Στένωση νεφρικής αρτηρίας: διάγνωση

Διάγνωση της στένωση της νεφρικής αρτηρίας απαιτεί αναζήτησης κατόπτευση αθηροσκληρωτική στένωση και εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της υπέρτασης, χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς και ενδείξεις διαδεδομένη αθηροσκλήρωσης. Στην φυσική εξέταση, μπορεί να ανιχνευθεί περιφερική οιδήματα, εκδηλώσεις της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (ηπατομεγαλία, διμερείς ρόγχους ή crepitus στην βασική του πνεύμονα), καθώς και ο θόρυβος της αορτής και τα μεγάλα αγγεία, συμπεριλαμβανομένης της νεφρού. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτών των συμπτωμάτων είναι εξαιρετικά χαμηλή.

Οι αλλαγές στα ούρα στην αρτηριοσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών περιορίζονται σε πρωτεϊνουρία "ίχνους", συχνά μεταβατικές. η αιματουρία, η λευκοκυτταρία δεν είναι χαρακτηριστικές (με εξαίρεση την εμβολή των ενδονετρικών αρτηριών και αρτηριδίων με κρυστάλλους χοληστερόλης). Η πλειονότητα των ασθενών με αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση κατά την εφαρμογή των αντίστοιχων ποιότητας (λωρίδα δοκιμής) ή ποσοτικών μεθόδων (ανοσονεφελομετρίας) πετύχει εγγραφή της μικρολευκωματινουρίας εκφράζεται ωστόσο αλλαγές ούρα, συμπεριλαμβανομένων πρωτεϊνουρία άνω του 1 g / ημέρα, δεν αντικρούσει εντελώς παραδοχή της αθηροσκληρωτικής στένωση της νεφρικής αρτηρίας, δεδομένου ότι μπορεί να αντανακλά την παρουσία συνδυασμένη με χρόνια νεφροπάθεια της (π.χ., διαβητική λόγω χρόνιας ή Ch merulonefrita).

Η υπερηχητική εξέταση των νεφρών αποκαλύπτει συχνά τη μείωση (ασύμμετρη ή συμμετρική), άνιση περιγράμματα και αραίωση της φλοιώδους στοιβάδας.

Η ισχαιμική νεφρική νόσο επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα των μεθόδων οπτικοποίησης της εξέτασης. UZDG νεφρικές αρτηρίες ανεπαρκώς ευαίσθητη και ειδική, αλλά μη επεμβατική και δεν απαιτεί την εισαγωγή παραγόντων αντίθεσης σε σχέση με την προτιμώμενη για χρήση στο πρώτο στάδιο της διάγνωσης, καθώς και τη δυναμική παρατήρηση.

Πολυτομικό υπολογιστική τομογραφία νεφρικές αρτηρίες, υποβλήθηκε στο angiokontrastirovaniya λειτουργία επιτρέπει να εκτιμηθεί αξιόπιστα το μέγεθος και το πάχος του νεφρικού φλοιού τους, νεφρικής βαθμού στένωση αρτηρίας και την κατάσταση των αθηρωματικών πλακών σε αυτές και τα παρακείμενα τμήματα της κοιλιακής αορτής. Ευαισθησία και ειδικότητα αυτής της μεθόδου είναι παρόμοια με αγγειογραφία αντίθεσης, αλλά είναι ασφαλέστερο από την άποψη του κινδύνου της νεφροπάθειας αντίθεσης ακτίνων Χ.

Η απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό απαιτεί τη χρήση ουσιών αντίθεσης που περιέχουν γαδολίνιο, οι οποίες είναι πρακτικά ασφαλείς για νεφρική ανεπάρκεια. Το υψηλό κόστος περιορίζει την ευρεία χρήση αυτής της μεθόδου.

Η αγγειογραφία αντίθεσης είναι η πιο σίγουροι αποκαλύπτει αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Εφαρμογή αυτής της μεθόδου περιλαμβάνει τον κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας που συνδέεται με τη χορήγηση των παραγόντων αντίθεσης, καθώς και ο κίνδυνος εμβολών χοληστερόλης που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της καταστροφής ινώδες κάλυμμα των αθηρωματικών πλακών, εντοπισμένη στην κοιλιακή αορτή, κατά τη διάρκεια του καθετήρα. Ωστόσο, σε εξειδικευμένα κέντρα όπου εκτελείται μεγάλη αγγειογραφία, η συχνότητα αυτής της επιπλοκής είναι εξαιρετικά μικρή.

Τα αποτελέσματα των ραδιονουκλεϊδίων νεφρικής σπινθηρογράφημα (πιθανής οξείας δοκιμή με καπτοπρίλη) επιβεβαιώνουν την επιδείνωση της λειτουργίας του ενός ή και των δύο νεφρών, αλλά μόνον έμμεσα υποδεικνύουν στενωτικό βλάβες των νεφρικών αρτηριών. Επιπλέον, ακόμη και μία εφάπαξ δόση αναστολέα ACE βραχείας δράσης μπορεί να είναι επικίνδυνη σε σοβαρή υπερκατινιτιναιμία, καθώς και σε ηλικιωμένους ασθενείς με ασταθή πίεση αίματος.

Όλοι οι ασθενείς με αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση θα πρέπει να αξιολογούνται ειδικά για παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (παράμετροι που χαρακτηρίζουν ανταλλαγές των λιποπρωτεϊνών και της γλυκόζης, η ομοκυστεΐνη, η περίμετρος της μέσης και του δείκτη μάζας σώματος) και δείκτες υψηλού κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών (αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης ορού , υπερδιβρινογοναιμία). Αυτόματη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης σας επιτρέπει να εντοπίζει γρήγορα τις παραβιάσεις του κιρκαδιανού ρυθμού του, συμπεριλαμβανομένων προγνωστικά δυσμενείς.

Τα δεδομένα που λαμβάνονται με ηχοκαρδιογραφία, με μεγαλύτερη αξιοπιστία αντανακλούν το βαθμό της υπερτροφίας και διαταραγμένη συστολική και / ή διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας και αλλάζει επίσης στις καρδιακές βαλβίδες (μιτροειδής παλινδρόμηση είναι δυνατό και αθηροσκληρωτική στένωση της αορτής, μερικές φορές σε συνδυασμό με ανεπάρκεια). Ταυτοποίηση των αρτηριοσκληρωτικών καρωτιδικές αρτηρίες Doppler υπερηχογράφημα των καρωτίδων αρτηριών αποδεικνύει έμμεσα τη φύση της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Η αξιολόγηση της GFR σε δυναμική διεξάγεται με τη χρήση συμβατικών μεθόδων υπολογισμού (ο τύπος Cockcroft-Gault, MDRD).

Δεν έχει αναπτυχθεί μια κοινή τακτική για τη διάγνωση της εμβολής χοληστερόλης στις ενδονεφριδικές αρτηρίες και τα αρτηρίδια. Η βιοψία των νεφρών, κατά κανόνα, δεν εκτελείται λόγω μιας πολύ υψηλής πιθανότητας απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Η ανίχνευση εμβολίων χοληστερόλης είναι δυνατή με μορφολογική εξέταση των επηρεαζόμενων περιοχών του δέρματος.

[1], [2], [3]

Διαφορική διάγνωση αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών

Ο κύριος στόχος της διαφορικής διάγνωσης της αρτηριοσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών είναι όσο το δυνατόν νωρίτερα για να διαχωριστεί από τις παρόμοιες σε κλινικές εκδηλώσεις χρόνιων νεφροπαθειών, οι οποίες όμως απαιτούν ριζικά διαφορετικές τακτικές διαχείρισης.

Τα συμπτώματα της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας συχνά εσφαλμένα θεωρείται ως σημάδια αλλαγών ενέλιξη σε νεφρικό ιστό, η οποία, ωστόσο, δεν είναι περίεργο να μειώνεται το GFR και hypercreatininemia, καθώς και υψηλή ή / και ανεξέλεγκτη υπέρταση.

Για τυπικό υπερτασικούς μικρολευκωματινουρία nefroangioskleroz σε κανονικές ή μετρίως ελαττωμένη hypercreatininemia GFR απούσα ή ήπια. Σε αντίθεση με την αρτηριοσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών, υπερτασική νεφρική βλάβη, η λειτουργία τους στο διορισμό των αναστολέων RAAS, κατά κανόνα, δεν επιδεινώνεται.

Η διαβητική νεφροπάθεια χαρακτηρίζεται από μια διαδοχή σταδίων αυξάνοντας πρωτεϊνουρία, μικρολευκωματινουρία σε: μείωση του GFR καταγράφεται μόνο στην αποβολή πρωτεΐνης στα ούρα φθάνοντας επίπεδο (> 3 g / ημέρα) νεφρωτικό. Hypercreatininemia και ιδιαίτερα υπερκαλιαιμία, εμφανίζονται κατά την εφαρμογή αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, απαιτούν εξαίρεση αντίκτυπος της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας σε όλους τους ασθενείς διαρκούν τύπου που πάσχει διαβήτη τύπου 2.

Οι διαφορές στην αρτηριοσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών από την ινομυωματώδη δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών είναι συνήθως προφανείς. Το τελευταίο παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 50 ετών. Το κύριο σύμπτωμα είναι η υπέρταση, ενώ η σπάνια καταγραφή της βλάβης της νεφρικής λειτουργίας. Είναι δυνατόν να συνδυαστεί μια βλάβη νεφρικών αγγείων με την εμπλοκή των εγκεφαλικών αρτηριών και των σπλαχνικών κλαδιών της αορτής. Κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας, το στενωτικό τμήμα της αρτηρίας έχει χαρακτηριστική εμφάνιση "κοκκινοσκουφίας".

Η νεφρική υπέρταση στο σύνδρομο Takayasu συνήθως συνδυάζεται με κοινά σημεία συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης: πυρετός, αρθραλγία, απώλεια βάρους, επιτάχυνση του ESR. Συχνά, ταυτόχρονα επηρεάζει τις στεφανιαίες αρτηρίες, καθώς επίσης και του εντέρου και των άνω άκρων αρτηρίες (ανιχνεύεται ασυμμετρία των παλμών και της αρτηριακής πίεσης όταν μετράται στα δύο σκέλη). Το σύνδρομο Takayasu, κατά κανόνα, αρχίζει σε νεαρότερη ηλικία από τη στένωση των αρτηριών της νεφρικής αρτηριοσκληρωτικής αρτηρίας.

Είναι απαραίτητο να τονίσουμε και πάλι τη δυνατότητα συνδυασμού της αρτηριοσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών με σχεδόν οποιαδήποτε χρόνια νεφροπάθεια. Ο προσδιορισμός των συμπτωμάτων του τελευταίου δεν αποκλείει από μόνο του την πιθανότητα ταυτόχρονης παρουσίας ασθενούς αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών.

[4], [5], [6]