Ακτινοθεραπεία του καρκίνου του προστάτη

Πιστεύεται ότι τα μακροχρόνια αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη είναι τα ίδια όπως και στη χειρουργική θεραπεία, και η ποιότητα ζωής δεν υποφέρει από αυτό. Από το 1990, οι δυνατότητες ακτινοθεραπείας διευρύνθηκαν με την εισαγωγή τεχνικών επαφής ακτινοβολίας και ογκομετρικού σχεδιασμού. Τα τελευταία χρόνια, η διαφοροποίηση της έντασης χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε εξειδικευμένα κέντρα.

Δεν έχουν ληφθεί μέχρι σήμερα συγκριτικές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας (απομακρυσμένη ή επαφής) και της προστατεκτομής για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη.

Ο χειρουργός και ο ακτινολόγος συμμετέχουν στην επιλογή των τακτικών θεραπείας. Πρέπει να λαμβάνει υπόψη το στάδιο της νόσου, το Yandex Gleason, το επίπεδο PSA, το προσδόκιμο ζωής και τις παρενέργειες της θεραπείας. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για όλες τις πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση και τις δυνατότητες θεραπείας. Η τελική απόφαση λαμβάνεται από τον ασθενή. Όπως και με τη ριζική προστατεκτομή, ο δείκτης Gleason θεωρείται ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας.

[1], [2], [3]

Μέθοδος ακτινοβόλησης του καρκίνου του προστάτη

Ο ογκομετρικός σχεδιασμός των πεδίων ακτινοβόλησης πραγματοποιείται με βάση τη CT, η οποία εκτελείται στη θέση στην οποία θα ακτινοβοληθεί ο ασθενής. Απομονώστε τον κλινικό όγκο (τον όγκο του όγκου), ο οποίος, μαζί με τους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς, αποτελεί τον θεραπευτικό όγκο. Τα πολλαπλά πετάλια συστοιχίες προσαρμόζουν αυτόματα το επιθυμητό σχήμα στο πεδίο ακτινοβολίας. Η οπτικοποίηση των πεδίων ακτινοβόλησης επιτρέπει τη σύγκριση πραγματικών πεδίων των πραγματικών πεδίων με προσομοιώσεις και τη διόρθωση των αποκλίσεων που υπερβαίνουν τα 5 mm. Ο ογκομετρικός σχεδιασμός βοηθά στην αύξηση της δόσης και, κατά συνέπεια, στην αποτελεσματικότητα της ακτινοβολίας, χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος επιπλοκών. ακτινοβολία διαμορφώσεως της εντάσεως μπορεί να είναι ένα γραμμικό επιταχυντή εξοπλισμένα με σύγχρονες κατευθυντήρα multileaf και ένα ειδικό πρόγραμμα: η κίνηση των πτερυγίων κατευθυντήρα διανέμει τη δόση του πεδίου ακτινοβολίας, δημιουργώντας μία κοίλη isodose καμπύλες. Η ακτινοθεραπεία (ανεξάρτητα από την τεχνική) προγραμματίζεται και διεξάγεται από ακτινολόγο, δοσιμέτρη, μηχανικό φυσικής και προγραμματιστή.

Ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη T _1-2c N ₀ M ₀

Για τους ασθενείς με χαμηλό ογκολογικό κίνδυνο, ο δείκτης Gleason T _1-2b μικρότερος από 6, το επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng / ml) με απομακρυσμένη δόση έκθεσης είναι 70-72 Gy, η αύξηση του δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα.

Σε μέτριο κίνδυνο (Τ _2b, PSA - 10-20 ng / ml ή Gleason σκορ - 7) Αύξηση της δόσης σε 76-81 Gy βελτιώνει σημαντικά 5-ετή επιβίωση ελεύθερη νόσου, χωρίς να προκαλεί σοβαρές αντιδράσεις αργά ακτινοβολία. Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές έδειξαν ότι σε μια ομάδα μέτριου κινδύνου είναι δικαιολογημένη η αύξηση της δόσης ακτινοβολίας. Μία μελέτη συνέκρινε τα αποτελέσματα των δόσεων των 70 Gy και 78 (και αντίστοιχα με συμβατικό σχεδιασμό ογκομετρικό) σε 305 ασθενείς με όγκους, Τ _1-3 και το επίπεδο PSA μεγαλύτερη από 10 ng / ml. Μετά από διάμεσο χρόνο παρατήρησης 40 μηνών 5-ετή ποσοστά επιβίωσης ελεύθερη νόσου ήταν 48 και 75%, Σε μία άλλη δοκιμή περιλαμβάνονται 393 ασθενείς με όγκους, T _1b-2b (15% των περιπτώσεων Gleason σκορ ήταν μικρότερη από 6, τα επίπεδα PSA - λιγότερο από 15 ng / ml ). Η πρώτη ομάδα των ασθενών υποβλήθηκαν σε ακτινοβόληση του προστάτη δέσμη πρωτονίων σε μια δόση των 19,8 izoGr ακολουθούμενη από ακτινοβόληση του προστάτη μεγαλύτερο όγκο σε μια δόση των 50,4 Gy. Στη δεύτερη ομάδα, η δόση ακτινοβολίας με δέσμη πρωτονίων αυξήθηκε σε 28,8 ισοGr. Μετά από διάμεσο χρόνο παρατήρησης της 4, ποσοστό επιβίωσης ελεύθερη νόσου 5-έτους ήταν σημαντικά υψηλότερη στην πρώτη ομάδα από το δεύτερο. Η βέλτιστη δόση δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί, αλλά για καθημερινή πρακτική είναι δυνατόν να συστήσουμε μια δόση των 78 Gy.

Στην ομάδα υψηλού κινδύνου (Τ _2c, δείκτη Gleason μεγαλύτερο από 7 ή ένα επίπεδο PSA του / ml 20 ng) αύξηση της δόσης ακτινοβολίας αυξάνει την επιβίωση ελεύθερη νόσου, αλλά δεν εμποδίζει την υποτροπή εκτός της πυέλου. Σύμφωνα με την τυχαιοποιημένη μελέτη 206 ασθενών (περιεκτικότητα PSA 10-40 ng / ml, Gleason δείκτη - όχι λιγότερο από 7 ή όγκου που αναχωρούν από την κάψουλα? Διάμεσος χρόνος παρακολούθησης - 4,5 ετών), σύνδεση για 6 μήνες για να ορμονοθεραπεία με θεραπεία ακτινοβολίας ο ογκομετρικός σχεδιασμός βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση, μειώνει τον κίνδυνο θανάτου από έναν όγκο και παρατείνει τον χρόνο πριν από την έναρξη της ορμονοθεραπείας.

Πρόσθετη θεραπεία ακτινοβολίας του καρκίνου του προστάτη Τ ₃

Η χρήση της επικουρικής θεραπείας ακτινοβολίας είναι πιο επιτυχής σε ασθενείς με σημεία της εξωκαψικής επέκτασης και θετική χειρουργικά όρια από ό, τι σε ασθενείς με σπερματικό κυστίδιο εισβολή ή μετάσταση lymphogenous. Εάν ο όγκος υπερβαίνει την κάψουλα του προστάτη (pT3), ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής φθάνει το 10-50%. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ο κίνδυνος εξαρτάται από το επίπεδο PSA, τον δείκτη Gleason και την παρουσία καρκινικών κυττάρων στο περιθώριο της εκτομής. Οι ασθενείς ανέχονται την ανοσολογική ακτινοθεραπεία καλά: η εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών από το ουροποιητικό σύστημα είναι πιθανή στο 3,5% των περιπτώσεων. η ακράτεια ούρων και η στένωση στη ζώνη της αναστόμωσης δεν συμβαίνουν συχνότερα από ό, τι χωρίς ακτινοβολία. Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης χωρίς επανεμφάνιση είναι 12,2% (στην ομάδα ελέγχου - 51,8%).

Αν σε 1 μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση επίπεδο PSA κάτω από 0.1 ng / ml και ανιχνεύθηκε κάψουλες βλαστήσεως ή σπερματοδόχους κύστεις (ρΤ ₃ Ν ₀ ), τα κύτταρα όγκου στο περιθώριο εκτομή απεικονίζεται ανοσοενισχυτικό ακτινοθεραπεία. Αρχίζει αμέσως μετά την ομαλοποίηση της ούρησης και της επούλωσης των πληγών (μετά από 3-4 εβδομάδες). Μια άλλη επιλογή είναι η δυναμική παρατήρηση σε συνδυασμό με την ακτινοβολία (σε επίπεδο PSA πάνω από 0,5 ng / ml). Δεδομένου ότι η περιεκτικότητα σε PCA είναι μεγαλύτερη από 1 ng / ml, η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας μειώνεται σημαντικά. Η δόση της ακτινοβολίας στην κλίνη του αφαιρεθέντος προστάτη πρέπει να είναι τουλάχιστον 64 Gy. Συνήθως, η ακτινοθεραπεία εκτελείται αμέσως μετά τη λειτουργία.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Ακτινοθεραπεία για όγκους Τ _3-4 Ν ₀ Μ ₀ και Τ _1-4 Ν ₁ Μ ₀

Δυστυχώς, παρά τις επιτυχίες της έγκαιρης διάγνωσης, οι όγκοι στη Ρωσία παρατηρούνται συχνότερα από ό, τι στις ανεπτυγμένες χώρες. Λόγω του υψηλού κινδύνου μικρομεταστάσεων, πρέπει να συμπεριληφθούν στο πεδίο ακτινοβολίας όχι μόνο αυξημένα (N ₁ ) αλλά και εξωτερικά αμετάβλητα λεμφογάγγλια (N ₀ ). Η απομονωμένη χρήση ακτινοθεραπείας σε τέτοιες περιπτώσεις είναι αναποτελεσματική, συνεπώς, λαμβάνοντας υπόψη την εξαρτώμενη από τις ορμόνες φύση της PCa, συνδυάζεται με την ορμονοθεραπεία.

Πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει το πλεονέκτημα της συνδυασμένης θεραπείας: μείωση του κινδύνου των μακρινών μετάστασης (καταστρέφοντας μικρομεταστάσεις), ενισχύοντας επίδραση επί του πρωτογενούς όγκου - μια πιθανή πηγή νέων μεταστάσεων (με την ενίσχυση της απόπτωσης στην ακτινοβολία υποβάθρου).

Προληπτική ακτινοβολία των λεμφαδένων της πυέλου

Η μετάσταση στους πυελικούς λεμφαδένες επιδεινώνει την πρόγνωση, ωστόσο οι τυχαιοποιημένες δοκιμές που διενεργήθηκαν τη δεκαετία του 1970 και του 1980 δεν επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα της προληπτικής ακτινοβολίας τους. Η έκθεση σε ακτινοβολία στους λεμφαδένες δεν επηρεάζει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής και επιβίωσης. Για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος μετάστασης στους λεμφαδένες, τα νομογράμματα του Partin και μια ειδική φόρμουλα επιτρέπουν.

κίνδυνος μεταστάσεων (%) = 2/3 PSA + (δείκτης Gleason 6) x 10.

Η βιοψία των λεμφαδένων κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης ή της λαπαροτομής είναι επίσης δυνατή.

Διαμόρφωση έντασης ακτινοβολίας

διαμορφώσεως της εντάσεως της ακτινοβολίας επιτρέπει να αυξηθεί η δόση των 80 Gy σε μια ομοιόμορφη κατανομή στον όγκο και χωρίς επιπλέον βλάβη σε υγιείς ιστούς. Η μεγαλύτερη εμπειρία στη χρήση της διαμόρφωσης είναι το κέντρο καρκίνου Sloan-Kettering στη Νέα Υόρκη: το 1996-2001, 772 ασθενείς έλαβαν ακτινοθεραπεία σε δόση 81-86,4 Gy. Με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 2 ετών (6-60 μήνες), ο κίνδυνος ανάπτυξης μέτριας πρωκτίτιδας ακτινοβολίας ήταν 4%, κυστίτιδας 15%. τριετή ελεύθερη υποτροπής επιβίωση σε χαμηλή, μέση και υψηλού κινδύνου - αντίστοιχα 92, 86 και 81%, Η μέθοδος επιτρέπει την αύξηση το κλάσμα της ακτινοβολίας, μειώνοντας έτσι το χρόνο επεξεργασίας (π.χ., 70 Gy παρέχεται από 28 κλάσματα των 2,5 Gy σε 5,5 εβδομάδες) .

Επιπλοκές ακτινοθεραπείας για καρκίνο του προστάτη

Η πιθανότητα επιπλοκών μετά την ακτινοβολία εξαρτάται από την επιλεγμένη τεχνική ακτινοβολίας δόση, ο όγκος των ακτινοβολημένων ιστού, και η ανοχή (ραδιοευαισθησία) υπεβλήθη σε ακτινοβολία υγιών ιστών, συνήθως σηματοδοτούν απότομη παράπλευρες αντιδράσεις (κατά τη διάρκεια μιας έκθεσης τριών μηνών) και όψιμες επιπλοκές ακτινοβολία (που έχει μία περίοδο 1 μήνα πριν από την έτος μετά την έκθεση). Οξεία αντίδραση (πρωκτίτιδα, διάρροια, αιμορραγία, διαταραχή dizuricheskie) δοκιμάστηκαν εντός 2-6 εβδομάδων μετά το τέλος της ακτινοβολίας.

Πριν από την έναρξη της ακτινοβόλησης που απαιτείται να αναφέρουν ασθενείς του κινδύνου όψιμων επιπλοκών ακτινοβολίας στην ουροφόρο οδό και τη γαστρεντερική οδό (GIT), καθώς και στυτικής δυσλειτουργίας. . Σε μια δοκιμή του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Έρευνα και Θεραπεία των όγκων (EOKTS) πέρασε σε 1987-1995, 415 ασθενείς (90% από αυτούς - με όγκους των Τ _3-4 ) ελήφθη σε ακτινοθεραπεία σε μια δόση των 70 Gy? οι καθυστερημένες επιπλοκές παρατηρήθηκαν σε 377 ασθενείς (91%). Επιπλοκές της μέτριας βαρύτητας (αλλαγές στο ουροποιητικό σύστημα και γαστρεντερική οδό? Lymphostasis στα κάτω άκρα) παρατηρήθηκαν σε 86 ασθενείς (23%) σε 72 ασθενείς ήταν μέτριες, και 10 - βαριά και 4 ασθενείς (1%) - μοιραία. Γενικά, παρά τους θανάτους αυτούς, οι σοβαρές καθυστερημένες επιπλοκές ήταν σπάνιες - λιγότερο από το 5% των ασθενών.

Σύμφωνα με την έρευνα των ασθενών, η ακτινοθεραπεία με ογκομετρικό σχεδιασμό και ρύθμιση της έντασης είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει ανικανότητα από τη χειρουργική θεραπεία. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η πιθανότητα της στη διατήρηση μιας στύσης ένα έτος μετά την εξωτερική ακτινοθεραπεία, προστατεκτομή με διατήρηση των σηραγγώδους νεύρα και τυπική λειτουργία είναι αντίστοιχα 55, 34 και 25%, στην ανάλυση των μελετών με παρακολούθησης, τα στοιχεία αυτά περισσότερο από δύο χρόνια μειώθηκε σε 52, 25 και 25% αντιστοίχως, δηλ. το χάσμα μεταξύ ακτινοθεραπείας και εγχείρησης έχει αυξηθεί.

[10], [11]