Χολοκυστεκτομή: τύποι, μέθοδοι και επιπλοκές

Από την πρώτη εφαρμογή το 1882 (S. Langenbuch) μέχρι το 1987, η χολοκυστεκτομή παρέμεινε η μόνη αποτελεσματική θεραπεία για τη χολολιθίαση. Η τεχνική της λειτουργίας κατά τη διάρκεια αυτών των ετών έχει φτάσει στην τελειότητα της.

[1], [2]

Παραδοσιακή χολοκυστοεκτομή

Η παραδοσιακή χολοκυστεκτομή και τα αποτελέσματα της εφαρμογής της είναι αφιερωμένα σε μεγάλο αριθμό δημοσιεύσεων σε περιοδικά και γνωστές μονογραφίες. Επομένως, ας θυμηθούμε εν συντομία τα κύρια σημεία του υπό εξέταση προβλήματος.

Ενδείξεις: οποιαδήποτε μορφή ΚΠΧ που απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

Αναισθησία: μια σύγχρονη ενδοτραχειακή αναισθησία πολλών συστατικών.

Πρόσβαση: ανώτερη διάμεση λαπαροτομία, πλάγια και πλάγια υποδόρια τομή των Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, κλπ. Ταυτόχρονα, υπάρχει ευρεία πρόσβαση στην HP, εξω-ηπατικούς τρόπους, συκώτι, πάγκρεας, δωδεκαδάκτυλο. Είναι δυνατό να εξεταστούν και να ψηλαφούν σχεδόν όλα τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Το όλο πρόγραμμα ενδοεγχειρητικής αναθεώρησης των εξωηπατικών χολικών αγωγών εκτελείται:

• εξέταση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του κοινού ηπατικού αγωγού και της καρδιακής βαλβίδας.
• ψηλάφηση υπερηχοαγγειακών και (μετά τη χρήση της μεθόδου Kocher) ενδοτραγώδη και ενδοπρεπτικά τμήματα του OZP.
• διαφυλισμός του υπερηχοτοριακού τμήματος της καρδιάς.
• JICA;
• ΙΟΥΖΙ;
• χολιδωτοτομή με GIHG, διερεύνηση του τερματικού τμήματος της ΚΓΠ με βαθμονομημένη μπουκάτο, χολαγγειομαντομετρία, Οποιεσδήποτε επιλογές για την ολοκλήρωση της χολοχετοτομίας ανάλογα με την ειδική κλινική κατάσταση και τις ενδείξεις που προκύπτουν από αυτήν είναι δυνατές.
• Όταν χρησιμοποιείτε την παραδοσιακή πρόσβαση, είναι δυνατή η εκτέλεση συνδυασμένων (ταυτόχρονων) χειρουργικών επεμβάσεων.
• Παραδοσιακά χολοκυστεκτομή είναι η μέγιστη ασφαλής μέθοδος λειτουργίας που εκφράζεται με την παρουσία φλεγμονωδών ή αποφρακτικών ουλές στην περιοχή του τριγώνου σε Calo hepatoduodenal και τους συνδέσμους.

Μειονεκτήματα της μεθόδου:

• λειτουργικό τραυματισμό μέτριας σοβαρότητας, που οδηγεί στην ανάπτυξη της καταβολικής φάσης της μετεγχειρητικής περιόδου, εντερική paresis, εξασθενημένη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής, περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας του ασθενούς,
• σημαντική τραύμα των πρόσθιο κοιλιακό δομές τοιχώματος (σε ορισμένες εφαρμογές, η πρόσβαση και κυκλοφορικές διαταραχές της νεύρωσης των μυών του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος), έναν σημαντικό αριθμό των πρώιμων και όψιμων επιπλοκών του τραύματος, ειδικά μετεγχειρητική κοιλιακή κήλες?
• ένα σημαντικό αισθητικό ελάττωμα.
• μια μακρά περίοδο μετεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αποκατάστασης και αναπηρίας.

Videopalaroscopic cholecystectomy

Κατ 'αρχήν, οι ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν πρέπει να διαφέρουν από τις ενδείξεις για την παραδοσιακή χολοκυστοεκτομή, διότι το έργο αυτών των εγχειρήσεων είναι το ίδιο. απομάκρυνση της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, η χρήση της λαπαροσκοπικής χολοκυστοκτομής έχει έναν αριθμό περιορισμών.

Ενδείξεις:

• χρόνια λεμφική χολοκυστίτιδα.
• χοληστερόλη RU, polypos RU;
• ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση.
• οξεία χολοκυστίτιδα (μέχρι 48 ώρες από την εμφάνιση της νόσου).
• χρόνια ασυμπτωματική χολοκυστίτιδα.

Αντενδείξεις:

• σοβαρές καρδιοπνευμονικές διαταραχές.
• μη διορθωτικές διαταραχές πήξης του αίματος.
• διάχυτη περιτονίτιδα.
• φλεγμονώδεις μεταβολές στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
• αργή κύηση (ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο).
• παχυσαρκία του βαθμού IV?
• οξεία χολοκυστίτιδα μετά από 48 ώρες από την εμφάνιση της νόσου.
• έντονες μεταβολές του φλεγμονώδους βλεφάρου στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και του ηπατικού δωδεκαδακτύλου.
• μηχανικός ίκτερος.
• οξεία παγκρεατίτιδα.
• Μικρο-πεπτικό και μικρο-χολικό συρίγγιο.
• καρκίνο της χοληδόχου κύστης.
• οι εργασίες που πραγματοποιούνται στον ανώτερο πάτο της κοιλιακής κοιλότητας.

Πρέπει να πούμε ότι αυτές είναι επαρκώς αντενδείξεις σχέση: αντενδείξεις για την επικάλυψη πνευμοπεριτοναίου επιπεδώνεται εκτελούν λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με χαμηλή ενδοκοιλιακή πίεση ή την άρση των τεχνολογιών gasless? η τελειότητα της τεχνικής λειτουργίας επιτρέπει την ασφαλή λειτουργία με έντονες εκδηλώσεις και φλεγμονώδεις αλλαγές, σύνδρομο Mirizi, μίκρο-πεπτικό συρίγγιο. Όλο και περισσότερο υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τις δυνατότητες των λαπαροσκοπικών λειτουργιών βίντεο στην καρδιά. Έτσι, η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και η εμφάνιση νέων τεχνολογιών και οργάνων μειώνουν σημαντικά τον κατάλογο των πιθανών αντενδείξεων. Είναι πολύ σημαντικό υποκειμενικός παράγοντας: ο χειρουργός πρέπει ο ίδιος να αποφασίσει να απαντήσει στο ερώτημα εάν οι δυνάμεις του και πώς δικαιολογούνται χρήση σε μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ή άλλες πιο ασφαλείς επιλογές λειτουργούν;

Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομή μπορεί να χρειαστεί για τη μετάβαση στην παραδοσιακή λειτουργία (μετατροπή). Τέτοιες λειτουργίες συχνά κατέφυγε σε σε περίπτωση φλεγμονώδη διήθηση, πυκνές συμφύσεις, εσωτερική θέση συρίγγιο ασάφεια των ανατομικών δομών δεν μπορεί να εκτελέσει holedoholitotomii, εμφάνιση περιεγχειρητικών επιπλοκών (αγγειακή βλάβη κοιλιακό τοίχωμα, αιμορραγία από το κυστική αρτηρία, τη διάτρηση του κοίλου σώματος, βλάβη της κοινής ηπατικού πόρου και OVC et αϊ.), η οποία δεν είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης λαπαροσκοπική χειρουργική. Υπάρχουν επίσης τεχνικές δυσλειτουργίες του εξοπλισμού που απαιτούν μετάβαση σε μια παραδοσιακή λειτουργία. ποσοστό μετατροπής είναι από 0,1 έως 20% (προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση - έως και 10% επιπλέον - έως και 20%).

Οι προγνωστικοί παράγοντες είναι εξαιρετικά χρήσιμοι όσον αφορά την πιθανή μετατροπή της λαπαροσκοπικής χολοκυστοστομίας σε παραδοσιακή. Πιστεύεται ότι οι πλέον σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι οξεία καταστροφική χολοκυστίτιδα, μια σημαντική πάχυνση του τοιχώματος των δεδομένων χοληδόχου κύστης υπερήχων σημειώνονται λευκοκυττάρωση και αύξηση των επιπέδων της αλκαλικής φωσφατάσης. Αν ο ασθενής δεν έχει κανένα από αυτά τα τέσσερα κριτήρια (παράγοντες) του κινδύνου, η πιθανότητα μιας ενδεχόμενης μετάβασης στην παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση είναι 1,5%, αλλά αυξάνεται σε 25% ή περισσότερο, αν υπάρχουν όλα αυτά τα προγνωστικά δυσμενών παραγόντων.

Ωστόσο, η προσεκτική προεγχειρητική εξέταση, ορθό καθορισμό των ενδείξεων για τη χειρουργική επέμβαση, προσεκτική εξέταση πιθανών αντενδείξεων σε κάθε περίπτωση, και την υψηλή εξειδίκευση των χειρουργών εκτέλεση λαπαροσκοπικές διαδικασίες, να οδηγήσει σε σημαντική μείωση του ποσοστού των ανεστραμμένου λειτουργίας.

Η αναισθησία είναι μια εξαιρετικά σημαντική στιγμή στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Χρησιμοποιήστε γενική αναισθησία με τη διασωλήνωση της τραχείας και τη χρήση μυοχαλαρωτικών. Ένας αναισθησιολόγος πρέπει να καταλάβει ότι καθ 'όλη τη διάρκεια της επέμβασης απαιτείται καλή χαλάρωση των μυών και το κατάλληλο επίπεδο αναισθησίας. Μείωση του βάθους του νευρομυϊκού αποκλεισμού και του επιπέδου της αναισθησίας, εμφάνιση ανεξάρτητων κινήσεων του διαφράγματος, αποκατάσταση της περισταλτικής κ.λπ. όχι μόνο εμποδίζει τον οπτικό έλεγχο στην περιοχή λειτουργίας, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρή βλάβη στα κοιλιακά όργανα. Είναι υποχρεωτικό να εισαχθεί ένας καθετήρας στο στομάχι μετά από τη διασωλήνωση της τραχείας.

Οργάνωση και τεχνική των κύριων σταδίων της λαπαροσκοπικής χολοκυστοκτομής

Ο κατάλογος των βασικών οργάνων που χρησιμοποιούνται για τη διεξαγωγή λαπαροσκοπικής χοληκυστοστομίας περιλαμβάνει:

• οθόνη με έγχρωμη εικόνα.
• μια πηγή φωτισμού με αυτόματη και χειροκίνητη ρύθμιση της έντασης της ροής φωτός.
• αυτόματο εμφυσητήρα.
• ηλεκτροχειρουργική μονάδα.
• συσκευή για αναρρόφηση και έγχυση υγρού.

Για την εκτέλεση της λειτουργίας χρησιμοποιούνται συνήθως τα ακόλουθα εργαλεία:

• trocars (συνήθως τέσσερα)?
• λαπαροσκοπικοί σφιγκτήρες ("μαλακό", "σκληρό").
• ψαλίδι;
• ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο και σπάτουλα ·
• εφαρμοστή για την εφαρμογή κλιπ.

Η λειτουργική ομάδα αποτελείται από τρεις χειρουργούς (έναν χειριστή και δύο βοηθούς), μια αδελφή που λειτουργεί. Είναι επιθυμητό να υπάρχει μια αδελφή που να λειτουργεί για να ελέγχει την πηγή φωτός, το ηλεκτρικό μπλοκ, τον εμφυσητήρα, το σύστημα πλυσίματος.

Τα κύρια στάδια της διαδικασίας εκτελούνται με το άκρο της κεφαλής της τραπέζης να ανυψώνεται στους 20-25 °, με κλίση προς τα αριστερά κατά 15-20 ". Εάν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα με ένα σημείωμα των ποδιών, ο χειρουργός και η κάμερα βρίσκονται κατά μήκος του αριστερού του, αν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα με τα πόδια διαζευγμένη, ο χειρουργός βρίσκεται στην πλευρά καβάλο.

Οι περισσότεροι χειριστές χρησιμοποιούν τέσσερα κύρια σημεία εισαγωγής του trocar στην κοιλιακή κοιλότητα:

1. "Ομφάλιος" ακριβώς πάνω ή κάτω από τον ομφαλό.
2. "Επιγαστρικό" 2-3 cm κάτω από τη διεργασία xiphoid κατά μήκος της μεσαίας γραμμής.
3. στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, 3-5 cm κάτω από το τοξοειδές τόξο.
4. στην ενδιάμεση ηλεκτρική γραμμή σε απόσταση 2-4 εκατοστών κάτω από το δεξί τοξοειδές τόξο.

Τα κύρια στάδια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής:

• δημιουργία πνευμοπεριτοναίου.
• την εισαγωγή των πρώτων και των χειραγωγών τροκάρ ·
• διαχωρισμός της αρτηρίας της ουροδόχου κύστης και του αγωγού της ουροδόχου κύστης.
• το κόψιμο και τη διασταύρωση του αγωγού της ουροδόχου κύστεως και της αρτηρίας.
• RW από τη φρυγμένη?
• αφαίρεση της HP από την κοιλιακή κοιλότητα.
• έλεγχος του αιμο- και χολικού αγωγού, αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας.

Η βιντεοπαραπαροσκοπική λειτουργία επιτρέπει την εξέταση και την οργάνωση της ψηλάφησης των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας, ώστε να διεξάγεται χοληκυστεκτομή σε επαρκές επίπεδο ασφάλειας. Στις συνθήκες ενός άρτια ειδικευμένου και καλά εξοπλισμένου χειρουργικού νοσοκομείου με την παρουσία ενδείξεων, είναι δυνατόν να εφαρμοστεί ένα πρόγραμμα ενδοεγχειρητικής εξέτασης και αποκατάστασης στη μη ηπατική χολική οδό:

• να διενεργεί επιθεώρηση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του τμήματος υπερουποδόμησης του LC,
• να εκπληρώσει το IOKHG.
• για τη διεξαγωγή του EHIS.
• διεξάγουν ενδοεγχειρητική αναθεώρηση των εξωηπατικών χολικών αγωγών και της ινωδοχημεοκοσκόπησης μέσω κυστικού αγωγού, απομάκρυνση των λίθων,
• διεξάγουν χολοχοτομή, εξέταση των καρδιακών και ηπατικών αγωγών με ειδικούς καθετήρες και καλάθια με χολικά μπαλόνια, ινωδοχημεχοσκόπηση, απομάκρυνση πέτρων.
• για να παράγει προ-προστατευτική σφιγγο-στεροτομή προ-διαστολής, μία διαστολή του μπαλλωτή.

Οι τεχνικές βιντεοπαραπαρασκευής επιτρέπουν τη συμπλήρωση της χοληδόχοτομής με το πρωταρχικό ράμμα του αγωγού, την εξωτερική αποστράγγιση ή την επιβολή οξειδωτικής νόσου. Πρέπει να τονιστεί ότι οι λαπαροσκοπικές λειτουργίες στο LMW είναι εφικτές, αλλά δεν είναι απλές σε εκτέλεση και δεν μπορούν να θεωρηθούν γενικά διαθέσιμες. Θα πρέπει να εκτελούνται μόνο σε εξειδικευμένα γραφεία.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή έχει κερδίσει σθεναρά έναν ηγετικό ρόλο στη χειρουργική επέμβαση της εξωηπατικής χολοειδούς οδού, ενώ ο αριθμός των χειρουργικών ομάδων σε ορισμένες χειρουργικές ομάδες υπερβαίνει τις πολλές χιλιάδες. Ταυτόχρονα, είναι πολύ αποκαλυπτικό ότι σχεδόν όλα τα πρόσφατα διεθνή και ρωσικά χειρουργικά φόρουμ περιλάμβαναν επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστοεκτομής ως ένα από τα θέματα της ημερήσιας διάταξης.

Οι κύριες αιτίες των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής χοληκυστεκτομής

Η αντίδραση του σώματος στο έντονο πνευμοπεριτόναιο:

• θρομβωτικές επιπλοκές - φλεβοθρόμβωση στα κάτω άκρα και μικρή λεκάνη με κίνδυνο πνευμονικής εμβολής. Κάθε χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε μια κατάσταση υπερπηκτικότητας, αλλά σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή πρόσθετες παθολογική σημασία έχει αυξημένη κοιλιακή πίεση, με μια ανυψωμένη θέση του άκρου της κεφαλής του ασθενούς, σε ορισμένες περιπτώσεις, μακρά διάρκεια λειτουργίας?
• περιορισμός των εκβολών των πνευμόνων με πνευμοπεριτοναίο.
• αντανακλαστική αναστολή της κινητικής λειτουργίας του διαφράγματος στην μετεγχειρητική περίοδο λόγω της υπερέκτασης του.
• την αρνητική επίδραση του απορροφημένου διοξειδίου του άνθρακα ·
• μείωση της καρδιακής παροχής εξαιτίας της μείωσης της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά λόγω της εναπόθεσης αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και της λεκάνης.
• διαταραχή της μικροκυκλοφορίας των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας λόγω συμπίεσης με πνευμοπεριτοναίο.
• διαταραχές της ροής αίματος στην πύλη.

Αυτές οι παθολογικές αντιδράσεις για την αύξηση της ενδο-κοιλιακής πίεσης όταν εφαρμόζονται σε τυπικές karboksiperitoneuma LCE μέσα σε 60 λεπτά ή ελάχιστα εκφράζονται αναισθησιολόγο διορθώνονται εύκολα. Ωστόσο, η σοβαρότητα και ο κίνδυνος τους αυξάνεται σημαντικά με παρατεταμένη λειτουργία. Επομένως, η λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή που διαρκεί περισσότερο από δύο ώρες θα πρέπει δύσκολα να θεωρηθεί ως ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση.

Οι επιπλοκές που προκαλούνται από την ανάγκη επικάλυψης του πνευμοπεριτοναίου μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες ομάδες:

• που σχετίζονται με την ένεση εκτός περιτοναϊκού αερίου.
• που σχετίζονται με μηχανικές βλάβες από διάφορες ανατομικές δομές.

Η αφαίρεση του αερίου στον υποδόριο ιστό, προπεριτοναϊκώς, στον ιστό του μεγάλου ομνίου δεν παρουσιάζει σοβαρό κίνδυνο. Με τυχαία παρακέντηση του αγγείου και εισροή αερίου στο φλεβικό σύστημα, μπορεί να ακολουθήσει μαζική εμβολή αερίων.

Μεταξύ μηχανική βλάβη είναι η πιο επικίνδυνη βλάβη στα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και τα κοίλα όργανα. Η συχνότητά τους κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομή είναι από 0,14 σε 2,0%. αγγειακό τραυματισμό του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος και ο σχηματισμός των αιματωμάτων ή ενδοκοιλιακής αιμορραγίας διαγνωστεί σε λαπαροσκόπηση και δεν αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς, πολύ πιο επικίνδυνη αορτική τραύμα, κοίλη φλέβα, σκάφη λαγόνιο όταν καθυστέρηση με τη δράση μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.

Τις περισσότερες φορές, τέτοιες επιπλοκές συμβαίνουν με την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ λιγότερο βελόνα Veress, Σύμφωνα με την εμπειρία αορτή ζημιά μας όταν χορηγείται πρώτη τροκάρ εμφανιστεί σε μια νεαρή ασθενή, η οποία λαπαροσκοπική διερεύνηση και πιθανή λειτουργία εκτελείται από γυναικολογικές ενδείξεις Αμέσως μετά τη χορήγηση της πρώτης τροκάρ βρεθεί μαζική αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα, και ο αναισθησιολόγος καταγράφεται κρίσιμη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Στο επόμενο λειτουργικό ένας από τους συγγραφείς του άρθρου αυτού, μαζί με άλλα έμπειρο χειρουργό είναι έτοιμος να εκτελέσει ένα άλλο λειτουργίας - αυτό επέτρεψε ουσιαστικά χωρίς καθυστέρηση για να εκπληρώσει μια μεγάλη μεσαία λαπαροτομία, για να ανιχνεύσει βλάβη στο βρεγματικό και να λάβει αορτή του. Ο ασθενής ανακτήθηκε.

Οι ειδικοί ανέπτυξαν ορισμένους κανόνες για την επικάλυψη πνευμοπεριτοναίου:

• η δοκιμή ψηλάφησης της αορτής επιτρέπει τον προσδιορισμό του εντοπισμού της αορτής και των λαγόνων αρτηριών.
• την οριζόντια θέση του νυστέρι όταν το κοιλιακό τοίχωμα κόβεται πάνω ή κάτω από τον ομφαλό.
• βελόνες δοκιμής βελόνας Veresha;
• δοκιμή κενού.
• δοκιμή αναρρόφησης.

Μετά την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου, η κοιλιακή κοιλότητα πρέπει να επιθεωρείται πριν εκτελεστούν τα κύρια στάδια της λειτουργίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η χαρτογράφηση υπερήχων της διαδικασίας συγκόλλησης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ιδιαίτερα όταν εκτελούνται λαπαροσκοπικές επεμβάσεις σε ασθενείς που λειτουργούσαν προηγουμένως. Η αποτελεσματικότερη μέθοδος πρόληψης είναι η μέθοδος της "ανοικτής" λαπαροκέντησης.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή - η πιο κοινή videolaparoscopic λειτουργίας, συνοδευόμενη, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, ο μέσος όρος του αριθμού των επιπλοκών της τάξης του 1-5%, και τα λεγόμενα «μεγάλα» επιπλοκές - σε 0,7-2% του αριθμού των επιπλοκών στην ομάδα των ηλικιωμένων στα έργα μερικών συγγραφέων Η ηλικία είναι 23%. Υπάρχει ένας αριθμός των ταξινομήσεων των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, καθώς και τις αιτίες τους. Από τη δική μας άποψη, η πιο κοινή αιτία των επιπλοκών είναι μια επαναξιολόγηση των χειρουργός χαρακτηριστικά τεχνική στην απόδοση του και την επιθυμία να τελειώσει αναγκαστικά τη λειτουργία λαπαροσκοπικά. Αιμορραγία κατά την εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομή συμβεί όταν βλάβες κυστική αρτηρία ή του ήπατος της χοληδόχου κύστης κρεβάτι. Εκτός από την απειλή της μαζική απώλεια αίματος, αιμορραγία από το κυστική αρτηρία επικίνδυνο πρόσθετο τραυματισμό του χοληφόρου πόρου κατά την προσπάθεια να σταματήσει η αιμορραγία σε περίπτωση ανεπαρκούς έκθεσης και μειωμένη ορατότητα. Ένας έμπειρος χειρουργός, στις περισσότερες περιπτώσεις, να αντιμετωπίσει με αιμορραγία από κυστική αρτηρία χωρίς πέρασμα από λαπαροτομία. Φερέλπιδες χειρουργοί, καθώς και ανεπιτυχείς προσπάθειες αιμόσταση πρέπει να συνιστάται χωρίς δισταγμό να εκτελέσει ένα ευρύ λαπαροτομία.

Μία πιθανή αιτία της βλάβης στα κοίλα σώματα στη σκηνή χολοκυστεκτομή είναι πιο συχνά εκφράζεται συγκολλητική διαδικασία, και αποτυχία να συμμορφωθεί με τους κανόνες της πήξης και οπτικό έλεγχο κατά την εισαγωγή του μέσα στη ζώνη λειτουργίας. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η λεγόμενη «σαρωμένη» ζημιά. Σε περίπτωση έγκαιρης ανίχνευσης της πληγής του κοίλου οργάνου, η συρραφή του ελαττώματος ενδοσκοπικά δεν προκαλεί μεγάλες δυσκολίες.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστοκτομής είναι το τραύμα των εξωηπατικών χολικών αγωγών. Ο ισχυρισμός ότι η συχνότητα ζημία LCE των εξωηπατικών χοληφόρων είναι 3-10 φορές περισσότερο από ό, τι τα παραδοσιακά λειτουργικά με, ήταν, δυστυχώς, κοινά. Είναι αλήθεια ότι ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συχνότητα των βλαβών των εξωηπατικών χολικών αγωγών με LHE και η παραδοσιακή μέθοδος χειρουργικής είναι η ίδια. Προφανώς, η σύσταση για την πραγματική κατάσταση που επικρατεί σε αυτό το σημαντικό θέμα μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω προοπτική πολυκεντρική (mezhklinicheskih) έρευνα.

Μία αρκετά σαφής συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ του αριθμού των ενεργειών που εκτελέστηκαν και της συχνότητας των τραυμάτων του χοληδόχου πόρου. Το γεγονός αυτό μαρτυρεί τον ανεπαρκή έλεγχο της εκπαίδευσης των χειρούργων για την LHE και, δυστυχώς, την ακατάλληλη πρακτική της κατάρτισης για τα «δικά» λάθη της διέλευσης του «ξένου» χολικού αγωγού.

Δεν υπάρχει δυνατότητα χρήσης ελέγχων που διατίθενται δομές, ανατομικά επιλογές διαμόρφωσης των πλοίων των χοληφόρων οδών και του αίματος, η επιθυμία για χειρισμό υψηλής ταχύτητας, η διασταύρωση των σωληνοειδών δομών για την πλήρη αναγνώρισή τους - αυτό δεν είναι μια πλήρης λίστα των αιτιών σοβαρές επιπλοκές.

Οι αιτίες που οδηγούν στην ανάπτυξη των επιπλοκών της επέμβασης μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες.

1. "Επικίνδυνη Ανατομία" - μια ποικιλία ανατομικών επιλογών για τη δομή της εξωηπατικής χολικής οδού.
2. «Επικίνδυνα παθολογικές αλλαγές» - οξεία χολοκυστίτιδα, χοληδόχου κύστης sclerosus, σύνδρομο Mirizzi, κίρρωση, φλεγμονώδεις ασθένειες hepatoduodenal συνδέσμων και του δωδεκαδακτύλου
3. "Επικίνδυνη χειρουργική επέμβαση" - λανθασμένη έλξη, που οδηγεί σε ανεπαρκή έκθεση, σταματώντας την αιμορραγία "τυφλά", κλπ.

Η πρόληψη των ενδοεγχειρητικών βλαβών του χοληφόρου αγωγού είναι το πιο σημαντικό καθήκον της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, που οφείλεται στον αυξανόμενο επιπολασμό της λαπαροσκοπικής χολοκυστοεκτομής.

Ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Το 1901, Ρωσικά χειρουργός-γυναικολόγος Dmitri Oskarovich Ott εξέτασε την κοιλιακή κοιλότητα μέσω μιας μικρής τομής οπίσθιο κολπικό θόλο με τη βοήθεια της μακράς αγκίστρια, καθρέπτες και μία κεφαλή του ανακλαστήρα ως πηγή φωτισμού Με 1907 ορισμένες λειτουργίες στα όργανα της πυέλου διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας την περιγραφείσα τεχνική. Αυτή είναι η αρχή - ένα μικρό κοιλιακή τομή και δημιουργώντας ένα πολύ μεγαλύτερο χώρο στην κοιλιακή κοιλότητα, τη διαθεσιμότητα επαρκούς ελέγχου και χειραγώγησης - έθεσε τις βάσεις για μια μίνι-λαπαροτομία τεχνική με «στοιχεία» ανοιχτή «λαπαροσκόπηση» σε ΜΙ Για τον Πρότσκοφ.

Η βάση του ανεπτυγμένου συνόλου εργαλείων "Mini-Assistant" είναι ένας δακτυλιοειδής συσπειρωτήρας, ένα σύνολο εναλλάξιμων αγκίστρων-καθρεφτών, ένα σύστημα φωτισμού και ειδικά χειρουργικά εργαλεία. σχεδιαστικά χαρακτηριστικά που εφαρμόζονται εργαλεία (λαβίδες, ψαλίδια, λαβίδες, dissector, πιρούνια για το δέσιμο περίδεση βαθιές πληγές κ.α.) έχουν αναπτυχθεί λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες του επιχειρησιακού άξονα δράσης και έχουν επιπλέον στροφές. Παρέχεται ένα ειδικό κανάλι για την παροχή οπτικών πληροφοριών στην οθόνη (ανοικτή τηλεαπαροσκόπηση). Με την αλλαγή της γωνίας των κατόπτρων, στερεώνεται με ένα ειδικό μηχανισμό, είναι δυνατόν με το κοιλιακό τμήμα τοιχώματος 3-5 cm σε subhepatic λάβουν επαρκή επιθεώρηση και χειρισμό επαρκεί για την εκτέλεση χολοκυστεκτομή και λειτουργίες στα αγωγούς ζώνη χώρο.

Οι συγγραφείς αφιέρωσαν σημαντικό αριθμό δημοσιεύσεων σε αυτή την παραλλαγή της χειρουργικής επέμβασης, αλλά θεωρούμε σκόπιμο να δώσουμε μια λεπτομερή περιγραφή της τεχνικής της χολοκυστοεκτομής.

Μακρές σκέψεις σχετικά με το όνομα της τεχνικής λειτουργίας από το M.I. Ο Prudkov χρησιμοποιώντας το κιτ εργαλείων "Mini-Assistant" οδήγησε στην ανάπτυξη του όρου MAC - χολοκυστοεκτομή.

Η τομή του κοιλιακού τοιχώματος εσοχή να λειτουργεί δύο εγκάρσιες μεσαίο δάχτυλο του δεξιού πεύκου, από το πλευρικό τόξο κάθετα προς τα κάτω το μήκος του 3-5 cm. Αποφύγετε πολύ μικρές σχισμές, όπως αυτό γίνεται πολύ ισχυρή καθρέφτες έλξης, η οποία αυξάνει τον αριθμό των επιπλοκών του τραύματος μετεγχειρητική περίοδο. Του δέρματος, του υποδόριου ιστού, τα εξωτερικά και εσωτερικά τοιχώματα του κόλπου ορθού μυός ανατέμνεται και το ίδιο το βραχίονα χωρίζεται σε στοιβάδες κατά μήκος του άξονα της πρόσβασης στο ίδιο μήκος. Η προσεκτική αιμόσταση είναι σημαντική. Περιτοναίου συνήθως αποσυντίθενται μαζί με το οπίσθιο τοίχωμα της θήκης ορθού. Είναι σημαντικό να εισέλθουν στην κοιλιακή κοιλότητα στα δεξιά του γύρου συνδέσμου του ήπατος.

Το κύριο στάδιο της λειτουργίας είναι η εγκατάσταση ενός συστήματος αγκίστρων-καθρεφτών και συστημάτων φωτισμού (ανοικτή λαπαροσκόπηση). Τα περισσότερα λάθη και οι μη ικανοποιητικές αναφορές σχετικά με τη μέθοδο προέρχονται από την ανεπαρκή προσοχή σε αυτό το στάδιο της επιχείρησης. Εάν οι καθρέπτες έχουν εγκατασταθεί σωστά, δεν υπάρχει πλήρης άγκιστρο κλειδαριά, επαρκή φωτισμό και οπτικό έλεγχο subhepatic χειραγώγηση χώρο είναι δύσκολη και επικίνδυνη, ο χειρουργός αρχίζει να χρησιμοποιεί επιπλέον, που δεν περιλαμβάνονται στο κιτ, εργαλεία, που καταλήγει συχνά με τη μετάβαση στην παραδοσιακή λαπαροτομία στην καλύτερη περίπτωση.

Τοποθετήστε πρώτα δύο μικρά άγκιστρα σε κατεύθυνση κάθετη προς τον άξονα του τραύματος. Ας τους ονομάσουμε "σωστό" και "αριστερό" σε σχέση με τον χειριστή. Το κύριο καθήκον αυτών των αγκίστρων είναι να τεντώνουν το τραύμα στην εγκάρσια κατεύθυνση και να στερεώνουν τον δακτυλιοειδή συσπειρωτήρα. Η γωνία κλίσης του δεξιού άγκιστρου πρέπει να επιλέγεται κατά τρόπον ώστε να μην παρεμβάλλεται στην επακόλουθη αφαίρεση του τραύματος από το τραύμα. Ο αριστερός γάντζος συνήθως τοποθετείται υπό γωνία κοντά στα δεξιά. Στον υποηπατικό χώρο εισάγεται ένας μεγάλος ιστός. Ο μακρύτερος τρίτος άγκιστρο εισάγεται στην κάτω γωνία του τραύματος στην άθικτη κατάσταση και, στη συνέχεια, μαζί με τον ιστό, τίθεται στην επιθυμητή θέση και σταθεροποιείται. Η κίνηση αυτού του αγκίστρου μοιάζει με τη λειτουργία του χεριού του βοηθού σε μια τυπική λειτουργία και ανοίγει το χώρο χειραψίας του χειριστή.

Μεταξύ των αγκίστρων, εγκαθίστανται χειρουργικές χαρτοπετσέτες με μακρές "ουρές" από παχιές συνδέσεις lavsan. Χαρτοπετσέτες εγχέεται μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα εντελώς και τοποθετημένο μεταξύ των κατόπτρων όπως στην TCA: το αριστερό - για αριστερό λοβό του ήπατος, αριστερά και προς τα κάτω - για την αφαίρεση του στομάχου και του μείζον επίπλουν, δεξιά και προς τα κάτω - για τον καθορισμό της γωνίας των ηπατικών κόλον και μικρές θηλιές του εντέρου. Τις περισσότερες φορές τρεις καθρέφτες και σκουπίζει μεταξύ τους είναι επαρκής για την κατάλληλη ζώνη λειτουργίας σχεδόν εξ ολοκλήρου οριοθετείται από το υπόλοιπο της κοιλιακής κοιλότητας. Στην επάνω γωνία του τραύματος εγκαθίσταται ένας καθρέφτης με οδηγό φωτός. ταυτόχρονα ενεργεί ως ηπατικό γάντζο. Στην περίπτωση ενός μεγάλου "προεξέχοντος" δεξιού λοβού του ήπατος, απαιτείται πρόσθετος καθρέφτης για την αφαίρεσή του.

Μετά την σωστή τοποθέτηση του συστήματος αντανακλά άγκιστρα, χαρτοπετσέτες και χειριστής ινών βλέπει καθαρά την κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, με απαγωγή του της τσέπης Hartman - hepatoduodenal συνδέσμων και δωδεκαδάκτυλο. Το στάδιο της ανοικτής λαπαροσκόπησης μπορεί να θεωρηθεί ότι κρατιέται.

Απομόνωση του στοιχείων τριγώνου Κάλο (χολοκυστεκτομή από το λαιμό) σχετικά με την εφαρμογή της τεχνικής είναι διαφορετικό από το TCE πρέπει μόνο να «Remote» βραχίονα λειτουργίας και την ανικανότητα να εισέλθουν μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα. Ένα ειδικό χαρακτηριστικό των εργαλείων είναι η γωνιακή μετατόπιση του τμήματος εργασίας τους σε σχέση με τη λαβή έτσι ώστε το χέρι του χειρουργού να μην καλύπτει το πεδίο λειτουργίας.

Αυτά τα χαρακτηριστικά χειραγώγησης απαιτούν κάποια προσαρμογή, αλλά γενικά η διαδικασία είναι πολύ πιο κοντά στη συνήθη TCE από την LHE, η οποία διευκολύνει σημαντικά την εκπαίδευση των χειρουργών.

Οι βασικοί κανόνες για την εκτέλεση ανοικτής λαπαροσκοπικής χολοκυστοκτομής:

• όταν διαχωρίζουμε τα στοιχεία του τριγώνου Kahlo, θα πρέπει να βλέπουμε καθαρά το τοίχωμα του κοινού ηπατικού αγωγού και του LC.
• οι διατιθέμενες σωληνοειδείς δομές δεν μπορούν να δεσμευτούν και να διασταυρωθούν έως ότου προσδιοριστούν πλήρως.
• εάν εντός 30 λεπτών από την έναρξη της απελευθέρωσης της HP από φλεγμονώδη διήθηση ή ουλές, οι ανατομικές σχέσεις παραμένουν ασαφείς, συνιστάται η μετάβαση στην παραδοσιακή χολοκυστοεκτομή.

Ο τελευταίος κανόνας, που αναπτύχθηκε από τους συγγραφείς με βάση τη μελέτη των αιτίων των επιπλοκών και των μετατροπών, είναι πολύ σημαντικός. Στην πράξη, ειδικά κατά τη διάρκεια της ημέρας, καλό είναι να προσκαλέσετε έναν έμπειρο χειρούργο για συμβουλές και να αποφασίσετε αν θα συνεχίσετε τη λειτουργία ή θα μετατρέψετε μαζί.

Μετά το διαχωρισμό του κυστικού πόρου προσδέθηκε περιφερικά από το τελευταίο, και σε αυτό το σημείο μπορεί να εκτελεστεί ενδοεγχειρητική χολαγγειογραφία μέσω κυστική αγωγού, η οποία στο σύνολο έχει μια ειδική κάνουλα.

Περαιτέρω κυστική αγωγός τέμνονται, και κούτσουρο δύο απολινώσεις της είναι δεμένα off συναρμολόγηση Δέσιμο λαμβάνει χώρα μέσω ράβδων Vinogradova: σχηματίζεται ένας κόμβος και η κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας ένα βύσμα και υποβιβάζει σφιγμένα. Η εισαγωγή, καθώς και το ίδιο το όργανο, δεν είναι καινούργια για έναν έμπειρο χειρούργο, καθώς χρησιμοποιούνται στην παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση σε δύσκολες καταστάσεις.

Το επόμενο στάδιο είναι η απομόνωση, η τομή και η επίδεση της κυψελιδικής αρτηρίας. Για τη θεραπεία του κελύφους της κυψελιδικής αρτηρίας και του κυστικού αγωγού, είναι δυνατή η χρήση αποκοπής.

Το στάδιο διαχωρισμού της HP από το κρεβάτι πρέπει να εκτελείται όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Όπως και στην κλασική χειρουργική επέμβαση, η βασική προϋπόθεση, «να πάρει στο κρεβάτι» και, κινείται από τον πυθμένα ή από το λαιμό (μετά το κυστικό πόρο και αρτηρίας διασταυρώνονται, δεν έχει σημασία), σταδιακά ξεχωριστό από το κρεβάτι της χοληδόχου κύστης. Συνήθως, χρησιμοποιείται ένας αποκομιδέας και ψαλίδι με προσεκτική πήξη (υπάρχει ένα ειδικό ηλεκτροεπιπλοκό στο κιτ). Η ποιότητα και η ασφάλεια της εκτέλεσης της σκηνής εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά του ηλεκτρικού μπλοκ.

Η αφαίρεση ενός απομακρυσμένου RP με ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή από μίνι-πρόσβαση δεν είναι ποτέ δύσκολη. Η λειτουργία τερματίζεται φέρνοντας την διάτρητη αποχέτευση σιλικόνης στο κουτί HP μέσω του αντιμέτρου. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται στρώμα από στρώμα.

Ενδείξεις για ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή:

• η χρόνια χολοκυστίτιδα, η ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση, η πολυπόση, η χοληστερόζη της HP,
• οξεία καταθλιπτική χολοκυστίτιδα.
• Χολοκυτταριτιδαιμία, χολοχελολιθίαση, ανεπίλυτη ενδοσκοπικά.
• τεχνικές δυσκολίες με την LHE.

Αντενδείξεις για ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστοεκτομή:

• την ανάγκη αναθεώρησης της κοιλιακής κοιλότητας.
• διάχυτη περιτονίτιδα.
• μη διορθωτικές διαταραχές πήξης του αίματος.
• κίρρωση του ήπατος.
• καρκίνου RU. 

Αναισθησία: Πολλαπλών συστατικών ισορροπημένη αναισθησία με IVL.

Πλεονεκτήματα της ανοικτής λαπαροσκοπικής χολοκυστοκτομής από μίνι-πρόσβαση:

• ελάχιστο τραυματισμό του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
• επαρκή πρόσβαση στην HP, στον κοινό ηπατικό αγωγό και στο LUS.
• τη δυνατότητα παρέμβασης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιακή κοιλότητα.
• η δυνατότητα χειρουργικής επέμβασης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
• μικρές τραυματικές χειρουργικές επεμβάσεις, έλλειψη πνευμοπεριτοναίου,
• σημαντική μείωση του αριθμού των επιπλοκών πρώιμης και όψιμης πληγής,
• απουσία διαταραχών στη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής, εντερική paresis, μειωμένη ανάγκη για αναλγητικά, πρόωρη ανάκαμψη της κινητικής δραστηριότητας, ταχεία ανάκαμψη της ικανότητας εργασίας,
• μια σύντομη περίοδο κατάρτισης σε σχέση με την τεχνολογία της λειτουργίας, κοντά στην παραδοσιακή?
• σχετικά χαμηλό κόστος εξοπλισμού.

Μίνι-λαπαροτομία με τα στοιχεία της «ανοικτής» λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται με τη χρήση του σετ εργαλείων «μίνι-Βοηθός», επιτρέπει υψηλό βαθμό αξιοπιστίας και της ασφάλειας για την εκτέλεση χολοκυστεκτομή σχεδόν όλες οι κλινικές μορφές calculouse χολοκυστίτιδα, διεγχειρητική εφαρμογή του ελέγχου extrahepatic χοληφόρων, συμπεριλαμβανομένων:

• επιθεώρηση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου της ΑΚΖ ·
• την έλλειψη του υπερηχητικού τμήματος του OZHP ·
• IOHG μέσω του κυστικού αγωγού.
• ΙΟΥΖΙ;
• IOHG μέσω του κυστικού αγωγού.

Με την παρουσία ενδείξεων, είναι δυνατή η χειρουργική χολοχοτομία, η αφαίρεση των σκυροδεμάτων.

Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να εκτελεστεί χοληδόχοσκόπηση, εξέταση του τμήματος τερματισμού του MDC από βαθμονομημένες μπουλντόζες, διενέργεια αναθεώρησης των αγωγών με καθετήρα με φουσκωτή μανσέτα,

Όταν συνδυάζονται και choledocholithiasis τερματικό μέρος της στενωμάτων CBD ή θηλοειδή fibroduodenoskopii δυνατόν να διεξαχθεί κατά τη λειτουργία και την απόδοση των ενδοσκοπικά ελεγχόμενη ορθόδρομη ή ανάδρομη papillosphincterotomy τεχνικά δυνατό και να επικαλύψει holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Η χολοχελολιθοτομία μπορεί να συμπληρωθεί από την πρωτεύουσα ραφή του αγωγού, την αποστράγγιση από τον Keru ή το Halstead κ.λπ. Με άλλα λόγια, κατά την εκτέλεση του OLHE από την μίνι-πρόσβαση, μια επαρκής αποκατάσταση της εκροής χολής μπορεί να πραγματοποιηθεί στη συντριπτική πλειοψηφία των κλινικών καταστάσεων.

Η συσσώρευση της εμπειρίας από τη λειτουργία σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφηκε παραπάνω επέτρεψε στους συγγραφείς να εκτελούν επαναλαμβανόμενες και ανακατασκευτικές επεμβάσεις στους χολικούς αγωγούς.

Πάνω από το 60% των εργασιών του μίνι-λαπαροτομία πραγματοποιήθηκε για περίπλοκες μορφές GSD - καταστρεπτικών οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα, choledocholithiasis, αποφρακτικό ίκτερο, Μπήλιω-digestivnyh και Μπήλιω-χοληφόρων συρίγγιο.

Άνοιγμα λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με holedoholitotomiey και επακόλουθη ενσωματώσεις ολοκλήρωση choledochotomy (από την πρωτογενή στην επικάλυψη συγκόλλησης OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) διεξήχθη σε 17% των ασθενών που λειτουργούν.

Επαναλαμβανόμενες λειτουργία αφού προηγουμένως χολοκυστεκτομή (TCE ή LCE), συμπεριλαμβανομένων των τραχήλου της μήτρας υπολείμματα εκτομή χοληδόχου κύστης calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 ασθενείς πληρούσαν. Ανασυσσωρευτική χειρουργική επέμβαση για οξεία κρίση της ηπατίτιδας choledocha πραγματοποιήθηκε σε 20 ασθενείς.

Συγκριτική αξιολόγηση των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων του LCE και OLHE μίνι προσέγγιση μας επιτρέπει να μιλάμε για τη συγκρισιμότητα των δύο μεθόδων λειτουργίας τόσο από την άποψη του τραύματος, και την ποιότητα της ζωής των ασθενών που λειτουργεί με μακροπρόθεσμα. Οι μέθοδοι όχι μόνο δεν ανταγωνίζονται αλλά και αλληλοσυμπληρώνονται σε μεγάλο βαθμό: έτσι το OLKE μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση τεχνικών δυσκολιών με το LHE και επιτρέπει την ολοκλήρωση της λειτουργίας με έναν ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Σχεδόν οι ίδιες τεχνικές συνθήκες λειτουργίας, με εξαίρεση την ψηλάφηση, η αδυναμία να εξετάσει το σύνολο της κοιλιακής κοιλότητας κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ανοιχτό, κλείστε τις ενδείξεις και αντενδείξεις, μας επιτρέπουν να προτείνουμε ένα γενικό αλγόριθμο για την προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών με χολολιθίαση για τις πράξεις ελάχιστη πρόσβαση.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ: Διαφραγματική ενδοσκοπική χειρουργική με φυσικό στόμιο

Πρόκειται για μια εντελώς νέα κατεύθυνση ενδοσκοπικής χειρουργικής, όταν η εισαγωγή ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου στην κοιλιακή κοιλότητα για τη διεξαγωγή των εργασιών πραγματοποιείται μέσω φυσικών ανοιγμάτων ακολουθούμενων από σπλαξοτομή. Σε πειράματα σε ζώα, χρησιμοποιήθηκαν πρόσβαση μέσω του στομάχου, του ορθού, του οπίσθιου κολπικού κοιλώματος και της ουροδόχου κύστης. Η πλήρης απουσία ή μείωση του αριθμού των τρυπών στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα παρέχει μείωση της τραυματικής χειρουργικής και υψηλό καλλυντικό αποτέλεσμα. Η ιδέα της χρήσης ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου για ενδοκοιλιακή δράσεων, μέσω μιας φυσικής οπής, προήλθε από την ιαπωνική εμπειρία των χειρουργών που ανακάλυψε την διάτρηση ασφάλεια του τοιχώματος του στομάχου με ενδοσκοπική αφαίρεση των όγκων. Αυτό οδήγησε σε μια νέα πρωτότυπη αντίληψη της διαγασματικής πρόσβασης σε τέτοια όργανα στην κοιλιακή κοιλότητα, όπως το συκώτι, το συκώτι, το συκώτι, η σπλήνα, οι σάλπιγγες κ.λπ. χωρίς τομή στον πρόσθιο κοιλιακό τοίχο. Κατ 'αρχήν, η πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσα από φυσικά ανοίγματα - το στόμα, τον κόλπο, τον πρωκτό ή την ουρήθρα. Πρόσφατα, μέσω της διάτρησης του γαστρικού τοιχώματος με μια βελόνα μαχαιριού, χρησιμοποιήθηκε υπεργκαστική πρόσβαση για σχετικά απλά ενδοσκοπικά βοηθήματα, συμπεριλαμβανομένης της αποστράγγισης των παγκρεατικών ψευδοκυττάρων και των αποστημάτων. Η πλήρης απομάκρυνση της νεκρωτικής σπλήνας με διαγαστρική ενδοσκοπική πρόσβαση πραγματοποιήθηκε από τον Siffert το 2000. Οι Kantsevoy et αϊ. Al. Το 2006 αναφέρει ότι οι πρώτες περιγραφές των χειρουργικών παρεμβάσεων μέσω φυσικών ανοιγμάτων συνέβησαν το 2000 κατά τη διάρκεια της εβδομάδας Πεπλεγμένων Σακχαρώσεων.

Χρησιμοποιώντας εύκαμπτο ενδοσκόπηση για την εκτέλεση εργασιών translyuminal εξέτασιν φυσικής οπής έχει μια ποικιλία από ονόματα, όπως «λειτουργία χωρίς κοπή,» αλλά ο γενικά αποδεκτός όρος θα πρέπει να θεωρείται ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ (Rattner και Kalloo 2006). Ο όρος σημαίνει την εισαγωγή μιας εύκαμπτης ενδοσκοπικής συσκευής μέσω φυσικών ανοιγμάτων, ακολουθούμενη από σπλαχνική τομογραφία για την παροχή πρόσβασης στην κοιλιακή κοιλότητα και την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης. Τα προοπτικά πλεονεκτήματα της χρήσης αυτής της τεχνικής χειρουργικής είναι, πρώτον, η απουσία οιασδήποτε ουλής στο κοιλιακό τοίχωμα, η μείωση της ανάγκης για μετεγχειρητική αναλγησία. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε μια τεχνική σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και απόφραξη του όγκου, καθώς έχουν πρόσβαση μέσω του κοιλιακού τοιχώματος είναι δύσκολη και ο κίνδυνος των επιπλοκών του τραύματος είναι πολύ υψηλό. Υπάρχουν προοπτικές για χρήση σε παιδιατρικές χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες σχετίζονται κυρίως με την απουσία βλάβης στον κοιλιακό τοίχο.

Από την άλλη πλευρά, το NOTES φέρει τον κίνδυνο πολλών επιπλοκών που σχετίζονται με τις δυσκολίες της εξέτασης και του χειρισμού στην απομακρυσμένη λειτουργία, ακόμα πιο έντονη απ 'ότι με τις βιντεο-λαπαροσκοπικές τεχνικές.

Η ανάλυση της βιβλιογραφίας επιτρέπει να πούμε ότι, παρά την αρκετά μεγάλη εμπειρία των επιχειρήσεων στη Νότια Αμερική, οι τεχνικές που είναι υπό ανάπτυξη, και η σχετική ασφάλεια της επιχείρησης μέχρι σήμερα από την πλευρά της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.