Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία που προκαλείται από αντισώματα που αλληλεπιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια σε μία θερμοκρασία 37 ° C (αιμολυτική αναιμία με θερμική αντισώματα) ή μία θερμοκρασία <37 ° C (αιμολυτική αναιμία με κρύο αγλουτινίνη).

Η αιμόλυση, κατά κανόνα, είναι εξωαγγειακή. Μια άμεση εξέταση αντιγλοβουλίνης (Coombs) καθορίζει τη διάγνωση και μπορεί να προτείνει την αιτία αιμόλυσης. Τα θεραπευτικά μέτρα εξαρτώνται από την αιτία, να προκαλέσει την ανάπτυξη των αιμόλυσης, και περιλαμβάνουν τη χρήση των γλυκοκορτικοειδών, ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, ανοσοκατασταλτικά, σπληνεκτομή, αποφυγή της μετάγγισης αίματος ή / και τη διακοπή του φαρμάκου.

[1], [2], [3]

Αιτίες αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα είναι η πιο κοινή μορφή αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας (AIGA), που επηρεάζει συχνότερα τις γυναίκες με αυτό τον τύπο αναιμίας. Τα αυτοαντισώματα συνήθως αντιδρούν σε θερμοκρασία 37 ° C. Μπορούν να εμφανιστούν αυθόρμητα ή σε συνδυασμό με κάποιες άλλες ασθένειες (ΣΕΛ, λέμφωμα, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία). Ορισμένα φάρμακα (π.χ. Methyldopa, λεβοντόπα) διεγείρουν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων κατά Rh αντιγόνων (τύπου AIDA τύπου methyldopa). Ορισμένα φάρμακα διεγείρουν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων έναντι του συμπλόκου αντιβιοτικών μεμβρανών ερυθροκυττάρων ως μέρος του μηχανισμού παροδικών απτενίων. Το απτάν μπορεί να είναι σταθερό (π.χ. υψηλές δόσεις πενικιλλίνης, κεφαλοσπορίνες) ή ασταθές (π.χ., κινιδίνη, σουλφοναμίδια). Στην αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα, η αιμόλυση εμφανίζεται κυρίως στον σπλήνα, η διαδικασία είναι συχνά έντονη και μπορεί να είναι θανατηφόρα. Τα περισσότερα αυτοαντισώματα για αυτόν τον τύπο αιμόλυσης είναι IgG, ένα σημαντικό μέρος είναι οι παναγλουτινίνες και έχει περιορισμένη ειδικότητα.

Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα

Αυτοαντιστοιχία	Σταθερό	Ασταθής ή άγνωστος μηχανισμός
Κεφαλοσπορίνες Diclofenac Ιβουπροφαίνη Ιντερφερόνη Λεβοντόπα Μεφεναμικό οξύ Metildopa Prokainamide Tenipozid Tioryandin τολμετίνη	Κεφαλοσπορίνες Πενικιλλίνη Τετρακυκλίνη Spotlight	Αμφοτερικίνη Β Ανταζολίνη Κεφαλοσπορίνες Χλωραρπροπαμίδη Diclofenac Διαιθυλοστιλβεστρόλη Doksepin Υδροχλωροθειαζίδη Isoniazid Βήτα-αμινοσαλικυλικό οξύ Probenecid Κουινιδίνη Χινίν Ριφαμπικίνη Σουλφοναμίδια Tiopental τολμετίνη

Η ασθένεια των ψυχρών συγκολλητίνων (ασθένεια του κρύου αντισώματος) προκαλείται από αυτοαντισώματα που αντιδρούν σε θερμοκρασία μικρότερη από 37 ° C. Μερικές φορές εμφανίζεται σε λοιμώξεις (ειδικά μυκοπλασματική πνευμονία ή μολυσματική μονοπυρήνωση) και λεμφοϋπερπλαστικές ασθένειες. περίπου το 1/3 όλων των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθή. Η ασθένεια των ψυχρών συσσωματωμάτων είναι η κύρια μορφή της αιμολυτικής αναιμίας σε ηλικιωμένους ασθενείς. Οι λοιμώξεις συνήθως προκαλούν οξεία μορφή της νόσου, ενώ οι ιδιοπαθείς μορφές τείνουν να είναι χρόνιες. Η αιμόλυση λαμβάνει χώρα κυρίως στο εξωαγγειακό μονοπύρηνο φαγοκυτταρικό σύστημα του ήπατος. Η αναιμία συνήθως μετριάζεται (αιμοσφαιρίνη> 75 g / l). Αντισώματα για αυτή τη μορφή αναιμίας είναι IgM. Ο βαθμός αιμόλυσης είναι πιο έντονος, όσο υψηλότερη είναι η θερμοκρασία (πλησιέστερη στη φυσιολογική θερμοκρασία του σώματος), στην οποία αυτά τα αντισώματα αντιδρούν με τα ερυθροκύτταρα.

Η παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία (UGS, σύνδρομο Donat-Landsteiner) είναι ένας σπάνιος τύπος ασθένειας ψυχρού συγκροτήματος. Η αιμόλυση προκαλείται από την ψύξη, η οποία μπορεί να είναι και τοπική (για παράδειγμα με κρύο νερό, πλύσιμο με κρύο νερό). Οι IgG Autohaemolysins δεσμεύονται με ερυθροκύτταρα σε χαμηλή θερμοκρασία και προκαλούν ενδοαγγειακή αιμόλυση μετά από θέρμανση. Αυτό συμβαίνει συχνότερα μετά από μια μη ειδική ιογενή λοίμωξη ή σε υγιείς ανθρώπους, συμβαίνει σε ασθενείς με συγγενή ή επίκτητη σύφιλη. Η σοβαρότητα και η ταχύτητα ανάπτυξης της αναιμίας ποικίλλει και μπορεί να έχει ορμητική πορεία.

Συμπτώματα αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας

Τα συμπτώματα της αιμολυτικής αναιμίας με θερμικά αντισώματα οφείλονται στην παρουσία αναιμίας. Εάν η ασθένεια είναι σοβαρή, υπάρχει αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πόνος στο στήθος, συγκοπή, σημεία καρδιακής ανεπάρκειας. Η μέτρια σπληνομεγαλία είναι ένα τυπικό φαινόμενο.

Ασθένεια Η ψυχρή συγκολλητίνη εκδηλώνεται με τη μορφή οξείας ή χρόνιας μορφής. Άλλα κρυοπαθητικά συμπτώματα μπορεί επίσης να είναι παρόντα (π.χ., ακροκυάνωση, φαινόμενο Raynaud, αποφρακτικές διαταραχές που σχετίζονται με το κρύο). Τα συμπτώματα της APG μπορεί να είναι σοβαρός πόνος στα πίσω και κάτω άκρα, πονοκέφαλος, ναυτία, διάρροια, σκούρα καστανά ούρα. μπορεί να εμφανιστεί σπληνομεγαλία.

Διάγνωση αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας

Το AIGA αναμένεται σε ασθενείς με αιμολυτική αναιμία, ειδικά με σοβαρά συμπτώματα και παρουσία άλλων χαρακτηριστικών εκδηλώσεων. Ρουτίνας εργαστηριακές δοκιμές επιβεβαιώνουν συνήθως την παρουσία εξωαγγειακή αιμόλυσης (π.χ., έλλειψη gemosiderinurii, απτοσφαιρίνη φυσιολογικό επίπεδο), αν όχι πρόδηλη αναιμία και ξαφνική έντονη ή η αιτία της είναι APG. Χαρακτηριστικά γνωρίσματα είναι η σφαιροκυτόραση και η υψηλή βαθμολογία ICSU.

Η AIGA διαγιγνώσκεται στον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων χρησιμοποιώντας μια άμεση δοκιμασία an-tiglobulin (Coombs). Ορός αντι-σφαιρίνης προστίθεται στα πλυμένα ερυθροκύτταρα του ασθενούς. η παρουσία συγκολλήσεως δεικνύει την παρουσία μίας ανοσολογικής λευκωματίνης, συνήθως μιας IgG, ή ενός συμπληρωματικού συστατικού C3 συνδεδεμένου στην επιφάνεια του ερυθροκυττάρου. Η ευαισθησία της δοκιμής για το AIGA είναι περίπου 98%. Εάν ο τίτλος του αντισώματος είναι πολύ χαμηλός ή εάν τα αντισώματα είναι IgA και IgM, είναι δυνατά τα αποτελέσματα ψευδώς αρνητικών δοκιμών. Σε γενικές γραμμές, η ένταση της άμεσης δοκιμής αντισφαιρίνης συσχετίζεται με τον αριθμό των μορίων IgG ή συστατικού του συμπληρώματος C3 συνδέεται με την μεμβράνη του ερυθροκυττάρου, και περίπου με το βαθμό της αιμόλυσης. Μια έμμεση δοκιμή αντιγλοβουλίνης (Coombs) συνίσταται στην ανάμιξη του πλάσματος του ασθενούς με φυσιολογικά ερυθροκύτταρα για τον προσδιορισμό της παρουσίας αντισωμάτων στο πλάσμα. Έμμεση εξέταση αντισφαιρίνης θετικών και αρνητικών άμεση συνήθως υποδεικνύει την παρουσία αλλοαντισώματα που προκαλούνται από εγκυμοσύνη ή μεταγγίσεων προκαταρκτική λεκτίνες διασταυρούμενη δραστικότητα, και όχι η παρουσία μιας αυτοάνοσης αιμόλυσης. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ανίχνευση θερμικών αντισωμάτων από μόνη της δεν καθορίζει την παρουσία αιμόλυσης, καθώς 1/10 000 φυσιολογικοί αιμοδότες έχουν θετική δοκιμή για αυτά τα αντισώματα.

Κατά τον καθορισμό από την δοκιμασία Coombs διάγνωση των αυτοάνοσων αιμολυτική αναιμία είναι απαραίτητο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ αιμολυτική αναιμία με αντισώματα θερμότητα και την ασθένεια με ψυχρό συγκολλητίνη, καθώς και για την ταυτοποίηση του μηχανισμός που ευθύνεται για αιμολυτική αναιμία με θερμική αντισώματα. Αυτή η διάγνωση μπορεί συχνά να πραγματοποιηθεί με άμεση αντίδραση αντιγλοβουλίνης. Υπάρχουν τρεις επιλογές:

1. Η αντίδραση είναι θετική με αντι-IgG και αρνητική με αντι-C3. Αυτό το πρότυπο είναι χαρακτηριστικό της ιδιοπαθούς αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, καθώς επίσης και τα φαρμακευτικά ή μεθυλντόπα τύπου αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, αιμολυτική αναιμία τυπικά με αντισώματα θερμότητας?
2. η αντίδραση είναι θετική με αντι-IgG και αντι-C3. Αυτό το μοντέλο είναι τυπικό σε περιπτώσεις ΣΕΛ ή ιδιοπαθούς αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας με θερμικά αντισώματα και λιγότερο συχνά σε περιπτώσεις που σχετίζονται με φάρμακα.
3. η αντίδραση είναι θετική με αντι-C3 και αρνητική με αντι-IgG. Αυτό εκδηλώνεται με ιδιοπαθή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με θερμική αντισώματα όπου υπάρχουν χαμηλά IgG συγγένειας, σε χωριστές φάρμακο σχετίζεται περιπτώσεις όταν το κρύο ασθένεια συγκολλητίνη, παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία κρύο.

Άλλες διαγνωστικές μελέτες που χρησιμοποιούνται στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία συνήθως δεν παράγουν συγκεκριμένο αποτέλεσμα. Με την ασθένεια Οι κρύες συγκολλητίνες, τα ερυθροκύτταρα συσσωματώνονται σε επιχρίσματα αίματος και οι αυτόματοι αναλυτές συχνά καθορίζουν μια αύξηση στον δείκτη MCV και ψευδώς χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης. Μετά το ζέσταμα των χεριών και στη συνέχεια τον επανυπολογισμό των αποτελεσμάτων, οι δείκτες αλλάζουν προς την ομαλοποίηση τους. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ της αιμολυτικής αναιμίας και των θερμικών αντισωμάτων και της ασθένειας της ψυχρής συγκολλητίνης μπορεί να γίνει με τον προσδιορισμό της θερμοκρασίας στην οποία είναι θετική μια άμεση δοκιμασία αντιγλοβουλίνης. Εάν η δοκιμή είναι θετική σε θερμοκρασία> 37 ° C, αυτό υποδεικνύει μια αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα, ενώ μια θετική δοκιμή σε χαμηλή θερμοκρασία υποδεικνύει μια ασθένεια των ψυχρών συγκολλητίνων.

Εάν υπάρχει υπόνοια ότι υπάρχει UGS, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μια δοκιμή Donat-Landsteiner, η οποία είναι ειδική για UGS. Συνιστάται η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων για τη σύφιλη.

[4], [5], [6], [7], [8]

Θεραπεία της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας

Με την προκαλούμενη από φάρμακο αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα, η κατάργηση των παρασκευασμάτων μειώνει την ένταση της αιμόλυσης. Με το methyldopa, τον τύπο της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, η αιμόλυση συνήθως σταματά μέσα σε 3 εβδομάδες, ωστόσο, ένα θετικό τεστ Coombs μπορεί να παραμείνει για περισσότερο από 1 χρόνο. Σε αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία που σχετίζεται με απτένιο, η αιμόλυση διακόπτεται μετά τον καθαρισμό του πλάσματος αίματος από το φάρμακο. Η πρόσληψη γλυκοκορτικοειδών οδηγεί σε μέτρια έντονη επίδραση στην προκαλούμενη από φάρμακο αιμόλυση, ενώ οι εγχύσεις έχουν πιο σημαντικό αποτέλεσμα.

Τα γλυκοκορτικοειδή (π.χ. πρεδνιζολόνη 1 mg / kg από του στόματος 2 φορές την ημέρα) είναι μια θεραπεία επιλογής στην ιδιοπαθή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα. Σε πολύ εκτεταμένη αιμόλυση η συνιστώμενη αρχική δόση είναι από 100 έως 200 mg. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν καλή ανταπόκριση στη θεραπεία, η οποία σε 1/3 των περιπτώσεων παραμένει μετά από 12-20 εβδομάδες θεραπείας. Όταν επιτυγχάνεται η σταθεροποίηση του επιπέδου των ερυθροκυττάρων στο αίμα, απαιτείται αργή μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών. Οι ασθενείς με υποτροπή της αιμόλυσης μετά την απόσυρση των γλυκοκορτικοειδών ή με την αρχική αναποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου θεραπείας πραγματοποιούνται σπληνεκτομή. Μετά από σπληνεκτομή, παρατηρείται καλή ανταπόκριση από 1/3 έως 1/2 ασθενών. Στην περίπτωση της αιφνίδιας αιμόλυσης, η χρήση της πλασμαφαίρεσης είναι αποτελεσματική. Με λιγότερη έκφραση, αλλά ανεξέλεγκτη αιμόλυση, οι εγχύσεις της ανοσοσφαιρίνης παρέχουν ένα προσωρινό έλεγχο. Η μακροχρόνια θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά (συμπεριλαμβανομένης της κυκλοσπορίνης) μπορεί να είναι αποτελεσματική στην επανάκτηση της νόσου μετά από θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και σπληνεκτομή.

Η παρουσία παγουλωτικών αντισωμάτων στην αιμολυτική αναιμία με θερμικά αντισώματα καθιστά δύσκολη τη διασταύρωση του αίματος του δότη. Επιπλέον, οι μεταγγίσεις συχνά οδηγούν σε αθροισμό της δραστηριότητας των αλλοαντισωμάτων και αυτοαντισωμάτων, διεγείροντας την αιμόλυση. Έτσι, οι μεταγγίσεις αίματος θα πρέπει να αποφεύγονται όποτε είναι δυνατόν. Εάν είναι απαραίτητο, οι μεταγγίσεις αίματος πρέπει να παράγονται σε μικρές ποσότητες (100-200 ml ανά 1-2 ώρες) υπό τον έλεγχο της αιμόλυσης.

Σε οξείες περιπτώσεις κρύων συγκολλητίνης, πραγματοποιείται μόνο συντηρητική θεραπεία, αφού η πορεία της αναιμίας είναι αυτοπεριοριζόμενη. Σε χρόνιες περιπτώσεις, η θεραπεία της υποκείμενης νόσου ελέγχει συχνά την αναιμία. Ωστόσο, σε χρόνιες ιδιοπαθείς περιπτώσεις, η μέτρια αναιμία (αιμοσφαιρίνη από 90 έως 100 g / l) μπορεί να συνεχιστεί καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής. Είναι απαραίτητο να αποφύγετε την ψύξη. Η σπληνεκτομή δεν έχει θετική επίδραση. Η αποτελεσματικότητα των ανοσοκατασταλτικών είναι περιορισμένη. Η χρήση της μετάγγισης αίματος απαιτεί προσοχή, εάν είναι απαραίτητο αίμα μετάγγισης αίματος θα πρέπει να θερμαίνεται σε θερμοστατικούς θερμαντήρες. Η αποτελεσματικότητα των μεταγγίσεων είναι χαμηλή, καθώς η διάρκεια ζωής των αλλογενών ερυθροκυττάρων είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή των αυτόλογων.

Η θεραπεία με UGS αποτελεί αυστηρό περιορισμό της παραμονής στο κρύο. Η σπληνεκτομή δεν είναι αποτελεσματική. Η αποτελεσματικότητα των ανοσοκατασταλτικών έχει αποδειχθεί, αλλά η χρήση τους θα πρέπει να περιορίζεται σε περιπτώσεις εξέλιξης της διαδικασίας ή ιδιοπαθών παραλλαγών. Η θεραπεία της διαθέσιμης σύφιλης μπορεί να θεραπεύσει το UGS.