Αντιρετροϊκή Θεραπεία

Η απόφαση για την έναρξη αντιρετροϊκής θεραπείας πρέπει να λαμβάνεται μαζί από τον γιατρό και τον ασθενή. Πριν από την αντιρετροϊκή θεραπεία έχει εκχωρηθεί σε κάθε περίπτωση, είναι αναγκαίο να παράγει κλινική εργαστηριακή εξέταση του ασθενούς, για να προσδιοριστεί οι κλινικές ενδείξεις και αντενδείξεις αξιολογεί εργαστηριακές παραμέτρους και, δεδομένης τα λαμβανόμενα δεδομένα, να αναπτύξει αποδεκτό σχήμα. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεξάγεται ψυχολογική εκπαίδευση με τον ασθενή προκειμένου να διασφαλιστεί η αυστηρή συμμόρφωση με το επιλεγμένο καθεστώς.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Αντιρετροϊκή θεραπεία: ενδείξεις

Αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με βάση εργαστηριακά ενδείξεις, και την αλλαγή της θα πρέπει να βασίζεται στην παρακολούθηση των παραμέτρων όπως το επίπεδο της στο πλάσμα HIV RNA (ιικό φορτίο) και ο αριθμός των CD4 + Τ κυττάρων στο περιφερικό αίμα. Αυτές οι δοκιμές είναι οι σημαντικότερες στην εκτίμηση της αντιγραφής του ιού, της ανοσολογικής κατάστασης του ασθενούς και του κινδύνου εξέλιξης της νόσου. Αρχικά, το ιικό φορτίο προσδιορίστηκε μόνο για το σκοπό της πρόγνωση της νόσου, είναι τώρα επίσης χρησιμεύει ως μια δοκιμή για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας των ασθενών. Πολλές παρατηρήσεις δείχνουν βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων (μείωση της θνησιμότητας και πρόοδος προς το AIDS) με μείωση του ιικού φορτίου.

Η διεθνής κοινότητα του AIDS πραγματοποίησε ειδική συνάντηση στις Ηνωμένες Πολιτείες για την αντιρετροϊκή θεραπεία σε ενήλικες, λαμβάνοντας υπόψη τη συναίνεση του Δεκεμβρίου 1999. Η συνάντηση αυτή, σε σύγκριση με τις συστάσεις που εγκρίθηκαν το 1995, παρείχε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την παρακολούθηση της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τον ορισμό της αντίστασης.

Επιπλέον, ελήφθη υπόψη η εμφάνιση νέων αντιρετροϊκών φαρμάκων, ιδίως των efavirenz, της αβακαβίρης και της αμπρεναβίρης, γεγονός που οδήγησε σε επανεξέταση των προηγούμενων συστάσεων. Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες συστάσεις, η αντιρετροϊκή θεραπεία ενδείκνυται στους ασθενείς:

• με επίπεδα HIV RNA πάνω από 30.000 αντίγραφα / ml,
• το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων είναι 350 / mL,
• η θεραπεία μπορεί επίσης να συνιστάται για ασθενείς με HIV RNA από 5000 έως 30.000 αντίγραφα / ml και με αριθμό CD4 λεμφοκυττάρων μεταξύ 350 και 500 x ¹⁰⁶ / L,
• θεραπεία μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως εμφανίζεται αν CD4 λεμφοκυττάρων πάνω από 500 h10'7l και Ηΐν RNA από 5000 για να 30000 αντίγραφα / mL εν όψει της πιθανής εξέλιξης της νόσου σε ασθενείς με υψηλό ιικό φορτίο.

Η αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να αρχίζει μόνο μετά από θεραπεία σοβαρών ευκαιριακών ασθενειών.

Το 2002, η αντιρετροϊκή θεραπεία (APT) για ασθενείς με λοίμωξη HIV συνταγογραφήθηκε πιο σοβαρά (Κλινικά για την αντιρετροϊκή θεραπεία, Διεθνής κοινωνία του AIDS JAMA, 2002, V. 288). Σύμφωνα με αυτές τις συστάσεις, η έναρξη της APT σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία συνιστάται όταν:

• συμπτωματική μόλυνση από HIV,
• ασυμπτωματική μόλυνση από Ηΐν σε κύτταρα CD4 κάτω από 200 ανά ml αίματος,
• ασυμπτωματική μόλυνση με HIV με CD4 πάνω από 200 σε περιπτώσεις γρήγορης μείωσης ή υψηλού ιικού φορτίου, υψηλότερη από 50000-100000 αντίγραφα RNA / mL.

Αυτό λαμβάνει υπόψη τον κίνδυνο ατομικής τοξικότητας, αλληλεπιδράσεων φαρμάκων και της φαρμακοκινητικής τους. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στο ενδιαφέρον του ασθενούς για έλξη και την ικανότητα δέσμευσης στη θεραπεία.

Ενδείξεις στην κορυφή ΑΡΤ οι οξείας μόλυνσης Ηΐν και σταδίου III Α-Β και C, εργαστηριακές ενδείξεις είναι: μείωση των CD4 λεμφοκυττάρων μεγέθυνση 0,3x109 με αυξανόμενες συγκεντρώσεις RNA του Ηΐν στο αίμα άνω των 60.000 COP / ml. Εάν αυτές οι δείκτες που βρέθηκαν πρώτα, στη συνέχεια, την αντιμετώπιση του ζητήματος της APT ανάγκη να επαν-μελέτη με ένα διάστημα όχι μικρότερο από 4 εβδομάδες, ενώ κατά το τρίτο στάδιο 3Α (ταξινόμηση 2Β 1999) έχει εκχωρηθεί σε αντιρετροϊκή θεραπεία υπό την μορφή μονο- ή diterapii. Η αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται για CD4 κάτω από 0,2x107L (κάτω από 200 σε ml). Στο IV (V στάδιο σύμφωνα με την ταξινόμηση του 1999) δεν έχει εκχωρηθεί APT.

Η ποσοτική μέτρηση του επιπέδου RNA του HIV στο πλάσμα συνιστάται να πραγματοποιηθεί λίγο πριν τη χορήγηση αντιρετροϊκής θεραπείας και μετά από 4-8 εβδομάδες θεραπείας, γεγονός που επιτρέπει την εκτίμηση της αρχικής αποτελεσματικότητας. Στους περισσότερους ασθενείς, κατά τη διάρκεια του οποίου χρόνου υπάρχει μία ταχεία μείωση του ιικού φορτίου (0,5 - 0,7 log, 0, ή περίπου -5 W φορές), και μετά από 12-16 εβδομάδες γίνεται κάτω από το επίπεδο ανίχνευσης (<500 αντίγραφα RNA / ml πλάσμα). Ο ρυθμός μείωσης του ιικού φορτίου είναι ατομικός και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: το αρχικό επίπεδο του ιικού φορτίου και τον αριθμό των κυττάρων CB4GG. Παρουσία προηγούμενης θεραπείας της διάρκειας της, καθώς και παρουσία ευκαιριακών λοιμώξεων και προσκόλληση του ασθενούς στο επιλεγμένο σχήμα}.

Οι επακόλουθες μετρήσεις του ιικού φορτίου πρέπει να πραγματοποιούνται κάθε 3 έως 4 μήνες. Εάν μετά από 6 μήνες θεραπείας δύο φορές μετρηθεί ιικό φορτίο παραμένει πάνω από 500 αντίγραφα RNA / ml πλάσματος, η αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να αλλάξει.

Έχουν αναπτυχθεί πλέον ευαίσθητες μέθοδοι προσδιορισμού του ιϊκού φορτίου (μέχρι 50 αντίγραφα RNA / ml). Κλινικά δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι η μείωση των επιπέδων ROAR HIV κάτω από 50 αντίγραφα / mL σχετίζεται με μια πιο ολοκληρωμένη και παρατεταμένη καταστολή του ιού από ό, τι στη μείωση HIV RNA σε 50 - 500 αντίγραφα / ml πλάσματος.

Δεν συνιστάται η μέτρηση του ιικού φορτίου εντός 4 εβδομάδων μετά το πέρας της θεραπείας για τυχόν αλληλοσυμπληρούμενη λοίμωξη, συμπτωματική ασθένεια ή μετά από ανοσοποίηση.

Προκειμένου να επιτευχθούν πιο αξιόπιστα αποτελέσματα, ο ορισμός του ιϊκού φορτίου θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό τις ίδιες συνθήκες, λαμβανομένων υπόψη των υφιστάμενων διαφορών μεταξύ των εμπορικών δοκιμών.

Αντιρετροϊκή θεραπεία της πρώτης γραμμής: η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται με συνδυασμό φαρμάκων με υψηλή αντιιική δραστικότητα και καλή ανεκτικότητα. Το πρώτο καθεστώς θα πρέπει να αφήνει στρατηγικές επιλογές για το μέλλον, δηλ. περιλαμβάνουν φάρμακα που δίνουν τη λιγότερη διασταυρούμενη αντίσταση.

Συνιστώμενα σχήματα: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Ο Nelson συνιστά αντί του AZT + 3TC-DDKD4T.

Επί του παρόντος, υπάρχει μια μετάβαση σε μια νέα αντίληψη της APT, που βασίζεται σε μια ποικιλία φαρμάκων, για να δημιουργηθούν απλούστερα θεραπευτικά σχήματα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που μπορούν να παίρνουν φάρμακα μία φορά την ημέρα. Συνιστώμενα σχήματα: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Η χρήση απλών και αποτελεσματικών σχημάτων για θεραπεία πρώτης γραμμής μπορεί να παρατείνει την περίοδο της αποτελεσματικότητάς της, δηλ. μειώστε την ανάγκη για μια δεύτερη σειρά HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με ασυμπτωματική HIV λοίμωξη

Μέχρι σήμερα λαμβάνεται πειστικές αποδείξεις ότι η επιτυχία αντιρετροϊκή θεραπεία και παρέχει σε όλους τους ασθενείς με συμπτωματική Ηΐν-μόλυνση, ανεξάρτητα από τους δείκτες του ιικού φορτίου και CD4 + Τ-κύτταρα, αλλά για τα άτομα με ασυμπτωματική λοίμωξη HIV με τον αριθμό των CD4 + -T β-κύτταρα> 500 / ml μπορεί μόνο να μιλούν θεωρητικά υποτίθεται ότι η επιτυχία της χρήσης των αντιρετροϊκών παραγόντων λόγω της έλλειψης στοιχείων για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα παρατηρήσεις.

Επί του παρόντος χρησιμοποιείται αντιρετροϊικούς παράγοντες συνδυάζονται έχουν μια έντονη αντι-ιική δράση, ωστόσο, μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες, επιπλοκές, και να αλληλεπιδρούν με άλλα φάρμακα, ώστε η απόφαση διορισμού τη θεραπεία των ασθενών με χρόνια ασυμπτωματική λοίμωξη HIV πρέπει να βασίζεται στη σύγκριση ενός αριθμού παραγόντων που καθορίζουν τον κίνδυνο και τα οφέλη της θεραπείας.

Σοβαρά επιχειρήματα που επηρεάζουν την απόφαση έναρξης της θεραπείας είναι: μια πραγματική ή πιθανή ευκαιρία να επιτευχθεί μέγιστη καταστολή της αναπαραγωγής του ιού. διατήρηση των λειτουργιών του ανοσοποιητικού συστήματος. βελτίωση της ποιότητας και παράταση της ζωής · μειώνοντας τον κίνδυνο αντοχής στο φάρμακο λόγω της πρώιμης καταστολής της αντιγραφής του ιού. ελάχιστες τοξικές επιδράσεις και αλληλεπιδράσεις φαρμάκων.

Οι αρνητικοί παράγοντες στην πρώιμη χορήγηση της θεραπείας, όπως η αντιρετροϊκή θεραπεία, περιλαμβάνουν: πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, πιθανό κίνδυνο ανάπτυξης ανθεκτικής φαρμακευτικής αντοχής. Πιθανός περιορισμός της επιλογής της θεραπείας στο μέλλον κ.λπ.

Κατά τη λήψη απόφασης σχετικά με τον διορισμό της θεραπείας ασυμπτωματικών ασθενών θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η επιθυμία του ασθενούς για να αρχίσει τη θεραπεία, το βαθμό των υφιστάμενων ανοσοανεπάρκειας, καθορίζεται από τον αριθμό των CD4 + Τ κυττάρων, τον κίνδυνο εξέλιξης της λοίμωξης από τον HIV, ορίζεται από το επίπεδο του HIV RNA στο πλάσμα, το πιθανό όφελος και τον κίνδυνο της αρχικής θεραπείας, την πιθανότητα προσκόλλησης ασθενούς καθορισμένου καθεστώτος.

Ο σκοπός της θεραπείας είναι απαραίτητη η χρήση ισχυρός συνδυασμός για να εξασφαλιστεί η μείωση του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα. Σε γενικές γραμμές αντιρετροϊκή θεραπεία σε όλους τους ασθενείς με την ποσότητα του C04 + Τ κυττάρων <500 / mm3 ή ιικό φορτίο> 10.000 KonHU (bDNA), ή> 20000 αντίγραφα του RNA (RT-PCR) σε 1 ml πλάσματος.

Ωστόσο, για τους ασθενείς με ασυμπτωματική HIV λοίμωξη είναι ενεργή αντιρετροϊκή θεραπεία έχει δύο προσεγγίσεις για τον διορισμό: η πρώτη - μια θεραπευτικά πιο επιθετική, όταν η πλειοψηφία των ασθενών θα πρέπει να αντιμετωπίζονται στα πρώτα στάδια της νόσου, δεδομένου ότι η μόλυνση από τον ιό HIV είναι σχεδόν πάντα προοδευτικό yavlyaegsya? δεύτερη - μια πιο προσεκτική προσέγγιση θεραπευτικά ικανά να καθυστερήσουν αντιρετροϊκή θεραπεία ανάλογα με το βαθμό του κινδύνου και την προοριζόμενη χρήση.

Η πρώτη προσέγγιση βασίζεται στην αρχή της έγκαιρης έναρξης της θεραπείας πριν από την ανάπτυξη σημαντικής ανοσοκαταστολής και στην επίτευξη ενός μη ανιχνεύσιμου επιπέδου ιικού φορτίου. Έτσι, όλοι οι ασθενείς με την ποσότητα του C04 + Τ κυττάρων μικρότερη από 500 / ml, και επίσης εκείνες με τον αριθμό των CD4 Τ-κυττάρων είναι μεγαλύτερη από 500 / ml, αλλά το ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 10,000 αντίγραφα (bDNA) ή 20.000 αντίγραφα (RT-PCR) σε 1 ml πλάσματος, θα πρέπει να ξεκινήσει αντιρετροϊκή θεραπεία. Η έγκαιρη αντιρετροϊκή θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και την ανάπτυξη της κατάλληλης ανοσολογικής απόκρισης, συνιστάται όλοι οι ασθενείς με πρωτοπαθή λοίμωξη παρουσία ευκαιρίες για να ορίσετε αντιρετροϊκή θεραπεία.

Με πιο συντηρητική προσέγγιση, οι ασθενείς με χαμηλό ιικό φορτίο και ένας μικρός κίνδυνος επαγγελματικής νόσου HIV με CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα μικρότερο από 500 / ml, αντιρετροϊκή θεραπεία δεν συνταγογραφούνται. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς παρακολουθούνται και παρακολουθούνται.

Εάν ξεκινήσει αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει αντιρετροϊκά φάρμακα προηγουμένως, τότε θα πρέπει να αρχίσει με θεραπευτικά σχήματα που συνεπάγονται μείωση του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμη.

Με βάση την εμπειρία με αντιρετροϊικούς παράγοντες, συνιστάται αντιρετροϊκή θεραπεία με δύο νουκλεοζίτη αναστολέα RT και ένα αναστολέα πρωτεάσης, ισχυρή (SP). Άλλες εναλλακτικές λειτουργίες είναι δυνατές. Περιλαμβάνουν δύο SP, για παράδειγμα, ριτοναβίρη και σακιναβίρη (με μία ή δύο NRTIs) ή nevirapine αντί SP. Διπλή IP-αντιρετροϊκή θεραπεία saquinavir και ritonavir χωρίς NRTIs καταστέλλουν ιαιμίας κάτω από το όριο ανίχνευσης και είναι κατάλληλο για να λαμβάνει δύο φορές την ημέρα, αλλά η αξιοπιστία αυτού του συνδυασμού δεν είναι εγκατεστημένος τελείως, συνιστάται να προστίθεται τουλάχιστον ένα NRTI, αν αντιρετροϊκή θεραπεία αρχίζει με δύο PIs.

Υποκατάσταση SP nevirapine ή χρησιμοποιούν μόνο δύο NRTIs δεν μειώνει το ιικό φορτίο κάτω από το όριο ανίχνευσης ως συνδυασμός δύο NRTIs + SP, έτσι αυτοί οι συνδυασμοί θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου αυστηρότερη επεξεργασία αδύνατη. Ωστόσο, ορισμένοι ειδικοί συζητούν την επιλογή της τριμερούς θεραπείας, η οποία περιλαμβάνει είτε PIs είτε nevirapine για ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιρετροϊικούς παράγοντες.

Άλλες θεραπευτικές αγωγές που χρησιμοποιούν δύο PIs ή PIs + NNRTIs ως αρχική θεραπεία βρίσκονται τώρα σε κλινικές δοκιμές. Κλινικές μελέτες δύο εγκεκριμένων NNRTIs, που επιβεβαιώνονται από τα αποτελέσματα μέτρησης του ιικού φορτίου, αποκάλυψαν το πλεονέκτημα της nevirapine με την ουσία supadavirdine.

Σημειώστε ότι, αν και CCTV είναι ένας ισχυρός NRTI σε συνδυασμό με άλλους NRTIs, μπορεί να υπάρξουν περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν επιτυγχάνεται η πλήρης καταστολή του ιού, και στη συνέχεια στο CCTV ραγδαία ανάπτυξη ιικής αντοχής. Επομένως, συνιστάται η βέλτιστη χρήση αυτού του φαρμάκου σε συνδυασμό τριών ή περισσοτέρων αντιρετροϊκών παραγόντων. Σε τέτοια σχήματα, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν άλλοι αντιρετροϊκοί παράγοντες, όπως τα NNRTIs - nevirapine και delavirdine - και η αντίσταση αναπτύσσεται γρήγορα.

Τα τελευταία χρόνια, η αντιρετροϊκή θεραπεία έχει προταθεί σε νέες παραλλαγές. Περιλαμβάνει εφαβιρένζη (Sustiva), ζιδοβουδίνη και λαμιβουδίνη (ενδεχομένως Combivir), μια άλλη επιλογή: ινδιναβίρη, ζιδοβουδίνη και λαμιβουδίνη και εφαβιρένζη, d4T, ZTS).

Η χρήση αντιρετροϊκών παραγόντων ως μονοθεραπεία δεν ενδείκνυται, εκτός εάν δεν υπάρχει άλλη επιλογή ή σε έγκυες γυναίκες για την πρόληψη της περιγεννητικής λοίμωξης.

Με την έναρξη της θεραπείας, όλα τα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται συγχρόνως, σε πλήρη δόση, αλλά με τη χρήση ριτοναβίρης, νεβιραπίνης και του συνδυασμού ριτοναβίρης με σακουιναβίρη, οι δόσεις των φαρμάκων θα πρέπει να αλλάξουν. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων των ΠΕ με άλλα φάρμακα.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV

Το στάδιο της μόλυνσης από τον ιό HIV σε ασθενείς με ευκαιριακές λοιμώξεις, αγγειακό σύνδρομο ή κακοήθεις όγκους θεωρείται προχωρημένο. Όλοι οι ασθενείς με προχωρημένη HIV λοίμωξη πρέπει να λάβουν αντιρετροϊκή θεραπεία, αλλά πρέπει να ληφθούν υπόψη ορισμένα χαρακτηριστικά. Εάν ο ασθενής έχει οξεία ευκαιριακής λοίμωξης ή άλλες επιπλοκές της HIV λοίμωξης, όταν η απόφαση για να αρχίσει η θεραπεία θα πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά αντιιικά αγωγές βασίζονται σε τοξικότητα φαρμάκου, αποδοχής του επιλεγμένου θεραπείας, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, και εργαστηριακές μεταβολές. Η αρχική αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει τα πιο εντατικά σχήματα (δύο NRTIs: ένα PI). Ξεκίνησε αντιρετροϊκή θεραπεία δεν πρέπει να διακόπτεται κατά τη διάρκεια της οξείας ευκαιριακή λοίμωξη ή κακοήθεια, εκτός αν έχει σχέση με την τοξικότητα των φαρμάκων, δυσανεξία τους, ή αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.

Σε ασθενείς με AIDS που προχωρούν σε HIV, οι οποίοι λαμβάνουν πολύπλοκους συνδυασμούς αντιρετροϊκών παραγόντων, είναι δυνατές πολλαπλές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, οπότε η επιλογή θα πρέπει να γίνει λαμβάνοντας υπόψη όλες τις πιθανές αλληλεπιδράσεις και την τοξικότητα μεταξύ φαρμάκων. Για παράδειγμα, η χρήση ριφαμπίνης για τη θεραπεία ενεργών μορφών φυματίωσης είναι προβληματική σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς πρωτεάσης. οι οποίες επηρεάζουν αρνητικά το μεταβολισμό της ριφαμπίνης, αλλά ταυτόχρονα είναι απαραίτητες για την αποτελεσματική καταστολή της αντιγραφής του ιού σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV. Αντίθετα, η ριφαμπίνη μειώνει τη συγκέντρωση των ΡΙ στο αίμα, γεγονός που μπορεί να κάνει το επιλεγμένο σχήμα αδύνατο. Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι η ριφαμπίνη αντενδείκνυται ή δεν συνιστάται για κοινή χρήση με όλους τους αναστολείς πρωτεάσης, συζητείται η πιθανότητα χρήσης της σε μειωμένες δόσεις.

Άλλοι παράγοντες για περιπλέκοντας προχωρημένη λοίμωξη Ηΐν περιλαμβάνουν ανορεξία και η σπατάλη σύνδρομο, έναν ασθενή του οποίου η παρουσία μπορεί να διαταράξει ορισμένες απορρόφηση SP και μειώνουν την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας ως αντιρετροϊκή θεραπεία.

καταστολή του μυελού των οστών που συνδέεται με ΑΖΤ και ουδετεροπενία που προκαλείται από ddC, d4T και ddl, μπορεί να επιδεινώσει τα άμεσα αποτελέσματα του HIV, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε δυσανεξία φαρμάκου.

Η ηπατοτοξικότητα που σχετίζεται με ορισμένα PI μπορεί να περιορίσει τη χρήση αυτών των φαρμάκων, ειδικά σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία.

Η απορρόφηση και η ημιζωή ορισμένων φαρμάκων μπορεί να αλλάξει κατά τη χρήση αντιρετροϊικούς παράγοντες, ιδιαίτερα PIs και NNRTIs των οποίων ο μεταβολισμός περιλαμβάνει σύστημα κυτοχρώματος Ρ450 ενζύμου: ριτοναβίρη indipavir, σακουιναβίρη, νελφιναβίρη και delavirdine - ingibiruyutee, nevirapine - επαγόμενη. Αναστολείς του συστήματος κυτοχρώματος Ρ450 έχει τη δυνατότητα ιδιότητα αύξησης της συγκέντρωσης ορισμένων φαρμάκων που έχουν παρόμοιες μεταβολικές οδούς. Η προσθήκη ενός αναστολέα του κυτοχρώματος Ρ450, μπορεί μερικές φορές να βελτιωθεί φαρμακοκινητικό προφίλ των επιλεγμένων παραγόντων (π.χ., προσθέτοντας ριτοναβίρη να saquinavir) και αντι-ιική δράση τους, ωστόσο, αυτές οι αλληλεπιδράσεις μπορούν να οδηγήσουν σε απειλητικές για τη ζωή συνέπειες, έτσι ώστε οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για όλες τις πιθανές συνέπειες, και να ορίσει οι συνδυασμοί αυτοί πρέπει να συμφωνούνται με τον ασθενή.

Η ισχυρή αντιρετροϊκή θεραπεία συχνά συνδέεται με κάποιο βαθμό αποκατάστασης των λειτουργιών του ανοσοποιητικού συστήματος. Από την άποψη αυτή, σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV και υποκλινικές ευκαιριακές λοιμώξεις (άτυπων μυκοβακτηριδιώσεων ή CMV) μπορούν να αναπτύξουν νέα ανοσοαποκρίσεις σε απόκριση προς το παθογόνο και, κατά συνέπεια, μπορεί να είναι νέα συμπτώματα, που συνδέονται με τις μεταβολές της ανοσιακής και / ή φλεγμονώδους απόκρισης. Αυτά τα φαινόμενα δεν πρέπει να θεωρούνται ως αποτυχία της αντιρετροϊκής θεραπείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστούν ευκαιριακές λοιμώξεις παράλληλα με την αντιρετροϊκή θεραπεία και να παρακολουθείται ταυτόχρονα το επίπεδο του ιικού φορτίου.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Αντιρετροϊκή θεραπεία για οξεία λοίμωξη HIV

Σύμφωνα με αναφορές, τουλάχιστον 50%, και πιθανώς έως και 90% του πληθυσμού με το στάδιο της οξείας μολύνσεων από τον HIV έχουν τουλάχιστον κάποια συμπτώματα του λεγόμενου «συνδρόμου οξείας ρετροϊική», ως εκ τούτου, είναι υποψήφιοι για πρώιμη θεραπεία. Έχουν ληφθεί δεδομένα σχετικά με την άμεση επίδραση της θεραπείας στο μέγεθος του ιϊκού φορτίου και τον αριθμό των κυττάρων C04 + Τ, αλλά τα απομακρυσμένα κλινικά αποτελέσματα της αντιρετροϊκής θεραπείας για πρωταρχική HIV λοίμωξη είναι άγνωστα. Ολοκληρώθηκε μέχρι σήμερα, έχουν κλινικές μελέτες έχουν περιοριστεί σε μικρού μεγέθους του δείγματος, βραχεία διάρκεια παρατήρησης και συχνά τέτοια συστήματα της θεραπείας, η οποία, σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, έχουν μια υπο-βέλτιστη αντι-ιική δράση. Παρόλα αυτά, οι μελέτες αυτές υποστηρίζουν γενικά την άποψη της ανάγκης για αντιρετροϊκή θεραπεία στο στάδιο της οξείας λοίμωξης από HIV. Οι τρέχουσες κλινικές μελέτες μελετούν τη μακροπρόθεσμη κλινική αποτελεσματικότητα ισχυρότερων θεραπευτικών αγωγών.

Η θεωρητική αιτιολόγηση της πρώιμης παρέμβασης υποστηρίζεται ως εξής:

• είναι απαραίτητο να καταστείλει την αρχική "έκρηξη" της αντιγραφής του ιού και να μειώσει τον βαθμό διάδοσης του ιού στον οργανισμό.
• είναι απαραίτητο να μειωθεί η σοβαρότητα της οξείας φάσης της νόσου.
• ενδεχομένως, η αντιρετροϊκή θεραπεία θα επηρεάσει τον αρχικό εντοπισμό του ιού, ο οποίος, τελικά, μπορεί να μειώσει τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου.
• είναι πιθανό ότι η θεραπεία θα μειώσει τον ρυθμό μετάλλαξης των ιών λόγω της καταστολής της αντιγραφής τους.

Πολλοί ειδικοί συμφωνούν με οξεία θεραπεία της HIV λοίμωξης στη βάση των θεωρητικών μελετών και των περιορισμένων κλινικών δεδομένων, μιλώντας υπέρ της, καθώς και την εμπειρία που αποκτήθηκε από τους κλινικούς γιατρούς που ασχολούνται με τον ιό HIV. Ωστόσο, ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να κατανοήσουν σαφώς ότι η θεραπεία της πρωτοπαθούς λοίμωξης HIV βασίζεται σε θεωρητικές εκτιμήσεις και τα πιθανά οφέλη που περιγράφονται παραπάνω πρέπει να συσχετιστούν με τον πιθανό κίνδυνο που περιλαμβάνει:

• παρενέργειες σε σχέση με την ποιότητα ζωής που συνδέεται με τις τοξικές επιδράσεις των ναρκωτικών και τα χαρακτηριστικά της χορήγησής τους ·
• η πιθανότητα εμφάνισης αντοχής στο φάρμακο εάν η αρχική αντιρετροϊκή θεραπεία δεν οδηγεί σε αποτελεσματική καταστολή της αντιγραφής του ιού, γεγονός που θα περιορίσει την επιλογή της θεραπείας στο μέλλον.
• την ανάγκη θεραπείας αορίστου χρόνου.

Αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται για όλους τους ασθενείς με εργαστηριακή ένδειξη οξείας λοίμωξης από τον HIV, τα οποία περιλαμβάνουν την παρουσία Ηΐν RNA στο πλάσμα προσδιορίστηκε με μια ευαίσθητη PCR ή bDNA, σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της ορολογικής διάγνωσης της λοίμωξης HIV (αντισώματα προς HIV). Αν και ο προσδιορισμός του HIV RNA στο πλάσμα είναι η προτιμώμενη μέθοδος διάγνωσης, εάν αυτό δεν είναι δυνατό, μπορεί να είναι κατάλληλο να ελεγχθεί το αντιγόνο ρ24.

Μόλις ο γιατρός και ο ασθενής αποφασίσουν να προβούν σε αντιρετροϊκή θεραπεία για πρωτογενή μόλυνση με HIV, θα πρέπει να στοχεύουν στην καταστολή της συγκέντρωσης του HIV RNA στο πλάσμα κάτω από το όριο ανίχνευσης. Η συσσωρευμένη εμπειρία υποδηλώνει ότι η αντιρετροϊκή θεραπεία για οξεία λοίμωξη HIV πρέπει να περιλαμβάνει συνδυασμό δύο NRTIs και ενός ισχυρού IP. Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν τα ίδια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ήδη αναπτυγμένης λοίμωξης από τον HIV.

Γιατί:

• ο απώτερος στόχος της θεραπείας είναι η καταστολή της αντιγραφής του ιού κάτω από το όριο ανίχνευσης,
• Τα οφέλη της θεραπείας βασίζονται κυρίως σε θεωρητικές εκτιμήσεις και
• η μακροπρόθεσμη κλινική επίδραση δεν έχει ακόμη αποδειχθεί, οποιοδήποτε πρόγραμμα που δεν αναμένεται να οδηγήσει σε μέγιστη καταστολή της αντιγραφής του ιού δεν είναι αποδεκτό για τα άτομα με οξεία λοίμωξη HIV. Για να μελετηθεί περαιτέρω ο ρόλος της αντιρετροϊκής θεραπείας στην πρωτογενή λοίμωξη, απαιτούνται πρόσθετες κλινικές μελέτες.

Προσδιορισμός πλάσματος HIV RNA και των κυττάρων CD4 +, καθώς και την παρακολούθηση των τοξικών επιδράσεων στην οξεία φάση της λοίμωξης HIV πρέπει να πραγματοποιείται από τους συνήθεις κανόνες, δηλαδή κατά την έναρξη της θεραπείας, μετά από 4 εβδομάδες, και στη συνέχεια κάθε 3-4 μήνες. Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι δεν obyazagelno ανιχνεύουν HIV RNA κατά την τέταρτη εβδομάδα για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για οξεία λοίμωξη, επειδή το ιικό φορτίο μπορεί να μειωθεί (σε σύγκριση με κορυφή) ακόμη και εν απουσία της θεραπείας.

Πολλοί ειδικοί πιστεύουν επίσης ότι, εκτός από ασθενείς με οξεία λοίμωξη HIV. Η θεραπεία είναι επίσης απαραίτητη για άτομα με επιβεβαιωμένη ορομετατροπή τους προηγούμενους 6 μήνες. Αν και η αρχική «έκρηξη» της ιαιμίας σε μολυσμένους ενήλικες συνήθως εξαφανίζεται μέσα σε δύο μήνες θεραπείας αυτή τη στιγμή με βάση το γεγονός ότι η αντιγραφή του ιού σε λεμφοειδή ιστό κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά την μόλυνση εξακολουθεί να είναι η πιο κατασταλεί το ανοσοποιητικό σύστημα.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Αντιρετροϊκή θεραπεία και διακοπές

Μερικές φορές, για κάποιο λόγο (ανυπόφορες ανεπιθύμητες ενέργειες, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, έλλειψη φαρμάκων κ.λπ.), η αντιρετροϊκή θεραπεία διακόπτεται. Αξιόπιστες πληροφορίες για πόσες ημέρες, εβδομάδες ή μήνες μπορείτε να ακυρώσετε με ασφάλεια ένα φάρμακο ή ολόκληρο το συνδυασμό, όχι. Εάν υπάρχει ανάγκη διακοπής της αντιρετροϊκής θεραπείας για μεγάλο χρονικό διάστημα, θεωρητικά είναι καλύτερο να ακυρώσετε όλα τα φάρμακα από το να συνεχίσετε τη θεραπεία με ένα ή δύο αντιρετροϊκά φάρμακα. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών του ιού.

Μια διακοπή της αντιιικής θεραπείας συνιστάται επίσης από εγχώριους συντάκτες. Εντούτοις, μια διακοπή είναι δυνατή μόνο όταν παρακολουθείται το επίπεδο των κυττάρων CD4 και του ιικού φορτίου.

Σε περίπτωση διακοπής της θεραπείας υπάρχει μια μεγάλη συζήτηση. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν διαλείπουσα θεραπεία, άλλοι θεωρούν σκόπιμη τη διακοπή της θεραπείας. Η διαλείπουσα αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται για εκείνους τους ασθενείς των οποίων το HIV RNA πέφτει κάτω από 500 αντίγραφα ανά ml, οι διακοπές είναι πιθανές από 3 έως 6 μήνες. Το πιο ελπιδοφόρο είναι να κρατηθεί αυτό το σπάσιμο για εκείνους τους ασθενείς που έχουν ιικό φορτίο κάτω από 50 αντίγραφα ανά ml και το CD4 είναι μεγαλύτερο από 300 σε mm3. . Dybul Μ et al 2001 προτείνουμε το ακόλουθο σχήμα της διακεκομμένης θεραπείας: Zerit και λαμιβουδίνη, ινδιναβίρη μέσα σε 7 ημέρες, 7 ημέρες σπάσει και αυτή η θεραπεία συνεχίστηκε για ένα χρόνο. Οι συγγραφείς ανέφεραν θετικό αποτέλεσμα της χρήσης αυτού του σχεδίου. Σύμφωνα με το Faussi, το 2001, οι ασθενείς με διαλείπουσα θεραπεία είχαν μικρότερο σύνδρομο λιποδυστροφίας και παρατηρήθηκε μείωση των ολικών τριγλυκεριδίων και της χοληστερόλης.

Στη συνέχεια, οι Dybul et αϊ. ανέλυσε τα αποτελέσματα της θεραπείας 70 ασθενών που έλαβαν θεραπεία για 8 εβδομάδες και 4 εβδομάδες χωρίς θεραπεία (διαλείπουσα αντιρετροϊκή θεραπεία). Κατά τη διάρκεια κάθε απόσυρσης φαρμάκου, το επίπεδο του ιικού φορτίου αυξήθηκε κατά περίπου 20%. Αναπόφευκτα, αλλά ο αριθμός των κυττάρων CD4 μειώθηκε. Το επίπεδο των λιπιδίων στο αίμα επίσης μειωνόταν. Σύμφωνα με πρόσφατες συστάσεις με ιικό φορτίο ανωτέρω 30-50 αντίγραφα του RNA ανά ml και των CD4 απαριθμήσεις κυττάρου κάτω από 400 παρατεταμένη αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται, ωστόσο, δυνατόν διαλείμματα, αλλά μόνο σε καταστάσεις όπου υπάρχει επίμονη καταστολή του ιϊκού αναδιπλασιασμού και μία σημαντική βελτίωση των ανοσολογικών παραμέτρων. Οι ασθενείς που είχαν ιστορικό CD4 κάτω από 200 και είχαν καταχωρηθεί ευκαιριακές λοιμώξεις θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματική θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή χωρίς διακοπή.

Swiss-Ισπανική ειδική μελέτες έχουν δείξει ότι η διαλείπουσα αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με επίπεδα HIV RNA κάτω από 400 αντίγραφα ανά ml και CD4 παραπάνω 300 χιλιοστά ³ υποβάλλεται σε επεξεργασία με υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία τεσσάρων κύκλων της 8 εβδομάδες θεραπείας και διαστήματα 2 εβδομάδες, υπήρξε επιτυχής. Η θεραπεία διεκόπη μετά από 40 εβδομάδες και οι ασθενείς δεν είχαν λάβει θεραπεία 52 εβδομάδων, χωρίς αποκλεισμούς, ωστόσο, αντιρετροϊκή θεραπεία χορηγείται αν αυξήθηκε περισσότερο από 5000 αντίγραφα ανά mL πλάσματος επίπεδα του RNA HIV.

Σε πολυκεντρικές μελέτες που διεξήχθησαν από τον C. Fagard (2000), οι Lori κ.ά. (2000-2002) στις πόλεις της Ιταλίας και των Ηνωμένων Πολιτειών, αποδείχθηκε η δυνατότητα και η υπόσχεση διακοπών της αντιρετροϊκής θεραπείας. Χρήση ενός συμπλόκου του 3-4 αντι-ιικών παραγόντων μπορεί, σε HAART σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη HIV δώσει μια προσωρινή επίδραση, αλλά η ανάκαμψη μπορεί να συνοδεύεται από μια αύξηση στο ιικό φορτίο και τον αριθμό των CD4 κυττάρων παρακμή. Ενόψει αυτού, προτείνεται να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της περιόδου διακοπής της θεραπείας φάρμακα που αυξάνουν τον κυτταρικό ανοσοποιητικό HIV ενός συγκεκριμένου Th1 Τ κυττάρου και το επίπεδο της γ-ιντερφερόνης.

Κατά συνέπεια, η αντιρετροϊκή θεραπεία με διακοπές είναι δικαιολογημένη, σκόπιμη. Ωστόσο, απαιτούνται ορισμοί ελέγχου του CD4 και του ιικού φορτίου, τουλάχιστον μηνιαία ή καλύτερα 2 εβδομάδες μετά την κατάργηση του HAART.

[33], [34], [35],

Αλλαγή σε αναποτελεσματικά σχήματα αντιρετροϊκής θεραπείας

Η αντιρετροϊκή θεραπεία μπορεί να μην είναι αποτελεσματική. Εμφανίζεται λόγω πολλών περιστάσεων, όπως αρχική αντοχή στον ιό σε έναν ή περισσότερους παράγοντες, αλλοιωμένη απορρόφηση ή μεταβολισμό φαρμάκων, ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμακοκινητικής φαρμάκου σε επίπεδο θεραπευτικών παραγόντων και άλλες.

Η κύρια παράμετρος στην αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι το ιικό φορτίο. Οι κλινικές επιπλοκές και οι μεταβολές στον αριθμό των CD4 + Τ κυττάρων μπορούν να συμπληρώσουν τη δοκιμασία ιικού φορτίου στην αξιολόγηση της απόκρισης στη θεραπεία.

Στην περίπτωση θεραπευτικής αποτυχίας, τα κριτήρια για την αλλαγή της αντιρετροϊκής θεραπείας είναι:

• η μείωση του HIV RNA στο πλάσμα μετά από 4-8 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας είναι μικρότερη από 0.5-0.7 log | n.
• την αδυναμία να μειώσει το ιικό φορτίο σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο μέσα σε 4-6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας.
• Ανανέωση του ορισμού του ιού στο πλάσμα μετά την αρχική καταστολή σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο, γεγονός που επιβεβαιώνει την ανάπτυξη αντοχής.
• τριπλή ή μεγαλύτερη αύξηση του HIV RNA στο πλάσμα.
• μη ανιχνεύσιμη ιαιμία σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία συνδυασμού με δύο NRTIs (ασθενείς που έλαβαν δύο NRTIs, την επίτευξη του στόχου μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο, έχει μια επιλογή -. για να συνεχίσουν αυτό το σχήμα ή να το αλλάξετε σε μια υψηλότερη κατάσταση προτεραιότητα Προηγούμενη εμπειρία έχει δείξει ότι η πλειοψηφία των ασθενών που παραμένουν σχετικά με τη διπλή NRTI - η θεραπεία, στο τέλος, υποφέρει από ιολογική αποτυχία σε σύγκριση με ασθενείς που χρησιμοποιούν θεραπευτικά προγράμματα προτεραιότητας).
• μόνιμη μείωση του αριθμού των κυττάρων C04 + Τ, επιβεβαιωμένη από τουλάχιστον δύο ξεχωριστές μελέτες.
• κλινική αλλοίωση.

Η αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να αλλάξει σε τρεις κατηγορίες ασθενών:

• άτομα που λαμβάνουν έναν ή δύο NRTIs με ανιχνεύσιμο ή μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο:
• άτομα που βρίσκονται σε ισχυρή συνδυαστική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ΙΡ. με ανανεωμένη μηρεμία, μια σημείωση αρχικής καταστολής σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα.
• άτομα που βρίσκονται σε ισχυρή συνδυαστική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ΑΙ. Σε ποιον το ιικό φορτίο δεν μειώθηκε ποτέ σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο.

Η αλλαγή του σχήματος σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να καταστέλλει τη ιογενή δραστηριότητα όσο το δυνατόν περισσότερο, ωστόσο, για την πρώτη κατηγορία ατόμων, η επιλογή νέων συνδυασμών είναι πολύ ευρύτερη, δεδομένου ότι δεν έλαβαν ΙΡ.

Η συζήτηση για εναλλακτικά σχήματα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις δυνάμεις του καθεστώτος υποκατάστασης, την ανεκτικότητα των φαρμάκων και την προσήλωση του ασθενούς σε αυτό το καθεστώς.

Συστάσεις για τροποποίηση της θεραπείας ("Οδηγίες για τη θεραπεία της μόλυνσης από τον ιό HIV σε ενήλικες και εφήβους", Υπουργείο Υγείας των ΗΠΑ, Μάιος 1999).

Οι συστάσεις για αλλαγές στη θεραπεία ποικίλλουν ανάλογα με τις ενδείξεις αλλαγής. Εάν η επιθυμητή μείωση στο ιικό φορτίο επετεύχθη, αλλά ο ασθενής ανέπτυξε δυσανεξία ή τοξικότητα, είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί το φάρμακο το οποίο προκάλεσε δυσμενείς επιπτώσεις από την άλλη της ίδιας κατηγορίας των παραγόντων με εξαιρετική ανεκτικότητα και το προφίλ τοξικότητας. Στο έβδομο Ευρωπαϊκό Συμπόσιο για τη θεραπεία του HIV «για το υπόλοιπο της ζωής του», Βουδαπέστη 1-3 Φεβρουάριο του 2002, ήταν οι ακόλουθες σχετικές ερωτήσεις σχετικά με την αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV: τι πρέπει να κάνουμε μετά την πρώτη αποτυχία, πώς να επιλέξετε μια θεραπεία δεύτερης γραμμής, να προσπαθήσουμε να βρούμε ένα σύστημα , στο μέγιστο βαθμό ικανό να καταστείλει το HIV RNA έως <50 αντίγραφα. Συνιστάται:

• Ανάλυση του ιατρικού ιστορικού - η επιλογή ενός αντιρετροϊκού φαρμάκου με βάση τις εκτιμήσεις εμπειρογνωμόνων και τις προτύπων θεραπείας
• Ανάλυση αντίστασης: γονοτυπική και / ή φαινοτυπική, διασταυρούμενη αντίσταση.
• Δυσμενής εκτίμηση της ανεκτικότητας / τοξικότητας.
• Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων των φαρμάκων στο σώμα:
  • τήρηση της θεραπείας.
  • αλληλεπιδράσεις φαρμάκων - IP, σε συνδυασμό με την ενισχυμένη ριτοναβίρη τους, λαμβανομένης υπόψη της τοξικότητας και, ειδικότερα, της μιτοχονδριακής υπερτοξικότητας ·
  • παρακολούθηση των συγκεντρώσεων των φαρμάκων,
  • φαρμακοκινητική των ναρκωτικών.

Εάν η επιθυμητή μείωση στο ιικό φορτίο επετεύχθη, αλλά ο ασθενής ελάμβανε λειτουργία δεν αποτελεί προτεραιότητα κατηγορία (δύο NRTIs ή μονοθεραπεία), είναι δυνατόν να συνεχιστεί αυτή η θεραπεία υπό προσεκτικό έλεγχο του ιικού φορτίου, ή να προσθέσετε ένα άλλο φάρμακο στο τρέχον καθεστώς υπό εντατική θεραπευτικές αγωγές. Οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι η χρήση μη εντατικών συστημάτων καταλήγει σε αποτυχία και συστήνει καθεστώτα προτεραιότητας. Υπάρχουν στοιχεία που επιβεβαιώνουν τα ισχυρά τρόπους αστοχίας θεραπευτικώς συμπεριλαμβανομένων SP, έτσι κάνοντας μια εγκάρσια ανθεκτικά στελέχη HIV, ιδιαίτερα αν ιική αντιγραφή δεν έχει πλήρως κατασταλεί. Τέτοια φαινόμενα είναι πιο χαρακτηριστικά για την κατηγορία IP. Προφανώς, τα ιικά στελέχη που έχουν καταστεί ανθεκτικά σε ένα από τα ΡΙ γίνονται λιγότερο ευαίσθητα στην πλειονότητα ή σε όλα τα ΡΙ. Έτσι, ο συνδυασμός της ΡΙ + NNRTI δύο επιτυχία μπορεί να είναι περιορισμένη, ακόμη και αν όλα τα συστατικά είναι διαφορετικά από το προηγούμενο καθεστώς, σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να αντικατασταθεί από δύο PIs. Οι πιθανοί συνδυασμοί των δύο ΙΡ είναι επί του παρόντος μελετώνται ενεργά.

Η τροποποίηση του θεραπευτικού σχήματος λόγω θεραπευτικής αποτυχίας θα πρέπει ιδανικά να περιλαμβάνει πλήρη αντικατάσταση όλων των συστατικών για φάρμακα που δεν είχαν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως από τον ασθενή. Συνήθως, χρησιμοποιούνται δύο νέοι NRTIs και ένας νέος PI, δύο PI με έναν ή δύο νέους NRTIs ή PIs σε συνδυασμό με NNRTIs. Μπορεί να απαιτούνται αλλαγές δοσολογίας λόγω αλληλεπιδράσεων φαρμάκων όταν χρησιμοποιούνται αναστολείς πρωτεάσης ή ΡΙ + NNRTIs.

Δικαιολογείται από τα διάφορα συστήματα της αντι-ιικής θεραπείας. Αντιρετροϊκή θεραπεία - μονοθεραπεία εγχώρια παρασκευάσματα - φορές timazidom 0,2x3 Phosphazide φορές 0,4x3 ημερησίως συνιστάται στα αρχικά στάδια της HIV λοίμωξης, όταν CD4 ποσό κάτω από 500 και / ή το ιικό φορτίο από 20.000 έως 100.000 αντίγραφα του RNA του HIV. Δι- αντιρετροϊκή θεραπεία με αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης δείχνει την παρουσία των κλινικών proyaleny και την αναποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας σε σχέση με τον αριθμό των κυττάρων CD4 και το ιικό φορτίο. Ωστόσο, οι συγγραφείς θεωρούν δυνατή την εκχωρήσει μόνο την συνδυαστική θεραπεία για τις κλινικές ενδείξεις εν απουσία εργαστηριακών δεδομένων.

Ο κορυφαίος επιστήμονας για το πρόβλημα αυτό, B.Gazzard (1999), αντλεί μια απαισιόδοξη εικόνα της μελλοντικής θεραπείας της λοίμωξης από HIV. Η τυπική αντιρετροϊκή θεραπεία υψηλής δραστικότητας, που περιλαμβάνει 2 NRTIs σε συνδυασμό με αναστολείς πρωτεάσης ή NNRTIs, μειώνει το ιικό φορτίο σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα με τις πιο ευαίσθητες μεθόδους. Αυτή η αντιρετροϊκή θεραπεία είναι το πρότυπο για τη θεραπεία ασθενών που δεν έχουν προηγουμένως λάβει αντιρετροϊκή θεραπεία.

Ωστόσο, πρώτον, οι μακροχρόνιες κλινικές μελέτες για 3 χρόνια μας επιτρέπουν να αμφιβάλλουμε για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Δεύτερον, το κόστος της συνδυασμένης θεραπείας κατά τη διάρκεια του έτους είναι αρκετά ακριβό. Τρίτον, οι μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της ευκολίας, της τοξικότητας, των φαρμακολογικών αλληλεπιδράσεων, της αντίστασης και της έλλειψης δράσης, απαιτούν νέες ιδέες για αντιρετροϊκή θεραπεία.

[36], [37], [38]

Συμμόρφωση με το θεραπευτικό σχήμα για λοίμωξη HIV

Η εξαιρετικά δραστική αντιρετροϊκή θεραπεία προκάλεσε την ανάγκη προσκόλλησης στο θεραπευτικό σχήμα για καλά αποτελέσματα. Η συνέπεια της μη συμμόρφωσης με το συνταγογραφούμενο θεραπευτικό σχήμα είναι ο κίνδυνος το φάρμακο να μην έχει αποτέλεσμα. Ο κύριος κίνδυνος είναι ότι η ανεπαρκής δόση των αντιρετροϊκών φαρμάκων λόγω μη συμμόρφωσης με τη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ποσότητας του DNA στο πλάσμα, την ανάπτυξη ανθεκτικότητας στα φάρμακα και αρνητικές συνέπειες όσον αφορά την εξέλιξη της νόσου και θάνατο. Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια του φαρμάκου του ασθενούς είναι:

• το στάδιο της ασθένειας, ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τον κίνδυνο που φέρνει η ασθένεια και να πιστέψει ότι η τήρηση του θεραπευτικού σχήματος θα μειώσει αυτόν τον κίνδυνο.
• Το θεραπευτικό σχήμα πρέπει να υποδηλώνει ότι ο ασθενής κατανοεί την πολυπλοκότητα. τη διάρκεια, την ασφάλεια και το κόστος του θεραπευτικού σχήματος που του προσφέρεται ·
• η σχέση μεταξύ του ασθενούς και του εργαζόμενου στον τομέα της υγείας, ο ιατρός θα πρέπει να παρακολουθεί την ανάγκη να παρακολουθείται συνεχώς η συνταγογραφούμενη πορεία θεραπείας εξαιτίας των οφελών για τον ασθενή και της πορείας της νόσου.

Η αρχική αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά σύμφωνα με τις επιθυμίες του ασθενούς και τον τρόπο ζωής του. Στην περίπτωση αυτή, η συμμετοχή φαρμακολόγου με λεπτομερή φαρμακολογικά χαρακτηριστικά του φαρμάκου είναι εξαιρετικά σημαντική. Ο φαρμακοποιός θα πρέπει να συζητά με τον ασθενή τον αριθμό των δισκίων που λαμβάνονται ημερησίως, την επιλογή των βολικών θεραπευτικών επιλογών, τον καταναγκασμό για την κάλυψη των διαστημάτων μεταξύ των δόσεων, τις απαιτήσεις για τη διατροφή και τους διατροφικούς περιορισμούς. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι παρενέργειες, καθώς και η πιθανότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων (βλ. Παραρτήματα). Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι περιορισμοί στην αποθήκευση των φαρμάκων. Μερικά από τα φάρμακα αποθηκεύονται υπό ειδικές συνθήκες, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για όσους λαμβάνουν φάρμακα εκτός του σπιτιού. Μερικοί ασθενείς αντιμετωπίζουν δυσκολίες κατά την κατάποση, γι 'αυτούς είναι απαραίτητο να επιλέγονται τα παρασκευάσματα που παράγονται σε υγρή μορφή.

Ένα από τα κύρια σημεία είναι η ένωση μεταξύ ασθενούς και ιατρού, με βάση το σεβασμό των μερών και την ειλικρινή ανταλλαγή πληροφοριών (κατανόηση - "συμμόρφωση"). Για να βελτιωθεί η τήρηση του θεραπευτικού σχήματος, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι ατομικές ανάγκες κάθε ασθενούς, να εξηγηθούν οι καθοριζόμενες οδηγίες και να δοθεί υπενθύμιση για τη συμμόρφωση με το πρόγραμμα θεραπείας και το χρονοδιάγραμμα. Συνιστάται να ελέγξετε τι θυμάται ο ασθενής μετά από κάθε παροχή συμβουλών. Σε επόμενες παρατηρήσεις, συνιστάται να έχετε στενή επαφή με τον ασθενή, τη δυνατότητα να επισκεφθείτε ή να καλέσετε τον ασθενή για να μάθετε τις δυσκολίες λήψης φαρμάκων και τήρησης του θεραπευτικού σχήματος. Είναι απαραίτητο να ακολουθήσετε τον κανόνα: να παρέχετε το καλύτερο φάρμακο για αυτόν τον ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τον δικό του τρόπο ζωής. Ο φαρμακοποιός, συζητώντας με τον ασθενή όλες τις ερωτήσεις που σχετίζονται με το φάρμακο, μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο και να βοηθήσει το μολυσμένο από τον HIV πρόσωπο να επιτύχει το καλύτερο αποτέλεσμα της θεραπείας.

Οι λόγοι για τη χαμηλή τήρηση του APT:

• το πρόβλημα της ψυχολογικής επάρκειας του ασθενούς (κατάθλιψη, εθισμός στα ναρκωτικά, ψυχοτροπικές παρενέργειες φαρμάκων),
• ένας σημαντικός αριθμός δισκίων για καθημερινή λήψη (μερικές φορές περίπου 40),
• πολλαπλή λήψη φαρμάκων την ημέρα,
• πολύπλοκες συνθήκες για τη λήψη φαρμάκων που σχετίζονται με:
  • ώρα της ημέρας,
  • η παρουσία, η φύση και ο χρόνος πρόσληψης τροφής,
  • λήψη άλλων φαρμάκων,
  • (για παράδειγμα, το ινδιναβίρη πρέπει να πίνει τουλάχιστον 1,5 λίτρο υγρού, το οποίο με τριπλή εισαγωγή είναι 4,5 λίτρα καθημερινά),
  • μεγάλο μέγεθος δισκίων και καψουλών,
  • δυσάρεστη γεύση φαρμάκων (η ριτοναβίρη, για παράδειγμα, έχει γεύση μείγματος αλκοόλης και καστορέλαιο),
  • σημαντική παράπλευρη αντίδραση (ιδιαίτερα των εξανθήματα ΚΝΣ, ligyudistrofiya, υπεργλυκαιμία, γαλακτική οξέωση, υπερλιπιδαιμία, αιμορραγία, την οστεοπόρωση, το δέρμα, κλπ)
  • συνεχιζόμενη χρήση ναρκωτικών.

Η χαμηλή προσκόλληση στη θεραπεία οδηγεί σε:

• η αύξηση του ιικού φορτίου, η επιδείνωση της κατάστασης και η αύξηση της θνησιμότητας,
• ανάπτυξη αντοχής,
• μια απότομη μείωση της αποτελεσματικότητάς του.

Η ανεπαρκής προσκόλληση στη θεραπεία είναι ο κύριος λόγος για τη μείωση της αποτελεσματικότητας του APT. Οι πιο κοινές αιτίες της κακής συμμόρφωσης: ένα μεγάλο χρονικό διάστημα ή λήθη των ασθενών (52%), ανακαλύπτοντας (46%), αλλαγές στον τρόπο ζωής (45%), κατάθλιψη (27%), η έλλειψη προετοιμασίας (20%), κ.λπ. Δηλαδή, ο επιπολασμός των παραβιάσεων του συνταγογραφούμενου θεραπευτικού σχήματος κυμαίνεται από 23% έως 50%. Ο πραγματικός τρόπος βελτιώσει προσκόλληση - χρησιμοποιώντας απλούστερες κυκλώματα παρασκευάσματα, κατά προτίμηση με την υποδοχή του μία φορά ανά ημέρα, π.χ., ddl (Διδανοσίνη) 400 mg, λαμιβουδίνης (Epivir), 300 mg, Zerit (Σταβουδίνη) 1.0 ώρες και άλλοι.

Το σχήμα των ναρκωτικών μία φορά την ημέρα, όπως φαίνεται από τον Ν. Nelson (2002), είναι αποτελεσματικό και καλά ανεκτό. Η μείωση του αριθμού των δισκίων διευκολύνει τη λήψη, βελτιώνει την προσκόλληση και ως εκ τούτου έχει πιθανή θεραπευτική επιτυχία.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Αντιρετροϊκή θεραπεία: παρενέργειες

Σύμφωνα με την ταξινόμηση (Antiretroviral quidelines, 2002), υπάρχουν ειδικές για την τάξη παρενέργειες (χαρακτηριστικές για την κατηγορία φαρμάκων) και συγκεκριμένες για συγκεκριμένα φάρμακα στην τάξη.

Ειδικές παρενέργειες των NRTIs: υπεργλακτατεμία με πιθανή στεάτωση του ήπατος, σε σπάνιες περιπτώσεις, λιποδυστροφία (Lenzon, 1997).

Ειδικές για την τάξη παρενέργειες διαταραχών IP-GI, υπερλιπιδαιμίας, λιποδυστροφίας, μειωμένης ευαισθησίας των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη. Οι μεταβολικές διαταραχές που προκαλούνται από τους ΠΙ συσχετίζονται με τη διάρκεια της εισαγωγής τους. Οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων μπορούν να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων.

Προσεγγίσεις στην μείωση των δυσμενών APT επιδράσεις: η επιλογή των συνδυασμών των φαρμάκων με ελάχιστες παρενέργειες, βελτιστοποίηση των δόσεων των φαρμάκων (που χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση), η πιθανότητα ένα διάλειμμα στη θεραπεία, μεταγενέστερη nachapaterapii ημερομηνία ή εναλλάξ ανάθεση διαφορετικά συστήματα, η χρήση των νέων, λιγότερο τοξικά φάρμακα, ή λιγότερο τοξικές σκευάσματα.

Η χρήση των αναστολέων της πρωτεάσης έχει ως αποτέλεσμα το σύνδρομο λιποδυστροφίας, η οποία χαρακτηρίζεται από την ανακατανομή του λίπους σώματος: απώλεια του λίπους στο πρόσωπο και την εναπόθεση λίπους στην κοιλιά και το λαιμό (καμπούρα «Buffalo») με αυξημένο στήθος και τον κίνδυνο του διαβήτη και των καρδιαγγειακών παθήσεων. Αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης συμμετέχουν λιγότερο σε αυτό το σύνδρομο. Ο συγγραφέας δίνει ένα χαρακτηριστικό αυτού του συνδρόμου βασίζεται σε άλλα έντυπα πληροφόρησης. Φυσικές και μεταβολικών διαταραχών σε ένα σύνδρομο λιποδυστροφίας

Α. Ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα κατά τη λήψη αναστολέων πρωτεάσης.

1. Μείωση ή απώλεια λίπους στο πρόσωπο, τα χέρια, τα πόδια.
2. Συσσώρευση λίπους στην κοιλιά, στην οπίσθια περιοχή του αυχένα ("Buffalo hump"), στήθη στις γυναίκες.
3. Ξηρό δέρμα και χείλη.

Β. Μεταβολικές διαταραχές

Η υπερλιπιδαιμία είναι μια επιλεκτική της PI επίδρασης. Η διάρκεια της θεραπείας με IP είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη μεταβολικών διαταραχών. Η υπερχοληστερολαιμία αναπτύσσεται στο 26% των ασθενών που έλαβαν IP εντός 1 έτους, 51% μετά από 2 έτη και 83% μετά από 3 χρόνια. Η λιποδυστροφία αναπτύσσεται σε περισσότερο από το 60% των ασθενών που λαμβάνουν IP (Saag M .. 2002). Σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνεται ο κίνδυνος καρδιαγγειακών νοσημάτων. Τα συμπτώματα δεν αποτελούν λόγο για την κατάργηση των αναστολέων πρωτεάσης. Είναι απαραίτητο να αποφασιστεί εάν θα μεταφερθεί σε εφαβιρένζη ή θα συνταγογραφηθεί ένας αναστολέας της πρωτεάσης atazanavir, που δεν προκαλεί λιποπυλοιδρασκόπηση και είναι ακόμη σε θέση να διορθώσει το σύνδρομο.

Φάρμακα για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας:

• Στατίνες - καταστέλλουν τη σύνθεση της χοληστερόλης.

Τα ινίδια - διεγείρουν τη δραστηριότητα της λιπάσης LP. Οι ρητίνες που προσροφούν τη χολή - αυξάνουν την απέκκριση της χοληστερόλης και των λιπιδίων από το σώμα.

Λιποστάτης (νατριούχο πραβαστατίνη). Κάθε δισκίο περιέχει 10 ή 20 mg νατριούχου πραβαστατίνης. Έκδοχα: λακτόζη, ποβιδόνη, μικροκρυσταλλική κυτταρίνη, καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη νατρίου και στεατικό μαγνήσιο.

Lipostat ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της HMG-CoA αναγωγάσης, νέα υπολιπιδαιμικοί παράγοντες, οι οποίοι μειώνουν τη βιοσύνθεση της χοληστερόλης. Αυτοί οι παράγοντες είναι ανταγωνιστικοί αναστολείς της W-υδροξυ-3-metilglyutarilkoenzima Α (HMG-CoA) αναγωγάση - το ένζυμο που καταλύει το αρχικό βήμα στη βιοσύνθεση της χοληστερόλης, δηλαδή η HMG μετατροπή σε μεβαλονικό Khoam που καθορίζει την ταχύτητα της συνολικής διαδικασίας.

Η θεραπεία με Lipostat πρέπει να θεωρείται ως ένα από τα συστατικά της επίδρασης σε πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο αθηροσκληρωτικής αγγειακής νόσου που προκαλείται από υπερχοληστερολαιμία.

Το Lipostat πρέπει να χρησιμοποιείται εκτός από μια δίαιτα με περιορισμό των κορεσμένων λιπών και της χοληστερόλης σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου η ανταπόκριση στη δίαιτα και άλλες μη φαρμακολογικές θεραπείες είναι ανεπαρκής.

Τρόπος χορήγησης και δόση. Πριν από την έναρξη της θεραπείας με λιποστάτη, ο ασθενής θα πρέπει να συνταγογραφήσει μια συνήθη δίαιτα για τη μείωση της χοληστερόλης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το φάρμακο, ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει να ακολουθεί αυτή τη δίαιτα. Η συνιστώμενη δόση του λιποστάτη φαρμάκου είναι 10 έως 40 mg, μία φορά την ημέρα πριν από τον ύπνο. Συνήθως η δόση έναρξης είναι 10-20 mg. Εάν η συγκέντρωση της χοληστερόλης στον ορό είναι σημαντικά αυξημένη (π.χ., η συνολική χοληστερόλη είναι μεγαλύτερη από 300 mg / dl), η αρχική δόση μπορεί να αυξηθεί στα 40 mg ημερησίως. Το Lipostat μπορεί να ληφθεί χωρίς να ληφθεί υπόψη ο χρόνος λήψης τροφής και η ημερήσια δόση μπορεί να χωριστεί σε διάφορες δεξιώσεις. Δεδομένου ότι η μέγιστη επίδραση της συνιστώμενης δόσης εμφανίζεται εντός τεσσάρων εβδομάδων, η περίοδος αυτή πρέπει να είναι τακτικά για να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε λιπίδια και, κατά συνέπεια, να πραγματοποιήσει την προσαρμογή της δόσης με βάση την ανταπόκριση του ασθενούς στο φάρμακο και τους καθιερωμένους κανόνες της θεραπείας.

Μία σοβαρή επιπλοκή είναι η οστεοπενία, η οστεοπόρωση και η οστεονεύρωση. Οι ασθενείς που έχουν πόνο στα οστά ή στις αρθρώσεις παρουσιάζονται ραδιογραφικές εξετάσεις. Η επεξεργασία πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας παρασκευάσματα ασβεστίου-φωσφόρου και βιταμινών. Σε οστεονέκρωση και παθολογικά κατάγματα, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Κατευθυντήριες γραμμές για την ολοκληρωμένη χρήση ναρκωτικών

1. Αναμένετε αποκλίσεις από το θεραπευτικό σχήμα. Πάντοτε να προχωράτε από το γεγονός ότι η θεραπευτική αγωγή δεν θα τηρηθεί.
2. Εξετάστε τη θεραπεία από την πλευρά του ασθενούς. Το ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να κατανοεί την κατάσταση του κάθε ασθενή. Ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει τις προσδοκίες, τους στόχους, τις αισθήσεις και τις απόψεις του ασθενούς σχετικά με την ασθένεια και τη θεραπεία.
3. Αναπτύξτε μια συνεργασία μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού. Η ευθύνη για τις αποφάσεις που λαμβάνονται πρέπει να κατανέμεται εξίσου μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει προσιτές, κατανοητές πληροφορίες για να μπορεί να λαμβάνει τις κατάλληλες αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία.
4. Πάρτε μια θέση προσανατολισμένη στον ασθενή. Η ικανοποίηση του ασθενούς είναι το κύριο κριτήριο. Οι ερωτήσεις, οι επιθυμίες και τα συναισθήματα του ασθενούς πρέπει να αποτελέσουν το σημείο εκκίνησης της θεραπείας. Όλες οι αποκλίσεις πρέπει να αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης.
5. Εξατομικεύστε τη θεραπεία. Όλες οι στιγμές θεραπείας, όλο το απαραίτητο βοηθητικό εξοπλισμό για θεραπεία πρέπει να διαπραγματεύονται μεμονωμένα. Πρέπει να αποφεύγονται καθολικές λύσεις.
6. Φέρτε την οικογένεια να συνεργαστεί. Η οικογένεια και ο κύκλος στενών φίλων θα πρέπει να συμμετέχουν στη διαδικασία θεραπείας για υποστήριξη. Ο ασθενής χρειάζεται βοήθεια στην καταπολέμηση της νόσου να μην εγκαταλείψει το κοινωνικό περιβάλλον.
7. Εξασφαλίστε διάρκεια και διαθεσιμότητα. Ο ασθενής πρέπει να είναι απόλυτα σίγουρος για τη διάρκεια και τη διαθεσιμότητα της θεραπείας.
8. Λάβετε υπόψη τις υπηρεσίες άλλων επαγγελματιών στον κοινωνικό και υγειονομικό τομέα. Ένας γιατρός μπορεί να προσφέρει μόνο ένα μέρος της επαγγελματικής βοήθειας στην καταπολέμηση της νόσου. Είναι απαραίτητο να εμπλακούν άλλοι ειδικοί.
9. Επαναλάβετε όλα. Οι προσπάθειες για την επίτευξη συνεργατικής εργασίας στο πλαίσιο των θεραπευτικών σχέσεων θα πρέπει να εφαρμόζονται συνεχώς καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας.
10. Μην εγκαταλείπετε. Το πρόβλημα του συγκροτήματος είναι εξαιρετικά περίπλοκο και πολύπλευρο. Η σχέση με την ασθένεια και το θάνατο είναι ένα θεμελιώδες θέμα στη ζωή, ειδικά στη σχέση μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς. Μόνο σε στενή και συνεχή συνεργασία μπορεί να πετύχει ο γιατρός και ο ασθενής.

[45], [46], [47], [48], [49],