Έμφραγμα του μυοκαρδίου: πρόγνωση και αποκατάσταση

Αποκατάσταση και θεραπεία σε εξωτερικό ιατρείο

Η σωματική δραστηριότητα σταδιακά αυξάνεται κατά τις πρώτες 3-6 εβδομάδες μετά την εκφόρτιση. Η επανάληψη της σεξουαλικής δραστηριότητας, η οποία συχνά ανησυχεί τον ασθενή, και άλλες μέτριες σωματικές δραστηριότητες ενθαρρύνονται. Εάν η καλή καρδιακή λειτουργία παραμένει για 6 εβδομάδες μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στην κανονική δραστηριότητα. Ένα λογικό πρόγραμμα σωματικής δραστηριότητας, λαμβάνοντας υπόψη τον τρόπο ζωής, την ηλικία και την κατάσταση της καρδιάς, μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικών επεισοδίων και αυξάνει τη γενική ευημερία.

Η οξεία περίοδος της νόσου και η θεραπεία της ACS θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για να αναπτύξουν ένα επίμονο κίνητρο του ασθενούς να τροποποιήσει τους παράγοντες κινδύνου. Κατά την εκτίμηση της σωματικής και συναισθηματικής κατάστασης του ασθενούς και κατά τη συζήτηση τους με τους ασθενείς πρέπει να μιλήσουμε για τον τρόπο ζωής (όπως το κάπνισμα, τη διατροφή, την εργασία και τον ελεύθερο χρόνο, την ανάγκη για σωματική άσκηση), γιατί η απομάκρυνση των παραγόντων κινδύνου μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση.

Φάρμακα. Ορισμένα φάρμακα μειώνουν με αξιοπιστία τον κίνδυνο θνησιμότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, πρέπει πάντα να χρησιμοποιούνται αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις ή δυσανεξία.

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ μειώνει τη θνησιμότητα και τη συχνότητα του υποτροπιάζοντος εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου από 15 έως 30%. Η άμεση ασπιρίνη σε δόση 81 mg μία φορά την ημέρα συνιστάται για ένα πρόσθετο. Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η ταυτόχρονη χορήγηση βαρφαρίνης με ή χωρίς ακετυλοσαλικυλικό οξύ μειώνει τη θνησιμότητα και τη συχνότητα εμφάνισης επαναλαμβανόμενου εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Οι β-αδρενο-μπλοκ θεωρούνται τυποποιημένη θεραπεία. Τα περισσότερα διαθέσιμα β-αποκλειστές (όπως ακεβουτολόλη, ατενολόλη, μετοπρολόλη, προπρανολόλη, τιμολόλη) τη μείωση της θνησιμότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, κατά προσέγγιση 25% για τουλάχιστον 7 έτη.

Οι αναστολείς ΜΕΑ συνταγογραφούνται για όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να παρέχουν μακροπρόθεσμη προστασία της καρδιάς, βελτιώνοντας τη λειτουργία του ενδοθηλίου. Εάν οι αναστολείς του ACE είναι δυσανεκτικοί, π.χ. λόγω βήχα ή αλλεργικού εξανθήματος (αλλά όχι αγγειακού οιδήματος ή νεφρικής ανεπάρκειας), μπορούν να αντικατασταθούν από τους αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Οι ασθενείς παρουσιάζονται επίσης αναστολείς της αναγωγάσης HMG-CoA (στατίνες). Η μείωση της ποσότητας της χοληστερόλης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης των ισχαιμικών επεισοδίων υποτροπιάζουσας και θνησιμότητας σε ασθενείς με υψηλή ή κανονική χοληστερόλη. Πιθανόν, οι στατίνες ωφελούν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεξάρτητα από την αρχική περιεκτικότητα σε χοληστερόλη. Οι ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου στο οποίο η ανιχνευόμενη δυσλιπιδαιμίας που σχετίζεται με χαμηλά HDL ή αύξηση στην ποσότητα των τριγλυκεριδίων μπορεί να δειχθεί φιμπράτες πειραματικά αλλά η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει επιβεβαιωθεί. Η θεραπεία μείωσης των λιπιδίων ενδείκνυται για μεγάλο χρονικό διάστημα, εάν δεν υπάρχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από αυτήν.

Πρόγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου

Ασταθής στηθάγχη. Περίπου το 30% των ασθενών με ασταθή στηθάγχη αναπτύξουν έμφραγμα του μυοκαρδίου εντός 3 μηνών από το επεισόδιο. ξαφνικός θάνατος συμβαίνει. Οι προσδιορισμένες αλλαγές στα δεδομένα ΗΚΓ μαζί με τον θωρακικό πόνο δείχνουν υψηλότερο κίνδυνο μεταγενέστερου εμφράγματος του μυοκαρδίου ή θανάτου.

Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση του τμήματος ST και με την ανύψωσή του. Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 30%, με το 50-60% αυτών των ασθενών να πεθαίνουν στο στάδιο της προσχολικής ηλικίας (συνήθως λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής). Η νοσηρότητα του νοσοκομείου είναι περίπου 10% (κυρίως λόγω καρδιογενούς σοκ), αλλά διαφέρει σημαντικά ανάλογα με τη σοβαρότητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Η πλειονότητα των ασθενών που πεθαίνουν λόγω καρδιογενές σοκ, έχουν ένα συνδυασμό των μετα-εμφράγματος καρδιακή προσβολή με cardiosclerosis ή νέα έμφραγμα του μυοκαρδίου επηρεάζει τουλάχιστον το 50% της μάζας της αριστερής κοιλίας. Πέντε κλινικά χαρακτηριστικά προβλέψει τη θνησιμότητα σε ασθενείς 90% με STHM: γήρας (31% όλων των θανάτων), χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση (24%), τάξη> 1 (15%), υψηλή καρδιακή συχνότητα (12%) και το μπροστινό εντοπισμού (6%) . Η θνησιμότητα μεταξύ ασθενών με διαβήτη και γυναικών είναι ελαφρώς υψηλότερη.

Η θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρωτοβάθμια νοσηλεία είναι 8-10% το πρώτο έτος μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν τους πρώτους 3-4 μήνες. Η συνεχής κοιλιακή αρρυθμία, η καρδιακή ανεπάρκεια, η χαμηλή κοιλιακή λειτουργία και η επίμονη ισχαιμία είναι δείκτες υψηλού κινδύνου. Πολλοί ειδικοί συστήνουν την εφαρμογή ενός τεστ αντοχής με ΗΚΓ πριν από την εκκένωση του ασθενούς από το νοσοκομείο ή εντός 6 εβδομάδων μετά από αυτό. Ένα καλό αποτέλεσμα δοκιμής χωρίς αλλαγές στα δεδομένα ΗΚΓ συνδέεται με μια ευνοϊκή πρόγνωση. Στο μέλλον, μια έρευνα συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Η χαμηλή ανοχή στη σωματική δραστηριότητα συνδέεται με μια κακή πρόγνωση.

Η κατάσταση της καρδιακής λειτουργίας μετά την αποκατάσταση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πόσο η λειτουργία του μυοκαρδίου επιβίωσε μετά από μια οξεία επίθεση. Οι ουλές από το προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου συνδέονται με μια νέα αλλοίωση. Σε περίπτωση βλάβης> 50 της μάζας της αριστερής κοιλίας, δεν υπάρχει πιθανότητα μεγαλύτερης διάρκειας ζωής.

Ταξινόμηση του Killip και θνησιμότητα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου *

Κατηγορίας	2	Συμπτώματα	Νοσοκομειακή θνησιμότητα,%
1	Κανονικό	Δεν υπάρχουν ενδείξεις αποτυχίας της αριστερής κοιλίας	3-5
II	Ελαφρώς μειωμένη	Ήπια έως μέτρια αποτυχία LV	6-10
III	Μειώθηκε	Σοβαρή αποτυχία της αριστερής κοιλίας, πνευμονικό οίδημα	20-30
IV	Σοβαρός βαθμός ανεπάρκειας	Καρδιογενές σοκ: αρτηριακή υπόταση, ταχυκαρδία, εξασθενημένη συνείδηση, κρύα άκρα, ολιγουρία, υποξία	> 80

Προσδιορίστε πότε επανειλημμένες εξετάσεις του ασθενούς κατά τη διάρκεια της ασθένειας. Προσδιορίστε αν ο ασθενής αναπνέει αέρα δωματίου.