Θεραπεία της νεφρικής βλάβης με την κοκκιωμάτωση του Wegener

Κατά τη φυσική πορεία της θεραπείας εν απουσία ANCA-σχετίζεται αγγειίτιδα έχουν φτωχή πρόγνωση: πριν από την εισαγωγή στην κλινική πρακτική ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων κατά το πρώτο έτος της νόσου έχουν πεθάνει 80% των ασθενών με κοκκιωμάτωση του Wegener. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, πριν από την ευρεία χρήση των κυτταροτοξικών φαρμάκων, το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών ήταν 38%. Εάν χρησιμοποιείτε ανοσοκατασταλτική θεραπεία της κοκκιωμάτωση πρόγνωση του Wegener αυτής της ασθένειας έχει αλλάξει: η χρήση των επιθετικών θεραπευτικών αγωγών μπορεί να επιτύχει το αποτέλεσμα της 90% των ασθενών, από τους οποίους το 70% είχαν πλήρη ύφεση με αποκατάσταση της λειτουργίας των νεφρών ή σταθεροποίηση του, την εξαφάνιση της αιματουρίας και εξωνεφρική σημάδια της ασθένειας.

Δεδομένου ότι η πρόγνωση εξαρτάται από την έναρξη της θεραπείας για την κοκκιωμάτωση του Wegener, η βασική αρχή της θεραπείας είναι η πρώιμη έναρξη της, ακόμη και αν δεν υπάρχουν δεδομένα μορφολογικών και ορολογικών μελετών.

Η θεραπεία των αγγειίτιδων που σχετίζονται με ANCA με βλάβη στα νεφρά έχει 3 φάσεις: επαγωγή ύφεσης, θεραπεία συντήρησης και θεραπεία παροξύνσεων. Τα καλύτερα αποτελέσματα ελήφθησαν με κυκλοφωσφαμίδη σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή.

• Επαγωγή της ύφεσης.
  • Για την επαγωγή της θεραπείας παλμού διαγραφής μεθυλοπρεδνισολόνη εφαρμόζεται σε μια δόση των 500-1000 mg ενδοφλεβίως για 3 ημέρες που ακολουθείται σκοπό της στοματικής πρεδνιζολόνης σε δόση 1 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα για τουλάχιστον 1 μήνα. Στη συνέχεια, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά σε συντήρηση: κατά 6 μήνες θεραπείας - 10 mg / ημέρα.
  • Η κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται με τη μορφή της θεραπείας παλμού 800-1000 mg ενδοφλεβίως μία φορά κάθε 1 μήνα ή μηνιαία δόση των 2-3 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα (150-200 mg / ημέρα) για 4-6 μήνες στόματος.
  • Στο αρχικό στάδιο της θεραπείας δικαιολογείται κρατώντας μια εφάπαξ «παλμική» -therapy μεθυλπρεδνιζολόνη και κυκλοφωσφαμίδη. Οι δόσεις εξαρτώνται από τη σοβαρότητα του ασθενούς, τη σοβαρότητα της νεφρικής ανεπάρκειας: μεθυλπρεδνιζολόνης χορηγείται σε μία δόση που δεν υπερβαίνει τα 500 mg ενδοφλεβίως επί 3 ημέρες, κυκλοφωσφαμίδιο - 400-600 mg μία φορά ενδοφλεβίως σε ασθενείς με σοβαρή αρτηριακή gpertenziey, διαταραχές ηλεκτρολυτών με ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερη από 30 κ.εκ. / λεπτό, σε ασθενείς επιρρεπείς να αναπτύξουν λοιμώξεις και κυτταροπενία. Διαστήματα μεταξύ θεραπεία συνεδριάσεων συνόδων παλμού σε τέτοιες καταστάσεις θα πρέπει να μειωθεί σε 2-3 εβδομάδες.
• Υποστηρικτική θεραπεία της κοκκιωμάτωσης του Wegener.
  • Αν μετά από 6 μήνες θεραπείας επιτευχθεί ύφεση της νόσου, η δόση του κυκλοφωσφαμιδίου μειώνεται σε μια δόση συντήρησης (100 mg / ημέρα), την οποία ο ασθενής παίρνει για τουλάχιστον 1 χρόνο. Μια εναλλακτική επιλογή της θεραπείας συντήρησης είναι η αντικατάσταση του κυκλοφωσφαμιδίου με αζαθειοπρίνη σε δόση 2 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα.
  • Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας με κυτταροστατικά δεν προσδιορίζεται. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία μπορεί να περιοριστεί σε 12 μήνες και, εάν επιτευχθεί κλινικο-εργαστηριακή ύφεση, τα φάρμακα θα πρέπει να διακόπτονται, μετά την οποία ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει υπό την επίβλεψη ειδικού. Ωστόσο, με αυτή τη θεραπευτική αγωγή, η διάρκεια της ύφεσης είναι συνήθως μικρή. Ως εκ τούτου, η επίτευξη της θεραπείας ύφεση με κυτταροστατικά φάρμακα συνιστάται να συνεχιστεί ακόμα και για 12-24 μήνες, η οποία μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής. Και οι δύο τρόποι χορήγησης του κυκλοφωσφαμιδίου (με τη μορφή παλμικής θεραπείας και κατάποσης) είναι εξίσου αποτελεσματικοί στην καταστολή της δραστηριότητας της αγγειίτιδας κατά την έναρξη της θεραπείας. Ωστόσο, η συχνότητα των παροξύνσεων των ανωτέρω, και η διάρκεια της διαγραφής είναι λιγότερο σε σχέση με ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με υπερ-υψηλές δόσεις ενδοφλέβιων φαρμάκων, και ως εκ τούτου μετά από αρκετές συνεδρίες της θεραπείας παλμού είναι σκόπιμο να πάει με την υποδοχή της κυκλοφωσφαμίδης μέσα.
  • Ο ρόλος της πλασμαφαίρεσης στη θεραπεία της αγγειίτιδας σχετιζόμενης με ANCA "χαμηλού ανοσοποιητικού" είναι ασαφής. Πιστεύεται ότι στην κοκκιωμάτωση του Wegener πλασμαφαίρεσης δείχνεται σε περιπτώσεις ταχείας ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας (συγκέντρωση κρεατινίνης στο αίμα πάνω από 500 pmol / L), και νεφρική βιοψία παρουσία δυνητικά αναστρέψιμες μεταβολές. Συνιστάται η διεξαγωγή 7-10 συνεδριών πλασμαφαίρεσης με την αντικατάσταση 4 λίτρων πλάσματος για 2 εβδομάδες. Η έλλειψη θετικού αποτελέσματος σε αυτούς τους όρους καθιστά την εφαρμογή της μεθόδου μη πρακτικό.
• Θεραπεία των παροξυσμών. Παρά κατάλληλη θεραπεία νωρίς στην νόσο, το 40% των ασθενών αναπτύσσουν οξεία κατά μέσο όρο 18 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Συνήθως σε αυτό το σημείο η ίδια αλλοίωση όπως στην αρχή της νόσου, αλλά είναι δυνατή και η συμμετοχή των νέων οργάνων. Παρόξυνση σπειραματονεφρίτιδα που παρατηρείται μικροαιματουρία και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Δεν συνιστάται να εξετάσει τις διακυμάνσεις πρωτεϊνουρία αξιόπιστο σημάδι της επιδείνωσης, όπως είναι δυνατό με μέτρια ανάπτυξη πρωτεϊνουρία σπειραματοσκλήρυνση. Θεραπεία της κοκκιωμάτωση και εξάρσεις του Wegener απαιτεί την ίδια θεραπευτική προσέγγιση, η οποία χρησιμοποιείται κατά την έναρξη της νόσου. Για την παρακολούθηση της δραστηριότητας κοκκιωμάτωση Wegener και έγκαιρη θεραπεία των παροξύνσεων προσφέρουν για τη διεξαγωγή έρευνας ANCA τίτλος στη δυναμική. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ANCA άνοδος τίτλος σημειωθεί κατά τη διάρκεια παρόξυνση της νόσου σε 25 έως 77% των ασθενών, ωστόσο, οι τίτλοι ANCA δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως καθοριστικός παράγοντας για τον καθορισμό των ενδείξεων για την επανάληψη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, ή την ακύρωση της, επειδή ένας αριθμός των ασθενών επιδείνωσης δεν συνοδεύεται από αύξηση ANCA τίτλο , και η επιμονή υψηλών τίτλων παρατηρήθηκε σε άτομα με σαφή κλινική ύφεση.

Θεραπεία αντικατάστασης νεφρών

Σχεδόν το 20% των ασθενών με κοκκιωμάτωση Wegener είναι απαραίτητη η αιμοκάθαρση κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Οι μισοί από αυτούς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση - ένα προσωρινό μέτρο, το οποίο καταφέρνει να σταματήσει για 8-12 εβδομάδες. Ωστόσο, κατά την έναρξη αυτού του τύπου της θεραπείας είναι σχεδόν αδύνατο να καθοριστεί ποια από ανοσοκατασταλτική θεραπεία των ασθενών με κοκκιωμάτωση του Wegener, διεξήχθησαν παράλληλα, θα οδηγήσει στην ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας και την εξαφάνιση της ανάγκης για αιμοκάθαρση. Στο μέλλον, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς σε μια περίοδο αρκετών μηνών έως 3-4 ετών ανάπτυξη τερματικού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener, υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση σε σύνδεση με τερματικό χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν συνήθως εξωνεφρικής σημάδια της δραστηριότητας αγγειίτιδας και δεν απαιτούν ανοσοκατασταλτική θεραπεία συντήρησης, όμως σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αναπτύξει οξεία ασθένεια, η οποία αποτελεί ένδειξη για την επανάληψη δραστική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά, το καθεστώς του οποίου ρυθμίζεται ανάλογα με τον τρόπο της αιμοκάθαρσης.

Η μεταμόσχευση νεφρού εκτελείται επί του παρόντος σε μικρό αριθμό ασθενών με κοκκιωμάτωση του Wegener.