Βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων: Θεραπεία

Η θεραπεία της θρόμβωσης των κάτω άκρων τω βάθει φλέβες στοχεύει κυρίως στην πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, και, δεύτερον, - στη μείωση των συμπτωμάτων, την πρόληψη της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και postflebiticheskogo σύνδρομο. Η θεραπεία της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω και άνω άκρων είναι γενικά η ίδια.

Όλοι οι ασθενείς έλαβαν αντιπηκτικά, πρώτη ενέσιμη ηπαρίνη (μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους), στη συνέχεια, βαρφαρίνη (τις πρώτες 24-48 ώρες). Η ανεπαρκής αντιπηκτική θεραπεία κατά τις πρώτες 24 ώρες μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της πνευμονικής εμβολής. Οξεία τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να κατεργαστεί σε μια βάση εξωτερικών ασθενών, εάν δεν υπάρχει υπόνοια πνευμονικής εμβολής, σοβαρή σύμπτωμα (σε αυτή την περίπτωση δείχνεται παρεντερική αναλγητικά), άλλες αποχρώσεις παρεμποδίζουν ασφαλής θεραπεία ασθενούς, καθώς επίσης και μερικά ειδικούς παράγοντες (π.χ., δυσλειτουργία, κοινωνικο οικονομική πτυχή). Γενικά μέτρα περιλαμβάνουν την ανακούφιση του πόνου με τη χρήση αναλγητικών παραγόντων (εκτός από ασπιρίνη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα λόγω των αντιαιμοπεταλιακή ιδιοτήτων τους) και την υπερυψωμένη θέση των ποδιών κατά τη διάρκεια περιόδων ανάπαυσης (υπό το ανυψωμένο πόδι είναι απαραίτητο να περικλείει ένα μαξιλάρι ή άλλη μαλακή επιφάνεια για να αποφευχθεί συμπίεση των φλεβών). Περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας δεν εμφανίζεται, καθώς δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι η πρώιμη δραστηριότητα αυξάνει τον κίνδυνο μετατόπισης ενός θρόμβου αίματος και της πνευμονικής εμβολής.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Αντιδιαβρωτικοί παράγοντες

Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες (για παράδειγμα ενοξαπαρίνη νάτριο, δαλτεπαρίνη νάτριο, reviparin, tinzaparin) χρησιμεύουν ως αρχική θεραπεία της επιλογής, δεδομένου ότι μπορούν να χορηγούνται υπό τη φάση εξωτερικών ασθενών. LMWH είναι τόσο αποτελεσματική όσο μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH), προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος της επανάληψης της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, ένα πολλαπλασιασμού θρόμβο αίματος και ο θάνατος που οφείλεται σε πνευμονική εμβολή. Όπως UFH αύξηση LMWH της δραστικότητας της αντιθρομβίνης III (η οποία αναστέλλει παράγοντας πήξης πρωτεάσης), που οδηγεί σε απενεργοποίηση του παράγοντα πήξης Χα και (σε μικρότερο βαθμό) σε. Τα LMWH έχουν επίσης μερικές αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες που προκαλούνται από την αντιθρομβίνη ΙΙΙ που προάγουν την οργάνωση του θρόμβου και την επίλυση των συμπτωμάτων και της φλεγμονής.

LMWH χορηγείται υποδορίως στο πρότυπο δόση, ανάλογα με το σωματικό βάρος (π.χ., νάτριο, ενοξαπαρίνη 1,5 mg / kg υποδορίως 1 φορά την ημέρα, ή 1 mg / kg υποδορίως κάθε 2 ώρες μέχρι μια μέγιστη δόση των 200 mg ανά ημέρα ή 200 IU δαλτεπαρίνη νατρίου / kg υποδόρια μία φορά την ημέρα). Οι παχύσαρκοι ασθενείς μπορεί να απαιτούν υψηλότερες δόσεις και με καχεξία χαμηλότερες δόσεις. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, η UFH είναι πιο αποτελεσματική. Ο έλεγχος του συστήματος πήξης δεν είναι απαραίτητη, επειδή LMWH δεν παρέτεινε σημαντικά τον χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT), προβλέψιμη απόκριση, και δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ της υπερδοσολογίας LMWH και η αιμορραγία. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρις ότου επιτευχθεί πλήρης αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης. Ωστόσο, η προηγούμενη εμπειρία δείχνει ότι η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη είναι αποτελεσματική για μακροχρόνια θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, έτσι ώστε σε ορισμένες περιπτώσεις, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη μπορεί να είναι μια βιώσιμη εναλλακτική λύση για τη βαρφαρίνη, αν και βαρφαρίνη, είναι πιθανό να είναι το φάρμακο εκλογής, λόγω της χαμηλής τιμής και την ευκολία χρήσης του .

UFH LMWH μπορεί να εκχωρηθεί αντί των νοσηλευόμενων ασθενών και ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης 10-50 ml / min), επειδή UFH δεν απεκκρίνεται από τα νεφρά. UFH, χορηγείται bolus χορήγηση και έγχυση (βλέπε. Πίνακα. 50-3, σελ. 419), για να επιτευχθεί επαρκής αντιπηκτική, που ορίζεται ως αύξηση των aPTT 1,5-2,5 φορές σε σύγκριση με τις τιμές αναφοράς (ή ελάχιστα ποσά ηπαρίνης με ορολογικές 0 , 2-0,4 U / ml, προσδιοριζόμενη από την τιτλοδότηση του ανιχνευτή τιτλοδότησης πρωταμίνης). UFH για ου 3,5-5. ED υποδορίως κάθε 8-12 ώρες μπορεί να υποκαταστήσει την παρεντερική χορήγηση των UFH και έτσι επεκτείνει την κινητική δραστηριότητα του ασθενούς. Η δόση μπορεί να επιλεγεί με βάση το APTTV, που προσδιορίστηκε πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρις ότου επιτευχθεί επαρκής υποκοσολόγηση με τη χορήγηση βαρφαρίνης.

Επιπλοκές της ηπαρίνης περιλαμβάνουν αιμορραγία, θρομβοκυτταροπενία (μερικές φορές με LMWH) κνίδωση, αναφυλαξία και λιγότερο θρόμβωση. Η μακροχρόνια χρήση του UFH προκαλεί υποκαλιαιμία, αύξηση της δραστηριότητας των ηπατικών ενζύμων και οστεοπόρωση. Μερικές φορές, η UFH, χορηγούμενη υποδόρια, προκαλεί νέκρωση του δέρματος. Οι ασθενείς, και ενδεχομένως και οι εξωτερικοί ασθενείς, πρέπει να εξετάζονται για πιθανή αιμορραγία (διαδοχικές εξετάσεις αίματος και εξετάσεις για κρυφό αίμα στα κόπρανα). Η αιμορραγία λόγω υπερβολικής ηπαρινοποίησης μπορεί να διακοπεί με θειική πρωταμίνη. Η δόση είναι θειϊκή πρωταμίνη 1 mg ανά mg LMWH χορηγούνται με ρυθμό 1 mg θειικής πρωταμίνης σε 20 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου ισοτονικού ενδοφλεβίως βραδέως επί 10-20 λεπτά ή και περισσότερο. Αν χρειάζεστε μια δεύτερη δόση, θα πρέπει να είναι η μισή από τις πρώτες. Ωστόσο, η ακριβής δόση δεν προσδιορίζεται, επειδή η θειική πρωταμίνη εξουδετερώνει μόνο μερικώς την απενεργοποίηση του παράγοντα Χα με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Κατά την εκτέλεση όλων των εγχύσεων, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται ο ασθενής για την ανάπτυξη πιθανής αρτηριακής υπότασης και αντιδράσεων παρόμοιων με την αναφυλακτική.

Βαρφαρίνη - της επιλογής για αντιπηκτική θεραπεία μακράς διαρκείας για όλους τους ασθενείς, εκτός από έγκυες γυναίκες (δείχνει ηπαρίνη), και ασθενείς οι οποίοι είχαν νέα επεισόδια ή επιδείνωση των διαθέσιμων φλεβικής θρομβοεμβολής κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη (όπως οι ασθενείς μπορεί να είναι υποψήφιοι για φίλτρο cava σκεύασμα). Warfarin 5-10 mg μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με φάρμακα ηπαρίνη από ασθενείς με ανεπάρκεια σε πρωτεΐνη C, οι οποίοι έχουν επιτύχει επαρκή ηπαρίνη hypocoagulation (ΑΡΤΤ 1,5-2,5 φορές υψηλότερη από την τιμή αναφοράς), πριν την έναρξη της αγωγής με βαρφαρίνη. Οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με διαταραγμένη ηπατική λειτουργία χρειάζονται συνήθως χαμηλότερες δόσεις βαρφαρίνης. Ο θεραπευτικός στόχος είναι η επίτευξη του MHO 2.0-3.0. Το MHO παρακολουθείται εβδομαδιαίως κατά τους πρώτους 1-2 μήνες θεραπείας με βαρφαρίνη, στη συνέχεια μηνιαίως. Δόση αυξήσει ή να μειώσει σε 0,5-3 mg για τη διατήρηση MHO εντός αυτού του εύρους. Οι ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη πρέπει να αναφέρουν τις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αλληλεπιδράσεων με τα μη συνταγογραφούμενα φαρμακευτικά φυτά.

Οι ασθενείς με παροδική παράγοντες κινδύνου τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (όπως ακινητοποίηση ή χειρουργική επέμβαση) ενδέχεται να σταματήσει να λαμβάνουν βαρφαρίνη 3-6 μήνες. Οι ασθενείς με παράγοντες επίμονη κινδύνου (π.χ., υπερπηκτικότητα), αυθόρμητες εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, χωρίς γνωστούς παράγοντες κινδύνου για την επαναλαμβανόμενη βαθιά φλεβική θρόμβωση και ασθενείς με πνευμονική εμβολή στην ιστορία πρέπει να βαρφαρίνη για τουλάχιστον 6 μήνες και ίσως για τη ζωή, αν δεν υπάρχουν επιπλοκές θεραπεία. Σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο βαρφαρίνης σε χαμηλές δόσεις (για την υποστήριξη MHO εντός 1.5-2.0) μπορεί να είναι ασφαλής και αποτελεσματική, τουλάχιστον για 2-4 χρόνια, αλλά αυτή η επεξεργασία απαιτεί περαιτέρω απόδειξη της ασφάλειας πριν μπορεί να συνιστάται ευρέως.

Η αιμορραγία είναι η πιο συνηθισμένη επιπλοκή. Οι παράγοντες κινδύνου για σοβαρή αιμορραγία (που ορίζονται ως απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ή απώλεια> 2 μονάδες όγκου αίματος <7 ημέρες) είναι οι εξής:

• ηλικία 65 ετών και άνω ·
• ιστορικό προηγούμενης γαστρεντερικής αιμορραγίας ή εγκεφαλικού επεισοδίου.
• πρόσφατο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• συναφείς αναιμία (Ht <30%), νεφρική ανεπάρκεια [συγκέντρωση κρεατινίνης στον ορό> 132,5 umol / L (1,5 mg / dL)] ή του διαβήτη.

Η αντιπηκτική δράση μπορεί να ισοπεδωθεί πλήρως με διθειώδες νάτριο (βιταμίνη Κ). Η δόση του είναι 1-4 mg ημερησίως, αν η MHO είναι 5-9. 5 mg ημερησίως, εάν MHO> 9; 10 mg ενδοφλεβίως (χορηγείται αργά για να αποφευχθεί η αναφυλαξία) εάν εμφανιστεί αιμορραγία. Σε σοβαρή αιμορραγία, μεταγγίζονται οι παράγοντες πήξης του αίματος, το πρόσφατα καταψυγμένο πλάσμα ή το συμπύκνωμα του συμπλόκου προθρομβίνης. Υπερβολική hypocoagulation (MN> 3-4) χωρίς αιμορραγία μπορεί να εξαλειφθεί παρακάμπτοντας αρκετές αντιπηκτική αγωγή, ενώ η πιο συχνή παρακολούθηση MHO, και στη συνέχεια να αντιστοιχίσετε βαρφαρίνη σε χαμηλότερη δόση. Μερικές φορές η βαρφαρίνη προκαλεί νέκρωση του δέρματος σε ασθενείς με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C ή S.

Άλλα αντιπηκτικά όπως άμεσους αναστολείς θρομβίνης (π.χ., ιρουδίνη χορηγείται υποδορίως, λεπιρουδίνη, μπιβαλιρουδίνη, dezirudin, argatroban, ξιμελαγατράνη) και εκλεκτικοί αναστολείς παράγοντα Xa (π.χ., fondaparinoks), βρίσκονται στη διαδικασία της μελέτης για τη χρήση τους στη θεραπεία της οξείας DVT . Ξιμελαγατράνη - στόματος προφάρμακο που μεταβολίζεται σε melegetran (άμεσος αναστολέας της θρομβίνης, η οποία είναι δύσκολο στη χρήση)? ξιμελαγατράνη δεν απαιτεί παρακολούθηση των ασθενών και φαίνεται συγκρίσιμη σε αποτελεσματικότητα με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και η βαρφαρίνη.

Φίλτρο κατώτερης φλέβας καβάνας (φίλτρο cava)

Διηθείται το κάτω κοίλη φλέβα (ΤΚΧΑ) μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων και αντενδείξεις για τη λήψη αντιπηκτικών ή υποτροπιάζουσα τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ή εμβολή), προέκυψε παρά την επαρκή αντιπηκτική αγωγή. ΤΚΧΑ τοποθετείται στο κάτω κοίλη φλέβα κάτω από τις νεφρικές φλέβες με καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας ή μηριαία φλέβα. ΤΚΧΑ μειώσει τον κίνδυνο οξείας και υποξείας θρομβωτικών επιπλοκών, αλλά έχουν μακροχρόνιες επιπλοκές (π.χ., φλεβική εξασφαλίσεις μπορεί να αναπτύξει, παρέχει μία διαδρομή για την παράκαμψη ΤΚΧΑ εμβολή). Επιπλέον, το FNPV μπορεί να μετατοπιστεί. Έτσι, οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή unmodifiable παράγοντες εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κινδύνου μπορεί να απαιτούν αντιπηκτική αγωγή. ΤΚΧΑ παρέχουν κάποια προστασία, αλλά δεν μειωθεί ή να εξαφανιστεί αντένδειξη για την αντιπηκτική θεραπεία. Παρά την ευρεία χρήση των ΤΚΧΑ, η αποτελεσματικότητα στην πρόληψη της πνευμονικής εμβολής δεν έχει μελετηθεί και δεν έχει αποδειχθεί.

[8], [9],

Θρομβολυτικά παρασκευάσματα

Στρεπτοκινάση, ουροκινάση, αλτεπλάση και διαλύουν τους θρόμβους του αίματος, και κατά πάσα πιθανότητα αποτρέψει πιο αποτελεσματικά postflebitichesky σύνδρομο από μία νατριούχος ηπαρίνη, αλλά ο κίνδυνος της αιμορραγίας είναι υψηλότερη. Η χρήση αυτών των φαρμάκων βρίσκεται στο στάδιο της μελέτης. Οι θρομβολυτικοί παράγοντες μπορούν να συνταγογραφηθούν παρουσία μεγάλων εγγύς θρόμβων, ειδικά στις λαγόνες και μηριαίες φλέβες, και με κυκλοφοριακές λευκές φλέβες ή γαγγρίνες. Η τοπική χορήγηση με τη χρήση ενός μόνιμου καθετήρα είναι προτιμότερη από έναν ενδοφλέβιο καθετήρα.

Χειρουργική θεραπεία της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων

Η χειρουργική θεραπεία είναι σπάνια. Ωστόσο trombekgomiya, fasciotomy, ή και οι δύο επεμβάσεις απαιτούνται όταν ένα λευκό ή μπλε flegmazii ανθεκτικά στην θρομβολυτική θεραπεία για την πρόληψη της ανάπτυξης των γάγγραινα των άκρων.