Οισοφάγος Barrett: θεραπεία

Είναι γνωστό ότι οισοφάγο Barrett μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με την εξέλιξη της ΓΟΠΝ, αλλά η ανάπτυξή του είναι δυνατόν, και σε ασθενείς που δεν πάσχουν από τη νόσο. Γνωρίζουμε τις βασικές αρχές της ιατρικής περίθαλψης των ασθενών με ΓΟΠΝ, η οποία, όπως η εμπειρία μας έχει δείξει, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ, οισοφάγος Barrett περίπλοκη. Η αναζήτηση συνεχίζεται για τις καλύτερες επιλογές για τη θεραπεία αυτών των ασθενών, των οποίων ο σκοπός - την κατάργηση της όχι μόνο τις κλινικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ, αλλά και την κατάργηση όλων των μορφολογικών χαρακτηριστικών πιστεύεται χαρακτηριστικό του οισοφάγου Barrett, και έτσι να βελτιώσουν την ποιότητα της ζωής των ασθενών. Συχνά θεωρείται ότι η θεραπεία του οισοφάγου Barrett εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία και το βαθμό της δυσπλασίας, ωστόσο, δεν είναι πάντα δυνατό ως «σταματήσει» την εξέλιξη της δυσπλασίας και αντίστροφη ανάπτυξή της.

[1], [2], [3], [4]

Θεραπεία του φαρμάκου Οισοφάγος του Barrett

Η βασική φαρμακευτική θεραπεία των ασθενών με οισοφάγο Barrett κατευθύνεται στην αναστολή του οξέος στο στομάχι και την εξάλειψη (μείωση της συχνότητας και της έντασης) της νόσου της γαστροοισοφαγικής αναρροής. Προτίμηση είναι σε θεραπεία ασθενών εκχωρηθεί αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, παντοπραζόλη, λανσοπραζόλη, ραβεπραζόλη, ή εσομεπραζόλη) που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία των ασθενών, τις περισσότερες φορές στο πρότυπο θεραπευτική δόση (που αντιστοιχεί σε 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg και 20 mg 2 φορές ανά ημέρα). Πρέπει να θυμόμαστε ότι με τη βοήθεια αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, δεν μπορεί να επιτευχθεί 100% αναστολή του οξέος στο στομάχι.

Όταν η αντίσταση στους αναστολείς αντλίας πρωτονίων, φθάνοντας σε ορισμένους πληθυσμούς του 10%, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett για να χρησιμοποιηθούν ανταγωνιστές των ανταγωνιστών ισταμίνης Η2-υποδοχέα (ρανιτιδίνη ή φαμοτιδίνη, αντιστοίχως, 150 mg και 20 mg 2 φορές την ημέρα). Σε τέτοιες περιπτώσεις η χρήση της ρανιτιδίνης ή φαμοτιδίνης σε υψηλότερες δόσεις στη θεραπεία των ασθενών GERD με οισοφάγο Barrett είναι απόλυτα δικαιολογημένη σε περίοδο εκφραζόμενη επιδείνωση των ασθενών για 1-2 εβδομάδες, και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά τη δόση των φαρμάκων ως ανάρρωσης.

Αναστολή της οξέος στο στομάχι οδηγεί σε μείωση όχι μόνο το συνολικό όγκο των οξέως, αλλά το περιεχόμενο της οξίνισης του δωδεκαδάκτυλου, η οποία με τη σειρά της συμβάλλει στην αναστολή της απομόνωσης των πρωτεασών, ειδικά θρυψίνης. Ωστόσο, η παθολογική επίδραση των χολικών οξέων (αλάτων) στον βλεννογόνο του οισοφάγου παραμένει. Σε αυτή την παρατεταμένη αναστολή της οξέος στο στομάχι ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων οδηγεί σε μείωση του συνολικού όγκου των περιεχομένων του στομάχου που οφείλεται σε μείωση της έκκρισης οξέος, και ως εκ τούτου μία υψηλότερη συγκέντρωση των χολικών οξέων (με τη μείωση του «αραίωση» του υδροχλωρικού οξέος). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα χολικά οξέα (άλατα) αποκτούν τη βασική σημασία για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Σε τέτοιες περιπτώσεις οισοφάγου θεραπεία του Barrett θα πρέπει να χρησιμοποιούν ουρσοδεοξυχολικό οξύ (ursosan), έχει θετική επίδραση επί της χολικής παλινδρόμηση και παλινδρομική οισοφαγίτιδα χολική γαστρίτιδα (μία κάψουλα πριν τον ύπνο).

Για την απορρόφηση των χολικών οξέων στη θεραπεία, εάν είναι αναγκαίο, περαιτέρω σκόπιμο να γίνεται χρήση και μη απορροφήσιμα αντιόξινα (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et αϊ.), 3-4 φορές την ημέρα, μία ώρα μετά την κατάποση. Αυτό θα απορροφήσει τα χολικά οξέα που έρχονται με δωδεκαδακτυλική αναρροή στο στομάχι, και στη συνέχεια στον οισοφάγο.

Για μια πιο ταχεία εξάλειψη της καούρας (καύση) και / ή πόνο στο στήθος και / ή επιγαστρικό και η παρουσία των συμπτωμάτων της θεραπείας κορεσμού του οισοφάγου Barrett έχει να περιλαμβάνουν τη χρήση των προκινητικών (domperiodon ή μετοκλοπραμίδη), αντίστοιχα, για 10 mg τρεις φορές την ημέρα για 15-20 λεπτά πριν από τα γεύματα. Με την παρουσία των ασθενών με συμπτώματα που σχετίζονται με εκτασιμότητα στομάχι υπερευαισθησία (υπερχείλιση εμφάνιση βαρύτητα και πρήξιμο επιγαστρικό συμβαίνουν κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από ένα γεύμα), συνιστάται για τη θεραπεία των ασθενών επιπροσθέτως να περιλαμβάνουν παρασκευάσματα ενζύμων τα οποία δεν περιέχουν χολικά οξέα (παγκρεατίνη , penzital, kreon, κλπ.).

Η εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων, είναι δυνατόν σε ασθενείς ΓΟΠΝ με οισοφάγο Barrett, ως αποτέλεσμα της θεραπείας, δεν αποτελεί ένδειξη της πλήρους αποκατάστασης. Ως εκ τούτου αντιμετώπιση της ιδιαίτερα αναστολείς αντλίας πρωτονίων οισοφάγο Barrett θα πρέπει να συνεχίσει: να μειωθεί το οικονομικό κόστος στο μέλλον - αντίγραφα (γενόσημα) ομεπραζόλη (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol κ.ά.), ή αντίγραφα των λανσοπραζόλη (lantsid, lanzap, gelikol) καθώς και αντίγραφα της παντοπραζόλης (sanpraz) αντίγραφα ρανιτιδίνη (Ranisan, zantak et al.) ή φαμοτιδίνη (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Η χρήση της ρανιτιδίνης σε υψηλές δόσεις (600 mg ημερησίως) για τη θεραπεία ασθενών GERD με οισοφάγο Barrett είναι δικαιολογημένη (λόγω της υψηλής πιθανότητας των παρενεργειών) μόνον εάν οι ασθενείς υπερευαισθησίας φαμοτιδίνη (60-80 mg ανά ημέρα) ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Η θεραπεία εξαλείφει σε μια συγκεκριμένη περίοδο συμπτωμάτων ΓΟΠΝ στους περισσότερους ασθενείς, το υπόλοιπο - να μειώσει την αποτελεσματικότητα και τη συχνότητα της εμφάνισης τους. Σε ορισμένους ασθενείς, το αποτέλεσμα της θεραπείας (με την εξαφάνιση της ενδοσκοπικής σημάδια οισοφαγίτιδας επούλωση ελκών και οισοφαγικό διαβρώσεις) χωρίς συμπτώματα που θεωρούνται χαρακτηριστικές του GERD, άλλους ασθενείς σημαίνουν μειωμένη παρουσία ευαισθησίας στον πόνο των οισοφαγική παλινδρόμηση δεν συνοδεύεται από πόνο και καούρα.

Δεδομένης της δυνατότητας των διαφορετικών παραγόντων που οδηγούν στην εμφάνιση του οισοφάγου Barrett με παρατεταμένη θεραπεία των ασθενών, είναι σκόπιμο να περιοδικά εναλλάσσονται φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την παραγωγή οξέος στο στομάχι, ένα παρασκεύασμα που έχει θωράκιση και κυτταροπροστατευτική δράση η οποία εμποδίζει οισοφαγικού βλεννογόνου από την επιθετική χολικά οξέα και παγκρεατικά ένζυμα, όπως η χρήση της σουκραλφάτης πήκτωμα (γέλη sukrat) 1,0 g μία ώρα πριν το πρωινό και το βράδυ πριν την κατάκλιση για τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Ωστόσο, η πιθανότητα μιας τέτοιας θεραπείας των ασθενών με οισοφάγο Barrett δεν είναι ακόμη σαφές, αν και η χρήση αυτού του φαρμάκου για τη θεραπεία ορισμένων ασθενών με ΓΟΠΝ δίνει κάποια θετικά αποτελέσματα. Ενώ ακόμα συχνά προσφέρουν θεραπεία του οισοφάγο Barrett με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (σε ορισμένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με προκινητική). Ωστόσο, ένα επιχείρημα μπορεί να είναι κατά των ακολούθων γεγονός - φαίνεται οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα και μετά την εξάλειψη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και επαρκή αναστολή υδροχλωρικού οξέος, η οποία είναι δυνατή, αλλά μόνο για ένα διάστημα μετά την κατάργηση των ναρκωτικών. Προφανώς, θα πρέπει να έχετε ένα αρκετά μεγάλο ιατρική περίθαλψη των ασθενών.

Συγκριτικά σπανίως, ακόμη και αν υπάρχει μια μόνιμη θεραπεία οισοφάγου αναστολείς της αντλίας πρωτονίων του Barrett (κατά τη διάρκεια της δυναμικής παρατήρησης) ιστολογική μελέτη υλικού βιοψίας αποτυγχάνει να αποκαλύψει τμήματα του «σέρνεται» διαστρωματωμένο πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου προς το μονού στρώματος κυλινδρικό επιθήλιο του στομάχου ή του εντέρου σε ένα τερματικό οισοφάγο, η οποία σε κάποιο βαθμό το γεγονός αυτό δείχνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Δυστυχώς, η θεραπεία «παλινδρόμησης» δεν έχει καμία επίδραση επί των περισσότερο ή λιγότερο σημαντικές μήκη των τμημάτων metaplazirovannogo κυλινδρικό επιθήλιο στον οισοφάγο, ένα ανιχνεύσιμο κατά τη διάρκεια των ενδοσκοπικών μελετών (με διεξαγωγή βιοψίας) και, κατά συνέπεια, δεν μειώνεται και ο κίνδυνος του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.

Αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου και ενδέχεται να εμφανίζονται μετά την αφαίρεση ορατό μέσω συνήθων endofibroskop παθολογικές αλλαγές του οισοφαγικού βλεννογόνου. Είναι σημαντικό να πραγματοποιείται περιοδικά μια δυναμική εξέταση των ασθενών με οισοφάγο του Barrett. Διάφορες προτάσεις για το χρονοδιάγραμμα των εξετάσεων παρακολούθησης των ασθενών με υποχρεωτική ανώτερη ενδοσκόπηση GI με βιοψία και εν συνεχεία ιστολογική εξέταση υλικού βιοψίας που λαμβάνεται από το τελικό τμήμα του οισοφάγου, - αντίστοιχα σε τακτά 1-2-3-6 μήνες ή ένα έτος. Η παρατήρηση αυτή, κατά τη γνώμη μας, θα πρέπει να είναι αρκετά δραστήρια από το γιατρό: ποσοστό των ασθενών με επιτυχία σε θεραπεία για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (διαγνωστεί με οισοφάγο Barrett), κατά τη διάρκεια των επόμενων εξετάσεων παρακολούθησης σε καλή υγεία (χωρίς κλινικά συμπτώματα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση) δεν είναι πολύ πρόθυμοι να αποδεχθεί (ή να αρνηθεί να) παρακολουθήσουν την κλινική και ενδοσκοπική εξέταση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς έχουν μια μειωμένη ευαισθησία στον πόνο (παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης D να συνοδεύεται από την εμφάνιση του πόνου και καούρα στο στήθος ή / και στην επιγαστρική περιοχή) ή η έρευνα διεξάγεται συχνότερα από 2 φορές το χρόνο.

[5], [6], [7],

Χειρουργική επέμβαση οισοφάγου Barrett

Σε τακτά χρονικά διαστήματα στη βιβλιογραφία, λόγω της αυξημένης συχνότητας των προκακοήθων και κακοήθων αλλαγές στη εστίες εντερικής μεταπλασίας του οισοφάγου Barrett συζητά τις πιθανές επιλογές για χειρουργική θεραπεία των ασθενών. Όταν συνιστάται η χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett:

• η πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, σε μερικούς ασθενείς, με εμφάνιση μακρινών μεταστάσεων,
• η δυσκολία της έγκαιρης διάγνωσης του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, συμπεριλαμβανομένου με τη χρήση ακτίνων Χ, ενδοσκοπικές και ιστολογικών μεθόδων για τη μελέτη υλικών κατόπτευση ezofagobiopsy, ειδικά σε διηθητικό καρκίνο? Επιπλέον, η δυσπλασία μπορεί να μην ανιχνεύεται και λόγω της ανεπαρκούς ακρίβειας της βιοψίας και μιας μικρής ποσότητας υλικού που λαμβάνεται για ιστολογική εξέταση.
• την ανάγκη για περιοδικό έλεγχο ενδοσκοπικής εξέτασης με πολλαπλές στοχευμένες βιοψίες,
• γνωστές δυσκολίες στη μορφολογική ερμηνεία των ληφθέντων δεδομένων.

Όταν η χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett είναι ανέφικτη:

1. δυνατή αρχική εσφαλμένη ερμηνεία των μορφολογικών αλλαγών της βλεννογόνου μεμβράνης, θεωρούνται δυσπλασία, και αργότερα - ως αποτέλεσμα των αλλαγών πίδακα, η οποία υποχωρεί υπό την επίδραση της «παλινδρόμησης θεραπεία»?
2. είναι γνωστή η πιθανότητα παλινδρόμησης της επιθηλιακής δυσπλασίας του βλεννογόνου του οισοφάγου στη θεραπεία ασθενών με οισοφάγο του Barrett υπό την επίδραση της θεραπείας με "αντιρευματική δράση".
3. Η πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς.
4. η εμφάνιση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου είναι δυνατή μόνο 17-20 χρόνια μετά την αρχική ανίχνευσή του.
5. σε μερικούς ασθενείς, ακόμη και με υψηλό βαθμό δυσπλασίας, δεν αναπτύσσεται αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου.
6. δεν υπάρχει τάση να αυξηθεί η έκταση της εστίας μεταπλασίας σε μερικούς ασθενείς, παρά την εξέλιξη του GERD.
7. Το ζήτημα της πιο ορθολογικής χειρουργικής θεραπείας των ασθενών με οισοφάγο του Barrett δεν έχει ακόμη επιλυθεί πλήρως.
8. Υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης λειτουργικών και μετεγχειρητικών περιπτώσεων, περιλαμβανομένων θανατηφόρων επιπλοκών (μέχρι 4-10%).
9. σε ορισμένους ασθενείς, η παρουσία αντενδείξεων στη χειρουργική θεραπεία, που σχετίζεται με ταυτόχρονες ασθένειες. απόρριψη ορισμένων ασθενών από χειρουργική θεραπεία.

Λαμβάνοντας υπόψη οισοφάγο Barrett ως μία από τις επιπλοκές της ΓΟΠΝ, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η θολοπλαστική Nissen είναι η πιο συχνή χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία αυτών των ασθενών. Διεξαγωγή Nissen θολοπλαστική επιτρέπει στους περισσότερους ασθενείς να εξαλείψει τα συμπτώματα της GERD όπως καούρα, ρέψιμο, και (τουλάχιστον στην πλησιέστερη μετεγχειρητική περίοδο), αλλά μάλλον απίθανο, η λειτουργία δεν μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση των οισοφάγο Barrett.

Γνωστά απόπειρες επανειλημμένων φωτοπηξία με λέιζερ (για το σκοπό αυτό ένα λέιζερ αργού χρησιμοποιείται συνήθως) και ηλεκτροπηξία χρησιμοποιώντας ρευμάτων υψηλής συχνότητας εστίες metaplazirovannogo επιθήλιο, οισοφάγο τερματικό (συμπεριλαμβανομένου του κατά τη θεραπεία ασθενών σε συνδυασμό με εκμετάλλευση αντιεκκριτική θεραπεία). Ωστόσο, εξακολουθεί να μην καταργήσετε την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου, και κατά πόσον μια τέτοια θεραπεία για την πρόληψη της ανάπτυξης του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Από μόνο του, η εμφάνιση της διαβρωτικότητας ουλή μετά τη θεραπεία με λέιζερ - παράγοντας κινδύνου για αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Δεν έχει η ίδια δικαιολογείται metaplazirovannom επιθήλιο του οισοφαγικού βλεννογόνου ως ηλεκτροκαυτηρίαση, και φωτοδυναμική θεραπεία.

Τα τελευταία χρόνια, μερικές φορές εξετάζεται το ζήτημα της διεξαγωγής ενδοσκοπικής εκτομής μικρών παθολογικών εστιών του οισοφάγου Barrett, περιλαμβανομένης και της φωτοδυναμικής θεραπείας.

Μια ενιαία άποψη για τη θεραπεία ασθενών με υψηλό βαθμό δυσπλασίας δεν έχει ακόμη υιοθετηθεί. Δεν υπάρχει επίσης συναίνεση για τη χειρουργική θεραπεία ασθενών με οισοφάγο του Barrett με υψηλό βαθμό δυσπλασίας, που θεωρούνται ως οι πιο επικίνδυνες από πλευράς μεταμόρφωσης σε καρκίνο.

Η ριζική λειτουργία είναι η εκτομή του μακρινού οισοφάγου και των καρδιών του στομάχου σε ασθενείς με οισοφάγο του Barrett. Ωστόσο, πόσο εκτεταμένη είναι αυτή η λειτουργία; Το ζήτημα αυτό πρέπει επίσης να αποσαφηνιστεί.

Δεδομένης της ηλικίας και της κατάστασης συγκεκριμένων ασθενών, η αγωγή με οισοφάγο Barrett σε κάθε περίπτωση είναι ξεχωριστά, συμπεριλαμβανομένων των δεδομένων δυναμικής παρακολούθησης της κατάστασής τους.

[8], [9]