Αποστήματα εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού: θεραπεία και πρόγνωση

Θεραπεία των αποστημάτων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού

Η θεραπεία των εγκεφαλικών αποστημάτων μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική. Η μέθοδος θεραπείας εξαρτάται κυρίως από το στάδιο ανάπτυξης του αποστήματος, το μέγεθος και τον εντοπισμό του.

Στο στάδιο του σχηματισμού της εγκεφαλικής εστίασης (η διάρκεια της αναμνησίας είναι μέχρι 2 εβδομάδες), καθώς και με μικρές αποστάσεις (<3 cm διαμέτρου), συντηρητική θεραπεία ενδείκνυται. Η συνήθης τακτική είναι η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν στερεοτακτικές βιοψίες για την τελική επαλήθευση της διάγνωσης και της απομόνωσης του παθογόνου.

Απόλυτη ενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση πιστεύουν αποστήματα, προκαλώντας αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και τον εγκέφαλο εξάρθρωση, και βρίσκεται κοντά στο κοιλιακό σύστημα (σπάσιμο του πύου μέσα στο κοιλιακό σύστημα γίνεται συχνά θανατηφόρα). Με τραυματικά αποστήματα που βρίσκονται κοντά στο ξένο σώμα, η χειρουργική επέμβαση γίνεται επίσης μια μέθοδος επιλογής, καθώς μια τέτοια φλεγμονώδης διαδικασία δεν μπορεί να θεραπευτεί συντηρητικά. Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι επίσης μυκητιακά αποστήματα, αν και η πρόγνωση σε αυτή την κατάσταση είναι εξαιρετικά δυσμενής ανεξάρτητα από τη μέθοδο θεραπείας.

Με τα αποστήματα που βρίσκονται σε ζωτικές και βαθιές δομές (εγκεφαλικό επίσκοπο, οπτικό λοβό, υποκριτικοί πυρήνες), η άμεση χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η μέθοδος επιλογής μπορεί να είναι στερεοταξικό μέθοδο - παρακέντηση απόστημα και το άδειασμα με μονά ή επαναλαμβανόμενες (σε διάστημα αρκετών ημερών συναρμολογείται επί του καθετήρα) με πλύσιμο της κοιλότητας και την εισαγωγή αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Οι σοβαρές σωματικές ασθένειες δεν θεωρούνται απόλυτη αντένδειξη για χειρουργική παρέμβαση, καθώς μια στερεοταξική λειτουργία μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία.

Ασθενείς σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση (τερματικό κώμα), οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται.

Αρχές φαρμακευτικής αγωγής των αποστημάτων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού

Εμπειρική (πριν από το αποτέλεσμα της σποράς ή όταν είναι αδύνατο να εντοπιστεί ο παθογόνος παράγοντας), η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να καλύπτει το μέγιστο δυνατό φάσμα παθογόνων παραγόντων. Επομένως, χρησιμοποιείται ο ακόλουθος αλγόριθμος.

• Ασθενείς χωρίς κρανιοεγκεφαλικό τραύμα ή νευροχειρουργική παρέμβαση στην ιστορία της ταυτόχρονης συνταγογράφησης των ακόλουθων φαρμάκων:
  • βανκομυκίνη (ενήλικες - 1 g 2 φορές την ημέρα εντός / εκτός, παιδιά - 15 mg / kg 3 φορές την ημέρα).
  • κεφαλοσπορίνη III (π.χ., κεφοταξίμη),
  • Μετρονιδαζόλη (ενήλικες - 30 mg / kg ημερησίως για 2-4 ενέσεις, παιδιά - 10 mg / kg 3 φορές την ημέρα).
• Οι ασθενείς με μετατραυματικά αποστήματα μετρονιδαζόλης αντικαθίστανται με ριφαμπικίνη σε δόση 9 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους 1 φορά την ημέρα εντός.
• Σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια (εκτός του HIV), η πιο πιθανή αιτιολογικός παράγοντας της απόστημα εγκεφάλου είναι Cryptococcus neoformans, λιγότερο Aspergillus spp. ή Candida spp. Από την άποψη αυτή, έχουν εκχωρηθεί αμφοτερικίνη Β σε δόση 0.5-1.0 mg / kg ανά ημέρα ενδοφλεβίως ή λιποσωματική αμφοτερικίνη Β - 3 mg / kg ανά ημέρα ενδοφλεβίως με σταδιακή αύξηση της δόσης στα 15 mg / kg ανά ημέρα. Αυτό απόστημα εξαφάνιση τεχνικές σύμφωνα νευροαπεικόνισης χορηγείται φλουκοναζόλη 400 mg / ημέρα από του στόματος και 10 εβδομάδες, και στη συνέχεια μεταφέρεται στον ασθενή συνεχή δόση συντήρησης των 200 mg / ημέρα.
• Σε ασθενείς με HIV, ο πιθανότερος αιτιολογικός παράγοντας του εγκεφαλικού αποστήματος είναι το Toxoplasma gondii, έτσι στην εμπειρική θεραπεία τέτοιων ασθενών χρησιμοποιείται η σουλφαδιαζίνη με πυριμεθαμίνη.

Εάν ληφθεί μια καλλιέργεια του παθογόνου, η θεραπεία αλλάζει λαμβάνοντας υπόψη το αντιβιοτικό. Με στείρα σπορά συνεχίζεται η εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά.

Η διάρκεια της εντατικής αντιβιοτικής θεραπείας είναι τουλάχιστον 6 εβδομάδες, μετά την οποία συνιστάται η συνταγογράφηση από του στόματος αντιβακτηριακών φαρμάκων για άλλες 6 εβδομάδες.

Η χρήση των γλυκοκορτικοειδών οδηγεί σε μείωση της σοβαρότητας και ταχύτερη υποχώρηση της ινώδους κάψουλας του αποστήματος ότι καλά με επαρκή αντιβιοτική θεραπεία, αλλά μπορεί διαφορετικά να προκαλέσει την εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας πέρα από την πρωταρχική βλάβη. Ως εκ τούτου, ο διορισμός των γλυκοκορτικοειδών δικαιολογείται μόνο με το αυξανόμενο οίδημα και εξάρθρωση του εγκεφάλου, σε άλλες περιπτώσεις το ερώτημα απαιτεί συζήτηση.

Χειρουργική θεραπεία των αποστημάτων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού

Η κύρια μέθοδος θεραπείας της πλειονότητας των εγκεφαλικών ενδοεγκεφαλικών αποστημάτων είναι επί του παρόντος απλή ή εισροή-και-out αποστράγγιση. Η ουσία της μεθόδου είναι η τοποθέτηση ενός καθετήρα στην κοιλότητα του αποστήματος, μέσω του οποίου αφαιρείται το πύον και εισάγονται αντιβακτηριακά φάρμακα. Εάν είναι δυνατόν, η κοιλότητα για αρκετές ημέρες ένα δεύτερο σύνολο μικρότερων καθετήρα διαμέτρου μέσα από αυτό πραγματοποιείται για έγχυση διαλύματος πλύσης (τυπικά χρησιμοποιούν διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, η αποτελεσματικότητα της προσθήκης σ 'αυτό αντιμικροβιακών δεν έχει αποδειχθεί). Η αποστράγγιση των αποστημάτων συνεπάγεται υποχρεωτική θεραπεία με αντιβιοτικά (πρώτα εμπειρικά, κατόπιν - λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία του απομονωμένου παθογόνου στα αντιβιοτικά).

Μια εναλλακτική μέθοδος είναι η στερεοταξική αναρρόφηση των περιεχομένων των αποστημάτων χωρίς την εγκατάσταση αποστράγγισης. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ο χαμηλότερος κίνδυνος δευτερογενούς μόλυνσης και οι επιεικέστερες απαιτήσεις για την πιστοποίηση του ιατρικού προσωπικού (η παρακολούθηση της λειτουργίας του συστήματος εισροής και εκροής απαιτεί ειδικές γνώσεις και ιδιαίτερη προσοχή). Ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται αυτή η μέθοδος, σε περίπου το 70% των περιπτώσεων, είναι απαραίτητη η επαναλαμβανόμενη αναρρόφηση.

Με πολλαπλά αποστήματα, η εστίαση είναι κυρίως στην αποστράγγιση, η πιο σημαντική στην κλινική εικόνα ή η πιο επικίνδυνη για επιπλοκές (εξάρθρωση του εγκεφάλου, διείσδυση πείρου στο κοιλιακό σύστημα κλπ.).

Όταν χρησιμοποιούνται απογυμνωτικά αποστήματα ή αποχέτευση του empyema, δεν χρησιμοποιείται το σύστημα παροχής και εκχύλισης.

Οι λειτουργίες της αφαίρεσης του συνολικού αποστήματος μαζί με την κάψουλα, χωρίς το άνοιγμα του αποστήματος, δεν χρησιμοποιούνται σήμερα λόγω των υψηλών τραυματικών συνθηκών. Εξαιρέσεις είναι μυκητιάσεις και nokardioznye (που προκαλούνται από Nocardia asteroides, λιγότερο συχνά Nocardia brasiliensis) αποστήματα που αναπτύσσονται σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια. Η ριζική απομάκρυνση των αποστημάτων σε τέτοιες καταστάσεις βελτιώνει κάπως την επιβίωση.

Η χειρουργική θεραπεία των επισκληρίδιων αποστημάτων είναι η ίδια με την οστεομυελίτιδα.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τα αποστήματα του εγκεφάλου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ικανότητα προσδιορισμού του παθογόνου και η ευαισθησία του στα αντιβακτηριακά φάρμακα, η οποία επιτρέπει την κατευθυνόμενη παθογενετική θεραπεία. Ένας σημαντικός ρόλος στην έκβαση της νόσου είναι η αντιδραστικότητα του οργανισμού, ο αριθμός των αποστημάτων, η επικαιρότητα και η επάρκεια των θεραπευτικών μέτρων.

Η θνησιμότητα με αποστήματα εγκεφάλου είναι περίπου 10%, η αναπηρία είναι περίπου 50%. Σχεδόν το ένα τρίτο των επιζώντων ασθενών αναπτύσσουν επιληπτικό σύνδρομο.

Το υποδουλικό εμφύμωμα είναι προγνωστικά λιγότερο ευνοϊκό από τα αποστήματα του εγκεφάλου, καθώς η απουσία των ορίων πυώδους εστίας υποδεικνύει είτε υψηλή μολυσματικότητα του παθογόνου ή εξαιρετικά χαμηλή αντίσταση του ασθενούς. Η θνησιμότητα για το υπογαστρικό empyema είναι περίπου 50%. Στο μυκητιακό έμφυμα σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, προσεγγίζει το 100%.

Τα επιφανειακά αποστήματα και το απίτισμα έχουν συνήθως μια ευνοϊκή πρόγνωση. Η μόλυνση σχεδόν ποτέ δεν διεισδύει μέσα από το άθικτο στερεό μυελό και η αποκατάσταση των εστιακών οστεομυελίτιδων μπορεί να εξαλείψει το επισκληρίδιον.

[1], [2], [3], [4], [5]