Επανεμφάνιση

Η επαναστένωση είναι η ανάπτυξη επαναλαμβανόμενης στένωσης 50% ή περισσότερο στο σημείο της διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης. Η επαναστένωση συνήθως συνοδεύεται από υποτροπή της στηθάγχης, η οποία συχνά απαιτεί επανειλημμένες παρεμβάσεις. Καθώς η PCI εξελίχθηκε, η επίπτωση της επαναστένωσης μειώθηκε, επιπλέον, ο χαρακτήρας της άλλαξε.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Η επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική στεφανιαίας μπαλονιού (TBA)

Μετά την εκτέλεση του TBA, η επίπτωση της επαναστένωσης τους πρώτους 6 μήνες. είναι 30-40%. Ο κύριος μηχανισμός της ανάπτυξής του είναι ένα τοπικό αρνητική αναδιαμόρφωση του σκάφους, το οποίο είναι αλλά Μάλιστα, είναι τα ελαστικά αυλό spadenie της αρτηρίας, ο αεροθάλαμος διαστέλλεται κατά την διάρκεια της διαδικασίας. Ένας σχετικός ρόλος διαδραματίζεται επίσης από την τοπική θρόμβωση και την ανάπτυξη των νεογνών. Κατανείμετε κλινική (σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS), την ιστορία επαναστένωση), αγγειογραφία (LAD βλάβη, σκάφος μικρής διαμέτρου, χρόνιες ολική απόφραξη (ΟΤΕ), μακρύ βλάβη, εκφυλίστηκε φλεβικών μοσχευμάτων) και θεραπεία (υψηλή υπολειμματική στένωση, μικρή αύξηση στη διάμετρο του αγγείου ως αποτέλεσμα του φουσκώματος του μπαλονιού) παράγοντες κινδύνου για επαναστένωση μετά από TBA. Στην περίπτωση της επαναστένωσης, κατά κανόνα, γίνεται επανειλημμένη παρέμβαση. Η επιτυχία του επαναλαμβανόμενου ΤΒΑ στη θέση της επαναστένωσης είναι συγκρίσιμη με την πρώτη διαδικασία. Ωστόσο, με κάθε επακόλουθο TBCA για επαναστένωση, ο κίνδυνος υποτροπής της επαναστένωσης αυξάνει σημαντικά. Μετά την τρίτη προσπάθεια, φτάνει το 50 -53%. Επιπλέον, με κάθε διεξαγωγή επαναλαμβανόμενου TBA, η ανάπτυξη επαναστένωσης είναι πιο έντονη από την πρώτη. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της επαναστένωσης μετά από μια δεύτερη TBCA για επαναστένωση είναι πρόωρη εμφάνιση της πρώτης επαναστένωσης (60-90 ημέρες μετά τη διαδικασία), ΡΝΑ mnogososudistos ήττα βλάβη, η παρουσία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση, ασταθή στηθάγχη, καθώς και πολλαπλές μπαλόνι φουσκώματος κατά την πρώτη διαδικασία. Δεδομένης της υψηλής συχνότητας εμφάνισης της επαναστένωσης, και του μηχανισμού της ανάπτυξής της στην κλινική πρακτική εισήχθησαν stents στεφανιαίας, που θεωρητικά θα έπρεπε να εξαλειφθεί μια αρνητική αγγειακής αναδιαμόρφωσης μετά TBCA.

Οι πρώτες μελέτες που έδειξαν την αποτελεσματικότητα της χρήσης στεντ δημοσιεύθηκαν το 1993, η μελέτη των STRESS και BENESTENT. Σε BENESTENT περιελάμβανε 516 ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα στένωση στις στεφανιαίες αρτηρίες με διάμετρο μεγαλύτερη από 3 mm, τα οποία χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες: την τακτική TBCA (n = 257) TBCA και ένα στεντ (n = 259). Μετά από 3 χρόνια, ο ρυθμός επαναστένωσης με αγγειογραφία στη συμβατική ομάδα του TBCA ήταν 32% και στην ομάδα του στεντ - 22%. Η σχετική μείωση της συχνότητας επαναστένωσης ήταν 31% (p <0,01). Στην ομάδα stenting ήταν επίσης χαμηλότερη την ανάγκη για επανάληψη επαναγγείωση του μυοκαρδίου (10 vs 20,6% στην ομάδα των κανονικών TBCA? Ρ <0.01), η οποία συσχετίστηκε με χαμηλότερη επίπτωση της επανάληψης της στηθάγχης σε μπάντα stenting.

Σύμφωνα μελέτες ΣΤΡΕΣ (n = 407) για την ομάδα stenting (n ~ 205) συχνότητα restenorirovaniya ήταν χαμηλότερη από ό, τι στα συμβατικά ομάδα TBCA (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (ρ <0.01 ). Το πλεονέκτημα της χρήσης ενός συμβατικού αγγειοπλαστικής stents πριν στην περίπτωση της επαναστένωσης στο σημείο της TBCA ΥΠΟΛΟΙΠΟ έχει καταδειχθεί σε μία μελέτη στην οποία 383 ασθενείς με επαναστένωση τυχαιοποιήθηκαν σε τοποθέτηση stent ή την εκ νέου διαδερμική διαφανοσκοπική στεφανιαία αγγειοπλαστική. Η αγγειογραφικά αποκαλυφθείσα επαναστένωση ήταν χαμηλότερη κατά 18% στην ομάδα στεντ (18 έναντι 5.32%, ρ <0.03). Επαναλαμβανόμενες επαναγγείωση του μυοκαρδίου, η οποία είναι ένας δείκτης της κλινικά σημαντικής επαναστένωσης απαιτείται επίσης σημαντικά μικρότερη στην ομάδα των ασθενών που υποβάλλονται σε τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (10 vs 27%, ρ <0,001). Έτσι, τα καλύτερα αποτελέσματα με τη χρήση του στεντ αποδείχθηκαν όχι μόνο στις φυσικές αρτηρίες, αλλά και στην περίπτωση παρέμβασης για επαναστένωση που αναπτύχθηκε μετά από TBA.

Η επαναστένωση μετά από εμφύτευση ακάλυπτου στεντ (NPC)

Αν και μη επικαλυμμένα stents στεφανιαίας έχουν μειώσει την επίπτωση της επαναστένωσης σε σύγκριση με TBCA 30-40%, 17 -32% των ασθενών, ακόμη και μετά τοποθέτηση stent επαναστένωση που έχουν ήδη αναπτυχθεί στο εσωτερικό του στεντ, η οποία απαιτεί επαναγγείωση. Ο μηχανισμός ανάπτυξης εσωτερικής στένωσης (HRV) διαφέρει από αυτόν στον TBA. Μετά εισαγωγή ενδοπρόθεσης κύρια συμβολή επαναστένωση να καταστούν σχηματισμό νέου εσωτερικού χιτώνα, παρά αρνητική αναδιαμόρφωση όπως στο TBCA, η οποία στη θέση εμφύτευσης της ενδοπρόθεσης σχεδόν απούσα. Το Neointima σχηματίζεται από τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων που παράγουν μια εξωκυτταρική μήτρα, η οποία μαζί με τα κύτταρα αποτελούν νεοϊνητή. Επιπλέον, η εμμονή ενός θρόμβου στην περιοχή του στεντ είναι επίσης σημαντική σε διαβητικούς ασθενείς.

Η κύρια κατάταξη-στεντ στένωση (HRV) είναι η ταξινόμηση που προτείνει Mehran, η οποία περιλαμβάνει τέσσερις τύπους ανάλογα με την έκταση και τη σοβαρότητα των αλλοιώσεων: Ι HRV Τύπος - τοπική (<μήκος 10 mm), τύπου II - διάχυτες (> 10 mm σε μήκος), τύπου III - πολλαπλασιαστικό (> 10 mm και εκτεινόμενο πέραν του στεντ) και τύπου IV - HRV που οδηγεί σε απόφραξη. Ο πρώτος τύπος υποδιαιρείται σε υποτύπους ανάλογα με την τοποθεσία στην ενδοπρόθεση: 1α - την κάμψη ή μεταξύ του στεντ, 1b - άκρη, 1c - στο εσωτερικό της ενδοπρόθεσης, 1δ - πολυεστιακή.

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των ΟΜΚ είναι pas παρέμβασης φλεβικών μοσχευμάτων, χρόνιες αποφράξεις, ποταμόκολπους αλλοιώσεις, μικρής διαμέτρου αγγείου, η παρουσία υπολειμματικού στένωσης, τοποθέτηση stent περίπου ΟΜΚ, μικρής διαμέτρου αγγείου postprotsedurny, η ήττα ΡΝΑ, το μεγάλο μήκος του στεντ, η παρουσία του διαβήτη, την εμφύτευση των πολλαπλών stents σε ένα ενιαίο ήττα . Υπάρχουν ενδείξεις για την επίδραση των γενετικών παραγόντων, ιδίως γλυκοπρωτεΐνη IIIa πολυμορφισμό και γονιδιακή μετάλλαξη του μεθυλενοτετραϋδροφολικού αναγωγάσης - γονίδιο που κωδικοποιεί την ιντερλευκίνη-1. Στην περίπτωση της επαναστένωσης ακμής-ενδοπρόθεση είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για αθηροσκληρωτικής βλάβης που εκφράζονται σε τμήμα stentiruemom.

Κυρίως, η επαναστένωση συμβαίνει εντός των πρώτων 6-8 μηνών. μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση. Στους περισσότερους ασθενείς περίπου την ίδια ώρα, υπάρχουν κλινικά συμπτώματα. Συνήθως, το HRV εκδηλώνεται ως υποτροπή της στηθάγχης. Λιγότερο συχνά (11-41% των περιπτώσεων) υπάρχει ασταθής στηθάγχη. Το 1-6% των ασθενών αναπτύσσει AMI. Έτσι, η πιο κοινή αιτία της στηθάγχης σε 1-6 μήνες. μετά το stenting είναι η ανάπτυξη HRV, η οποία, κατά κανόνα, απαιτεί επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι θεραπείας του HRV. Είναι δυνατόν να πραγματοποιήσει συνηθισμένο TBCA, η οποία οδηγεί σε περαιτέρω αποκάλυψη της ενδοπρόθεσης (αύξηση 56% στην συνεισφορά στην τελική διάμετρο του δοχείου), και ωθεί επίσης τα κύτταρα μέσω του νέου εσωτερικού χιτώνα αγγείου στεντ (44% συμβολή στην τελική αύξηση σε διάμετρο). Ωστόσο, ως επί το πλείστον παρατηρείται υπολειμματική επαναστένωση στον τόπο παρέμβασης (κατά μέσο όρο 18%). Περαιτέρω, μετά TBCA επαναγγείωση απαιτείται σε 11% των περιπτώσεων, συχνά σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο, χαμηλού κλάσματος εξώθησης αριστερής κοιλίας, στην περίπτωση των επεμβάσεων επί φλεβικής διακλαδώσεων η πρώτη ή η πρώιμη εμφάνιση της HRV. Ο κίνδυνος ανάπτυξης επαναλαμβανόμενου HRV μετά από TBCA εξαρτάται επίσης από τον τύπο της βλάβης και κυμαίνεται από 10% στην περίπτωση τοπικής επαναστένωσης έως 80% με επεμβατική απόφραξη. Η εμφύτευση του NPC στη θέση του HRV δεν μειώνει τον κίνδυνο επανάληψής του σε σύγκριση με μόνο το TBA.

Η δεύτερη μέθοδος είναι η θεραπεία της HRV βραχυθεραπεία, η οποία περιλαμβάνει τη χορήγηση ενός ραδιενεργού αυλό πηγή των στεφανιαίων αρτηριών, πρόληψη της διάδοσης των λείων μυϊκών κυττάρων και συνεπώς να μειώσει τον κίνδυνο της επαναστένωσης. Παρόλα αυτά, το υψηλό κόστος του εξοπλισμού, η τεχνική πολυπλοκότητα της διαδικασίας και η αυξημένη συχνότητα της τελικής θρόμβωσης στεντ (TC) απέκλεισαν σχεδόν πλήρως την βραχυθεραπεία από την κλινική χρήση.

Η επαναστατική στιγμή της θεραπείας του VRS ήταν η εισαγωγή στεντ με έκλουση φαρμάκων. Σε σύγκριση προς τη φυσική ΝΑΡ σε περίπτωση που μειώνουν αρτηριακής 70-80% κίνδυνο HRV πρώτα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα SLP σε ασθενείς με ήδη αναπτύξει HRV λήφθηκαν σε ασθενείς εγγραφή TAXUS III, όπου η εφαρμογή SPG1 σε αυτούς τους ασθενείς μετά από 6 μήνες. το ποσοστό επανεμφάνισης του HRV ήταν μόνο 16%, το οποίο είναι χαμηλότερο από ό, τι στις προαναφερθείσες μελέτες με το TBA. Στο TRUE μητρώο, το οποίο περιελάμβανε ασθενείς μετά την εμφύτευση του ΑΤΡ για επαναστένωση του NPC, μετά από 9 μήνες. η επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση απαιτείτο από λιγότερο από το 5% των ασθενών, κυρίως με διαβήτη και ACS. TROPICAL Η μελέτη συνέκρινε τη συχνότητα εμφάνισης της επαναστένωσης σε ασθενείς μετά την εμφύτευση στη θέση της επαναστένωσης DES Δεδομένων Έρευνας GAMMA I και GAMMA II, στον οποίο το Ε ως μια μέθοδος θεραπείας που εφαρμόζεται βραχυθεραπεία. Μετά από 6 μήνες. η επίπτωση της επαναστένωσης ήταν σημαντικά χαμηλότερη στην ομάδα ΑΤΡ (9,7 έναντι 40,3%, ρ <0,0001). Είναι σημαντικό ότι, η συχνότητα της θρόμβωσης του στεντ, έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν επίσης χαμηλότερη στην ομάδα του ΑΤΡ (TS 0,6% vs 3.9? Ρ = 0,08? MI - 1,8 vs 9,4%? P = 0,004). Το πλεονέκτημα της ΑΤΡ προηγούμενης βραχυθεραπεία επιβεβαιώθηκε σε μια τυχαιοποιημένη SISR μελέτη στην οποία 384 ασθενείς με εγκατεστημένη HRV σε HPC τυχαιοποιήθηκαν ΑΤΡ ή βραχυθεραπεία εμφύτευση. Μετά από 9 μήνες. η ανάγκη για επανάληψη επαναγγειώσεως ήταν υψηλότερη μετά τη βραχυθεραπεία (19,2%) από ότι στην ομάδα εμφυτευμένη PCA (8,5%), αντανακλώντας πιο συχνές επαναστένωση υποτροπή. Μετά από 3 χρόνια, το πλεονέκτημα του ΑΤΡ όσον αφορά τη μείωση της ανάγκης επαναλαμβανόμενης επαναγγείωσης για την υποτροπή της επαναστένωσης του στεντ συνέχισε (19 έναντι 28,4%). Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης θρόμβωσης μεταξύ των ομάδων.

Οι κυριότεροι παράγοντες για υποτροπή της HRV σε ασθενείς με NPC στην περίπτωση της εμφύτευσης ΑΤΡ είναι μικρά διάμετρο του αγγείου (<2,5 mm), διάχυτη επαναστένωση τύπου, καθώς και η παρουσία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτεί αιμοκάθαρση. Σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή TAXUS V ISR CPR έδειξαν επίσης υψηλή αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της HRV, μειώνοντας βραχυθεραπεία σε σύγκριση με τη συχνότητα επανάληψης του επαναστένωση κατά 54%.

Διεξήχθησαν επίσης τυχαιοποιημένες μελέτες συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητα του TBA για εμφύτευση HRV και SLP. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη του RIBS-II μετά από 9 μήνες. η επαναλαμβανόμενη επαναστένωση ήταν 72% λιγότερο συχνή μετά την εμφύτευση της SLP σε σύγκριση με την ΤΒΑ, πράγμα που μείωσε την ανάγκη επαναλαμβανόμενης επαναγγείωσης από 30 σε 11%. Στη μελέτη ISAR DESIRE, η αποτελεσματικότητα του TBA σε HRV συγκρίθηκε με εμφύτευση SPP ή ΑΤΡ. Μετά από 6 μήνες. Απέδειξε ότι τόσο BLT πρόληψη επαναστένωσης πιο αποτελεσματικά από ό, τι TBCA (ρυθμός ανάπτυξης ήταν 44,6% σε TBCA, 14,3% στην ομάδα ΑΤΡ και 21,7% στην ομάδα CPR), η οποία μείωσε την ανάγκη για επανάληψη επαναγγειώσεως. Σε άμεση σύγκριση των PPS και ΑΤΡ, αποδείχθηκε ότι τα ΑΤΡ μειώνουν την ανάγκη επανεγγαγγίσεως σημαντικά πιο αποτελεσματικά από την PPS (8 έναντι 19%). Ετσι, η εμφύτευση SLP μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης της υποτροπιάζουσας HRV NPS σε σύγκριση τόσο με TBCA και βραχυθεραπεία, η οποία μειώνει τον αριθμό των αναμεταδόσεων κάνει PCI και ως εκ τούτου η διαδικασία εμφύτευσης της επιλογής σε αυτούς τους ασθενείς.

Η επαναστένωση μετά από εμφύτευση ενός ενδοπροϊόντος που εκπέμπει το φάρμακο (SLP)

Παρά τη μείωση κατά 70-80% της επίπτωσης της στένωσης εντός της στένωσης κατά τη χρήση SLP σε σύγκριση με τα NPC, δεν ήταν δυνατόν να αποκλειστεί εντελώς η ανάπτυξη αυτού του ιατρογενετικού αποτελέσματος του στεντ. Η συνολική συχνότητα παραμένει κατά μέσο όρο σε λιγότερο από 10%. Εκτός από την ποσοτική μείωση της επίπτωσης της επαναστένωσης, αλλάζουν επίσης σημαντικά τον τύπο της επαναστένωσης που σχηματίζεται. Έτσι, μετά την εμφύτευση SLP, η επαναστένωση, κατά κανόνα, είναι εστιασμένη. Κλινικά, όπως στην περίπτωση του NPS, εκδηλώνεται συχνά ως υποτροπή της σταθερής στηθάγχης (77%), λιγότερο συχνά (8%), είναι ασυμπτωματική. Σε 5% των περιπτώσεων, εκδηλώνει ασταθή στηθάγχη και στο 10% - το πρώτο σύμπτωμα είναι το μη-Q-μυοκαρδιακό έμφρακτο. Οι κύριοι παράγοντες για την ανάπτυξη SLP επαναστένωσης είναι ο διαβήτης τύπου 2, η μικρή διάμετρος του αγγείου, καθώς και η έκταση της βλάβης. Σαφείς συστάσεις σχετικά με τη διαχείριση τέτοιων ασθενών δεν το κάνουν. Εναλλακτικές λύσεις επαναλαμβάνουν εμφύτευση SLP (του ίδιου τύπου ή άλλου τύπου), αγωγή με TBA ή βραχυθεραπεία. Η μέση συχνότητα εμφάνισης επαναστένωσης κατά την εμφύτευση του δεύτερου SLP είναι 24%, ενώ είναι ίδια στην περίπτωση εμφύτευσης του ίδιου τύπου SLP ή άλλου.