Η κοκκιωμάτωση του Wegener: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

κοκκιωμάτωση Wegener (SYN:. Gangrenestsiruyuschaya κοκκίωμα, κοκκίωμα tsentrofatsialnaya) - βαριά αυθόρμητα συμβαίνουν αυτοάνοση κοκκιωματώδης νόσος, η οποία βασίζεται στην νεκρωτική αγγειίτιδα των μικρών αιμοφόρων αγγείων με βλάβες του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ιδιαίτερα του ρινικού βλεννογόνου και τα νεφρά.

Επιδημιολογία της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Η κοκκιωμάτωση του Wegener είναι αρκετά σπάνια, στον ίδιο βαθμό στους άνδρες και τις γυναίκες (μέση ηλικία είναι 25-45 έτη). Η επίπτωση είναι 0,05-3 ανά 100 000 άτομα.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Αιτίες της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Η αιτία της εξέλιξης της νόσου κοκκιωμάτωσης του Wegener παραμένει άγνωστη.

Η κοκκιωμάτωση του Wegener αναφέρεται στη αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA, έτσι ώστε η ανίχνευση στον ορό του ANCA, που χρησιμεύει ως παθογόνοι παράγοντες της νόσου, μπορεί να θεωρηθεί ως ένας ειδικός δείκτης αυτής της νόσου. Όταν διακόπτεται η ασθένεια, ρυθμίζεται η παραγωγή κυτοκινών (ΤΝΡ-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Οι παθολογικές μεταβολές παρουσιάζονται με ινωδοειδής νέκρωση με την ανάπτυξη του αγγειακού τοιχώματος γύρω από νεκρωτικές εστίες περι- αγγειακής διήθηση λευκοκυττάρων και τον επακόλουθο σχηματισμό των κοκκιωμάτων που περιέχουν μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, και γιγαντιαία κύτταρα πολυπυρηνικές.

[8], [9], [10]

Παθομορφολογία της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Υπάρχουν δύο τύποι αλλαγών: νεκρωτικό κοκκίωμα και νεκρωτική αγγειίτιδα. Κοκκίωμα είναι μια εστίαση της νέκρωσης διαφορετικών μεγεθών που περιβάλλεται πολυμορφοπύρηνα διείσδυση που περιέχουν ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και κύτταρα πλάσματος, περιστασιακά - ηωσινοφιλική κοκκιοκύτταρα. Τα επιθηλιοειδή κύτταρα είναι λίγα ή απουσιάζουν. Υπάρχουν πολλά πυρηνικά γιγάντια κύτταρα όπως ξένα σώματα. Η νεκρωτική αγγειίτιδα επηρεάζει τις μικρές αρτηρίες και φλέβες, στις οποίες διαδοχικά αναπτύσσονται μεταβολικές, εξιδρωματικές και πολλαπλασιαστικές μεταβολές. Χαρακτηριστικό ινωδοειδής νέκρωση των τοιχωμάτων των αιμοφόρων, η οποία διεισδύει κυρίως με κοκκιοκύτταρα neitrofilnymi αποσύνθεση πυρήνες ( «πυρηνική σκόνη»). τοιχώματα αποικοδόμηση μπορεί να συνοδεύεται από θρόμβωση του σκάφους για να σχηματίζουν μία οξεία, μερικές φορές εκρηκτική ανεύρυσμα που οδηγεί σε αιμορραγία. Ιδιαίτερα συχνές είναι κοκκιωμάτωση αγγειίτιδα μικροαγγείωση παραγωγική φύση του Wegener εντοπίζεται κυρίως στους νεφρούς, τους πνεύμονες, και το στρώμα υποδόριου λίπους. Το δέρμα καθορίζει νεκρωτική αγγειίτιδα με θρόμβωση και κεντρική εξέλκωση, συμπεριλαμβανομένων των εστιών της πορφύρας. Στο πεδίο των ελκωτικών αλλοιώσεων, του δέρματος και των υποδόριων κόμβων, κατά κανόνα, βρίσκονται νεκρωτικά κοκκιώματα και νεκρωτική αγγειίτιδα. Ο πολλαπλασιασμός της εσωτερικής μεμβράνης των αγγείων μπορεί να οδηγήσει στην εξάλειψη των αυλών τους.

Διαφοροποιούν την ασθένεια από οζώδη περιαρτηρίτιδα, στο οποίο επηρεάζει επίσης τις αρτηρίες και τις φλέβες, κατά προτίμηση μέσου διαμετρήματος, και νεκρωτική κοκκιωματώδη αλλαγές που παρατηρήθηκαν. Ωστόσο, με την κοκκιωμάτωση του Wegener, οι μικρές αρτηρίες και φλέβες εμπλέκονται σε περισσότερες από την περιαρτηρίτιδα και τα κοκκιώματα είναι πάντα νεκρωτικά. Στα πρώτα στάδια της διαφοροποίησης, οι δύο αυτές ασθένειες είναι πολύ δύσκολο να κοκκίωμα αργότερα κοκκιωμάτωση Wegener συνήθως βρίσκεται με ηωσινόφιλα κοκκιοκύτταρα, καθώς και ακτινικά διατεταγμένα γύρω από την νεκρωτική επιθηλιοειδή περιοχή και γιγαντιαία κύτταρα.

Η ιστογένεση της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Οι περισσότεροι συγγραφείς παθογένεση που σχετίζεται με κοκκιωμάτωση ανοσολογικές διαταραχές του Wegener, οδηγώντας σε hyperergic αγγειακή αντίδραση, όπως αποδεικνύεται με ανοσοφθορισμό των σταθερών ανίχνευση ανοσοσυμπλεγμάτων (IgG) και συστατικά του συμπληρώματος (C3) στις αλλοιώσεις, ιδιαίτερα στους νεφρούς. Αποκάλυψε καταθέσεις της κοκκώδους φύσης κατά μήκος της βασικής μεμβράνης, τα οποία είναι ανοσοσύμπλοκα. σύμπλοκα αντιγόνου-αντισώματος βρέθηκε με ηλεκτρονική μικροσκοπία υποεπιδερμικών. S.V. Gryaznov et αϊ. (1987) πιστεύουν ότι η νόσος αυτή άλλαξε αντιβακτηριακή ραμμένη, ίσως λόγω ελαττώματος των ουδετερόφιλων, η οποία συμβάλλει στην ανάπτυξη της μόλυνσης. Βρέθηκαν cytophilous αυτοαντισωμάτων σε κυτταροπλασματικά δομές των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων (ANCA), και σε μικρότερο βαθμό μονοκύτταρα, δει στο παρελθόν ως ειδικό για τη νόσο αυτή, αλλά προς το παρόν η εξειδίκευσή τους τοποθετείται ενώ υπό αμφισβήτηση, δεδομένου ότι αυτά τα αντισώματα ανιχνεύονται με άλλες αγγειίτιδα (αρτηρίτιδα Takayasu, η αρτηρίτιδα Kawasaki και άλλα).

Συμπτώματα της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Συχνά αναπτύσσεται σε ενήλικες, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και στα παιδιά. Υπάρχουν γενικευμένα, οριακά και εντοπισμένα (κακοήθης κοκκίωμα του προσώπου) μορφές. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν την τοπική μορφή ανεξάρτητη ασθένεια. Σε μία γενικευμένη μορφή, εκτός από νεκρωτικές αλλοιώσεις της ρινικής βλεννογόνων μεμβρανών, των κόλπων του, ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, με αποτέλεσμα την εκτεταμένη καταστροφή παρατηρούμενες αλλαγές των εσωτερικών οργάνων (πνεύμονα, νεφρό και το έντερο) προκάλεσε βλάβες των μικρών αρτηριών και των φλεβών. Στους πνεύμονες υπάρχουν ασβεστοποιημένες εστίες, στα νεφρά - εστιακή ή διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα. Με την οριακή μορφή, εμφανίζονται σοβαρές πνευμονικές και εξωπνευμονικές (συμπεριλαμβανομένου του δέρματος) αλλαγές, αλλά χωρίς έντονη νεφρική εμπλοκή. Με μια τοπική μορφή, οι αλλαγές του δέρματος κυριαρχούν με έντονη καταστροφή των ιστών του προσώπου.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κοκκιωμάτωση Wegener, την ελκώδη νεκρωτικές αλλαγές της ανώτερης αναπνευστικής οδού (νεκρωτική ρινίτιδα, λαρυγγίτιδα, ιγμορίτιδα), της τραχείας και των βρόγχων, πνευμόνων και των νεφρών.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα πιστεύεται ότι με την κοκκιωμάτωση του Wegener οι παθολογικές αλλαγές από την καρδιά είναι αρκετά σπάνιες και δεν επηρεάζουν την πρόγνωση. Αυτό σχετίζεται με μια μικρή ή ασυμπτωματική πορεία καρδιακής νόσου. Έτσι, η κοκκιωμάτωση του Wegener χαρακτηρίζεται από την ασυμπτωματική πορεία της στεφανιαίας αρτηρίας. περιγράφονται περιστατικά ανάπτυξης του ανώμαλου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ωστόσο, φαίνεται ότι η βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών συμβαίνει στο 50% των ασθενών (υποβληθείσες σειρές αυτοψιών). Ένα πιο χαρακτηριστικό αποτέλεσμα της στεφανιαίας νόσου μπορεί να είναι η διαστολή της καρδιομυοπάθειας (DCM). Περιστασιακά παρατηρείται κοκκιωματώδης μυοκαρδίτιδα, βαλβιδικές ανωμαλίες και περικαρδίτιδα, γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από τη συμμετοχή μικρών βαλβίδων αρτηρίας και περικαρδίου. Η ΑΗ παρατηρείται σε ασθενείς με γενικευμένη παραλλαγή της νόσου όταν εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία των νεφρών.

Το δέρμα εμπλέκεται στη διαδικασία και πάλι περίπου στο 50% των ασθενών. Υπήρξαν εκτεταμένες νεκρωτικές ελκωτικές βλάβες του κεντρικού τμήματος του προσώπου, ως συνέπεια της διάδοσης της ρινικής κοιλότητας? ελκώδεις αλλοιώσεις του στοματικού βλεννογόνου. κυρίως στα μεταγενέστερα στάδια της διαδικασίας μπορεί να είναι πολύμορφη εξάνθημα: πετέχειες, εκχυμώσεις, eritemato-βλατιδώδες, οζώδης νεκρωτικές στοιχεία ελκώδη νεκρωτικές τύπου βλάβη πυόδερμα γαγγραινώδες στον κορμό και στα άκρα απομακρυσμένα τμήματα. Οι προοπτικές είναι δυσμενείς. Περιγράφεται η ανάπτυξη των ανοσοκατασταλτικής θεραπείας της νόσου όγκου γενικευμένων υπό τη μορφή κακοήθους ιστιοκυττάρωση.

Μια παρόμοια δερματικές αλλοιώσεις, αλλά συνήθως χωρίς ένα συστατικό αιμορραγικό, μπορεί να παρατηρηθεί στο λεγόμενο κοκκιωματώδη limfomatoide διαφορετική από κοκκιωμάτωση πρωτοπαθή πνευμονική αλλοιώσεις του Wegener χωρίς αλλαγές της ανώτερης αναπνευστικής οδού και πιθανώς τα νεφρά, αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λεμφώματος. υπό την παρουσία άτυπων λεμφοκυττάρων πολυμορφικών διηθήσεις.

Ταξινόμηση της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Ανάλογα με την κλινική εικόνα διακρίνουν εντοπισμένη (απομονωθεί βλάβη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, μάτια), περιορίζονται (χωρίς συστημικές εκδηλώσεις της σπειραματονεφρίτιδας) και γενικευμένες μορφές. Το 1976 του προσφέρθηκε ELK-ταξινόμηση (DE Remee R. Et αϊ.), Κατά την οποία εκπέμπουν «ατελή» (απομονωθεί αλλοίωση της άνω αναπνευστικής οδού ή των πνευμόνων) και «συνολική» (απώλεια των δύο ή τρεις φορείς: E - όργανα ΩΡΛ , L - πνεύμονες, Κ - νεφρά) παραλλαγές.

[11], [12], [13], [14]

Διάγνωση της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Τα εργαστηριακά δεδομένα δεν έχουν κοκκιωμάτωση ειδικής για Wegener.

• Κλινική εξέταση αίματος (νορμοχρωμική αναιμία με ήπιο βαθμό, ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση, αυξημένη ESR).
• Βιοχημική εξέταση αίματος (αύξηση του επιπέδου της πρωτεΐνης C-reactive, η οποία συσχετίζεται με τον βαθμό δραστηριότητας της νόσου).
• Ανοσολογική μελέτη (ανίχνευση του ANCA στον ορό).

Για να επιβεβαιωθεί η μορφολογική διάγνωση των ασθενών κοκκιωμάτωση του Wegener δείχνει βιοψία βλεννογόνου του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, του πνεύμονα (ανοικτή ή διαβρογχική) υφάσματα, περικογχικό ιστούς, σε σπανιότερες περιπτώσεις - νεφρική βιοψία.

Για τη διάγνωση της κοκκιωμάτωσης του Wegener, τα ακόλουθα κριτήρια ταξινόμησης που προτάθηκαν από τους R. Leavitt et al. (1990):

• φλεγμονή της μύτης και του στόματος (έλκη στο στόμα, πυώδης ή κηλίδες από τη μύτη).
• ανίχνευση στο ροδογονόγραμμα ελαφρών οζιδίων, διηθήσεων ή κοιλοτήτων.
• μικροεγαλάκια (> 5 ερυθροκύτταρα στο οπτικό πεδίο) ή συσσώρευση ερυθροκυττάρων στα ιζήματα των ούρων.
• βιοψία - κοκκιωματώδης φλεγμονή στο τοίχωμα των αρτηριών ή στον περιαγγειακό και εξωαγγειακό χώρο.

Η παρουσία δύο ή περισσότερων κριτηρίων μας επιτρέπει να διαγνώσουμε τη "κοκκιωμάτωση του Wegener" (ευαισθησία - 88%, ειδικότητα - 92%).

[15]

Θεραπεία της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Η μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοειδή με κοκκιωμάτωση Wegener δεν χρησιμοποιείται. Συνιστάται η συνδυασμένη χρήση των γλυκοκορτικοειδών και του κυκλοφωσφαμιδίου. Η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να διεξάγεται για τουλάχιστον 1 χρόνο μετά την ύφεση, γεγονός που συνδέεται με την ανάγκη παρακολούθησης των παρενεργειών (πνευμονικές λοιμώξεις και καρκίνο της ουροδόχου κύστης). Μεθοτρεξάτη, μυκοφαινολική μοφετίλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με ταχέως προοδευτική νεφρίτιδα και χωρίς σοβαρές αλλοιώσεις των πνευμόνων [δυσανεξία κυκλοφωσφαμίδη (κυκλοφωσφαμίδη) τη διατήρηση της υφέσεως]. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η παλμική θεραπεία συνταγογραφείται με κυκλοφωσφαμίδη και γλυκοκορτικοειδή, πλασμαφαίρεση.

Για διατήρηση της ύφεσης με κοκκιωμάτωση Wegener και περιορισμένες μορφές στην πρώιμη φάση της νόσου, και την πρόληψη των λοιμωδών επιπλοκών μήκους συνταγογραφείται κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη + sulfametokeazol).

Πρόγνωση της κοκκιωμάτωσης του Wegener

Ελλείψει θεραπείας, ο μέσος όρος επιβίωσης των ασθενών είναι 5 μήνες. Η θεραπεία με μόνο γλυκοκορτικοειδή αυξάνει το προσδόκιμο ζωής σε 12 μήνες. Στο διορισμό των γλυκοκορτικοειδών και του συνδυασμού κυκλοφωσφαμίδη, καθώς και κατά τη διάρκεια της πλασμαφαίρεσης η συχνότητα των παροξύνσεων της ποσοστό θνησιμότητας όχι περισσότερο από 39% - 21%, και το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης - 70%.

Ιστορικό

Η ασθένεια απομονώθηκε σε ξεχωριστή νοσολογική μορφή F Wegener στις αρχές της δεκαετίας του '30. XX Σε 1954 γρ. G. Godman και W. Churg προτεινόμενη διαγνωστική τριάδα αυτής της ασθένειας (πνευμονική και συστημική αγγειίτιδα, νεφρίτιδα, νεκρωτική σύστημα αναπνευστικής κοκκιωμάτωση).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]