Διάγνωση βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Σε τυπικές καταγγελίες του ασθενούς χρησιμοποιήστε τον συγκεκριμένο αλγόριθμο διάγνωσης ενός βρογχικού άσθματος.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Αναμνησία και φυσική εξέταση

Η πιθανότητα εμφάνισης βρογχικού άσθματος αυξάνεται αν υπάρχει αναμνηστική:

• ατοπική δερματίτιδα.
• αλλεργική ρινοεπιπεφυκίτιδα.
• επιβαρύνουν το οικογενειακό ιστορικό βρογχικού άσθματος ή άλλων ατοπικών ασθενειών.

Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος μπορεί συχνά να θεωρηθεί εάν ο ασθενής έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• επεισόδια δύσπνοιας.
• συριγμός, συριγμός.
• βήχας, ο οποίος εντείνεται κυρίως κατά τη διάρκεια της νύχτας ή πριν από τις πρωινές ώρες.
• συμφόρηση στο στήθος.

Η εμφάνιση ή εντατικοποίηση των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος:

• μετά από επεισόδια επαφής με αλλεργιογόνα (σε επαφή με ζώα, ακάρεα οικιακής σκόνης, αλλεργιογόνα γύρης).
• κατά τη διάρκεια της νύχτας και πριν από την ώρα.
• όταν έρχονται σε επαφή με τους ενεργοποιητές (χημικά αερολύματα, καπνός καπνού, μυρωδιά ακάθαρτου).
• σε μεταβολές της θερμοκρασίας περιβάλλοντος.
• για οποιεσδήποτε οξείες μολυσματικές ασθένειες της αναπνευστικής οδού.
• με έντονο συναισθηματικό στρες.
• κατά τη διάρκεια σωματικής φορτίο (ασθενείς ανέφεραν τυπικά συμπτώματα του άσθματος ή βήχα μερικές φορές παρατεταμένη, συνήθως συμβαίνουν εντός 5-10 λεπτών μετά την άσκηση, σπάνια - κατά τη διάρκεια της άσκησης, η οποία είναι η ίδια συγκρατείται εντός 30-45 min).

Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στις ακόλουθες ενδείξεις, χαρακτηριστικές του βρογχικού άσθματος:

• δυσκολία στην αναπνοή.
• εμφυτευμένη μορφή του θώρακα.
• εξαναγκασμένη στάση.
• μακρινές ραάλες.

Με τα κρουστά, είναι δυνατός ένας κουδουνισμένος ήχος κρουστών.

Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, προσδιορίζεται η εκπνευστική επιμήκυνση ή ο συριγμός, που μπορεί να απουσιάζει σε φυσιολογική αναπνοή και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο κατά τη διάρκεια της αναγκαστικής εκπνοής.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι λόγω της μεταβλητότητας του άσθματος, οι εκδηλώσεις της νόσου ενδέχεται να απουσιάζουν, γεγονός που δεν αποκλείει το βρογχικό άσθμα. Στα παιδιά κάτω από την ηλικία των 5 ετών η διάγνωση του άσθματος βασίζεται κυρίως σε στοιχεία από το ιατρικό ιστορικό και τα αποτελέσματα των κλινικών (αλλά όχι λειτουργική) έρευνα (οι περισσότερες παιδιατρικές κλινικές δεν έχουν ακριβή μέσο). Σε βρέφη που είχαν τρία επεισόδια συριγμού και περισσότερο συνδέονται με τη δράση των flip-flops, υπό την παρουσία της ατοπικής δερματίτιδας ή / και αλλεργική ρινίτιδα, ηωσινοφιλία στο αίμα θα πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες άσθμα, επιθεώρηση συμπεριφοράς και διαφορική διάγνωση.

[8], [9], [10], [11]

Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση βρογχικού άσθματος

Σπιρομέτρηση

Σε παιδιά ηλικίας άνω των 5 ετών, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής. Η σπιρομετρία επιτρέπει την εκτίμηση του βαθμού απόφραξης, της αναστρεψιμότητας και της μεταβλητότητάς της, καθώς και της σοβαρότητας της πορείας της νόσου. Ωστόσο, η σπιρομετρία σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την κατάσταση του παιδιού μόνο κατά τη στιγμή της εξέτασης. Κατά την αξιολόγηση των δεικτών του FEV ₁ και της αναγκαστικής ζωτικής ικανότητας των πνευμόνων (FZHOL), είναι σημαντικό να επικεντρωθούμε στους κατάλληλους δείκτες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των δημογραφικών μελετών που λαμβάνουν υπόψη τα εθνοτικά χαρακτηριστικά, το φύλο, την ηλικία και την ανάπτυξη.

Έτσι αξιολογούνται οι ακόλουθοι δείκτες:

• OFF;
• FJEL;
• αναλογία FEV, / FZHOL.
• αναστρεψιμότητα της βρογχικής απόφραξης - αύξηση του FEV, τουλάχιστον 12% (ή 200 ml) μετά από εισπνοή σαλβουταμόλης ή σε απόκριση σε δοκιμαστική θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή.

Picflometry

Η ροή κορυφής (ορισμός του PSV) είναι μια σημαντική μέθοδος διάγνωσης και επακόλουθης παρακολούθησης της θεραπείας με βρογχικό άσθμα. Τα τελευταία μοντέλα μέγιστων ροομέτρων είναι σχετικά φθηνά, φορητά, κατασκευασμένα από πλαστικό και είναι ιδανικά για χρήση από ασθενείς ηλικίας άνω των 5 ετών στο σπίτι με στόχο την καθημερινή αξιολόγηση της πορείας του βρογχικού άσθματος. Κατά την ανάλυση των δεικτών PSV, τα παιδιά χρησιμοποιούν ειδικά νομαγράμματα, αλλά η καθημερινή παρακολούθηση του PSV για 2-3 εβδομάδες είναι πιο ενημερωτική για τον προσδιορισμό της καλύτερης βαθμολογίας του ατόμου. Το PSV μετράται το πρωί (συνήθως το χαμηλότερο ποσοστό) πριν από την εισπνοή των βρογχοδιασταλτικών, αν το παιδί τους λαμβάνει, και το βράδυ πριν τον ύπνο (συνήθως το υψηλότερο ποσοστό). Συμπληρώνοντας τους ασθενείς με ημερολόγια αυτοελέγχου με την καθημερινή καταγραφή των συμπτωμάτων, τα αποτελέσματα του PSV διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη στρατηγική θεραπείας του βρογχικού άσθματος. Η παρακολούθηση του PSV μπορεί να είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό των πρώιμων συμπτωμάτων της επιδείνωσης της νόσου. Η ημερήσια διάδοση των δείκτη PSV άνω του 20% θεωρείται ως διαγνωστικό σημάδι του βρογχικού άσθματος και το μέγεθος των αποκλίσεων είναι άμεσα ανάλογο της σοβαρότητας της νόσου. Τα αποτελέσματα της ροής κορυφής υποδεικνύουν μια διάγνωση του βρογχικού άσθματος, εάν το PSV αυξάνεται τουλάχιστον κατά 15% μετά την εισπνοή του βρογχοδιασταλτικού ή στη δοκιμαστική περιγραφή των γλυκοκορτικοστεροειδών.

Έτσι, είναι σημαντικό να εκτιμηθεί:

• ημερήσια μεταβλητότητα του PSV (η διαφορά μεταξύ της μέγιστης και της ελάχιστης τιμής κατά τη διάρκεια της ημέρας, εκφραζόμενη ως ποσοστό του μέσου όρου για την ημέρα PSV και κατά μέσο όρο για 1-2 εβδομάδες) ·
• η ελάχιστη τιμή PSV για 1 εβδομάδα (μετρημένη το πρωί πριν από τη λήψη του βρογχοδιασταλτικού) ως ποσοστό της καλύτερης ένδειξης την ίδια περίοδο (Min / Max).

Ανίχνευση της υπερδραστηριότητας των αεραγωγών

Σε ασθενείς με συμπτώματα που χαρακτηρίζουν το βρογχικό άσθμα, αλλά με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία, η μελέτη της απόκρισης της αναπνευστικής οδού στη σωματική άσκηση μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του άσθματος.

Σε ορισμένα παιδιά, τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος προκαλούνται μόνο από σωματική δραστηριότητα. Σε αυτή την ομάδα, είναι χρήσιμο να πραγματοποιηθεί μια δοκιμή φορτίου (πρωτόκολλο χρόνου εκτέλεσης 6 λεπτών). Η χρήση αυτής της ερευνητικής μεθόδου σε συνδυασμό με τον ορισμό του FEV, ή PSV, μπορεί να είναι χρήσιμη για τον καθορισμό μιας ακριβούς διάγνωσης του βρογχικού άσθματος.

Για την ανίχνευση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια δοκιμή με μεθαχολίνη ή ισταμίνη. Στην παιδιατρική διορίζονται εξαιρετικά σπάνια (κυρίως σε εφήβους), με μεγάλη προσοχή, για ειδικές ενδείξεις. Κατά τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος, αυτές οι δοκιμές έχουν υψηλή ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα.

Η ειδική αλλεργιολογική διάγνωση εκτελείται από γιατρούς / ανοσολόγους αλλεργιών σε εξειδικευμένα ιδρύματα (τμήματα / γραφεία).

Η αλλεργιολογική εξέταση είναι υποχρεωτική για όλους τους ασθενείς με βρογχικό άσθμα, περιλαμβάνει: συλλογή αλλεργιογόνων αναμνησών, διεξαγωγή δερματικών εξετάσεων. προσδιορισμός του επιπέδου συνολικής IgE (και ειδικής IgE σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατον να διεξαχθούν δοκιμές δέρματος).

δερματικές δοκιμασίες για αλλεργιογόνα, και προσδιορισμός των επιπέδων των ειδικών IgE σε ορό βοήθεια προσδιορίσουν τη φύση της αλλεργικής νόσου, για τη δημιουργία αιτίας-σημαντική αλλεργιογόνα, σύμφωνα με την οποία προτείνουμε κατάλληλο έλεγχο των περιβαλλοντικών παραγόντων (μια λειτουργία εξάλειψης), και ανάπτυξη ειδικών κύκλωμα ανοσοθεραπεία.

Μη επεμβατική ανίχνευση δεικτών φλεγμονής της αναπνευστικής οδού (πρόσθετες διαγνωστικές μέθοδοι):

• εξετάσεις πτυέλων που παράγονται αυθόρμητα ή προκαλούνται από εισπνοή υπερτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου σε φλεγμονώδη κύτταρα (ηωσινόφιλα ή ουδετερόφιλα).
• προσδιορισμός του επιπέδου του μονοξειδίου του αζώτου (NO) και του μονοξειδίου του άνθρακα (FeCO) στον εκπνεόμενο αέρα.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Προσδιορισμός της σοβαρότητας των παροξύνσεων του βρογχικού άσθματος και ενδείξεις για νοσηλεία κατά την έξαρση

Προσδιορισμός της σοβαρότητας των παροξύνσεων του βρογχικού άσθματος

Δείκτης	Μια εύκολη έξαρση	Σοβαρή και σοβαρή έξαρση	Σοβαρή παρόξυνση	Η διακοπή της αναπνοής είναι αναπόφευκτη
Δύσπνοια	Όταν περπατάτε? μπορεί να βρίσκεται	Όταν μιλάς? το κλάμα είναι πιο ήσυχο και μικρότερο, δυσκολία στη σίτιση. προτιμά να καθίσει	Σε ηρεμία. σταματάει να τρώει. κάθεται μπροστά
Ομιλία	Προσφορές	Μεμονωμένες φράσεις	Μεμονωμένες λέξεις
Επίπεδο αφυπνίσεως	Μπορεί να είναι ενθουσιασμένος	Συνήθως ενθουσιασμένος	Συνήθως ενθουσιασμένος	Φρένα ή σε κατάσταση σύγχυσης
ChDD	Αυξήθηκε	Αυξήθηκε	Υψηλή (> 30 ανά λεπτό)	Παράδοξη αναπνοή
Σφύριγμα συριγμού	Μέτρια	Δυνατό	Συνήθως δυνατά	Δεν υπάρχει
CSS	<100 / λεπτό	100-120 ανά λεπτό	> 120 ανά λεπτό	Βραδυκαρδία
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Δεν υπάρχει συνήθως ανάγκη μέτρησης	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Παρεντιδοσοτικός παλμός	Απουσία, <10 mm Hg. τέχνη.	Είναι δυνατή, 10-25 mm Hg. Art.	Συχνά, 20-40 mm Hg. Art.	Η απουσία δείχνει κόπωση των αναπνευστικών μυών
Συμμετοχή των βοηθητικών μυών στην πράξη αναπνοής, συστολή των υπερκλειδιούχων κοιλοτήτων	Συνήθως όχι	Συνήθως υπάρχει	Συνήθως υπάρχει	Παράλογα-σμηγματογόνες κινήσεις του θώρακα και του κοιλιακού τοιχώματος

Κανονική αναπνευστική συχνότητα στα παιδιά:

• περισσότερο από 2 μήνες - <60 ανά λεπτό.
• 2-12 μήνες - <50 ανά λεπτό.
• 1-5 έτη - <40 ανά λεπτό.
• 6-8 χρόνια - <30 ανά λεπτό.

Κανονικός παλμός στα παιδιά:

• 2-12 μήνες - <160 ανά λεπτό.
• 1-2 χρόνια - <120 ανά λεπτό:
• 2-8 χρόνια - <110 ανά λεπτό.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Διαφορική διάγνωση του βρογχικού άσθματος

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Μικρά παιδιά

Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος στα μικρά παιδιά είναι δύσκολη λόγω ηλικιακών περιορισμών στη χρήση ενός συνόλου διαγνωστικών μέτρων. βασίζεται πρωτίστως σε κλινικά συμπτώματα, εκτίμηση συμπτωμάτων και δεδομένα φυσικής εξέτασης.

Διαχωρίστε τις τρεις παραλλαγές του συριγμού στην αναμνησία σε μικρά παιδιά:

• Παροδική νωρίς συριγμό συμβαίνουν στα 3 πρώτα χρόνια της ζωής και συνδέονται με τα πρόωρα μωρά και τους γονείς καπνίσματος (αν και υπάρχουν έγγραφα που δείχνουν ότι η βρογχοπνευμονική δυσπλασία σε πρόωρα βρέφη είναι ένα προγνωστικό παράγοντα του άσθματος στα παιδιά?. Ελιέζερ Seguerra et al, 2006).
• Οι επίμονες ράουλες με πρώιμη έναρξη συνδέονται με ARVI (ηλικίας 2 ετών - λοίμωξη από αναπνευστικό συγκυτιακό ιό), ελλείψει σημείων ατοπίας στα παιδιά.
• Οι Chryps με καθυστερημένη εμφάνιση βρογχικού άσθματος είναι παρόντες καθ 'όλη την παιδική ηλικία και συνεχίζουν στην ενηλικίωση με ατοπία σε ιστορικό ασθενών.

Κλινικά κριτήρια για τη διαφορική διάγνωση του βρογχικού άσθματος και τα συμπτώματα της απόφραξης στο πλαίσιο της οξείας αναπνευστικής λοίμωξης σε μικρά παιδιά

Συμπτώματα	Βρογχικό άσθμα	Συμπτώματα παρεμπόδισης στο ARI
Ηλικία	Πάνω από 1,5 χρόνια	Νεώτερο από 1 έτος
Η εμφάνιση του βρογχικού αποφρακτικού συνδρόμου	Κατά την επαφή με το αλλεργιογόνο ή / και την πρώτη ημέρα του ARI	Απουσία σχέσης με την επαφή με αλλεργιογόνα, την εμφάνιση συμπτωμάτων την 3η ημέρα του ARI και αργότερα
Διάρκεια επεισοδίων βρογχικού αποφρακτικού συνδρόμου με ARI	1-2 ημέρες	3-4 ημέρες ή περισσότερο
Επανάληψη του συνδρόμου βρογχικής απόφραξης	2 φορές ή περισσότερο	Για πρώτη φορά
Κληρονομική ζυγίζεται από αλλεργικές ασθένειες	Υπάρχουν	Όχι
Συμπεριλαμβανομένου του μητρικού βρογχικού άσθματος	Υπάρχουν	Όχι
Άμεσες αλλεργικές αντιδράσεις σε τρόφιμα, φάρμακα, προληπτικούς εμβολιασμούς στην ιστορία	Υπάρχουν	Όχι
Η περίσσεια οικιακής αντιγονικό φορτίο, η παρουσία υγρασίας, μούχλα σε μια κατοικία	Υπάρχουν	Όχι

Με επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, πρέπει να αποκλειστούν οι ακόλουθες ασθένειες:

• την αναρρόφηση ενός ξένου σώματος.
• κυστική ίνωση;
• βρογχοπνευμονική δυσπλασία.
• αναπτυξιακά ελαττώματα, τα οποία προκαλούν στένωση των ενδοραχιακών αεραγωγών.
• σύνδρομο πρωτογενούς κυστικής δυσκινησίας,
• συγγενή καρδιακή νόσο.
• γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
• χρόνια ρινοκολπίτιδα.
• φυματίωση?
• ανοσοανεπάρκειες.

Παλαιότερα παιδιά

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς χρειάζονται διαφορική διάγνωση βρογχικού άσθματος με τις ακόλουθες ασθένειες:

• απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού (αναπνευστική θηλώωση).
• Αναρρόφηση ξένων σωμάτων.
• φυματίωση?
• σύνδρομο υπεραερισμού και κρίσεις πανικού.
• άλλες αποφρακτικές πνευμονικές ασθένειες ·
• δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών.
• μη αποφρακτικές πνευμονικές ασθένειες (για παράδειγμα, διάχυτες αλλοιώσεις του πνευμονικού παρεγχύματος).
• σοβαρή παραμόρφωση του θώρακα με συμπίεση των βρόγχων.
• συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.
• τραχείας ή βρογχομαλακίας.

Με τα ακόλουθα συμπτώματα, είναι απαραίτητο να υποψιαστεί μια ασθένεια διαφορετική από το βρογχικό άσθμα.

• Δεδομένα ιστορικού:
  • νευρολογική δυσλειτουργία στη νεογνική περίοδο.
  • απουσία αποτελέσματος από τη χρήση βρογχοδιασταλτικών.
  • συριγμός που σχετίζεται με τη σίτιση ή τον εμετό.
  • δυσκολία κατάποσης ή / και επαναλαμβανόμενου εμέτου.
  • διάρροια;
  • κακή αύξηση βάρους?
  • διατήρηση της ανάγκης για θεραπεία οξυγόνου περισσότερο από 1 εβδομάδα μετά την επιδείνωση της νόσου.
• Φυσικά δεδομένα:
  • παραμόρφωση των δακτύλων με τη μορφή "βαρελιών".
  • θόρυβοι στην καρδιά.
  • σελίδα:
  • εστιακές αλλαγές στους πνεύμονες:
  • κροτίδα στην ακρόαση:
  • κυανόζη.
• Αποτελέσματα εργαστηριακής και οργανικής έρευνας:
  • εστιακές ή διεισδυτικές αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακα:
  • αναιμία:
  • μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών.
  • υποξαιμία.