Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) καρκίνου του προστάτη

Η βραχυθεραπεία (ενδοστατική ακτινοθεραπεία) είναι μια μέθοδος υψηλής τεχνολογίας που εμφανίστηκε στη συμβολή της ακτινοθεραπείας και της ελάχιστα επεμβατικής ουρολογίας. Η τεχνική βραχυθεραπείας περιγράφηκε το 1983, επέτρεψε την ανάπτυξη προεγχειρητικού τρισδιάστατου σχεδιασμού τοποθέτησης πηγής και μετεγχειρητικής δοσιμετρίας. Η βραχυθεραπεία βασίζεται στην εισαγωγή μικροκαψουλών που περιέχουν το ισότοπο ¹²⁵ 1 στον ιστό του προστάτη .

Μικροκάψουλες - κλειστή πηγή ακτινοβολίας χαμηλής δραστικότητας, με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά ακτινοβολίας. Σύγχρονα κλειστά συστήματα για διάμεση ακτινοθεραπεία για μικροκάψουλες τιτανίου καρκίνου του προστάτη με διάμετρο 4,5x0,8 mm με πάχος τοιχώματος 0,05 mm. Μέσα στην κάψουλα είναι το ισότοπο ¹²⁵ 1, απορροφημένο σε μήτρα αργύρου ή γραφίτη και τα άκρα τους σφραγίζονται ερμητικά με δέσμη λέιζερ. Οι μικροκάψουλες χρησιμοποιούνται με τη μορφή των λεγόμενων ελεύθερων κόκκων ή. η οποία είναι πιο ελπιδοφόρα, είναι στερεωμένα σε ένα πολυμερές απορροφήσιμο νήμα.

[1], [2]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) καρκίνου του προστάτη: ενδείξεις

• Ιστολογικά επιβεβαιωμένο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη.
• Κλινική φάση T1-2s. η απουσία κλινικών ενδείξεων εξάπλωσης του όγκου και ο χαμηλός κίνδυνος βλάβης των σπερματικών κυστιδίων ή των περιφερειακών λεμφαδένων σύμφωνα με το ΜΡΤ, ΚΤ.
• Το προσδόκιμο ζωής μετά την εμφύτευση είναι πάνω από 10 έτη (ασθενείς κάτω των 75 ετών).

[3], [4], [5]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) καρκίνου του προστάτη: αντενδείξεις

• Οστικές μεταστάσεις σύμφωνα με δεδομένα οστεοσκινογραφίας από ⁹⁹ Tc.
• Ο όγκος του προστάτη είναι μεγαλύτερος από 60 cm ³ (σύμφωνα με το TRUS).
• Περισσότερο από το ένα τρίτο του όγκου του προστάτη κλείνει από μια οσφυϊκή αψίδα.
• Η συγκέντρωση του PSA είναι μεγαλύτερη από 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s με όγκο αποκοπής των 100 ml) και την παρουσία υπολειμμάτων ούρων και επίσης εάν υπάρχουν ή μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.
• Οξεία προστατίτιδα και άλλες μολυσματικές και φλεγμονώδεις ασθένειες του ουρογεννητικού συστήματος.
• Αιμορραγική διάθεση.

[6], [7], [8]

Εξέταση ασθενών

• Διερεύνηση ενός ασθενούς για την πραγματοποίηση αναμνησίας:
  • ανασκόπηση της νόσου, διαγνωστικά μέτρα
  • προηγούμενη θεραπεία του αδενώματος και / ή του καρκίνου του προστάτη.
  • θεραπευτικό ιστορικό και καθεστώς.
  • διατροφική δυσανεξία ·
• Δασική εξέταση από το δάχτυλο.
• Εργαστηριακές μέθοδοι έρευνας
  • κλινική εξέταση αίματος:
  • PSA.
  • βιοχημική εξέταση αίματος ·
  • coagulogram:
  • η γενική ανάλυση των ούρων:
  • βακτηριολογική ανάλυση ούρων με τον ορισμό του βαθμού βακτηριουρίας και του αντιβιοτικογράμματος.
• ΗΚΓ
• Ακτινογραφία του θώρακα.
• MRI των πυελικών οργάνων.
• Οστεοσύνθεια.
• Υπερηχογράφημα των νεφρών, του προστάτη, των κοιλιακών οργάνων και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Ένα σημαντικό σημείο, το οποίο καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τα αποτελέσματα της βραχυθεραπείας, είναι η σωστή επιλογή των ασθενών. Η τεχνολογία της επιλογής βασίζεται στην αξιολόγηση των κλινικών και εργαστηριακών δεικτών, της ψηφιακής ορθικής εξέτασης, στον ακριβή προσδιορισμό του όγκου του προστάτη. Διεξάγοντας τη μέθοδο transrectalysis πολυεστιακή βιοψία προστάτη που σας επιτρέπει να καθορίσετε σωστά τη διάγνωση, να καθορίσετε τον βαθμό διαφοροποίησης του όγκου, τον επιπολασμό του στο όργανο. Είναι εξαιρετικά απαραίτητο να εκτελεστεί η μαγνητική τομογραφία των πυελικών οργάνων για τον προσδιορισμό του σταδίου της κακοήθους διαδικασίας και, επίσης, που είναι εξαιρετικά σημαντικό για την εκτέλεση της λειτουργίας, - να προσδιοριστεί η σχέση μεταξύ του προστάτη και της οσφυϊκής τόξου. Η μελέτη είναι πιο ενημερωτική όταν χρησιμοποιείται ένα ορθοκολικό πηνίο. Σχεδιασμός βραχυθεραπείας

Η δόση για τη θεραπεία των περισσότερων στερεών νεοπλασμάτων υπερβαίνει το όριο ευαισθησίας για τους περιβάλλοντες ιστούς. Στην περίπτωση της θεραπείας του καρκίνου του προστάτη με τη μέθοδο της απομακρυσμένης ακτινοθεραπείας, η δόση της ακτινοβολίας, η οποία εξασφαλίζει τον θάνατο του όγκου, υπερβαίνει σημαντικά το επίπεδο ανοχής των υγιών ιστών. Η κλιμάκωση των δόσεων έως 75 Gy και άνω επιτρέπει την επίτευξη τοπικού ελέγχου στις περισσότερες περιπτώσεις. Μελέτες από τους Zelefsky et al. (1998) έδειξαν άμεση συσχέτιση μεταξύ των κλινικών αποτελεσμάτων και της δοσολογικής δόσης. Η ριζική θεραπεία ακτινοβολίας σημαίνει συνήθως μια δόση τουλάχιστον 70-75 Gy και η αύξηση της σε 80 Gy και παραπάνω οδηγεί αναπόφευκτα στην ανάπτυξη επιπλοκών. Η θέση του προστάτη στο κέντρο της μικρής λεκάνης και η στενή γειτνίαση με σημαντικά όργανα (ουροδόχος κύστη, ορθό, ουρήθρα) προκαλούν ορισμένες δυσκολίες κατά τη διάρκεια της απομακρυσμένης θεραπείας. Η χρήση της διάμεσης τεχνικής επιλύει το πρόβλημα της περαιτέρω κλιμάκωσης της δόσης. Ο κύριος στόχος της βραχυθεραπείας είναι η ακριβής παράδοση μιας υψηλής δόσης ενέργειας ακτινοβολίας στο όργανο στόχο. Στην περίπτωση αυτή, η κύρια προϋπόθεση είναι η παροχή της μέγιστης δόσης στο όργανο-στόχο, αφήνοντας άθικτο τους ανέπαφους υγιείς ευαίσθητους ιστούς. Στην βραχυθεραπεία του προστάτη, χρησιμοποιείται μια τεχνική που παρέχει δόσεις στο όργανο στόχο περισσότερο από 100 Gy.

Για παράδειγμα, τα 145 Gy, που διανέμονται με ¹²⁵ Ι, είναι ισοδύναμα με μια δόση 100 Gy, που λαμβάνεται με κλασματοποίηση 2 Gy σε εγκατάσταση με ⁶⁰ Co. Επί του παρόντος, Αμερικανική Ένωση Φυσικών στην Ιατρική (προσετέθη ΑΑΡΜ TG-43) μονοθεραπεία ¹²⁵ Ι Συνιστώμενη δόση 144 Gy έως 96% του όγκου του προστάτη, και όταν η αναμνηστική έως 100 Gy ακτινοβόληση μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία σε μια δόση των 40-45 Gy. Τυπικά, σε αυτή την κατάσταση διεξάγεται κατά προτίμηση στις εξωτερικές δέσμης δόση ακτινοθεραπείας των 45 Gy σε 25 κλάσματα (1.8 Gy / κλάσμα), που ακολουθείται από την εκτέλεση βραχυθεραπεία ¹²⁵ Ι σε μια δόση των 110 Gy. Αρκετοί συγγραφείς επιμένουν σκοπιμότητας συνδυασμοί εξωτερική ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία για ασθενείς με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο εξωκαψική επέκταση. Αυτή η ομάδα ασθενών που χαρακτηρίζεται από το βήμα παρουσία> T2b, PSA είναι> 10 ng / ml και μορφολογικές στάδιο Gleason βαθμολογία> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Νεοαπαρκή ορμονική θεραπεία

Όταν ο όγκος του προστάτη πάνω από 60 cm ³ υποκαταστήματα του ηβικού οστού του σώματος και του καλύμματος καθιστά αδύνατη την εκτέλεση της εμφύτευσης των ραδιενεργών καψάκια το προσθιοπλάγια τμήμα του αδένα. Αυτή η κατάσταση μπορεί να ανιχνευθεί κατά τον προεγχειρητικό προγραμματισμό, ο οποίος προκαλεί την ικανότητα προσδιορισμού της σχετικής θέσης του ηβικού koai και του προστάτη. Ο όγκος του αδένα κάτω από 45 cm ³ χρησιμεύει σε κάποιο βαθμό ως εγγύηση για τέτοια προβλήματα. Η χρήση των αναλόγων ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης μόνο του ή σε συνδυασμό με αντι-ανδρογόνα δικαιολογείται σε ασθενείς με ένα μεγάλο όγκο του προστάτη και δίνει ελπίδα για μία αξιοσημείωτη μείωση του όγκου του προστάτη, η οποία, με τη σειρά του, καθιστά δυνατή την εκτέλεση της εμφύτευσης των ραδιενεργών καψουλών. Νεοεπικουρική χρήση αντιανδρογόνο μπορεί επίσης ελπίζουμε να βελτιώσει τα αποτελέσματα απομακρυσμένη επεξεργασία με μείωση του όγκου του οζιδίου του όγκου. Αυτό είναι σημαντικό, καθώς η ίδια δόση είναι πιο αποτελεσματική με μικρότερο όγκο ανάπτυξης. Ταυτόχρονα, αυτό μας επιτρέπει να μειώσουμε τον αριθμό των εμφυτευμάτων και να μειώσουμε το κόστος της παρέμβασης.

Τεχνική βραχυθεραπείας

Η τεχνική της βραχυθεραπείας αποτελείται από δύο στάδια. Για να γίνει η πιο ακριβής και αποτελεσματική κατανομή της δόσης ακτινοβολίας στον προστάτη μέσω ενός συστήματος σχεδιασμού βάσει υπολογιστή, είναι απαραίτητο να ληφθούν ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τη μορφή και τον όγκο του αδένα. Αυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια του TRUS, κατά τη διάρκεια του οποίου μια σειρά από εγκάρσια υπερηχητικά τμήματα του προστάτη με ένα συντεταγμένο πλέγμα επάνω από αυτά. Το TRUSS εκτελείται στη θέση του ασθενούς για λιθοτομή. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, λαμβάνεται μια σειρά εικόνων των εγκάρσιων τμημάτων του προστάτη με ένα βήμα 5 mm. Ένας καθιερωμένος καθετήρας ουρήθρας σας επιτρέπει να εντοπίσετε σαφώς την ουρήθρα και να αποφύγετε την είσοδο κόκκων στον αυλό του. Ο όγκος του προστάτη μελετάται από έναν ουρολόγο, έναν ιατρικό φυσικό και έναν νοσηλευτή στο χειρουργείο των ακτίνων Χ, σε συνθήκες όσο το δυνατόν πλησιέστερες προς εκείνες για εμφύτευση. Οι εικόνες που προκύπτουν χρησιμεύουν ως βάση για τη δημιουργία ενός 3D μοντέλου στο σύστημα σχεδιασμού που είναι εγκατεστημένο στον υπολογιστή. Αυτό είναι απαραίτητο για τον προσδιορισμό της θέσης των πηγών ακτινοβολίας. Προκαταρκτικός υπολογισμός των δόσεων είναι απαραίτητος για τον προσδιορισμό του κατά προσέγγιση αριθμού εμφυτευμάτων.

Η εμφύτευση γίνεται υπό επισκληρίδιο αναισθησίας. Μετά την εκτέλεση της αναισθησίας, ο ασθενής τοποθετείται στη θέση του στην πλάτη, καθώς και όταν εκτελεί μια μελέτη του όγκου του προστάτη. Η μεθόλη αναλαμβάνει την εμφύτευση ραδιενεργών καψουλών (βελόνες, κόκκους) υπό τον έλεγχο του TRUS. Οι βελόνες τοποθετούνται κατά τέτοιο τρόπο ώστε το 75% των εμφυτευμάτων να βρίσκονται στην περιφερειακή ζώνη και το 25% στην κεντρική περιοχή. Κατ 'αρχάς ρυθμίστε τις κεντρικές βελόνες και, στη συνέχεια, υπολογίστε πόσες περισσότερες βελόνες και πώς πρέπει να ρυθμιστούν ώστε να ακτινοβοληθεί ολόκληρος ο όγκος του προστάτη. Η εμφύτευση αρχίζει με τους κόκκους που βρίσκονται στα πρόσθια τμήματα του προστάτη και συνεχίζεται προς την κατεύθυνση του ορθού. Στο τέλος της εργασίας, εκτελούνται ακτινογραφίες των πυελικών οργάνων για μετεγχειρητικό έλεγχο της θέσης των σπόρων.

Κατά την εκφόρτωση των ασθενών δίνονται οι ακόλουθες οδηγίες: είναι απαραίτητη μία σύντομη πορεία α-αδρενο-μπλοκαριστών και αντιβιοτικών. είναι επιθυμητό να απέχουμε από τη σεξουαλική δραστηριότητα για 2 εβδομάδες: είναι υποχρεωτικό να κρατάμε CT σε 4-5 εβδομάδες για να αξιολογήσουμε τα αποτελέσματα της βραχυθεραπείας και τον περαιτέρω προγραμματισμό της θεραπείας. Η μετεγχειρητική δοσιμετρία σας επιτρέπει να συγκρίνετε την πραγματική θέση των πηγών με το προεγχειρητικό σχέδιο. Για την αναγνώριση των εμφυτευμάτων, η χρήση του CT είναι πιο αποδεκτή. Οι εικόνες εξάγονται σε ένα σύστημα σχεδιασμού και ο όγκος του προστάτη υπολογίζεται ότι αν η νίκη-90, 100 και 150% της δόσης (D90, D100, D150), - είναι κατασκευασμένο δεικτών ποιότητας εμφύτευση. Τα δεδομένα σας επιτρέπουν να αναλύσετε την παρουσία συστηματικών σφαλμάτων και να δώσετε την ευκαιρία να τα διορθώσετε στο μέλλον.

[14], [15], [16]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) καρκίνου του προστάτη: τα αποτελέσματα της θεραπείας

Μετά από βραχυθεραπεία, οι συγκεντρώσεις PSA κυμαίνονται για αρκετά χρόνια. Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής και ακτινοθεραπείας διαφέρουν μεταξύ τους. Η ευρωπαϊκή βάση δεδομένων για το 2005 περιελάμβανε 1.175 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βραχυθεραπεία σε διάφορα κέντρα. Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν μπορεί να ποικίλουν: καμία βιοχημική υποτροπή κατά τη διάρκεια 5 χρόνια παρατήρησης που αναφέρθηκαν σε 70-100% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη με ένα αρχικό PSA μικρότερη από 10 ng / ml, σε 45 έως 89% - με επίπεδα PSA μεγαλύτερη από 10 ng / ml. Τα αποτελέσματα της θεραπείας των ασθενών με μορφολογικά στάδιο Gleason score 7 ή μεγαλύτερο έχουν χειρότερη πρόγνωση, την περίοδο πριν από την εμφάνιση της βιοχημικής υποτροπής είναι περίπου 4 χρόνια. Τα αποτελέσματα 10-15 ετών παρακολούθησης ασθενών με καρκίνο του προστάτη που έχουν υποβληθεί σε βραχυθεραπεία έχουν δημοσιευθεί. Η ειδική επιβίωση ήταν 98% μετά από 10 χρόνια. Σύμφωνα Ragde et al., Ελεύθερη νόσου επιβίωση μετά την αγωγή των 229 ασθενών με διάμεση καρκίνο του προστάτη (T1a-3α, τη μέση συγκέντρωση του PSA 10,9 ng / mL, G2-10) κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης των 18 έως 144 μήνες. ήταν 70%. 66% στην ομάδα μονοθεραπείας και 79% στην περίπτωση βραχυθεραπείας σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία, με συγκεκριμένο ποσοστό επιβίωσης 98%. Τα κριτήρια για την εξάλειψη του καρκίνου του προστάτη ήταν: PSA <0,5 ng / ml; μετάσταση (με βάση τα αποτελέσματα των μεθόδων έρευνας με ακτινοβολία) και δεδομένα βιοψίας. Η μέθοδος της βραχυθεραπείας για την αποτελεσματικότητα είναι συγκρίσιμη με μια ριζική λειτουργία.

Αποτελέσματα της εφαρμογής βραχυθεραπείας

Συγγραφέας της μελέτης	Αριθμός ασθενών	Βιοχημική υποτροπή	Όροι παρατήρησης, χρόνια
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
βαθμός	490	21%	5
Απόθεμα, πέτρα	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Βραχυθεραπεία (ακτινοθεραπεία) καρκίνου του προστάτη: επιπλοκές

Οι συχνότερες επιπλοκές της βραχυθεραπείας είναι οι ακτινοβολίες (προστατίτιδα ακτινοβολίας, ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα). Η προστατίτιδα και η ουρηθρίτιδα εκδηλώνονται κλινικά με τη μορφή δυσουρίας ποικίλης σοβαρότητας και διάρκειας εντός ενός έτους μετά τη βραχυθεραπεία κατά μέσο όρο σε 80% των περιπτώσεων. Η ακράτεια ούρων παρατηρείται ως επί το πλείστον σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε TURP με συχνότητα μέχρι 4,7%. Από τις επιπλοκές παρατηρήθηκε ουρηθρική στένωση σε 0-8% παρατήρηση, οξεία κατακράτηση ούρησης στο 22%, αιμορραγία - έως και 2%. Η πρωκτίτιδα μετά από βραχυθεραπεία είναι ήπια και εμφανίζεται σε 2-10% των ασθενών και η στυτική δυσλειτουργία παρατηρείται στο 16-48% των ασθενών.

[20], [21]