Χρόνια ηπατίτιδα C: θεραπεία

Η θεραπεία χρόνιας ηπατίτιδας C περιλαμβάνει μακρά και σύνθετη. Ωστόσο, δυστυχώς, η θεραπεία δεν μπορεί να θεωρηθεί ικανοποιητική. Η κανονικοποίηση της δραστικότητας τρανσαμινάσης στον ορό κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρατηρείται στο 50% των ασθενών. ενώ το 50% αυτών επιδεινώνεται αργότερα, έτσι ώστε να μπορεί να επιτευχθεί επίμονο αποτέλεσμα μόνο στο 25% των ασθενών. Εάν το HCV-RNA χρησιμοποιείται για παρακολούθηση στον ορό, τότε η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για τη χρόνια ηπατίτιδα C θα είναι χαμηλότερη.

Τα αποτελέσματα μπορούν να αξιολογηθούν με τον προσδιορισμό της δραστηριότητας της ALT στη δυναμική. Δυστυχώς, αυτός ο δείκτης δεν αντανακλά με ακρίβεια την επίδραση της θεραπείας της χρόνιας ηπατίτιδας C. Ο ορισμός του HCV-RNA στη δυναμική έχει μεγάλη σημασία. Μια βιοψία ήπατος πριν από την έναρξη της θεραπείας σας επιτρέπει να επαληθεύσετε τη διάγνωση. Μην ξεκινήσετε τη θεραπεία για χρόνια ηπατίτιδα C σε ασθενείς με βιοψία ήπατος που παρουσιάζει ελάχιστη αλλοίωση και δεν υπάρχει διαθέσιμη HCV-RNA στη δοκιμή PCR. Σε ασθενείς με κίρρωση, η πιθανότητα βελτίωσης της θεραπείας είναι εξαιρετικά μικρή.

Η επιλογή των ασθενών για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C είναι πολύ περίπλοκη και απαιτεί την εξέταση πολλών παραγόντων. Οι ευνοϊκοί παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, την έλλειψη παχυσαρκίας και την κανονική δραστηριότητα του ορού GGTP, τη χαμηλή συνταγογράφηση της μόλυνσης και την απουσία ιστολογικών σημείων κίρρωσης. Οι ευνοϊκοί παράγοντες που συνδέονται με τον ιό είναι χαμηλά επίπεδα ιαιμίας, γονότυπου II ή III και ομοιογένεια του ιικού πληθυσμού.

Μη ικανοποιητικά αποτελέσματα που σχετίζονται με τον γονότυπο 1b, που αποδίδεται στις μεταλλάξεις του γονιδίου N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Θεραπεία με φάρμακα για χρόνια ηπατίτιδα C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Η ιντερφερόνη-α

Το υιοθετημένο σχήμα θεραπείας της χρόνιας ηπατίτιδας C με ιντερφερόνη-α προβλέπει την έγχυση 3 εκατομμυρίων μονάδων 3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες. Μέχρι τώρα, δεν είναι σαφές εάν τα αποτελέσματα μπορούν να βελτιωθούν με αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής, για παράδειγμα αυξάνοντας τη δόση ή τη διάρκεια της θεραπείας. Σε μια ελεγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Α ή Β έλαβαν αρχική δόση ιντερφερόνης 3 εκατομμυρίων μονάδων 3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες. Διαχωρίστηκαν σε 3 ομάδες: στην 1η ομάδα, η θεραπεία συνεχίστηκε για άλλους 6 μήνες, το δεύτερο φάρμακο χρησιμοποιήθηκε σε χαμηλότερη δόση για 12 μήνες και στο 3ο χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο. Η παρατήρηση διεξήχθη για 19-42 μήνες. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών που έλαβαν 3 εκατομμύρια μονάδες 3 φορές την εβδομάδα για 12 μήνες ομαλοποίησαν τη δραστηριότητα της ALT, ο ορός κατέστη HCV RNA αρνητικός και η ιστολογική εικόνα βελτιώθηκε.

Παράγοντες που σχετίζονται με την ευεργετική επίδραση της αντιιικής θεραπείας της χρόνιας ηπατίτιδας C

Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή

• Ηλικία κάτω των 45 ετών
• Θηλυκό σεξ
• Έλλειψη παχυσαρκίας 5 χρόνια
• Η ανθεκτικότητα στη μόλυνση είναι μικρότερη από
• Απουσία συν-μόλυνσης με HBV
• Απουσία ανοσοκαταστολής
• Απουσία αλκοολισμού
• Μέτρια αύξηση της δραστηριότητας ALT
• Κανονική δραστηριότητα του GGTP
• Βιοψία ήπατος: χαμηλή δραστηριότητα της διαδικασίας
• Απουσία κίρρωσης

Παράγοντες που σχετίζονται με τον ιό

• Χαμηλό HCV-RNA ορού
• Γονότυπος II ή III
• Ομοιογένεια του πληθυσμού των ιών
• Χαμηλή περιεκτικότητα σιδήρου στο ήπαρ

Τρεις θεραπευτικές αγωγές για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C με IFN-a (αρχική δόση 3 εκατομμυρίων μονάδων 3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες)

Τακτική της θεραπείας	Κανονικοποίηση της ALT,%	Βελτίωση της ιστολογικής εξέτασης,%	Εξαφάνιση του HCV-RNA,%
Πρόσθετη θεραπεία εντός 6 μηνών από την αρχική δόση	22.3	69	65
1 εκατομμύριο μονάδες 3 φορές την εβδομάδα για 12 μήνες	9.9	47	27η
Διακοπή της θεραπείας	9.1	38	31

Σε άλλη μελέτη, η παράταση της θεραπείας από 28 σε 52 εβδομάδες αύξησε τον αριθμό των ασθενών με συνεχή βελτίωση από 33,3 σε 53,5%. Ωστόσο, το 38% των ασθενών ήταν ανθεκτικό στην παρατεταμένη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C με ιντερφερόνη. Η επέκταση της θεραπείας σε 60 εβδομάδες αύξησε επίσης το ποσοστό των ασθενών με επίμονη επίδραση. Η μακροχρόνια θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C ενδείκνυται για ασθενείς με υψηλό επίπεδο ιαιμίας κατά την περίοδο που προηγείται της θεραπείας.

Τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης μελέτης που διεξήχθη στην Ιταλία έδειξε ότι η μόνιμη επίδραση είναι πιο συχνή σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ιντερφερόνη χορηγείται σε 6 εκατομμύρια μονάδες 3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες με μία επακόλουθη διόρθωση της δόσης ανάλογα με τη δραστηριότητα της ALT και συνέχιση της θεραπείας των έως και 12 μήνες . Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς με σταθερότητα κανονικοποιηθεί επίπεδα ALT, εξαφανίστηκε από ορό HCV-PHK και βελτιωμένη ιστολογία του ήπατος. Ωστόσο, οι ασθενείς διαφέρουν σχετικά νεαρή ηλικία, χαμηλή συνταγή της HCV λοίμωξης και χαμηλή συχνότητα εμφάνισης κίρρωσης. Τα καλά αποτελέσματα που λαμβάνονται δεν αντικατοπτρίζουν τη γενική εικόνα.

Η αποτελεσματικότερη δόση ιντερφερόνης και η διάρκεια της πορείας δεν έχουν τεκμηριωθεί τελικά. Μια μετα-ανάλυση 20 τυχαιοποιημένων δοκιμών έδειξε ότι ο καλύτερος λόγος αποτελεσματικότητας / κινδύνου ελήφθη σε δόση 3 εκατομμυρίων μονάδων 3 φορές την εβδομάδα και διάρκειας τουλάχιστον 12 μηνών. Η επίμονη επίδραση της θεραπείας συνεχίστηκε για 1 χρόνο. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 2 μηνών, η θεραπεία δεν θα πρέπει να συνεχιστεί. Πολλά βελτιωμένα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με αυξανόμενες δόσεις.

Σε παιδιά που λαμβάνουν 5 εκατομμύρια μονάδες / m ² εντός 12 μηνών, επίμονη ομαλοποίηση της ALT και την εξαφάνιση του HCV-PHK μπορεί να επιτευχθεί σε 43% των περιπτώσεων.

Με τη βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας σε χρόνια ηπατίτιδα C και κίρρωση, η συχνότητα εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου μειώνεται.

Η παρουσία αντισωμάτων στα μικροσώματα του θυρεοειδούς αδένα πριν την έναρξη της θεραπείας με ιντερφερόνη είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την επακόλουθη ανάπτυξη θυρεοειδικής δυσλειτουργίας. Ελλείψει αντισωμάτων κατά του θυρεοειδούς, ο κίνδυνος δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς είναι σημαντικά χαμηλότερος.

Σε θετικούς κατά LKM ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C, η ιντερφερόνη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης παρενεργειών από το ήπαρ. Παρ 'όλα αυτά, ο κίνδυνος αυτός είναι ελάχιστος σε σχέση με την αναμενόμενη επίδραση. Ωστόσο, τέτοιοι ασθενείς χρειάζονται προσεκτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας.

Η θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C σε ασθενείς που εμφάνισαν επιδείνωση μετά από την πορεία της θεραπείας με ιντερφερόνη ή δεν είχε καμία επίδραση φαίνεται δύσκολη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να επιτευχθεί βελτίωση με αύξηση της δόσης ιντερφερόνης σε 6 εκατομμύρια μονάδες 3 φορές την εβδομάδα. Άλλοι πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο συνδυασμού της θεραπείας με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να περιορίσουμε τον εαυτό μας στην ψυχολογική υποστήριξη και την τακτική εποπτεία.

Συνδυασμός ιντερφερόνης με ριμπαβιρίνη

Η ριμπαβιρίνη είναι ένα ανάλογο της γουανοσίνης με ένα ευρύ φάσμα δραστικότητας έναντι των ιών που περιέχουν RNA και ϋΝΑ, συμπεριλαμβανομένης της οικογένειας φλαβινοϊών. Σε ασθενείς με χρόνια μόλυνση με HCV, μειώνει προσωρινά τη δραστικότητα της ALT, αλλά έχει μικρή επίδραση στο επίπεδο του HCV-RNA, το οποίο μπορεί να αυξηθεί.

Αλλαγή του σχεδίου για περαιτέρω θεραπεία της IFN σε 2 μήνες από την αρχή (3 εκατομμύρια μονάδες 3 φορές την εβδομάδα), ανάλογα με τη δραστηριότητα της ALT

Δραστηριότητα ALT	Τακτική της θεραπείας
Κανονικό	Συνέχιση σε δόση 3 εκατομμυρίων μονάδων
Μερική μείωση	Αύξηση σε 6 εκατομμύρια μονάδες
Δεν μειώνεται	Διακοπή της θεραπείας

Το πλεονέκτημα της ριμπαβιρίνης είναι η χορήγηση από το στόμα. οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ελάχιστες και περιλαμβάνουν ελάσσονα δυσφορία στην κοιλιακή χώρα, η αιμόλυση (κατά τη διάρκεια της θεραπείας με χρόνια ηπατίτιδα C θα πρέπει να παρακολουθεί τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης και της χολερυθρίνης στον ορό) και την υπερουρικαιμία. Η αιμόλυση μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της εναπόθεσης σιδήρου στο ήπαρ.

Μελέτες υποδηλώνουν ότι η χορήγηση ριμπαβιρίνης σε συνδυασμό με ιντερφερόνη ενισχύει το αντιικό αποτέλεσμα, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που δεν μπόρεσαν να επιτύχουν σταθερή επίδραση στη θεραπεία με μία ιντερφερόνη. Η ριμπαβιρίνη συνταγογραφείται σε δόση 1000-1200 mg / ημέρα σε 2 δόσεις. Η δόση της ιντερφερόνης είναι 3 εκατομμύρια μονάδες 3 φορές την εβδομάδα. Και τα δύο φάρμακα συνταγογραφούνται για 24 εβδομάδες. Θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C συνοδεύεται από μείωση των ALT, επίμονη εξαφάνιση του HCV-PHK 40% των ασθενών και μειωμένη δραστηριότητα της φλεγμονώδους και νεκρωτική διεργασία σύμφωνα με βιοψία ήπατος. Ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων ήταν επίσης αποτελεσματικός σε υποτροπές μετά από μια πορεία θεραπείας με ιντερφερόνη σε ασθενείς χωρίς κίρρωση. Σύγκριση των αποτελεσμάτων της θεραπείας με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη, ένας συνδυασμός αυτών υποδεικνύει ότι η ριμπαβιρίνη δίνει παροδική επίδραση, και κατά την εκχώρηση του συνδυασμού φαρμάκων και πλήρη απόδειξη αποτέλεσμα είναι δυνατόν να επιτευχθεί περισσότερο από τη θεραπεία μόνο με ιντερφερόνη. Σε ακόμη μια άλλη μελέτη, η θεραπεία 6 μηνών της χρόνιας ηπατίτιδας οδήγησε σε ομαλοποίηση της ιντερφερόνης ορού τρανσαμινάσης και ριμπαβιρίνη σε 78% των ασθενών, η οποία διατηρήθηκε για 5 μήνες μετά τη θεραπεία. Κατά τη θεραπεία μόνο με ιντερφερόνη κανονικοποίηση της ενεργότητας τρανσαμινάσης έφθασε 33%, σε μονοθεραπεία ριμπαβιρίνη δραστικότητα τρανσαμινάσης δεν κανονικοποιείται.

Αυτές οι μελέτες πραγματοποιήθηκαν σε μικρό αριθμό ασθενών. Επί του παρόντος, διεξάγονται πολυκεντρικές μελέτες με την συμπερίληψη ασθενών που λαμβάνουν ιντερφερόνη για πρώτη φορά, ασθενείς των οποίων η ιντερφερόνη ήταν αναποτελεσματική, και ασθενείς που εμφάνισαν επιδείνωση μετά από θεραπεία με ιντερφερόνη. Πρέπει να καθοριστεί εάν ένας ακριβός συνδυασμός ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης είναι αποτελεσματικός στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C και αν είναι πιο προσιτός από ό, τι είναι διαθέσιμος σήμερα.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoxycholic οξύ

Το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία του ήπατος σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα. Είναι ιδιαίτερα ευνοϊκό αποτέλεσμα για την «χολική» συστατικό: μια μείωση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών του ορού και GGT, βαθμός μεταπλασία των σωληνίσκων, η καταστροφή των χοληφόρων οδών, και αλλαγές στο κυτταροσκελετό.

Η προσθήκη ουρσοδεσοξυχολικού οξέος στη θεραπεία με ιντερφερόνη αυξάνει σημαντικά την περίοδο κατά την οποία η δραστικότητα της ALT παραμένει εντός των κανονικών ορίων. Ωστόσο, δεν οδηγεί στην εξαφάνιση του HCV-RNA από το αίμα και δεν βελτιώνει την ιστολογική εικόνα στο ήπαρ.

Απομάκρυνση σιδήρου από το ήπαρ

Η χρόνια ηπατίτιδα C, η θεραπεία της οποίας ήταν αποτελεσματική με τη χρήση ιντερφερόνης, η συγκέντρωση σιδήρου στο ήπαρ είναι χαμηλότερη από ότι σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε αυτή τη θεραπεία. Η αυξημένη περιεκτικότητα σε σίδηρο μπορεί να αντανακλάται στην κατάσταση των οξειδωτικών διεργασιών και καθιστά εύκολη την αποσύνθεση του κυττάρου. Η αιμορραγία για την απομάκρυνση του σιδήρου σε συνδυασμό με τη χρήση ιντερφερόνης μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (όπως εκτιμάται από τη δραστικότητα της ALT και το επίπεδο του HCV-RNA στον ορό) και να μειώσει την πιθανότητα παροξυσμών.

Νέοι αντιιικοί παράγοντες

Η ανάπτυξη νέων αντιικών παραγόντων και εμβολίων παρεμποδίζεται από την αποτυχία λήψης κατάλληλης κυτταροκαλλιέργειας για τον HCV. Ωστόσο, η γνώση της μοριακής βιολογίας του HCV οδήγησε στην αναγνώριση συγκεκριμένων λειτουργιών που σχετίζονται με ορισμένες περιοχές του ιού. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν την υποθετική θέση εισόδου ριβοσώματος στην 5 'μη κωδικεύουσα περιοχή, τα κέντρα της δραστικότητας πρωτεάσης και της ελικάσης στην περιοχή NS3 και η RNA πολυμεράση εξαρτώμενη από RNA που δεσμεύεται στην περιοχή NS5. Καθώς εμφανίζονται οι μέθοδοι για τη μελέτη αυτών των λειτουργιών, θα είναι επίσης δυνατόν να μελετηθεί η ειδική ανασταλτική δραστικότητα των νέων ενώσεων.