Οξεία μετεγχειρητική ενδοφθαλμίτιδα

Η οξεία ενδοφθαλμίτιδα χαρακτηρίζεται ως μια εξαιρετικά σοβαρή επιπλοκή που εμφανίζεται σε 1 στις 1000 περιπτώσεις.

[1], [2], [3], [4]

Αιτίες μετεγχειρητική ενδοφθαλμίτιδα

Τα παθογόνα συχνά είναι αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι (π.χ., Staph. Epidemidis), θετικά κατά gram (π.χ., Staph. Aureus) και gram αρνητικών (π.χ., Pseudomonas sp., Proteus sp.) Μικροοργανισμοί.

Η προέλευση της λοίμωξης είναι δύσκολο να εντοπιστεί. Ο συχνότερος ένοχος θεωρείται ότι είναι η δική του βακτηριακή χλωρίδα των βλεφάρων, του επιπεφυκότος και του δακρυϊκού καναλιού. Άλλες πιθανές πηγές μόλυνσης περιλαμβάνουν μολυσμένες λύσεις, όργανα, περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένου του προσωπικού λειτουργίας.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Συμπτώματα μετεγχειρητική ενδοφθαλμίτιδα

Η σοβαρότητα της ενδοφθαλμίτιδας εξαρτάται από τη λοιμογόνο δράση του παθογόνου παράγοντα.

1. Είναι χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά έντονο πόνο, μια σημαντική μείωση της όρασης, οίδημα των βλεφάρων, χήμωση, ένεση επιπεφυκότα, gioevydeleiiem, διηθήσεις του κερατοειδούς και μεγάλα υπόπυο.
2. Μέση απώλεια βάρους χαρακτηρίζεται από ινώδες εξίδρωμα στον πρόσθιο θάλαμο, μικρότερα υπόπυο, vitreitom, απουσία αντανακλαστικά και με βυθού οφθαλμοσκόπηση ακόμα αδυναμία σε έμμεσο φως.
3. Ήπια μορφή μπορεί να συνοδεύεται μόνο από ένα μικρό πόνο, χωρίς ή με μικρή υπόπυο και διατηρώντας ένα αντανακλαστικό με βυθού με οφθαλμοσκόπησης μερική έμμεσο οφθαλμοσκόπιο.

Ο προσδιορισμός του χρονικού διαστήματος από τη χειρουργική επέμβαση μέχρι την ανάπτυξη των συμπτωμάτων της ενδοφθαλμίτιδας μπορεί να είναι χρήσιμος για κερδοσκοπία σχετικά με τον παθογόνο παράγοντα. Για παράδειγμα, Staph. Aureus και Gram-θετικά βακτήρια συνήθως εμφανίζονται 2-4 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση με έντονη ενδοφθαλμίτιδα. Staph. Ο επιδερμίδης και οι κοκκώδες αρνητικοί κόκκοι εμφανίζονται συνήθως την 5η-7η ημέρα της χειρουργικής επέμβασης με λιγότερο σοβαρά συμπτώματα.

Διαγνωστικά μετεγχειρητική ενδοφθαλμίτιδα

1. Η ανίχνευση του παθογόνου στο υδατοειδές υγρό ή το υαλοειδές είναι επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ωστόσο, μια αρνητική αντίδραση δεν αποκλείει την παρουσία λοίμωξης. Ο φράκτης του υλικού στο χειρουργείο έχει ως εξής:
   • ένα δείγμα υδατικής υγρασίας 0,1 ml λαμβάνεται με αναρρόφηση με βελόνη σε σύριγγα φυματίνης από την ήδη υπάρχουσα δεύτερη τομή.
   • ένα δείγμα του υαλοειδούς σώματος λαμβάνεται καλύτερα με ένα μίνι-ριστοειδές μέσω του pars plana σε απόσταση 3,5 mm από το άκρο. Εάν δεν mini vitrektora, εναλλακτική μερική τομής του σκληρού χιτώνα είναι 3,5 mm από την στεφάνη με αναρρόφηση του υγρού μέσου από υαλώδες τμήματα υαλοειδούς κοιλότητα χρησιμοποιώντας μια βελόνα σε μία σύριγγα φυματίνης. Το υαλώδες διάλυμα σε όγκο 0,1-0,3 ml προστίθεται σε άγαρ αίματος, υγρό θειογλυκολικό και Sabourand άγαρ. Εάν δεν υπάρχουν έτοιμα μέσα, μια καλή εναλλακτική λύση είναι να τοποθετήσετε το δείγμα σε ειδικές έτοιμες μήτρες για δείγματα αίματος. Μερικές σταγόνες τοποθετούνται επίσης στο γυαλί με βαφή σύμφωνα με το Gram ή Giemsa.
2. Η υαλοειδεκτομή ενδείκνυται μόνο στην περίπτωση οξείας μολυσματικής διαδικασίας και μειωμένης όρασης στο φως. Σε υψηλότερα ποσοστά οπτικής οξύτητας (από τις κινήσεις των βραχιόνων και υψηλότερα), η υαλοειδεκτομή δεν είναι απαραίτητη.
3. Επιλογή είναι τα αντιβιοτικά και αμικασίνη tseftazidin ευαίσθητα σε πιο gram-θετικών και gram-αρνητικών βακτηρίων καθώς και ευαίσθητο σε βανκομυκίνη κοαγκουλάση-αρνητικών και κοαγκουλάση θετικών κόκκων. Η αμικακίνη εμφανίζει συνέργεια με βανκομυκίνη, αλλά δυνητικά πιο retinotoksichen σύγκριση με tseftazidinom και δείχνει συνέργεια με βανκομυκίνη.
   • Η ενδοβιοτική χορήγηση αντιβιοτικών αρχίζει αμέσως μετά τον προσδιορισμό του τύπου του παθογόνου και τη μείωση της πυκνότητας του βολβού του ματιού. Η αμικακίνη (0,4 mg σε 0,1 ml) ή tseftazidin (2,0 mg σε 0,1 ml) και βανκομυκίνη (1 mg OD ml) εισήχθη βραδέως στη μέση περιοχή του υαλώδους κοιλότητας μέσω της βελόνας. Η λοξότμηση της βελόνας πρέπει να κατευθύνεται προς τα εμπρός για να ελαχιστοποιηθεί η επαφή του φαρμάκου με την ωχρά κηλίδα. Μετά την πρώτη ένεση, αποσυνδέστε τη σύριγγα και αφήστε τη βελόνα στην κοιλότητα για να κάνετε μια δεύτερη έγχυση μέσω αυτής. Εάν η πιθανότητα σχηματισμού ιζήματος είναι υψηλή, πρέπει να χρησιμοποιήσετε δύο διαφορετικές βελόνες με διαφορετικά αντιβιοτικά. Μετά την αφαίρεση της βελόνας γίνεται μια ένεση παραβρούρα του αντιβιοτικού.
   • παραφυσικές ενέσεις βανκομυκίνης 25 mg και κεφταζιδίνη 100 mg ή γενταμικίνη 20 mg και κεφουροξίμη 125 mg μπορούν να επιτύχουν θεραπευτικές συγκεντρώσεις. Είναι συνταγογραφούνται καθημερινά για 5-7 ημέρες, ανάλογα με την κατάσταση.
   • η τοπική θεραπεία χρησιμοποιείται με περιορισμένες, εκτός από περιπτώσεις που συνοδεύονται από μολυσματική κερατίτιδα.
   • η συστηματική θεραπεία είναι αμφίβολη. Ομάδα μελετών ενδολειτουργίας ενδοφθαλμίτιδας έχει αποδειχθεί ότι η γενική χρήση της κεφταζιδίνης και της αμικακίνης είναι αναποτελεσματική. Αυτά τα αντιβιοτικά, που είναι υδατοδιαλυτά, έχουν ασθενή δραστικότητα έναντι θετικών κατά Gram βακτηρίων και μικρή διαπερατότητα για το όργανο όρασης. Ίσως άλλα αντιβιοτικά όπως λιποδιαλυτές κινολόνες (π.χ., ciprofloxacin, ofloksatsii) και imepenem έχοντας καλύτερη διαπερατότητα και ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα είναι πιο αποτελεσματικές. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό πρέπει να ληφθεί στο πλαίσιο της μελλοντικής έρευνας.
4. Η θεραπεία με στεροειδή συνταγογραφείται μετά τη λήψη αντιβιοτικών για τη μείωση της φλεγμονής. Τα στεροειδή είναι λιγότερο επικίνδυνα μόνο αν τα βακτήρια είναι ευαίσθητα στο αντιβιοτικό.
   • parabulbarno betamethasone 4 mg ή δεξαμεθαζόνη 4 mg (1 ml) ημερησίως για 5-7 ημέρες ανάλογα με την πάθηση.
   • Εντός πρεδνιζολόνης 20 mg 4 φορές την ημέρα για 10-14 ημέρες σε σοβαρές περιπτώσεις.
   • Η δεξαμεθαζόνη τοπικά 0,1%, αρχικά κάθε 30 λεπτά, στη συνέχεια λιγότερο συχνά.
5. Περαιτέρω θεραπεία και το μέγεθός της προσδιορίζονται ανάλογα με την απομονωμένη βακτηριακή καλλιέργεια και την κλινική εικόνα.
   • Σημάδια βελτίωσης - αποδυνάμωση της κυτταρικής αντίδρασης και μείωση της υποπτώσεως και του ινώδους εξιδρώματος στον πρόσθιο θάλαμο. Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία δεν αλλάζει ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της ανάλυσης.
   • Κατά την απομόνωση μιας ανθεκτικής βακτηριακής καλλιέργειας και την επιδείνωση της κλινικής εικόνας, η θεραπεία με αντιβιοτικά πρέπει να αλλάξει.
6. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι χαμηλά, παρά την έντονη και σωστή θεραπεία (σε 55% των περιπτώσεων η οπτική οξύτητα που επιτυγχάνεται είναι 6/60 ή χαμηλότερη).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μειωμένη όραση μπορεί να οφείλεται στην αμφιβληστροειδοτοξικότητα των αντιβιοτικών, ιδιαίτερα των αμινογλυκοσιδών. Το PHAG προσδιορίζεται από υποφθορισμό που προκαλείται από ισχαιμία.

[13], [14], [15], [16], [17]

Διαφορική διάγνωση

1. Τα υπολείμματα των μαζών φακών στον πρόσθιο θάλαμο ή στον υαλοειδή μπορεί να προκαλέσουν οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα.
2. Είναι δυνατή μια τοξική αντίδραση στο υγρό πλύσης ή στα ξένα υλικά που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της λειτουργίας. Λιγότερο έντονο ινώδες φιλμ αναπτύσσεται στην πρόσθια επιφάνεια του ενδοφθάλμιου φακού. Σε αυτή την περίπτωση, μεγάλες δόσεις στεροειδών (τοπικά ή παραβολικά) σε συνδυασμό με κυκλοπλαστικά είναι αποτελεσματικά, αλλά είναι δυνατός ο σχηματισμός synechia με ενδοφθάλμιο φακό.
3. Μια πολύπλοκη ή παρατεταμένη λειτουργία οδηγεί σε οίδημα του κερατοειδούς και ραγοειδίτιδα, που ανιχνεύεται άμεσα στην μετεγχειρητική περίοδο.

[18], [19], [20], [21], [22]

Πρόληψη

Η βέλτιστη πρόληψη δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Εντούτοις, τα ακόλουθα μέτρα μπορεί να είναι χρήσιμα.

1. Προεγχειρητική θεραπεία των υφιστάμενων λοιμώξεων όπως σταφυλοκοκκική βλεφαρίτιδα, επιπεφυκίτιδα, δακρυοκυστίτιδα, και σε άτομα με προσθετική - αναδιοργάνωση του αντίπλευρου κοιλότητας.
2. Ένεση ποβιδόνης-ιωδίου σε χειρουργικές επεμβάσεις:
   • ένα εμπορικά διαθέσιμο διάλυμα βηταδίνης 10% που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του δέρματος αραιώνεται με φυσιολογικό αλατούχο διάλυμα μέχρις ότου ληφθεί συγκέντρωση 5%.
   • δύο σταγόνες του αραιωμένου διαλύματος τρυπιούνται στον σάκο του επιπεφυκότα λίγα λεπτά πριν από τη λειτουργία και προσεκτικοί χειρισμοί συμβάλλουν στην κατανομή του διαλύματος στην επιφάνεια του οφθαλμού. Αυτό το διάλυμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία των βλεφάρων πριν την εφαρμογή του βλεφάρου.
   • Πριν από την έναρξη της λειτουργίας, το βολβό του ματιού αρδεύεται με φυσιολογικό ορό.
3. Προσεκτική τοποθέτηση του βλεφάρου. υποδηλώνοντας την απομόνωση των βλεφαρίδων και των άκρων των βλεφάρων.
4. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών
   • η μετεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικού στον χώρο των υποστρωμάτων χρησιμοποιείται ευρέως, αλλά δεν αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα της μεθόδου.
   • intraoperatsionpaya άρδευση του πρόσθιου θαλάμου με προσθήκη αντιβιοτικών (βανκομυκίνη) στο διάλυμα έγχυσης μπορεί να είναι ένα αποτελεσματικό μέτρο, αλλά την ίδια στιγμή να συμβάλουν στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών βακτηριδίων.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]