Αντιμετώπιση σοβαρής σήψης και σηπτικού σοκ

Η αποτελεσματική θεραπεία της σηψαιμίας είναι δυνατή μόνο εάν η πλήρης χειρουργική αποχέτευση της επικέντρωσης της μόλυνσης και η επαρκής αντιμικροβιακή θεραπεία. Η ανεπαρκής έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας αποτελεί παράγοντα κινδύνου για το θάνατο σε ασθενείς με σηψαιμία. Η διατήρηση της ζωής του ασθενούς, η πρόληψη και η εξάλειψη των δυσλειτουργιών των οργάνων είναι δυνατές μόνο με τη σκόπιμη εντατική θεραπεία.

Ο κύριος στόχος του - βελτιστοποίηση της μεταφοράς περίπου ₂ κάτω από συνθήκες αυξημένης κατανάλωσης, η οποία είναι χαρακτηριστική για σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ. Αυτή η κατεύθυνση της θεραπείας πραγματοποιείται μέσω αιμοδυναμικής και αναπνευστικής υποστήριξης.

Αιμοδυναμική υποστήριξη

Θεραπεία με έγχυση

Η θεραπεία με έγχυση είναι ένα από τα αρχικά μέτρα για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής και, πάνω απ 'όλα, της CB. Τα κύρια καθήκοντά του σε ασθενείς με σήψη:

• αποκατάσταση επαρκούς αιμάτωσης ιστού,
• τη διόρθωση των διαταραχών της ομοιόστασης,
• ομαλοποίηση του κυτταρικού μεταβολισμού,
• μείωση της συγκέντρωσης των μεσολαβητών του σηπτικού καταρράκτη και τοξικών μεταβολιτών.

Σε σηψαιμία με PON και σηπτικό σοκ, προσπαθούν να φτάσουν γρήγορα τις ακόλουθες τιμές σημαντικών δεικτών (εντός των πρώτων 6 ωρών):

• αιματοκρίτης> 30%,
• διούρηση 0,5 ml / (kghh),
• κορεσμός αίματος στην ανώτερη κοίλη φλέβα ή δεξιά κολπική κοιλότητα> 70%,
• σημαίνει BP> 65 mm. . Art.
• CVP 8-12 mm. . Art.

Η διατήρηση των αναφερόμενων τιμών στο καθορισμένο επίπεδο αυξάνει την επιβίωση των ασθενών (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β). Αιμοδυναμική Παρακολούθηση μέσω καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας (Swan-Ganz) και τεχνολογίες Risso (διαπνευμονική θερμοαραίωσης και παλμού κυμάτων ανάλυση σχήμα) επεκτείνουν τις δυνατότητες της παρακολούθησης και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας αιμοδυναμικών, αλλά αυξανόμενες ενδείξεις της επιβίωσης κατά τη χρήση τους δεν επιτυγχάνεται.

Η τιμή βέλτιστη προφόρτιση διάλεξε ατομικά, όπως nebhodimo εξετάσει την έκταση της ενδοθηλιακής βλάβης και την κατάσταση των λεμφική παροχέτευση στους πνεύμονες, την κοιλιακή διαστολική λειτουργία, καθώς και αλλαγές στην ενδοθωρακική πίεση. Ο όγκος της θεραπείας με έγχυση επιλέγεται με τέτοιο τρόπο ώστε το DZLK να μην υπερβαίνει τον ΚΩΔΙΚΟ πλάσματος (πρόληψη του AL) και να υπάρχει αύξηση του CB. Επιπλέον, λαμβάνονται υπόψη οι παράμετροι που χαρακτηρίζουν τη λειτουργία ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων (paO ₂ και paO ₂ / FiO ₂ ) και οι αλλαγές στο ραδιογραφικό σχέδιο.

Για τη θεραπεία έγχυσης στο πλαίσιο της στοχευμένης θεραπείας της σήψης και του σηπτικού σοκ, χρησιμοποιούνται κρυσταλλοειδή και κολλοειδή διαλύματα με σχεδόν ταυτόσημα αποτελέσματα.

Όλα τα μέσα έγχυσης έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Μέχρι σήμερα, δεδομένων των αποτελεσμάτων των πειραματικών και κλινικών μελετών, δεν υπάρχει κανένας λόγος να προτιμούμε κάποιο συγκεκριμένο τύπο.

• Για παράδειγμα, για την επαρκή διόρθωση του φλεβικού επιπέδου επιστροφής και προφορτίο πρέπει να εισέρχονται στο ποσό των κρυσταλλοειδών 2-4 φορές μεγαλύτερη από κολλοειδή, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της κατανομής στα σωματικά υγρά προσθήκη, έγχυση κρυσταλλοειδούς φέρει ένα υψηλό κίνδυνο του οιδήματος των ιστών, και αιμοδυναμικά αποτελέσματα τους βραχύτερη από ό, τι σε κολλοειδή. Την ίδια στιγμή κρυσταλλοειδούς φθηνότερα, δεν επηρεάζουν τη δυνατότητα πήξης, και δεν προκαλούν αναφυλακτικές αντιδράσεις. Με βάση τα ανωτέρω, η ποιοτική σύνθεση του προγράμματος έγχυσης προσδιορίζεται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς υπόψη ο βαθμός υποογκαιμία, σύνδρομο ICE φάση, περιφερικό παρουσία οιδήματος και η συγκέντρωση της λευκωματίνης στον ορό του αίματος, τη σοβαρότητα της οξείας πνευμονικής βλάβης.
• Τα υποκατάστατα πλάσματος (δεξτράνες, παρασκευάσματα ζελατίνης, υδροξυαιθυλο άμυλο) παρουσιάζονται με έντονη ανεπάρκεια bcc. Υδροξυαιθυλο άμυλα έχοντας ένα βαθμό υποκατάστασης των 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0,42 διαθέτουν το δυναμικό πλεονέκτημα έναντι δεξτράνες σε μικρότερη δύναμη αποφυγή του κινδύνου μέσω της μεμβράνης και κλινικά σημαντικές επιδράσεις στην αιμόσταση.
• Η εισαγωγή αλβουμίνης σε κρίσιμες καταστάσεις μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θανάτου. Η ανάπτυξη του RCD κατά τη διάρκεια της έγχυσής του είναι παροδικής φύσεως και στη συνέχεια η περαιτέρω εξώθηση της λευκωματίνης λαμβάνει χώρα σε συνθήκες αυξημένης διαπερατότητας της τριχοειδούς κλίνης (σύνδρομο "τριχοειδούς διαρροής"). Ίσως η μετάγγιση λευκωματίνης να είναι χρήσιμη μόνο εάν η συγκέντρωσή της στον ορό είναι μικρότερη από 20 g / l και δεν υπάρχουν ενδείξεις "διαρροής" στο διάμεσο.
• Η χρήση κρυοπλάσματος ενδείκνυται με συναινετική κατανάλωση και μείωση του δυναμικού πήξης του αίματος.
• Η ευρεία χρήση της μάζας των ερυθροκυττάρων του δότη πρέπει να περιοριστεί λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης διαφόρων επιπλοκών (APL, αναφυλακτικές αντιδράσεις κ.λπ.). Σύμφωνα με τους περισσότερους ειδικούς, η ελάχιστη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με σοβαρή σήψη είναι 90-100 g / l.

Διόρθωση της υπότασης

Η χαμηλή πίεση διάχυσης απαιτεί την άμεση συμπερίληψη φαρμάκων που αυξάνουν τον αγγειακό τόνο και / ή την ινοτροπική καρδιακή λειτουργία. Η ντοπαμίνη ή η νορεπινεφρίνη είναι η πρώτη επιλογή για τη διόρθωση της υπότασης σε ασθενείς με σηπτικό σοκ.

Ντοπαμίνη (dopmin) σε δόση <10 pg / (kghmin) αυξάνει την πίεση του αίματος, ιδίως με την αύξηση του SV και το ελάχιστο αποτέλεσμα επί της συστημική αγγειακή αντίσταση. Σε υψηλές δόσεις δεσπόζει ένα-αδρενεργικών αποτελέσματά της, η οποία οδηγεί σε αρτηριακή αγγειοσυστολή και σε μια δόση <5 pg / (kghmin) ντοπαμίνη διεγείρει ντοπαμινεργικούς υποδοχείς νεφρική, μεσεντερική και στεφανιαία αγγεία, η οποία οδηγεί σε αγγειοδιαστολή, αυξημένη ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της απέκκρισης του Na +.

Η νορεπινεφρίνη αυξάνει τη μέση αρτηριακή πίεση και αυξάνει τη σπειραματική διήθηση. Βελτιστοποίηση της συστημικής αιμοδυναμικής υπό τη δράση της οδηγεί σε βελτιωμένη λειτουργία των νεφρών χωρίς τη χρήση της ντοπαμίνης χαμηλής δόσης Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση των απομονωμένων του σε σύγκριση με το συνδυασμό με υψηλές δόσεις ντοπαμίνης οδηγεί σε στατιστικά σημαντική μείωση της θνησιμότητας.

Η αδρεναλίνη είναι ένα αδρενεργικό φάρμακο με τις πιο έντονες ανεπιθύμητες αιμοδυναμικές επιδράσεις. Έχει μια δοσο-εξαρτώμενη επίδραση στην καρδιακή συχνότητα, η μέση αρτηριακή πίεση, HR, αριστερή κοιλιακή εργασία, την παράδοση και την κατανάλωση O ₂. Ωστόσο, ταυτόχρονα υπάρχουν ταχυαρρυθμίες, επιδείνωση της ροής αίματος οργάνων, υπεργλακταμιναιμία. Συνεπώς, η χρήση επινεφρίνης περιορίζεται σε περιπτώσεις πλήρους ανθεκτικότητας σε άλλες κατεχολαμίνες.

Δοβουταμίνη - φάρμακο επιλογής για μεγαλύτερα και παράδοση CB και κατανάλωση O ₂ υπό κανονικές ή αυξημένο επίπεδο προφόρτισης. Λόγω της επικρατούσας επίδρασης στους β-1-αδρενεργικούς υποδοχείς, συμβάλλει περισσότερο στους παραπάνω δείκτες από την ντοπαμίνη.

 

Σε πειραματικές μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι οι κατεχολαμίνες, εκτός από το κυκλοφορικό υποστήριγμα, μπορούν να ρυθμίσουν την πορεία της συστηματικής φλεγμονής, επηρεάζοντας τη σύνθεση των βασικών μεσολαβητών με μακρινό αποτέλεσμα. Υπό την επίδραση της adrnalin, της ντοπαμίνης, της νορεπινεφρίνης και της dobutamine, οι ενεργοποιημένοι μακροφάγοι μειώνουν τη σύνθεση και την έκκριση του TNF-a.

Η επιλογή των αδρενεργικών φαρμάκων πραγματοποιείται σύμφωνα με τον ακόλουθο αλγόριθμο:

• καρδιακός δείκτης 3,5-4 l / (minhm ² ) SVO ₂ > 70% - νορεπινεφρίνης ή ντοπαμίνης,
• καρδιακός δείκτης <3,5 l / (minhm ² ) SVO ₂ <70% - δοβουταμίνη (εάν συστολική αρτηριακή πίεση <70 mm Hg - μαζί με νοραδρεναλίνη ή ντοπαμίνης).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Αναπνευστική υποστήριξη

Οι πνεύμονες είναι ένα από τα πρώτα στοχευόμενα όργανα που εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία της σηψαιμίας. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μία από τις κύριες συνιστώσες της δυσλειτουργίας πολλών οργάνων. Οι κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις της σήψης αντιστοιχούν στην APL και στην εξέλιξη της παθολογικής διαδικασίας - ARDS. Οι ενδείξεις για τη διεξαγωγή μηχανικού εξαερισμού για σοβαρή σήψη προσδιορίζονται ανάλογα με τη σοβαρότητα της παρεγχυματικής αναπνευστικής ανεπάρκειας (APL ή ARDS). Το κριτήριο της είναι ο αναπνευστικός δείκτης:

• <200 - δείχνει τη διασωλήνωση της τραχείας και την αναπνευστική υποστήριξη,
• > 200 - Οι ενδείξεις καθορίζονται ξεχωριστά.

Εάν η αυθόρμητη αναπνοή με υποστήριξη οξυγόνου για τον ασθενή έχει τις αισθήσεις, υπάρχει το υψηλό κόστος των εργασιών της αναπνοής και σοβαρή ταχυκαρδία (καρδιακή συχνότητα <120 ppm), η κανονική αξία της φλεβικής επιστροφής S O ₂ > 90%, είναι δυνατόν να απέχουν από τη μετάφρασή του σε έναν εξαεριστήρα. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται στενά η κατάσταση του ασθενούς. Η S O βέλτιστη τιμή ₂ - 90% των. Μπορεί να υποστηρίξει διάφορα μέσα παροχής αερίου (μάσκες προσώπου, ρινική καθετήρες) ένα μη-τοξική συγκέντρωση (FiO ₂ <0.6). Μη επεμβατικό αερισμό αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της σήψης (Β αποδείξεις κατηγορίας).

Αποφύγετε τα σχήματα αερισμού υψηλού όγκου (DO = 12 ml / kg), καθώς η έκκριση κυτοκινών με ελαφρά αύξηση σε τέτοιες περιπτώσεις οδηγεί σε αύξηση βάρους του PON. Είναι απαραίτητο να τηρηθεί η έννοια του ασφαλούς εξαερισμού, η οποία είναι δυνατή υπό τις ακόλουθες συνθήκες (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α):

• Έως <10 ml / kg,
• μη ανεστραμμένη αναλογία έμπνευσης και λήξης,
• μέγιστη πίεση στην αναπνευστική οδό <35 cm νερού. Art.
• FiO ₂ <0,6.

Επιλογή του αναπνευστικού κύκλου παραμέτρων εκτελείται για να επιτευχθεί επαρκής αερισμός κριτήρια του Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Μία από τις αποτελεσματικές μεθόδους για τη βελτιστοποίηση της ανταλλαγής αερίων είναι ο εξαερισμός του αναπνευστήρα στην κοιλιακή θέση (Πίεση τοποθέτησης) (κατηγορία στοιχείων Β). Αυτή η θέση είναι αποτελεσματική σε ασθενείς που βρίσκονται στην πιο σοβαρή κατάσταση, αν και η επίδρασή της στη μείωση της θνησιμότητας στη μακροχρόνια περίοδο είναι στατιστικά αναξιόπιστη.

Διατροφική υποστήριξη

Η διεξαγωγή τεχνητής θρεπτικής υποστήριξης αποτελεί σημαντικό στοιχείο της θεραπείας, ένα από τα υποχρεωτικά μέτρα, καθώς η ανάπτυξη του συνδρόμου PON στη σήψη, κατά κανόνα, συνοδεύεται από εκδηλώσεις υπερμεταβολισμού. Σε μια παρόμοια κατάσταση, η κάλυψη των ενεργειακών αναγκών οφείλεται στην καταστροφή των δικών της κυτταρικών δομών (αυτοκαναλπιλισμός), οι οποίες επιδεινώνουν δυσλειτουργία οργάνων και ενισχύουν την ενδοτοξικότητα.

Η θρεπτική υποστήριξη θεωρείται ως μέθοδος πρόληψης της σοβαρής εξάντλησης (έλλειψη πρωτεϊνών-ενέργειας) στο πλαίσιο της έντονης αύξησης της κατάστασης και του μεταβολισμού. Η συμπερίληψη της εντερικής διατροφής στο σύμπλεγμα εντατικής θεραπείας παρεμποδίζει την κίνηση της εντερικής μικροχλωρίδας, της δυσβαστορίωσης, αυξάνει τη λειτουργική δραστηριότητα των εντεροκυττάρων και τις προστατευτικές ιδιότητες του εντερικού βλεννογόνου. Αυτοί οι παράγοντες μειώνουν τον βαθμό ενδοτοξικότητας και τον κίνδυνο δευτερογενών λοιμογόνων επιπλοκών.

Υπολογισμός της διατροφικής υποστήριξης:

• ενεργειακή αξία - 25-35 kcal / (kg σωματικού βάρους x ημέρα),
• η ποσότητα πρωτεΐνης είναι 1,3-2,0 g / (kg σωματικού βάρους χ ημέρα),
• η ποσότητα των υδατανθράκων (γλυκόζη) είναι μικρότερη από 6 g / kg / ημέρα,
• η ποσότητα των λιπών είναι -0,5-1 g / kg / ημέρα,
• διπεπτίδια γλουταμίνης 0,3-0,4 g / kg / ημέρα,
• βιταμίνες Β - βιταμίνες Β ₁ και Β ₆ (100 mg / ημέρα) + βιταμίνες A, C, E,
• μικροστοιχεία - ένα τυποποιημένο καθημερινό κιτ + Zn (15-20 mg / ημέρα + 10 mg / ημέρα παρουσία υγρού κόπρανα),
• Ηλεκτρολύτες - Na +, K +, Ca2 +, αντίστοιχα, υπολογισμούς ισορροπίας και συγκεντρώσεις στο πλάσμα.

Η πρώιμη έναρξη της διατροφικής υποστήριξης (24-36 ώρες) είναι αποτελεσματικότερη από την 3-4η ημέρα της εντατικής θεραπείας (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β). Ειδικά - με σίτιση με εντερικό σωλήνα.

Σε σοβαρή σήψη, τα οφέλη της εντερικής ή παρεντερικής διατροφής δεν είναι η ίδια διάρκεια διαταραχών οργάνων και ο χρόνος αναπνευστικής και ινομυτικής υποστήριξης, τα ίδια επίπεδα θνησιμότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η πρώιμη εντερική τροφοδοσία - μια φθηνότερη εναλλακτική λύση για παρεντερική χρήση εντερική μίγματα διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες (πρεβιοτικά) μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης της διάρροιας σε ασθενείς με σοβαρή σήψη.

Για την αποτελεσματική σύνθεση πρωτεϊνών στο σώμα, είναι σημαντικό να παρατηρήσουμε τον μεταβολικό λόγο "ολικό άζωτο, g - μη πρωτεϊνικές θερμίδες, kcal" = 1- (110-130). Η μέγιστη δόση υδατανθράκων είναι 6 g / kg σωματικού βάρους, καθώς η χορήγηση μεγάλων δόσεων απειλεί την υπεργλυκαιμία και την ενεργοποίηση του καταβολισμού στους σκελετικούς μύες. Τα λιπαρά γαλακτώματα συνιστώνται να χορηγούνται όλο το εικοσιτετράωρο.

Αντενδείξεις στη διατροφική υποστήριξη:

• μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση,
• ατομική δυσανεξία στη διατροφική υποστήριξη,
• αιφνιδιαστική ανεπιθύμητη υποογκαιμία,
• - δόση ντοπαμίνης> 15 μg / (kghmin) και συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg,
• σοβαρή μη αποφρακτική αρτηριακή υποξαιμία.

Έλεγχος γλυκόζης

Μια σημαντική πτυχή της πολύπλοκης θεραπείας της σοβαρής σήψης είναι ο συνεχής έλεγχος της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος και η θεραπεία με ινσουλίνη. Ένα υψηλό επίπεδο γλυκαιμίας και η ανάγκη για διόρθωσή της αποτελούν παράγοντες δυσμενών αποτελεσμάτων στη σηψαιμία. Εν όψει των ανωτέρω περιστάσεων, οι ασθενείς διατήρησαν φυσιολογική γλυκαιμία (4,5-6,1 mmol / l), η οποία με αυξανόμενη συγκέντρωση γλυκόζης πάνω από τις επιτρεπόμενες τιμές του εγχυθεί ινσουλίνης (0.5-1 U / hr). Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, η συγκέντρωση της γλυκόζης παρακολουθείται μετά από 1-4 ώρες. Κατά την εκτέλεση αυτού του αλγορίθμου παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της επιβίωσης των ασθενών.

[9], [10], [11], [12], [13],

Γλυκοκορτικοειδή

Τα αποτελέσματα των σύγχρονων μελετών σχετικά με την αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με σηπτικό σοκ συνοψίζονται στις ακόλουθες δηλώσεις:

• ακατάλληλη χρήση των ορμονών σε υψηλές δόσεις [30-120 mg μεθυλπρεδνιζολόνης / (kghsut) μεμονωμένα ή 9 ημέρες, δεξαμεθαζόνη 2mg / (kghsut) 2- ημέρες 1 mg Βηταμεθαζόνη / (kghsut) 3- ημέρες] - αυξημένο κίνδυνο νοσοκομειακών λοιμώξεων, η έλλειψη επίδρασης επί το ποσοστό επιβίωσης,
• η χρήση της υδροκορτιζόνης σε μια δόση των 240-300 mg ανά ημέρα για 5-7 ημέρες επιταχύνει την σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, επιτρέποντάς σας να ακυρώσει την αγγειακή υποστήριξη και βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με συνυπάρχοντα σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια (Κατηγορία Β στοιχεία).

Είναι απαραίτητο να εγκαταλείψουμε το χαοτικό εμπειρικό ραντεβού της πρεδνιζολόνης και της δεξαμεθαζόνης - δεν υπάρχει κανένας λόγος για την εξάπλωση νέων πληροφοριών γι 'αυτούς. Ελλείψει εργαστηριακών ενδείξεων σχετικής ανεπάρκειας των επινεφριδίων, χορηγείται υδροκορτιζόνη σε δόση 300 mg ημερησίως (για 3-6 ενέσεις)

• με πυρίμαχο σοκ,
• εάν είναι απαραίτητες υψηλές δόσεις αγγειοκινητών για τη διατήρηση της αποτελεσματικής αιμοδυναμικής.

Πιθανώς, υπό τους όρους της συστημικής φλεγμονής στο σηπτικό σοκ αποδοτικότητα υδροκορτιζόνη σχετίζεται με την ενεργοποίηση του αναστολέα της πυρηνικού παράγοντα kB (1kV-α) και ρυθμίστηκε σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Με τη σειρά του, η αναστολή της μεταγραφικής δραστικότητας του πυρηνικού παράγοντα (NF-kB) οδηγεί σε μία μείωση στο σχηματισμό της επαγώγιμης ΝΟ-συνθάσης (ΝΟ - το πιο ισχυρό ενδογενές αγγειοδιασταλτικό), προφλεγμονωδών κυτοκινών, μορίων προσκόλλησης και της COX.

Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C

Μία από τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της σηψαιμίας - παραβίαση συστημική πήξη (ενεργοποίηση της πήξης και αναστολή της ινωδόλυσης καταρράκτη), η οποία τελικά οδηγεί σε υποαιμάτωση και δυσλειτουργία οργάνων. Η επίδραση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C στο φλεγμονώδες σύστημα πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους:

• μείωση της προσχώρησης σελεκτίνης σε λευκοκύτταρα, η οποία προστατεύει το ενδοθήλιο από βλάβη, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη συστηματικής φλεγμονής,
• μείωση της απελευθέρωσης κυτοκινών από μονοκύτταρα,
• αποκλείοντας την απελευθέρωση του ΤΝΡ-α από λευκοκύτταρα,
• καταστολή της δημιουργίας θρομβίνης (ενισχύει την φλεγμονώδη απόκριση).

Αντιπηκτική, προφυριβολυτική και αντιφλεγμονώδης δράση

• ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C οφείλεται σε
• αποικοδόμηση των παραγόντων Va και VIIIa - καταστολή της θρομβογένεσης,
• αναστολή του αναστολέα ενεργοποιητή πλασμινογόνου - ενεργοποίηση της ινωδόλυσης,
• άμεση αντιφλεγμονώδη δράση στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα ουδετερόφιλα,
• προστασία του ενδοθηλίου από την απόπτωση

Η εισαγωγή ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C [Drotercogin άλφα (ενεργοποιημένη)] στα 24 μg / (kghh) για 96 ώρες μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 19,4%. Ενδείξεις για το διορισμό της σήψης με οξύ PON και υψηλό κίνδυνο θανάτου (APACHE II> 25 σημεία, δυσλειτουργία 2 ή περισσοτέρων οργάνων, κατηγορία στοιχείων Β).

Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C δεν μειώνει τη θνησιμότητα σε παιδιά, ασθενείς με μονοοργανική δυσλειτουργία, APACHE II <25, σε ασθενείς με μη χειρουργική σήψη.

[14], [15], [16], [17]

Ανοσοσφαιρίνες

Σκοπιμότητα της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρινών (IgG και IgG + IgM) που σχετίζεται με την ικανότητά τους να περιορίσουν την υπερβολική δράση των προφλεγμονωδών κυτοκινών, αύξηση της κάθαρσης της ενδοτοξίνης και σταφυλοκοκκική υπεραντιγόνο εξάλειψη anergia, να ενισχύσει την επίδραση των β-λακτάμης αντιβιοτικά Η χρήση τους στη θεραπεία της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ - η μόνη μέθοδος σε ανοσία , αυξάνοντας την επιβίωση. Το καλύτερο αποτέλεσμα καταχωρήθηκε τη χρήση ενός συνδυασμού IgG και IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), απόδειξη της κατηγορίας Α]. Η τυπική δοσολογία είναι 3-5 ml / (κιλόχ) 3 ημέρες στη σειρά. Με τη χρήση ανοσοσφαιρινών τα βέλτιστα αποτελέσματα λαμβάνονται σε μια πρώιμη φάση του σοκ ( «θερμό σοκ»), και σε ασθενείς με σοβαρή σήψη (με την κατάσταση στην κλίμακα APACHE II - 20-25 βαθμοί).

Προφύλαξη από θρόμβωση βαθιάς φλέβας

Η προφύλαξη της DVT των κάτω άκρων επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας των ασθενών με σηψαιμία (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α). Τόσο μη κλασματοποιημένο όσο και LMWH χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό. Τα κύρια πλεονεκτήματα της LMWH - χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών, λιγότερο έντονη επίδραση στη λειτουργία των αιμοπεταλίων, παρατεταμένη δράση (η ικανότητα να εφάπαξ χορήγηση ανά ημέρα).

Πρόληψη του σχηματισμού ελκών καταπόνησης του γαστρεντερικού σωλήνα

Η εν λόγω κατεύθυνση είναι απαραίτητη για μια ευνοϊκή έκβαση στη θεραπεία των ασθενών με σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ, δεδομένου ότι η θνησιμότητα σε αιμορραγία από έλκη στρες της πεπτικής οδού sostavlaet 64 έως 87%. Χωρίς τη λήψη προληπτικών μέτρων σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, τα έλκη του στρες εμφανίζονται στο 52,8%. Ωστόσο, η χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων και ισταμίνης Η2-αναστολείς των υποδοχέων μειώνουν τον κίνδυνο περισσότερο από 2 φορές (την πρώτη ομάδα των φαρμάκων αποτελεσματικών δευτερολέπτου). Η κύρια κατεύθυνση της πρόληψης και της θεραπείας είναι η διατήρηση του pH στο εύρος των 3,5-6,0. Θα πρέπει να τονιστεί ότι εκτός από τα παραπάνω φάρμακα, η εντερική διατροφή παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του σχηματισμού έλκους καταπόνησης.

Εξωσωματικός καθαρισμός του αίματος

Διάφορες βιολογικώς δραστικές ουσίες και προϊόντα μεταβολισμού που εμπλέκονται στην ανάπτυξη των γενικευμένων φλεγμονών - στόχο για τις μεθόδους αποτοξίνωσης οποίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε περίπτωση απουσίας των φυσικών ηπατική-νεφρική κάθαρση σε ένα ΡΟΝ. Προοπτική είναι η μέθοδος θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης που μπορεί να επηρεάσει όχι μόνο την παραβίαση των ασθενών ουραιμικού με νεφρική ανεπάρκεια, αλλά επίσης να έχει θετικό αντίκτυπο σε άλλους αλλαγές στην ομοιόσταση και οργάνων δυσλειτουργία καταλήγοντας σε σήψη, σοκ και MODS.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση εξωσωματικού καθαρισμού αίματος ως μία από τις κύριες κατευθύνσεις της παθολογικής θεραπείας για σηψαιμία και σηπτικό σοκ. Η χρήση τους δικαιολογείται στην περίπτωση του PON με κυριαρχία των νεφρών.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Αιμοκάθαρση

Η μέθοδος - διάχυση των ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους (μέχρι 5x10 ³ Da) μέσω της ημιδιαπερατής μεμβράνης και η απομάκρυνση της περίσσειας υγρού από το σώμα με τη βαθμίδα πίεσης. Η αιμοκάθαρση χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία ασθενών με χρόνια και αρθρίτιδα. Ο ρυθμός διάχυσης των ουσιών εκθετικά εξαρτάται από το μοριακό τους βάρος. Για παράδειγμα, η απέκκριση των ολιγοπεπτιδίων είναι βραδύτερη από τη σύνθεση τους.

Αιμοδιήθηση

Αιμοδιήθηση - μια αποτελεσματική μέθοδος για την απομάκρυνση ουσιών με μοριακό βάρος από 5x10 ³ - 5χ10 ⁴ και ο μόνος τρόπος για να απέκκριση των μεγάλων ομάδων βιολογικώς δραστικών ουσιών και η μέθοδος των μεταβολιτών βασίζεται στην διαδικασία μεταφοράς μάζας συναγωγή. Εκτός από την επαρκή διόρθωση αζωθαιμία, κατά τη διάρκεια αιμοδιήθηση και απομακρύνθηκε NWA αναφυλατοξίνης, C5a, προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (TNF-α, IL-1β, 6 και 8), SS2-μικροσφαιρίνη, μυοσφαιρίνη, παραθυρεοειδής ορμόνη, λυσοζύμη (μοριακό βάρος - 6000 Da) α- αμυλάση (μοριακό βάρος - 36 000-51 000 Da), κρεατίνη φωσφοκινάση, αλκαλική φωσφατάση, τρανσαμινάσες, και άλλες ουσίες. Στην αιμοδιήθηση αμινοξέων διαγραφή λαμβάνει χώρα και τις πρωτεΐνες του πλάσματος (συμπεριλαμβανομένων ανοσοσφαιρίνες και κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα).

Αιμοδιαφύτευση

Η αιμοδιάλυση είναι ο ισχυρότερος τρόπος καθαρισμού του αίματος, συνδυάζει τη διάχυση και τη μεταφορά (αυτές ΓΔ και GF). Μια πρόσθετη συμβολή στη διαδικασία αποτοξίνωσης είναι η απορρόφηση παθολογικών ουσιών στη μεμβράνη του φίλτρου.

Πλασμαφαίρεση

Πλασμαφαίρεση (plazmaobmen, πλασμαφαίρεση) θεωρείται επίσης ως πιθανή μέθοδος για τη διόρθωση των γενικευμένων φλεγμονής σε ασθενείς με σήψη και σηπτικό σοκ θεωρείται βέλτιστο plazmaobmena εφαρμογή συνεχώς για να απομακρυνθεί 3-5 όγκους πλάσματος και ταυτόχρονη υποκατάσταση της στο κατεψυγμένο κολλοειδούς αλβουμίνη και κρυσταλλοειδή διαλύματα. Όταν κοσκίνισμα συντελεστή 1 κατά τη διαδικασία της ανταλλαγής πλάσματος λαμβάνει χώρα καλή απομάκρυνση των C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, απτοσφαιρίνης, SOC θραύσμα συμπληρώματος, 1-αντιτρυψίνη, IL-6, θρομβοξάνης-Β2, παράγοντα κοκκιοκυττάρων-διέγερσης, TNF. Η χρήση προσροφητικών για καθαρισμό του πλάσματος του ασθενούς μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης και μειώνει το κόστος της διαδικασίας, δεδομένου ότι δεν χρειάζεται η χρήση ξένων πρωτεϊνών.

Η χρήση παρατεταμένης έγχυσης σεληνικού νατρίου (σελενάση) 1000 μg / ημέρα με σοβαρή σήψη οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας.

Το σελήνιο είναι ένα απαραίτητο ιχνοστοιχείο, η σημασία του οποίου σχετίζεται με τον βασικό του ρόλο στα αντιοξειδωτικά συστήματα των κυττάρων. Η στάθμη του σεληνίου στο αίμα διατηρείται στο εύρος 1,9-3,17 μΜ / λίτρο. Η ανάγκη για σελήνιο είναι 50-200 mcg την ημέρα. και εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα άλλων αντιοξειδωτικών και ιχνοστοιχείων.

Το σελήνιο είναι ένα ισχυρό αντιοξειδωτικό, ένα συστατικό της υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης, της υπεροξειδάσης φωσφολινογλουταθειόνης, άλλων οξειδορεδουκτάσεων και μερικών μεταγγίσεων. Η υπεροξειδάση της γλουταθειόνης είναι ο σημαντικότερος δεσμός στο ενδογενές αντιοξειδωτικό.

Πρόσφατα, έχει μελετηθεί η αποτελεσματικότητα του σεληνίου σε κρίσιμες καταστάσεις. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει ότι οι κύριοι μηχανισμοί δράσης του σεληνίου είναι:

• καταστολή υπερδραστηριοποίησης του NF-kB.
• μειωμένη ενεργοποίηση συμπληρώματος,
• τη δράση του ως ανοσοδιαμορφωτή, ένα αντιοξειδωτικό και έναν αντιφλεγμονώδη παράγοντα
• τη διατήρηση της χρήσης του υπεροξειδίου ·
• καταστολή της ενδοθηλιακής προσκόλλησης (μειωμένη έκφραση του ICAM-1, VCAM-2,
• Ε-σελεκτίνη, Ρ-σελεκτίνη);
• Τα ενδοθηλιακά προστασία από kistorodnyh ρίζες (χρησιμοποιώντας selenproteina Ρ, την πρόληψη του σχηματισμού νιτρικού υπεροξειδίου από Ο ₂, και NO).

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, είναι δυνατό να οριστούν συγκεκριμένα καθήκοντα εντατικής θεραπείας σοβαρής σήψης:

• Αιμοδυναμική CVP υποστήριξη 8-12 mmHg, μέση αρτηριακή πίεση> 65 mm Hg, διούρηση 0,5 ml / (kghch), αιματοκρίτη> 30%, μικτού φλεβικού κορεσμός οξυγόνου> 70%.
• Μέγιστη πίεση αναπνευστικής υποστήριξης στην αναπνευστική οδό <35 cm H2O, κλάσμα εισπνοής οξυγόνου <60%, αναπνευστικός όγκος <10 ml / kg, μη αναστρέψιμος λόγος εισπνοής προς εκπνοή.
• Γλυκοκορτικοειδή - "μικρές δόσεις" (υδροκορτιζόνη 240-300 mg ημερησίως).
• Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C 24 μg / (kghh) για 4 ημέρες με σοβαρή σήψη (APACHE II> 25).
• Θεραπεία αντικατάστασης με ανοσοκαταστολή με πενταγλοβίνη.
• Πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων.
• Πρόληψη του σχηματισμού έλκους καταπόνησης του γαστρεντερικού σωλήνα χρησιμοποιώντας αναστολείς αντλίας πρωτονίων και αναστολείς υποδοχέα ισταμίνης H2.
• Θεραπεία υποκατάστασης για οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• Διατροφική υποστήριξη ενεργειακή αξία διατροφής 25-30 kcal / kg σωματικού βάρους χ ημέρα), πρωτεΐνη 1,3-2,0 g / (kg σωματικού βάρους χ ημέρα), διπεπτίδια γλουταμίνης 0,3-0,4 g / (kg χ ημέρα ), γλυκόζη - 30-70% μη πρωτεϊνικών θερμίδων, με την προϋπόθεση ότι η γλυκαιμία διατηρείται <6,1 mmol / l, λίπη - 15-50% μη πρωτεϊνικών θερμίδων.