Μολυσματικές επιπλοκές σε ασθενείς με καρκίνο

Λοιμώδεις επιπλοκές - οι συνηθέστεροι λόγοι για την εισαγωγή των ασθενών με καρκίνο στη ΜΕΘ. Καθώς όγκου και αγωγής του (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση) τροποποιήσει το φάσμα των επικρατούσα παθογόνου (ευκαιριακές, άτυπα παθογόνα), την κλινική εικόνα των συνήθων λοιμώξεων (απουσία ή αλλάξει τα συνήθη συμπτώματα), η σοβαρότητα της λοίμωξης (κεραυνοβόλου σήψης), και ούτω καθεξής. δ. Το άρθρο περιγράφει τις βασικές διαφορές μεταξύ της διάγνωσης και της θεραπείας των μολύνσεων σε ασθενείς με καρκίνο. Βέλτιστη συμμετοχή της στη διαφορική διάγνωση ενός ειδικού CHECK πετάξει σε αντικαρκινική θεραπεία.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ειδικές κλινικές καταστάσεις

Βακτηρεμία

Ο κίνδυνος ανάπτυξης βακτηριαιμίας σε ασθενείς με καρκίνο εξαρτάται άμεσα από την παρουσία και τη διάρκεια της ουδετεροπενίας. Η ανίχνευση βακτηριαιμίας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ο λόγος για την τροποποίηση της αρχικής θεραπείας. Η ανίχνευση των καλλιεργειών αίματος των σταφυλόκοκκων και των κορυβουλακτειών της κοαγκουλάσης οφείλεται συχνά σε μόλυνση. Ωστόσο, σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή (ιδιαίτερα σε ασθενείς με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες) σαπρόφυτα δέρμα δεδομένα μπορεί να προκαλέσει βακτηριαιμία. Όταν σπορά koagulazotritsatelnyh σταφυλόκοκκους σε περίπτωση αμφιβολίας (βακτηριαιμία ή μόλυνσης) απόφαση να αλλάξει το αντιβιοτικό σε κλινικά σταθερούς ασθενείς μπορεί να καθυστερήσει μέχρι τα αποτελέσματα των επανειλημμένων μελετών, λόγω της χαμηλής μολυσματικό παθογόνο. Από την άλλη πλευρά, Corynebacterium και Staphylococcus aureus - ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ μικροοργανισμών και την απόκτηση της ανάπτυξης παθογόνων ακόμα και από τα ίδια δείγματα αίματος απαιτεί την προσθήκη στο αρχικό αντιβιοτικό βανκομυκίνη.

Εάν ανιχνευθεί ένα gram-αρνητικό παθογόνο, η απόφαση γίνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση. Κατά την επιλογή ενός παθογόνου του δείγματος αίματος που λαμβάνεται πριν από την εμπειρική πηγή σχήμα θεραπείας αντιβιοτικό χρησιμοποιείται για να ληφθούν στοιχεία σχετικά με την ευαισθησία του παθογόνου ανά πάσα στιγμή ενώ ο ασθενής είναι κλινικώς σταθερός. Εάν επιδεινωθεί ή το gram-αρνητικό παθογόνο απομονωθεί από το αίμα ήδη στο πλαίσιο της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας, είναι απαραίτητη μια άμεση αλλαγή στη θεραπεία με αντιβιοτικά.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ασθενείς με αγγειακούς καθετήρες

Οι περισσότερες μολύνσεις στον τομέα της εισαγωγής του καθετήρα θεραπεύονται χωρίς να αφαιρεθούν με συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Πριν από τη λήψη δεδομένων σχετικά με την ευαισθησία στα αντιβιοτικά, το φάρμακο επιλογής είναι η βανκομυκίνη. Σε περίπτωση μόλυνσης σήραγγας, εκτός από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, απαιτείται επίσης η αφαίρεση του καθετήρα. Όταν βακτηριαιμίας που σχετίζεται με καθετήρα, συνταγογραφηθεί αντιβιοτική θεραπεία, το ζήτημα της απομάκρυνσης neimplantiruemogo καθετήρα σε ασθενείς με σταθερή κλινική κατάσταση παραμένει στη διακριτική ευχέρεια του ιατρού. Οι εμφυτεύσιμοι καθετήρες μπορούν να παραμείνουν στο υπόβαθρο της αντιβιοτικής θεραπείας και των καθημερινών καλλιεργειών αίματος. Η απομάκρυνση ενδείκνυται εάν η βακτηριαιμία επιμείνει για περισσότερο από τρεις ημέρες ή όταν ένα δεύτερο επεισόδιο βακτηριαιμίας προκαλείται από τον ίδιο παθογόνο παράγοντα. Οι καθετήρες θα πρέπει επίσης να απομακρύνονται σε όλους τους ασθενείς με σημάδια σηπτικού σοκ όταν ανιχνεύονται παθογόνα υψηλού αντοχής (μύκητες, Bacillus κ.λπ.) ή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα.

ιγμορίτιδα

Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή οι παθογόνοι αναπνευστικοί παθογόνοι οργανισμοί είναι συνήθως υπεύθυνοι για την ανάπτυξη της ιγμορίτιδας. Σε ασθενείς με ουδετεροπενία ή άλλους τύπους ανοσοκαταστολής, είναι περισσότερο συνηθισμένα τα αρνητικά κατά Gram παθογόνα και οι μύκητες. Στην περίπτωση της παραρρινοκολπίτιδας σε έναν ασθενή με ουδετεροπενία, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται φάρμακα της πρώτης γραμμής θεραπείας για ουδετεροπενική λοίμωξη. Αν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 3 ημερών, συνιστάται θεραπευτική και διαγνωστική αναρρόφηση του περιεχομένου των κόλπων. Κατά την ανίχνευση παθογόνων μυκήτων, η θεραπεία με υψηλές δόσεις αμφοτερικίνης Β πραγματοποιείται σε 1-1,5 mg / (kg). Εάν είναι αδύνατο να διεξαχθεί η αναρρόφηση, η θεραπεία συνταγογραφείται εμπειρικά. Είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια χειρουργική αποκατάσταση, δεδομένου ότι στο υπόβαθρο της ουδετεροπενίας μόνο η φαρμακευτική αγωγή σπάνια οδηγεί σε θεραπεία.

Πνευμονικά διηθήματα

Τα πνευμονικά διηθήματα σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή ταξινομούνται σε έγκαιρη εστιακή, ανθεκτική εστιακή, καθυστερημένη εστιακή και διάμεση διάχυση.

Πρώιμες εστιακές διηθήσεις. Κάτω από τις πρώιμες μέσες διηθήσεις, που εμφανίστηκαν κατά το πρώτο επεισόδιο ουδετεροπενικού πυρετού. Η μόλυνση προκαλείται συχνότερα από βακτηριακά παθογόνα, όπως Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Κατά την εμφάνιση των κέντρων είναι απαραίτητο να εκτελούνται τουλάχιστον δύο καλλιέργειες αίματος, ούρων και πτύων.

Πυρίμαχα εστιακό διηθήσεις προκαλούν άτυπες παθογόνων Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia και Mycobacterum, όπως επίσης και ιικοί και παθογόνων μυκήτων. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι αναγκαία μια επεμβατική διαδικασία για την καθιέρωση της διάγνωσης (BAL, αναρρόφηση βελόνων, ανοιχτή βιοψία πνεύμονα).

Οι καθυστερημένες εστιακές διηθήσεις εμφανίζονται την έβδομη ή περισσότερες ημέρες εμπειρικής θεραπείας σε ασθενείς με επίμονη ουδετεροπενία. Ο πιο συχνός αιτιολογικός παράγοντας των καθυστερημένων διηθήσεων στο υπόβαθρο της επίμονης ουδετεροπενίας είναι ο Aspergillus. Όπως και στην περίπτωση της ανθεκτικής πνευμονίας, οι καθυστερημένες διηθήσεις προκαλούνται από μόλυνση (ή υπερφόρτωση) που προκαλείται από βακτήρια, ιούς και πρωτόζωα που είναι ανθεκτικά στο αρχικό σχήμα.

Οι διάμεσες διάχυτες διηθήσεις προκαλούνται από σημαντικό αριθμό παθογόνων παραγόντων. Διάχυτη διαδικασία - μια αντανάκλαση της προόδου της βακτηριακής λοίμωξης {Mycobacterium tuberculosis, άτυπα μυκοβακτήρια) ή άλλων φύσης (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Για τη διάγνωση συνιστώμενο υγρό BAL, η οποία είναι άκρως κατατοπιστική σε διηθητική νόσο των πνευμόνων, που προκαλείται από τέτοια παθογόνα, όπως Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, και ιούς του αναπνευστικού συστήματος. Σε εστίες με διαμέτρους μεγαλύτερες από 2 cm, δεν μπορεί να προσδιορίσει ένα παθογόνο σε 50-80% των περιπτώσεων, ενώ σε μικρότερες εστίες - μόνο το 15% της πιο ακριβής μέθοδος διάγνωσης - ανοιχτή βιοψία πνεύμονα.

Ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα

Οι ασθενείς με παρατεταμένη ουδετεροπενία έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ουδετεροπενικής εντεροκολίτιδας. Η ασθένεια προκαλείται από τη μαζική διείσδυση της εντερικής μικροχλωρίδας διαμέσου του βλαμμένου βλεννογόνου στο εντερικό τοίχωμα και περαιτέρω στην συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Η κλινική είναι συχνά παρόμοιο με κλινική της οξείας κοιλίας (πυρετός, κοιλιακό άλγος, περιτοναϊκή συμπτώματα, διάρροια αναμιγνύεται με το αίμα, ή παραλυτικό ειλεό). Η πόνος και η ένταση εντοπίζονται συχνότερα στην προβολή του τυφλού, αλλά μπορεί επίσης να είναι διάχυτη. Η συστηματική μόλυνση με ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα χαρακτηρίζεται συχνά από κατακλυσμιαία ροή, επειδή προκαλείται από εξαιρετικά παθογόνους Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Μερικές φορές τα πρώτα σημάδια της εμφάνισης εντεροκολίτιδας είναι ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και σηπτική καταπληξία. Χειρουργική θεραπεία, στις περισσότερες περιπτώσεις επιδεινώσει μόνο την κατάσταση των ασθενών, και ως εκ τούτου, οι ασθενείς με συμπτώματα οξείας κοιλίας σε ουδετεροπενία, θα πρέπει να εξεταστούν πιο έμπειρο χειρουργό. Η πιθανότητα του ασθενούς να παραμείνει ζωντανή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επικαιρότητα και την ορθότητα της διάγνωσης. Το κύριο χαρακτηριστικό, το οποίο επιτρέπει να διαγνώσει την ανάπτυξη των ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα - μια σημαντική πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου (το τερματικό ειλεό, ο τυφλός ή το ανιόν κόλον) με υπερήχους ή αξονική τομογραφία. Επιπλέον, μερικές φορές παρατηρείται μέτρια ποσότητα ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα δίπλα στο προσβεβλημένο έντερο και ο σχηματισμός ενός φλεγμονώδους συσσωματώματος στον ειλεό. Λόγω της σχετικής σπανιότητας της ασθένειας κλινικός ιατρός θα πρέπει να επικεντρωθεί ακτινολόγος σε μια περιοχή ενδιαφέροντος, και μετρώντας το πάχος του τοιχώματος του εντέρου.

Η θεραπεία της ουδετεροπενικής εντεροκολίτιδας είναι ως επί το πλείστον συντηρητική. Λόγω της σοβαρότητας της ευκαιρίας ασθενών ενός «δεύτερη απόπειρα» όχι συχνά παραμένει, και εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να επηρεάζει όλο το φάσμα των πιθανών παθογόνων, ιμιπενέμη + σιλαστατίνη, ή ένα συνδυασμό meropenem ή κεφεπίμης με μετρονιδαζόλη χρησιμοποιείται συχνότερα σε αυτή την κατάσταση. Σε κατάσταση σοβαρής ασθενούς, μια εικόνα του σηπτικού σοκ προστίθεται σε αυτή τη θεραπεία αμικασίνη 15 mg / kg ανά ημέρα βανκομυκίνη και 1 g 2 φορές ανά ημέρα. Με την ανάπτυξη παραλυτικού ειλεού, η ρινογαστρική διασωλήνωση είναι απαραίτητη για αποσυμπίεση. Είναι ιδιαίτερα επιθυμητό κυτοκίνες διορισμός (παράγοντες διέγερσης αποικιών G-CSF), δεδομένου ότι ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα αποκαταστήσουν φυσιολογικά επίπεδα ουδετεροφίλων σημαντικό για μια ευνοϊκή έκβαση.

Η χειρουργική θεραπεία εμφανίζεται επί του παρόντος μόνο σε μια μικρή ομάδα ασθενών:

• Συνεχιζόμενη γαστρεντερική αιμορραγία μετά την εξάλειψη της ουδετεροπενίας, θρομβοπενία και διόρθωση του συστήματος πήξης.
• Η παρουσία σημείων διάτρησης του εντέρου στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα.
• Παρουσία μη ελεγχόμενης σήψης.
• Ανάπτυξη μιας διαδικασίας που, ελλείψει ουδετεροπενίας, απαιτεί χειρουργική επέμβαση (σκωληκοειδίτιδα, διάχυτη περιτονίτιδα).

Όταν ο ασθενής είναι σχετικά σταθερός, συνιστάται να αναβληθεί η χειρουργική θεραπεία έως ότου επιλυθεί η ουδετεροπενία, ακόμη και στην περίπτωση οριοθετημένης εντοπισμένης περιτονίτιδας, έκχυσης γύρω από το τυφλό ή ύποπτης κλειστής διάτρησης. Εάν είναι απαραίτητο, το χειρουργικό εγχειρίδιο περιλαμβάνει εκτομή του νεκρωτικού εντέρου (πιο συχνά δεξιόστροφη ημικυοεκτομή) ή ειλεοστομία αποσυμπίεσης.

Ορθοκολικές λοιμώξεις

Οι ανορθωτικές λοιμώξεις σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα αποτελούν απειλή για τη ζωή. Σε ασθενείς που λαμβάνουν εντατική χημειοθεραπεία (ο κύριος παράγοντας κινδύνου) παρατηρούνται σοβαρές ανορθολογικές λοιμώξεις σε περίπου 5% των περιπτώσεων.

Από την άποψη αυτή, είναι υποχρεωτική η διεξαγωγή διαδοχικών εξετάσεων της ανορθολογικής περιοχής. Η παρουσία μεγάλων θυλάκων μαλακώματος, διαβροχής δέρμα δρα αιτία για άμεση διορισμό της θεραπείας με υποχρεωτική αντι-αναερόβια δραστηριότητα (κεφταζιδίμη + metranidazol μονοθεραπεία ή καρβαπενέμες). Δεν πραγματοποιείται εξέταση ορθού από το δάκτυλο των ασθενών, καθώς συνεπάγεται επιπλέον κίνδυνο μόλυνσης και αιμορραγίας. Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία διάδοσης της μόλυνσης στις πυελικές δομές. Η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία είναι η πρόοδος της λοίμωξης, παρά την επαρκή αντιβιοτική θεραπεία, την εμφανή νέκρωση των ιστών ή την εμφάνιση διακυμάνσεων.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Διαγνωστικά

Τα αναμνηστικά δεδομένα χρησιμοποιούνται για τον γρήγορο εντοπισμό των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη μιας συγκεκριμένης λοίμωξης. Η παρουσία μολυσματικών επιπλοκών σε προηγούμενα μαθήματα παρόμοιας θεραπείας προβλέπει τον κίνδυνο ανάπτυξης αυτών με αυτή τη νοσηλεία. Για παράδειγμα, τα δεδομένα σχετικά με την παρουσία ιστορικού κλοστριδιακής κολίτιδας πρέπει να είναι ο λόγος για μια πρόσθετη εξέταση (ανάλυση κοπράνων για τοξίνη Clostridium difficile) σε περίπτωση πυρετού και διάρροιας. Η προηγούμενη επεμβατική καντιντίαση ή ασπεργίλλωση μπορεί να προβλέψει μια υποτροπή της λοίμωξης κατά την επόμενη περίοδο ουδετεροπενίας.

[22], [23], [24], [25], [26],

Φυσική εξέταση

Πέρα από τα συμβατικά έρευνες (ακρόαση, ψηλάφηση της κοιλιάς, και ούτω καθεξής. D.) Απαιτεί πρόσθετο διεξοδική εξέταση όλων σώματος ROIs που πρόκειται να υποβληθούν στη στοματική κοιλότητα και το φάρυγγα (ελκώδης ελαττώματα στοματίτιδα, οδοντογενής λοίμωξη, απόστημα για όγκους της κεφαλής και του τραχήλου) περιοχή πριν βιοψίες και άλλες επεμβατικές διαδικασίες, περίνεο (paraproctitis, αποστήματα), η περιοχή της πλάκας νυχιού και ο γειτονικός ιστός (Whitlow). Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι, στο πλαίσιο της ανοσοκαταστολής τυπικά συμπτώματα της λοίμωξης (ερυθρότητα, σκλήρυνση, οίδημα, κλπ) είναι ήπιες ακόμη και σε περίπτωση ενός σημαντικού όγκου της βλάβης του ιστού (απόστημα).

Εργαστηριακή έρευνα

Το απαιτούμενο ελάχιστο διαγνωστικό επίπεδο, ανεξάρτητα από τις δοκιμές που έγιναν για άλλες ενδείξεις:

• μια πλήρης κλινική ανάλυση του αίματος με μια λευκοκυτταρική φόρμουλα,
• βιοχημική εξέταση αίματος (γλυκόζη και ολική πρωτεΐνη, χολερυθρίνη και κρεατινίνη, ουρία, ηπατικά ένζυμα),
• σπορά ούρων πριν από το διορισμό της αντιβιοτικής θεραπείας,
• σπορά αίματος πριν από το διορισμό της αντιβιοτικής θεραπείας (απαιτούνται τουλάχιστον δύο σημεία για τη λήψη δειγμάτων αίματος από κάθε κοιλότητα του χαρτοπολτού και του χαρτιού, εφόσον υπάρχει και από την περιφερειακή φλέβα).
• (πτύελα, πύον) και υλικό από δυνητικά μολυσμένες εστίες (που αναρροφώνται από την περιοχή της υποδόριας κυτταρίτιδας).

Ενόργανη έρευνα

Ακτινογραφία του θώρακα. Υπό την παρουσία συμπτωμάτων τραυματισμού των πνευμόνων, προτιμάται το CT, καθώς επιτρέπει την ανίχνευση της πνευμονίας σε 50% των ασθενών που δεν έχουν αλλαγές με τυπική ακτινογραφία.

Υπερηχογράφημα των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας παρουσία καταγγελιών, δεδομένης της αναισθησίας (διάρροια, κοιλιακό άλγος).

Χαρακτηριστικά της διάγνωσης και της θεραπείας της λοίμωξης σε διάφορες κλινικές καταστάσεις

[27], [28], [29], [30]

Οι ασθενείς bvz εξέφρασαν ουδετεροπενία

Σε ασθενείς χωρίς σοβαρή ουδετεροπενία (ουδετερόφιλα> 0,5 × ^{10 9} / L), τα οποία δεν λαμβάνουν συντηρητικές αντινεοπλασματικές και κυτταροστατικές θεραπείες:

• χαμηλό βαθμό ανοσοκαταστολής,
• η συνηθισμένη ή ελαφρώς αυξημένη σοβαρότητα των μολυσματικών επιπλοκών,
• συνηθισμένο φάσμα παθογόνων, το οποίο εξαρτάται από τη θέση του όγκου και τη χειρουργική παρέμβαση,
• η κλινική εικόνα της μολυσματικής διαδικασίας είναι φυσιολογική,
• Οι τακτικές της θεραπείας και της εξέτασης είναι χαρακτηριστικές,
• παράγοντες κινδύνου για μολύνσεις απόφραξη κοίλων οργάνων και παραβίαση της ακεραιότητας των ιστών φραγμού.

Ασθενείς με ουδετεροπενία

Ο βαθμός ανοσοκαταστολής σε ασθενείς με ουδετεροπενία εξαρτάται από το επίπεδο ουδετερόφιλων στο αίμα:

• <1,0χ10 ⁹ / l - αυξημένη,
• <0,5χ10 ⁹ / l - υψηλή,
• <0,1U10 ⁹ / l - εξαιρετικά υψηλό.

Το πιο επικίνδυνο είναι η ουδετεροπενία <0,1 × ^{10 9} / L που διαρκεί περισσότερο από 10 ημέρες. Η ασθενής σημείωσε μια πιο σοβαρή πορεία της λοίμωξης, την επιτάχυνση της διάδοσης του παθογόνου (βακτηριαιμία, fungemia είναι πιο συχνή), και οι συνέπειες της «κοινότυπο» λοιμώξεις μπορεί να είναι καταστροφικές, όπως Gram-αρνητικών λοιμώξεων διήμερη αναβολή των αντιβιοτικών οδηγεί στο θάνατο του> 50% των ασθενών. Οι μολυσματικοί παράγοντες - τα περισσότερα βακτήρια, κυρίως κατά Gram θετικά, μυκήτων κατά την διάρκεια παρατεταμένης μερίδιο ουδετεροπενία αυξημένη παθογόνων μυκήτων.

Η κλινική εικόνα των άτυπων λοίμωξης, θολή απουσία βήχα, πτύελα και ακτινολογικές αλλαγές στην πνευμονία, ελλείψει πυουρία με λοιμώξεις του ουροποιητικού πλειοκυττάρωση και μηνιγγίτιδα, κυτταρίτιδα χωρίς μαζική έντονη σκλήρυνση και ερυθρότητα, κ.λπ. Το μόνο σύμπτωμα μόλυνσης, το οποίο παρατηρείται τόσο συχνά όσο σε ασθενείς χωρίς ουδετεροπενία, είναι ο πυρετός. Από την άποψη αυτή, με ουδετεροπενία, ο πυρετός πυρετός αποτελεί επαρκή λόγο για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών.

Με την εμπύρετη ουδετεροπενία, το επίπεδο των ουδετερόφιλων είναι <0,5 × ^{10 9} / L ή <1,0 × ^{10 9} / L με τάση ταχείας πτώσης. Οι τακτικές της θεραπείας και της εξέτασης σχετίζονται στενά με τα χαρακτηριστικά που περιγράφονται παραπάνω (βλ. Αναμνησία, φυσική εξέταση, εργαστηριακή εξέταση).

Η θεραπεία της λοίμωξης κατά της ουδετεροπενίας απαιτεί υποχρεωτική συνταγογράφηση αντιβακτηριακών φαρμάκων ευρέος φάσματος δράσης, τα οποία έχουν βακτηριοκτόνο δράση κατά των πλέον επικίνδυνων παθογόνων παραγόντων. Οι ασθενείς με ουδετεροπενία που έχουν σημεία ή συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της λοίμωξης λαμβάνουν επίσης αντιβακτηριακή θεραπεία.

Οι κύριες διαφορές μεταξύ των τακτικών θεραπείας παρουσία και απουσία ουδετεροπενίας

Αποδεδειγμένη μόλυνση	Χωρίς ουδετεροπενία	Με ουδετεροπενία
Βακτηριολογικά τεκμηριωμένο (αναγνωρισμένο παθογόνο)	Αντιβιοτική θεραπεία σύμφωνα με το φάσμα ευαισθησίας παθογόνου	Αντιβιοτικά ενός ευρέος φάσματος δράσης με υποχρεωτική δράση κατά της Pseudomonas acidovorans + αντιβιοτική θεραπεία που κατευθύνεται στο ανθεκτικό παθογόνο
Κλινικά τεκμηριωμένες (αναγνωρισμένες ως εστία της λοίμωξης)	Αντιβιοτική θεραπεία με στόχο το πιο πιθανό παθογόνο	Τα αντιβιοτικά ενός ευρέος φάσματος δράσης με υποχρεωτική δράση κατά της αντιβιοτικής θεραπείας με Pseudomonas acidovorans με στόχο τον πιθανότερο ανθεκτικό παθογόνο
Πυρετός άγνωστης προέλευσης (οι εστίες και ο παθογόνος παράγοντας δεν έχουν ταυτοποιηθεί)	Ο διορισμός της αντιβιοτικής θεραπείας μόνο με κλινική ή βακτηριολογική επιβεβαίωση μόλυνσης ή εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση του ασθενούς	Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία με ευρύ φάσμα δράσης με υποχρεωτική δράση κατά της Pseudomonas acidovorans

Στην περίπτωση μολυσματικής διαδικασίας που προκαλείται από ανθεκτική στη Gram αρνητική χλωρίδα, είναι εφικτός ο συνδυασμός του παρασκευάσματος βάσης με αμινογλυκοσίδη (αμικασίνη 15 mg / kg άπαξ ημερησίως IV). Με βαριές αλλοιώσεις του βλεννογόνου ή με υποψία σήψης καθετήρα, χορηγείται βανκομυκίνη 1 g 2 φορές ημερησίως iv. Περαιτέρω τροποποίηση της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι επιθυμητή σε συνεργασία με έναν ειδικό που πραγματοποίησε αντικαρκινική θεραπεία.

Αλγόριθμος για τις πιο κοινές κλινικές καταστάσεις

Κλινική κατάσταση	Εξέταση και θεραπεία
Διατηρήθηκε σε φόντο αtibiotikoterapii ένα ευρύ φάσμα δράσης (3-7 ημέρες) ουδετεροπενικού πυρετού χωρίς την αποκαλυφθείσα μολυσματική εστίαση	Επαναλαμβανόμενες εξετάσεις Προσθέτοντας εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία (αμφοτερικίνη Β 6 του 0,5-0 mg / kg ανά ημέρα, ή 400 mg φλουκοναζόλης ανά ημέρα) Εάν η φλουκοναζόλη χρησιμοποιήθηκε προηγουμένως, είναι αναγκαία η αντικατάσταση αμφοτερικίνη Β
Επιστροφή του πυρετού στο υπόβαθρο της αρχικά αποτελεσματικής θεραπείας μετά από 14 ή περισσότερες ημέρες (χωρίς την εστιασμένη εστία της λοίμωξης)	Εξαιρετικά ύποπτες από την άποψη της μυκητιασικής λοίμωξης Εκχώρηση εμπειρική θεραπεία με αμφοτερικίνη Β σε 0 5-0,6 mg / kg ανά ημέρα μεταφοράς CT σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν υπόνοιες μόλυνσης που προκαλείται από μύκητες έχει εκχωρηθεί BAL βιοψία Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης - αμφοτερικίνη Β σε υψηλές δόσεις (1 , 0-1,5 mg / kg ανά ημέρα)
Συνεχής ή επαναλαμβανόμενος πυρετός χωρίς προσδιορισμένη εστίαση στο υπόβαθρο της ανάκτησης των επιπέδων ουδετερόφιλων	Πιθανές gepatolienalny καντιντίαση Εκτελέστε υπερήχων και / ή κοιλιακή CT Κατά τον εντοπισμό εστιών δείχνει διαδερμική βιοψία βελόνας με ένα Βακτηριολογική εξέταση
Γραμ-θετικός μικροοργανισμός στο αίμα που ελήφθη πριν από την έναρξη της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Προσθέστε βανκομυκίνη
Gram-αρνητικός μικροοργανισμός στο αίμα που ελήφθη πριν από την έναρξη της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Εάν ο ασθενής είναι σταθερός, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η αρχική θεραπεία με αντιβιοτικά, η κλινική αστάθεια της κεφταζιδίμης θα πρέπει να αντικατασταθεί (αν χρησιμοποιείται αρχικά) στις καρβαπενέμες προσθέσετε αμινογλυκοζίτη τροποποίηση της εύρος ευαισθησίας του παθογόνου για να περάσουν μετά τη λήψη δεδομένων από το βακτηριολογικές εργαστήριο
Γραμ-θετικός μικροοργανισμός στο αίμα που ελήφθη κατά την περίοδο εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Προσθέστε βανκομυκίνη
Gram-αρνητικός μικροοργανισμός στο αίμα που αποκτήθηκε κατά την περίοδο εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας	Ύποπτο παθογόνο ανθεκτικά (ανάλογα με τις αντιβιοτικές αγωγές) Εάν χρησιμοποιήθηκε αρχικά κεφταζιδίμης - carbapenems αντικατάσταση και την προσθήκη ενός αμινογλυκοζίτη Εάν καρβαπενέμες χρησιμοποιήθηκε αρχικά, το πιο πιθανό παθογόνο Pseudomonas μπορεί να είναι αναγκαία η τριμεθοπρίμη διορισμό και σιπροφλοξασίνη Περαιτέρω κατεργασία τροποποίηση διεξάγεται προκειμένου να αποκτήσει δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία
Νεκροτική ουλίτιδα	Εάν η αρχική θεραπεία χρησιμοποιήθηκε κεφταζιδίμη και κεφεπίμης - πιθανό αναερόβια ανάγκες αντικατάσταση στις καρβαπενέμες ή προσθήκη μετρονιδαζόλη στο δυνητικό αντίκτυπο στην αναερόβια
Συμπτώματα της ιγμορίτιδας	Αποστράγγιση ιγμόρεια για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς Πιθανή Gram-αρνητικά λοίμωξη (Enterobacteriaceae ή Pseudomonas), ουδετεροπενία> 10 μέρες όλο πιθανή μόλυνση που προκαλείται από μύκητες
Νέες πνευμονικές διηθήσεις μετά την επίλυση της ουδετεροπενίας	Μπορεί να υπάρξει μια «εκδήλωση» της φλεγμονώδους αντίδρασης στις παλιές μολυσματικές εστίες Εάν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα - παρατήρηση, παρουσία συμπτωμάτων - υγρό BAL και βιοψία για τον εντοπισμό του παθογόνου
Διάχυτα διηθήματα	Εάν ο ασθενής λαμβάνει πνευμονία κορτικοστεροειδή -podozrenie που προκαλείται από Pneumocystis carinii πιθανή μόλυνση που προκαλείται από ιούς του αναπνευστικού, βακτηριακή πνευμονία και μη λοιμώδεις αιτίες (αιμορραγία, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, η τοξικότητα της χημειοθεραπείας και της ακτινοβολίας) είναι ιδιαίτερα επιθυμητή από BAL επειγόντως
Οξεία κοιλιακό άλγος	Διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει περίοδο ασθένειες παρατηρείται και ουδετεροπενία (σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, κλπ) και ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα απαιτούνται αντιβιοτικό που αποκλείει την εντερική χλωρίδα και αναερόβια παθογόνα (tseftazi Dim ή κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη ή μονοθεραπεία ιμιπενέμη) όπως απαιτείται - χειρουργική
Περιστασιακή μόλυνση	Ανάγκη αντιβιοτική θεραπεία, τα επικαλυπτόμενα εντερική χλωρίδα και αναερόβια παθογόνα (κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη ή μονοθεραπεία ιμιπενέμη) όπως απαιτείται - χειρουργική
Κυτταρίτιδα στο πεδίο της εισαγωγής του καθετήρα	Τα πιο πιθανά gram-θετικά παθογόνα - οι κάτοικοι του δέρματος (πιθανώς ανθεκτικοί) Είναι απαραίτητο να προστεθεί βανκομυκίνη
Λοίμωξη κατά μήκος της πορείας του καθετήρα (σήραγγα)	Τα πιο πιθανά Gram-θετικά παθογόνα - οι κάτοικοι του δέρματος (πιθανώς ανθεκτικοί) Είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ο καθετήρας και η προσθήκη βανκομυκίνης
Κατακράτηση (αποσπώμενη) γύρω από τον καθετήρα	Καθαρίστε τις άκρες, αφαιρέστε το εξίδρωμα Αποστείλετε το εξίδρωμα σε βακτηριολογική εξέταση Εάν είναι απαραίτητο - αφαιρέστε τον καθετήρα και τη θεραπεία με αντιβιοτικά
Τοπική λοίμωξη με καθετήρα προκαλούμενη από Aspergillus ή Mycobacterium	Αφαίρεση καθετήρα , τοπική αγωγή Μπορεί να είναι απαραίτητο να αφαιρείτε τους ιστούς γύρω από την υποδόρια σήραγγα Αντι-μολυσματική θεραπεία, ανάλογα με τον παθογόνο
Βακτηρίαια που σχετίζεται με καθετήρα	Προσθέστε επιθυμητό αντιβιοτικό Αφαιρέστε τον καθετήρα σε περίπτωση ιδιαίτερα ανθεκτικά παθογόνων (Mycobacterium, Candida albicans) δείχνεται επίσης στην απομάκρυνση της αντοχής σε αντιβιοτική θεραπεία ή / και αιμοδυναμική αστάθεια
Νέες εστίες διείσδυσης κατά την περίοδο ουδετεροπενίας	Πιθανά ανθεκτικά βακτήρια ή μύκητες Εάν το υλικό BAL ή πτύελα όχι κατατοπιστική - amfotertsinom εμπειρική θεραπεία σε υψηλές δόσεις (1-1,5 mg / kg ανά ημέρα)

Ασθενείς με βλάβη του βλεννογόνου

Σε ασθενείς με βλάβη του βλεννογόνου χαμηλό βαθμό ανοσοκαταστολής μπορεί να αναπτύξει την ταυτόχρονη ουδετεροπενία, αυξημένη σοβαρότητα των λοιμωδών επιπλοκών, επειδή το κατεστραμμένο βλεννογόνο - μεγάλη «επιφάνεια του τραύματος» ότι οι επαφές με τις άκρως παθογόνων μικροοργανισμών και το περιβάλλον (στοματικές εκκρίσεις, κόπρανα, κλπ ... ). Το φάσμα των παθογόνων εξαρτάται από το εμβαδόν αλλοίωσης είναι κατεστραμμένο στοματικού βλεννογόνου εμφανίζουν κυρίως θετικά κατά Gram παθογόνα, εντερικό βλεννογόνο - gram και αναερόβια παθογόνα.

Η κλινική εικόνα της λοιμώδους διαδικασίας είναι κοινή. Σε έντονη βλάβη που παρατηρείται συχνά fulminantoe για συστημικές μολύνσεις (στρεπτοκοκκική σύνδρομο, σοκ σε ουδετεροπενικούς εντεροκολίτιδα), λόγω του μεγάλου αριθμού των παθογόνων και των τοξινών που εμπίπτουν στο αίμα.

Οι τακτικές της θεραπείας και της εξέτασης σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν παραπάνω (βλ. Αναμνησία, φυσική εξέταση, εργαστηριακή εξέταση). Όταν υπάρχουν ενδείξεις βλαβών των βλεννογόνων του στόματος, του στοματοφάρυγγα, του οισοφάγου, και λοίμωξη που απαιτεί χώρο στη ΜΕΘ δικαιολογείται Εκτός πρώτης γραμμής αντιβιοτική θεραπεία με βανκομυκίνη. Σε σοβαρή ανάπτυξη συστημικής μόλυνσης στο φόντο της σημειώνονται βλάβες του εντερικού βλεννογόνου διορίζει τον πιο επιθετική θεραπεία με αντιβιοτικά, καρβαπενέμες, αμινογλυκοσίδες + + βανκομυκίνη +/- αντιμυκητιασικό φάρμακο.

Ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή

Σε ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή, είναι ιδιαίτερα δύσκολος ένας υψηλός βαθμός ανοσοκαταστολής και μολυσματικές επιπλοκές. Με τη μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων, ακόμη και σε σχετικά μικρές δόσεις (8-16 mg δεξαμεθαζόνης ανά ημέρα), αυξάνεται σημαντικά η πιθανότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της λοίμωξης είναι συχνότερα ζύμες και μύκητες μούχλας.

Ίσως ένα μικρό συμπτωματικό ρεύμα της συνήθους μολυσματικής διαδικασίας, ο γιατρός χρειάζεται προσοχή όσον αφορά τη διάγνωση «ασυνήθιστων» λοιμώξεων.

Οι τακτικές της θεραπείας και της εξέτασης σχετίζονται στενά με τα χαρακτηριστικά που περιγράφονται παραπάνω (βλ. Αναμνησία, φυσική εξέταση, εργαστηριακή εξέταση). Σε περίπτωση εμφάνισης ασυνήθιστων συμπτωμάτων της μολυσματικής διαδικασίας, είναι ιδιαίτερα επιθυμητό να προσληφθεί ένας σύμβουλος που έχει εμπειρία στη θεραπεία ασθενών με άτυπες λοιμώξεις (αιματολόγος, ειδικός για λοιμώδη νοσήματα).

Ασθενείς μετά από σπληνεκτομή

Σε ασθενείς μετά από σπληνεκτομή παρατηρείται υψηλός βαθμός ανοσοκαταστολής για έγκλειστα βακτηρίδια και η προληπτική χρήση πενικιλλίνης αυξάνει τον κίνδυνο παρουσίας ανθεκτικών παθογόνων.

Μετά την σπληνεκτομή, οι λοιμώξεις που προκαλούνται από εγκλωβισμένα παθογόνα εμφανίζονται ασυνήθιστα σκληρά και οδηγούν γρήγορα σε θάνατο.

εξέταση τακτική ασθενή κανονική, είναι επιθυμητό να αποκτήσει δεδομένα σχετικά με την προφυλακτική χρήση της πενικιλίνης υποχρεωτικών φαρμάκων ορίζουν ότι είναι δραστικά ενάντια σε ενθυλακωμένα βακτήρια κεφαλοσπορίνες, μακρολίδες, τριμεθοπρίμη σουλφαμεθοξαζόλη +. Οι πενικιλίνες χρησιμοποιούνται μόνο όταν δεν υπάρχει προληπτική θεραπεία.

Ασθενείς μετά από μεταμόσχευση και χημειοθεραπεία

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία (φλουδαραβίνη, κλαδριβίνη, alemtuzumab) και αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι εξαιρετικά υψηλό βαθμό ανοσοκαταστολής, ιδιαίτερα αναφορικά με την κυτταρική ανοσία, συνεχίζοντας μήνες και χρόνια μετά τη θεραπεία. Ο ασθενής μετά τη θεραπεία έχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ευκαιριακών λοιμώξεων, οι οποίες είναι χαρακτηριστικές του παθογόνου του, το οποίο, ωστόσο, είναι ασυνήθιστο για τον αναζωογονητή.

Κατά τη θεραπεία και την εξέταση είναι επιθυμητό να προσελκύσετε στο πρώτο στάδιο έναν ειδικό που έχει εμπειρία στη θεραπεία των ευκαιριακών λοιμώξεων.