται στρώμα-στρώμα και τοποθετούνται παροχετεύσεις για 2 ημέρες για να παροχετευτεί το υγρό.

Ορισμένα μεγάλα κλινικά κέντρα εφαρμόζουν τη βιντεοθωρακοσκόπηση αντί της παραδοσιακής περικαρδεκτομής - πρόσβαση στην κοιλότητα με άνοιγμα του στέρνου. Σε μια τέτοια κατάσταση, οι συμφύσεις διαχωρίζονται με χρήση λέιζερ.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Η περικαρδεκτομή είναι μια πολύπλοκη και από πολλές απόψεις επικίνδυνη επέμβαση που απαιτεί ειδικά προσόντα του χειρουργού και προσεκτική προκαταρκτική διάγνωση. Ο γιατρός πρέπει να είναι 100% σίγουρος ότι ο ασθενής δεν έχει αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Η χειρουργική επέμβαση περικαρδεκτομής δεν ενδείκνυται σε αυτές τις περιπτώσεις:

• στην ίνωση του μυοκαρδίου, η οποία αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών και ακόμη και θανάτου.
• σε ασβεστολιθικές συσσωρεύσεις στον περικαρδιακό χώρο, οι οποίες σχηματίζονται πιο συχνά στο φόντο της βλεννογόνου ή διαχυτικής μορφής περικαρδίτιδας.
• για ήπια συσταλτική περικαρδίτιδα.

Οι σχετικές αντενδείξεις για την περικαρδεκτομή περιλαμβάνουν:

• οξεία νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και η χρόνια μορφή της νόσου.
• υπάρχουσα γαστρεντερική αιμορραγία.
• πυρετός ασαφούς προέλευσης (πιθανώς μολυσματικός).
• ενεργή φάση της μολυσματικής-φλεγμονώδους διαδικασίας.
• οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο?
• σοβαρή αναιμία?
• Κακοήθης μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση.
• σοβαρές διαταραχές του μεταβολισμού των ηλεκτρολυτών.
• σοβαρές συννοσηρότητες που μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω επιπλοκές.
• σοβαρή δηλητηρίαση?
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε αντιρρόπηση, πνευμονικό οίδημα.
• σύνθετη πήξη.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι σχετικές αντενδείξεις είναι συνήθως προσωρινές ή αναστρέψιμες. Ως εκ τούτου, η περικαρδεκτομή αναβάλλεται μέχρι να επιλυθούν τα υποκείμενα προβλήματα που μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ο γιατρός αξιολογεί την κατάσταση του ασθενούς και αποφασίζει εάν η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί. Εάν εξακολουθούν να υπάρχουν αντενδείξεις και δεν μπορεί να γίνει περικαρδεκτομή, οι γιατροί θα αναζητήσουν άλλες επιλογές για τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.[5]

Συνέπειες μετά τη διαδικασία

Οι πρώιμες μετεγχειρητικές συνέπειες της περικαρδεκτομής μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα, αυξημένη ανεπάρκεια της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Αργότερα, είναι δυνατές πυώδεις διεργασίες στο χειρουργικό τραύμα και η ανάπτυξη πυώδους μεσοθωρακίτιδας.[6]

Γενικά, η περικαρδεκτομή έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα μήνα μετά την παρέμβαση, η ευεξία του ασθενούς βελτιώνεται σημαντικά και μέσα σε 3-4 μήνες σταθεροποιείται η καρδιακή δραστηριότητα.

Η υποολική περικαρδεκτομή χαρακτηρίζεται από ποσοστό θνησιμότητας 6-7%.

Η παρουσία ίνωσης του μυοκαρδίου που δεν είχε διαγνωσθεί προηγουμένως θεωρείται σημαντικός παράγοντας θνησιμότητας κατά τη χειρουργική επέμβαση.

Οι κύριες αρνητικές επιπτώσεις μπορεί να είναι:

• αιμορραγία στον υπεζωκοτικό χώρο.
• αρρυθμίες?
• εμποτισμός στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος.
• έμφραγμα;
• πυώδης μεσοθωρακίτιδα?
• Εγκεφαλικό;
• σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής?
• πνευμονία.

Η εμφάνιση ορισμένων συνεπειών της περικαρδεκτομής μπορεί να σημειωθεί ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη γενική υγεία του σώματος και την αιτία σχηματισμού περικαρδίτιδας. Επιπλέον, η ανάπτυξη επιπλοκών επηρεάζεται από το ανατομικό χαρακτηριστικό της καρδιάς, την ποσότητα και τη δομή του υγρού στην καρδιακή κοιλότητα.[7]

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Παρά το σχετικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, η περικαρδεκτομή είναι μια επεμβατική επέμβαση και η απόδοσή της συνδέεται με ορισμένους κινδύνους.[8]

Οι κύριες επιπλοκές που εμφανίζονται κατά την περικαρδεκτομή σχετίζονται άμεσα με το καρδιαγγειακό σύστημα. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών είναι η ηλικία, οι συνυπάρχουσες παθολογίες (σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια ανεπαρκής νεφρική λειτουργία, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια) και πολυπαραγοντικές βλάβες της στεφανιαίας κυκλοφορίας.

Πολλοί ασθενείς για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες μετά την περικαρδεκτομή παραπονούνται για κακό ύπνο, ανήσυχα και ακόμη και εφιαλτικά όνειρα, εξασθένηση της μνήμης, ευερεθιστότητα και δακρύρροια και μειωμένη συγκέντρωση. Οι γιατροί υποστηρίζουν ότι πρόκειται για φυσιολογικές μετεγχειρητικές αντιδράσεις που εξαφανίζονται από μόνες τους μέσα στις πρώτες εβδομάδες.

Ακόμα και μετά από περικαρδεκτομή, ο ασθενής μπορεί να μην αισθανθεί ανακούφιση αμέσως, αλλά ο πόνος σίγουρα θα υποχωρήσει μετά το πέρας της περιόδου αποκατάστασης. Ο πόνος στο στήθος μπορεί να είναι συνέπεια της διαδικασίας προσαρμογής της καρδιάς στις νέες συνθήκες. Η περίοδος προσαρμογής είναι διαφορετική για κάθε ασθενή.

Οι πιθανότητες βελτίωσης της υγείας και της ποιότητας ζωής μετά τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να καθοριστούν με τη βοήθεια ενός συγκροτήματος φυσικοθεραπείας, φαρμακευτικής θεραπείας, καθώς και με τη συμμόρφωση με την προβλεπόμενη δίαιτα και την ομαλοποίηση της εργασίας και της ανάπαυσης.[9]

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Μετά την περικαρδεκτομή, ο ασθενής θα νοσηλευτεί για περίπου 7 ημέρες. Ο ασθενής χρειάζεται ειδική επίβλεψη γιατρού για 4-5 ημέρες μετά την επέμβαση. Τις πρώτες 1-2 ημέρες τηρείται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, στη συνέχεια η δραστηριότητα επεκτείνεται, ανάλογα με την ευεξία του ασθενούς.[10]

Η περίοδος αποκατάστασης ή αποκατάστασης περιλαμβάνει την τήρηση τέτοιων συστάσεων των γιατρών:

• Για αρκετές ημέρες, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθεί την ανάπαυση στο κρεβάτι για να αποφύγει την επιδείνωση της κατάστασης.
• για 1,5-2 εβδομάδες μετά την περικαρδεκτομή, οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα αντενδείκνυται.
• Μέχρι τη στιγμή της πλήρους επούλωσης του τραύματος, δεν επιτρέπεται να κάνετε μπάνιο (επιτρέπονται μόνο ντους).
• Μην οδηγείτε οχήματα για τις πρώτες 8 εβδομάδες μετά την παρέμβαση.
• Μετά την έξοδο, ο ασθενής πρέπει να επισκέπτεται τακτικά τον θεράποντα γιατρό, να διεξάγει διαγνωστικές ελέγχους του καρδιαγγειακού συστήματος και της γενικής κατάστασης του σώματος.
• Είναι υποχρεωτική η άσκηση φυσικοθεραπείας για περίπου 30 λεπτά καθημερινά για να σταθεροποιηθεί η καρδιά.
• είναι σημαντικό να παίρνετε συστηματικά φάρμακα που συνταγογραφούνται από το γιατρό, να αποφεύγετε το άγχος και τη νευρική ένταση.

Επιπλέον, σημαντική στιγμή για την αποκατάσταση μετά την περικαρδεκτομή είναι η τήρηση ειδικών αρχών διατροφικής διατροφής. Μια τέτοια δίαιτα περιλαμβάνει περιορισμό ζωικών λιπών, αλατιού και ζάχαρης, αποκλεισμό αλκοολούχων ποτών, καφέ, σοκολάτας. Η βάση της δίαιτας πρέπει να είναι τα εύπεπτα τρόφιμα: φρούτα και λαχανικά, άπαχο κρέας, ψάρια και δημητριακά. Από τα ποτά είναι πιο χρήσιμο πράσινο τσάι, έγχυμα τριαντάφυλλου, και από τα πρώτα πιάτα - ζωμοί λαχανικών. Είναι απαραίτητο να τρώτε περίπου έξι φορές την ημέρα, σε μικρές μερίδες.[11]

Σχόλια ασθενών και βασικές ερωτήσεις

• Ποιος είναι ο κύριος κίνδυνος της περικαρδεκτομής;

Το μέσο ποσοστό εγχειρητικής θνησιμότητας των ασθενών που υποβάλλονται σε περικαρδεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 6-18%. Όσο υψηλότερο είναι το προσόν της κλινικής, τόσο πιο ανακουφιστικά είναι τα στατιστικά στοιχεία, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί αντικειμενικά. Η κύρια αιτία θανατηφόρου έκβασης κατά την περικαρδεκτομή θεωρείται η μη ανίχνευση ίνωσης του μυοκαρδίου πριν από την επέμβαση - μια παθολογία στην οποία η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται. Γι' αυτό είναι πολύ σημαντικό να υποβληθείτε σε εξειδικευμένα διαγνωστικά, τα οποία επιτρέπουν την ελαχιστοποίηση των κινδύνων τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την επέμβαση.

• Πότε είναι καλύτερο να εγκαταλείψουμε την περικαρδεκτομή;

Η περικαρδεκτομή συνοδεύεται από πολλούς χειρουργικούς κινδύνους, αλλά οι γιατροί είναι σε θέση να ελαχιστοποιήσουν αυτούς τους κινδύνους στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο, η επέμβαση είναι ανεπιθύμητη για ασθενείς με ήπιες παραλλαγές στένωσης, ίνωση του μυοκαρδίου και έντονη ασβεστοποίηση του περικαρδίου. Παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς και η νεφρική ανεπάρκεια αυξάνουν τους χειρουργικούς κινδύνους.

• Πόσο καιρό θα πρέπει να μείνει ο ασθενής στο νοσοκομείο μετά την περικαρδεκτομή;

Η περίοδος αποκατάστασης ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή. Τις περισσότερες φορές, τις πρώτες ώρες μετά την παρέμβαση, ο ασθενής βρίσκεται στην εντατική και στη συνέχεια μεταφέρεται στην εντατική. Εάν όλα πάνε καλά, ο ασθενής τοποθετείται σε κανονικό κλινικό θάλαμο, όπου παραμένει για αρκετές ημέρες, μέχρι το εξιτήριο.

Οι ανασκοπήσεις της περικαρδεκτομής στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ευνοϊκές. Οι ασθενείς παρατηρούν σαφείς βελτιώσεις ήδη από ένα μήνα μετά την επέμβαση. Σε πλήρη καρδιακή δραστηριότητα ομαλοποιείται εντός 3-4 μηνών. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ευνοϊκή πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία και τα προσόντα των γιατρών και ολόκληρου του ιατρικού προσωπικού της επιλεγμένης κλινικής.

Μετά την περικαρδιακή εκτομή, ο ασθενής θα πρέπει να επισκέπτεται τακτικά τον γιατρό για εξετάσεις ρουτίνας με τον καρδιολόγο στον τόπο διαμονής του, καθώς και να ακολουθεί σαφώς τα συνιστώμενα προληπτικά μέτρα.

Γενικά, η περικαρδεκτομή είναι μια αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση που διασφαλίζει τη φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς σε συνθήκες μειωμένης παροχής αίματος. Το κύριο πράγμα είναι να εντοπιστεί έγκαιρα η διαταραχή και να πραγματοποιηθεί θεραπεία, η οποία θα εξαλείψει την απειλητική για τη ζωή κατάσταση του ασθενούς.