Μεταμόσχευση καρδιάς

Μεταμόσχευση καρδιάς - είναι μια ευκαιρία για τους ασθενείς τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, με στεφανιαία νόσο, αρρυθμίες, υπερτροφική καρδιομυοπάθεια ή συγγενή καρδιοπάθεια με υψηλό κίνδυνο θανάτου και σοβαρών συμπτωμάτων, έτσι ώστε αποκλείει βέλτιστη χρήση των φαρμάκων και ιατρικού εξοπλισμού.

μεταμόσχευση καρδιάς μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι δυνατόν να αποσυνδέονται από τις προσωρινές συσκευές που υποστηρίζουν τις δραστηριότητες της καρδιάς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση που δεν σχετίζονται με τη μεταμόσχευση ή οι ασθενείς με επιπλοκές κατά την καρδιακή πνευμονική διαταραχών που απαιτούν μεταμόσχευση πνεύμονα. Η απόλυτη αντένδειξη είναι η πνευμονική υπέρταση. σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν ανεπάρκεια οργάνων (πνευμονικής, νεφρικής, ήπαρ) και τοπική ή συστηματική διηθητική διαταραχές (σάρκωμα καρδιακή αμυλοείδωση).

Όλα τα όργανα λαμβάνονται από κορμούς δότη με εγκεφαλικό θάνατο, το οποίο πρέπει να είναι μικρότερο των 60 ετών και το οποίο θα πρέπει να έχει κανονικές λειτουργίες της καρδιάς και τους πνεύμονες και να μην έχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου και άλλων καρδιακών παθήσεων. Ο δότης και ο λήπτης θα πρέπει να έχουν τις ίδιες ομάδες αίματος και το μέγεθος της καρδιάς. Περίπου το 25% των ασθενών αποδέκτες πεθαίνουν πριν επιλέξουν ένα κατάλληλο όργανο δότη. Οι συσκευές τεχνητού αερισμού και τεχνητής καρδιάς παρέχουν προσωρινή αιμοδυναμική για ασθενείς που περιμένουν για μεταμόσχευση. Ωστόσο, αν ο εξοπλισμός αυτός παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης σήψης, ανεπάρκειας υλικού και θρομβοεμβολισμού.

Οι ανά τον κόσμο στατιστικές δείχνουν ότι, μετά την ταχεία ανάπτυξη στα μέσα της δεκαετίας του 1980, ο ετήσιος αριθμός των μεταμοσχεύσεων καρδιάς έχει φτάσει σε μια μέση τιμή περίπου 3000 και πέρα δεν αλλάζει σημαντικά λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας των δωρητών οργάνων. Η αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων καρδιάς συνοδεύτηκε από μια φυσική συσσώρευση εμπειρίας σε επιχειρήσεις και αύξηση της επιβίωσης των δικαιούχων. Πριν από τη χορήγηση της κυκλοσπορίνης, η ετήσια επιβίωση ήταν περίπου 40%. Η εισαγωγή της κυκλοσπορίνης σε ευρεία κλινική πρακτική με εντατική ανοσολογικού ελέγχου χρησιμοποιώντας ενδομυοκαρδιακή βιοψίες και ενεργή θεραπεία της απόρριψης limfospetsificheskimi μονοκλωνικών αντισωμάτων αύξησε το ποσοστό επιβίωσης σε 80% των δεκτών κατά την ετήσια και περισσότερο από 70% στα 5 χρόνια παρατήρησης. Ορισμένα κέντρα ανέφεραν ότι το ποσοστό επιβίωσης τεσσάρων ετών είναι 90%. Άλλα υποθετικά αποτελέσματα θεωρούνται πολύ ενθαρρυντικά, για παράδειγμα, η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Αναισθησία για ορθοτοπική μεταμόσχευση καρδιάς έχει ορισμένα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την αρχική σοβαρότητα των ασθενών, την ανάγκη να σταματήσει η καρδιά του παραλήπτη, σύνδεσή του με το AIC, την ειδική επιρροή των φαρμάκων στην καρδιά Denervaud-ΜΕΝΤ, κ.λπ.

[1], [2], [3], [4], [5]

Παθοφυσιολογικές αλλαγές στην τερματική καρδιακή ανεπάρκεια

Η πλειονότητα των ασθενών που περιλαμβάνονται στον κατάλογο αναμονής της μεταμόσχευσης καρδιάς βρίσκονται στο τερματικό στάδιο του HF, το οποίο πρακτικά δεν προσφέρεται για θεραπευτικές θεραπείες ενάντια σε εξαντλημένες εξισορροπιστικές δυνατότητες. Το τερματικό στάδιο της ασθένειας μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγγενούς ή επίκτητης καρδιακής νόσου ή αγγειακού συστήματος. Οι κύριες αιτίες είναι η ισχαιμική και η βαλβιδική καρδιακή νόσο, καθώς και η πρωτογενής καρδιομυοπάθεια. Ανάλογα με την αιτία, πριν από την έναρξη της αντιπαράθεσης προηγούνται διάφορες περιόδους φυσιολογικής προσαρμογής, οι οποίες συνήθως τελειώνουν με την εκδήλωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Από την εκδήλωση αυτού του συνδρόμου, η πρόγνωση για 5ετή επιβίωση είναι μικρότερη από 50% και σε ασθενείς με ταχεία πρόοδο της συμπτωματολογίας, ο αριθμός αυτός είναι ακόμα χαμηλότερος.

Προγνωστικά εξαιρετικά δυσμενής εμφάνιση διαταραχών του ρυθμού και δεδομένα που υποδηλώνουν έλλειψη λειτουργίας άντλησης (για παράδειγμα, κλάσμα χαμηλής εκτόξευσης). Στις αλλοιώσεις του LV, ο κύριος αντισταθμιστικός μηχανισμός είναι μια αύξηση του διαστολικού όγκου της ΝΔ, η οποία αυξάνει τον χρόνο ανάπαυσης των μυοκαρδιακών ινών και διεγείρει την αποτελεσματικότερη μείωση τους. Τέτοιες αλλαγές αποκαθιστούν τον όγκο κρούσεων με την αύξηση της πίεσης στο LP και την αύξηση της υπερφόρτωσης της φλεβικής κλίνης των πνευμόνων. Άλλοι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την αύξηση του επιπέδου των κατεχολαμινών και την αύξηση της παραγωγής ρενίνης, με αποτέλεσμα τη συγκράτηση του αλατιού και του νερού στο σώμα.

Η πρόοδος αυτών των παθοφυσιολογικών μηχανισμών μειώνει τελικά την ισχύ και την αποτελεσματικότητα του CB και οδηγεί σε σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ανθεκτική στη συμβατική φαρμακοθεραπεία. Σε αυτό το σημείο, μερικοί ασθενείς μπορεί επίσης να θεραπεύονται σε μια βάση εξωτερικών ασθενών, με μικρή λειτουργική αποθέματα, ενώ άλλοι δεν υπόκεινται σε θεραπεία εξωτερικών ασθενών λόγω της παρουσίας σοβαρής δύσπνοια, ή ανάλογα με / στην εισαγωγή του ινότροπα φάρμακα, μηχανικές κυκλοφορικό υποστήριξη και / ή μηχανικό αερισμό.

Μεγάλες περιόδους χαμηλού CB απειλούν άλλες ζωτικές λειτουργίες των οργάνων, προκαλώντας την ανάπτυξη παθητικής υπερφόρτωσης του ήπατος και υπερρενικής αζωθεμίας. Η σταδιακή πρόοδος της ανεπαρκούς διάχυσης της καρδιάς ολοκληρώνεται με μια μη αναστρέψιμη μείωση της καρδιακής δραστηριότητας. Η μεταμόσχευση καρδιάς μπορεί να παρουσιαστεί σε οποιοδήποτε από αυτά τα στάδια και ακόμη και μετά την ανάγκη να χρησιμοποιηθεί μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας. Σημειώνεται ότι τα ποσοστά επιβίωσης παραμένουν σχετικά υψηλά ακόμη και σε εκείνους τους ασθενείς που χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας του αίματος ως προσωρινό μέτρο πριν από τη μεταμόσχευση, καθώς και εκείνοι που έλαβαν προσωρινή τεχνητή καρδιά.

Οι τυπικές διαγνώσεις για μεταμόσχευση είναι η ισχαιμική καρδιομυοπάθεια με LVEF μικρότερη από 20%, η ιδιοπαθή και η ιογενής καρδιομυοπάθεια και ορισμένες συγγενείς δυσπλασίες. Η ένδειξη για μεταμόσχευση καρδιάς είναι η κατάσταση ενός ασθενούς που αντιστοιχεί στην τάξη IV της Ένωσης Καρδιολογίας της Νέας Υόρκης (εξαιρετικά σοβαρή) και μια δυσμενής πρόγνωση διατηρείται επίμονα παρά την εντατική ιατρική θεραπεία.

Η εκφρασμένη πνευμονική υπέρταση με παραμέτρους μέσου DLA άνω των 50 mm Hg. Art. θεωρούνται αντένδειξη για μεταμόσχευση καρδιάς και μια μέτρια αύξηση της πνευμονικής πίεσης είναι ένας παράγοντας που προδιαθέτει σε δυσλειτουργία της καρδιάς του δότη. Απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν σοβαρή πνευμονική υπέρταση, καθώς η κανονική καρδιά πάγκρεας δότη δεν μπορεί να αντιμετωπίσει γρήγορα με απότομα αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση των καθιερωμένων και γρήγορα dekompensiruetsya.

Σε αυτούς τους ασθενείς, μια πιθανότητα επιβίωσης είναι η μεταμόσχευση καρδιάς με τους πνεύμονες ή ένα σύμπλεγμα καρδιάς-πνεύμονα.

Μεταμόσχευση καρδιάς ή καρδιάς-πνεύμονα είναι η μέθοδος επιλογής για ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου πνεύμονα, περιπλέκεται από ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, ή AMS τελικού σταδίου με δευτερογενή εμπλοκή των σκαφών του πνεύμονα - σύνδρομο Eisenmenger. Η ειδική παθολογικό σύμπτωμα σε πιθανούς αποδέκτες περιλαμβάνει πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, εμφύσημα, πολλαπλή πνευμονική εμβολή, κυστική ίνωση, κοκκιωματώδη και ινωτική πνευμονική νόσο. Κατάλληλα όργανα δότη περιέχουν την καρδιά και τους πνεύμονες, συμπεριλαμβανομένου ενός τραχειακού τμήματος επαρκούς μήκους.

Κατά την επιλογή πιθανών δοτών, ενδέχεται να προκύψουν ορισμένες δυσκολίες που σχετίζονται με πιθανή μόλυνση, βλάβη, νευροτοξικό πνευμονικό οίδημα και αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Για βέλτιστη ασφάλεια των πνευμόνων, πρέπει να αποφεύγεται η υπεροξία - το FiO2 δεν πρέπει να είναι πάνω από 0,4-0,5, ο κορεσμός οξυγόνου θα πρέπει να είναι 90-100%. Ο κίνδυνος είναι η υπερβολική έγχυση κρυσταλλοειδών, καθώς είναι σημαντικό να αποφευχθεί η συσσώρευση υγρού στους πνεύμονες.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Παρά το γεγονός ότι στην προ-χειρουργική περίοδο οι υποψήφιοι για καρδιακή μεταμόσχευση λαμβάνουν εντατική ιατρική θεραπεία, οι περισσότεροι από αυτούς έχουν ενδείξεις βλάβης των λειτουργιών διαφόρων συστημάτων σώματος. Το χαμηλό SV μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια παθητική υπερφόρτωση ήπατος, ηπατομεγαλία και παρουσία ασκίτη στην κοιλιακή κοιλότητα. Από τους πνεύμονες παρατηρείται πνευμονική φλεβική συμφόρηση και ενδιάμεσο οίδημα. Τα σημάδια της φλεβικής στάσης επιδεινώνονται από την ανάπτυξη της ολιγουρίας και της προνεανικής αζωτεμίας, την αύξηση του επιπέδου των κατεχολαμινών ρενίνης και πλάσματος. Οι περιοδικές διαταραχές της συνείδησης είναι συχνές ως συνέπεια της χαμηλής CB.

Οι υποψήφιοι για μια διαδικασία όπως η μεταμόσχευση καρδιάς γενικά παρασκευάζονται εντός ή / ινότροπα φάρμακα (π.χ., διγοξίνη, αμρινόνη), αγγειοδιασταλτικά LS (καπτοπρίλη) και διουρητικά και, όπου ενδείκνυται αντιαρρυθμικά. Ασθενείς με πιο προχωρημένη καρδιακή και χαμηλή CB επιρρεπείς σε ενδοκαρδιακή θρόμβου, και ως εκ τούτου φαίνονται αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, LMWH). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη των λοιμωδών επιπλοκών, επειδή είναι η αιτία της σχεδόν το ήμισυ των θανάτων μετά τη μεταμόσχευση και κινδυνεύουν ακόμη και να ξεπεράσει το σύνδρομο απόρριψης του μοσχεύματος.

Προμελέτη

Diazepam v / m 10-20 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στον θάλαμο χειρισμού ή Midazolam IM 7.5-10 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την αποστολή του ασθενούς στο χειρουργείο

+

Διφαινυδραμίνη 50-100 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από τους ασθενείς στο χειρουργείο ή Χλωροπυραμίνη IM 20 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την αποστολή του ασθενούς στο χειρουργείο

+

Cimetidine σε / m 200 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στο χειρουργείο

+

Betamethasone IV IM 4 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στο χειρουργείο.

Βασικές μέθοδοι αναισθησίας

Επαγωγή της αναισθησίας:

Διαζεπάμη iv 0,15-0,2 mg / kg, εφάπαξ δόση ή Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, απλή ή φλουνιτραζεπάμη iv 0,02-0,025 mg / kg, εφάπαξ δόση

+

Φεντανύλη IV 4-5 μg / kg, εφάπαξ δόση

+

Βεσυλικό ατρακούριο σε / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) μία φορά ή βρωμίδιο pipekuroniyu / 4-6 mg, μεμονωμένα ή σε cisatracurium βεσυλικής / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), μία φορά

+

Κεταμίνη IV 1,5-1,1 mg / kg, μία φορά.

Οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση καρδιάς βρίσκονται συχνά στη λίστα αναμονής για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά την επιλογή φαρμάκων για προμηθεραπεία και επαγωγή, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο βαθμός εξασθένησης και πνευματικής σταθερότητας αυτών των ασθενών, η παρουσία σημείων εγκεφαλοπάθειας. Ως εκ τούτου, κατά την εκχώρηση προεγχειρητική προφαρμακευτική αγωγή καταστολή θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, ιδίως δεδομένου ότι η αναποτελεσματική την εργασία της καρδιάς σε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια εξαρτάται από αυξημένα επίπεδα ενδογενούς κατεχολαμινών σε μεγάλο βαθμό. Αυτοί οι ασθενείς είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι στα φάρμακα που καταστέλλουν το ΚΝΣ, λόγω της σχετικής μείωσης του όγκου κατανομής, της κακής περιφερικής κυκλοφορίας και της υψηλής συγκέντρωσης φαρμάκων σε καλά εγχυόμενα όργανα και ιστούς.

Ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής είναι στο νοσοκομείο για μεγάλο χρονικό διάστημα ή μόλις είχε φθάσει στο επειγόντως, φαίνεται ότι οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς έχουν λάβει πρόσφατα το φαγητό, και η κατάσταση από την παραλαβή της καρδιάς του δότη απαιτεί μια γρήγορη έναρξη της λειτουργίας. Είναι απαραίτητη η γαστρική εκκένωση μέσω του καθετήρα, αλλά πρέπει να εξεταστεί το χρονικό σημείο της πιθανής χορήγησης κυκλοσπορίνης προς τα μέσα, που έχει συνταγογραφηθεί πριν από τη λειτουργία.

Όταν χρησιμοποιείται επαγωγή, μειωμένες δόσεις φαρμάκου. Σε πολλά έργα, ενδείκνυται η σκοπιμότητα βραδείας έγχυσης φαρμάκων διέγερσης και οι μέθοδοι για την τιτλοδότηση τους. Τα κύρια μέσα για την επαγωγή είναι / στο αναισθητικό (κεταμίνη, ετομιδάτη), αναλγητικά (φεντανύλη), μη-αποπόλωσης μυοχαλαρωτικά (pipekuroniya βρωμίδιο, cisatracurium βεσυλική, κλπ). Για την επαγωγή της αναισθησίας πριν από τη μεταμόσχευση καρδιάς χρησιμοποιήσει με επιτυχία τις διάφορες πραγματοποιήσεις ataralge-τροπή (διαζεπάμη 0,15-0,2 mg / kg, μιδαζολάμη 0.2-0.25 mg / kg, φλουνιτραζεπάμης = 0,02 0,025 mg / kg) συνδυασμό με αναλγητική φαιντανύλης (4.5 mcg / kg) και / ή κεταμίνη (1.7-1.9 mg / kg). Διατήρηση της αναισθησίας: (γενική ισορροπημένη αναισθησία με βάση ισοφλουράνιο)

Εισπνοή ισοφλουρανίου 0.6-2 MAK (στη λειτουργία ελάχιστης ροής)

+

Οξείδιο του αζώτου με εισπνοή οξυγόνου 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, η περιοδικότητα της εισαγωγής καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

+

Το bolus Midazolam IV 0,5-1 mg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα ή

Κεταμίνη IV 1,1-1,2 mg / kg / h, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

+

Diazepam iv σε 0,08-0,13 mg / kg / h, η περιοδικότητα της χορήγησης προσδιορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα.

Μυοχαλάρωση:

Βεσυλικό ατρακούριο Ι / 1 έως 1,5 mg / kg / h ή pipekuroniyu βρωμίδιο / ν 0.03-0.04 mg / kg / h ή cisatracurium βεσυλικής / w της 0,5-0,75 mg / kg / h. Κατά τη διάρκεια ορθοτοπική μεταμόσχευση επί στάδιο πριν τη σύνδεση του AIC, όλοι οι χειρισμοί με την καρδιά πρέπει να είναι ελάχιστη για να αποφευχθεί μετατόπιση των ενδοκαρδιακών θρόμβων. Ο κύριος στόχος είναι να διατηρηθεί η σταθερότητα των αιμοδυναμικής αναισθησιολόγο και αποκλείει την εφαρμογή μεγάλων δόσεων των ινότροπα φάρμακα, ενδοαρτικής μπαλόνι kontrapulsatsii τεχνητή αριστερή κοιλία και έκτακτης ανάγκης έναρξης IR. Κυκλοφορική καταστολή αποφεύγει επιτυγχάνοντας παράλληλα βαθιά αναισθησία είναι δυνατή εάν να αποφευχθεί η χρήση των αναισθητικών και cardiodepressivny προφέρεται αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες, προτιμώντας φαιντανύλη ή μικρές δόσεις κεταμίνης. Υπολογιζόμενη δόση PM χορηγηθούν μέσω perfusors συνιστούν 1,1- 1,2 mg / kg / hr κεταμίνη, 0,08-0,13 mg / kg / hr της διαζεπάμης, 7,4 mg / kg / hr φαιντανύλη και 0 03-0.04 mg / kg / h βρωμιούχου διοκκουρονίου. Οι περισσότεροι ερευνητές επέστησε την προσοχή στην ανάγκη για την πολύ επιφυλακτική στάση για τη μείωση του μεταφορτίου σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, όπως απαντώντας σε αγγειοδιαστολή της καρδιάς από αυτούς τους ασθενείς δεν είναι σε θέση να αυξήσουν την παραγωγικότητα.

Μετά την διασωλήνωση σειριακή κοίλη φλέβα και η αορτή αρχίζει καρδιοπνευμονική IR, και οι ασθενείς ψύχθηκε στους συνήθεις καρδιακή εργασίες για 26-28 ° C. Ο ρυθμός ροής της αιμάτωσης είναι 2,4-2,6 l / min. Σε αποδέκτες με σοβαρή μεταβολική οξέωση και υψηλό χρέος οξυγόνου, μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθεί η διάχυση με υψηλότερο ρυθμό πριν από την ομαλοποίηση αυτών των παραμέτρων. Κατά την περίοδο της υποθερμίας, η άρρωστη καρδιά αφαιρείται. Οι χειρουργικές αναστομώσεις των κολπικών τοιχωμάτων της καρδιάς του δότη και του κολπικού κροταφείου του δέκτη πραγματοποιούνται στη συνέχεια. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί για να διατηρηθεί το εμπρόσθιο τοίχωμα της καρδιάς του δότη κρύο ακόμα και κατά τη διάρκεια της αναστομωσης του οπίσθιου τοιχώματος. η πρόωρη θέρμανση μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε ανεπαρκή λειτουργία του προστάτη. Η καρδιά είναι γεμάτη με κρύο αλατόνερο για να εκτοπίσει το μεγαλύτερο μέρος του αέρα, η αορτική αναστόμωση διεξήχθη, και μετά από επανειλημμένη εξαέρωση οι σφιγκτήρες αφαιρούνται (την ώρα λήξης της ισχαιμίας). Αρκετά συχνά ηλεκτρομηχανικών δραστικότητα αποκαθίσταται αυθόρμητα και τελευταίο μέρος της λειτουργίας είναι να εκτελέσει μια αναστόμωσης πνευμονικής αρτηρίας.

Πολλοί ασθενείς με τελική καρδιοπάθεια λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με διουρητικά - μαννιτόλη ή φουροσεμίδη.

Ενδοεταιρικά, μπορεί να χρειαστεί να διατηρήσουν επαρκή διουρία, έτσι σε ορισμένες περιπτώσεις καθίσταται αναγκαία η σύνδεση αιμοδιήθησης ή πλασμαφαίρεσης. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται συνεχώς η ισορροπία των ηλεκτρολυτών, λαμβάνοντας υπόψη την ειδική ευαισθησία της μεταμοσχευμένης καρδιάς στο επίπεδο του καλίου στο πλάσμα του αίματος. Είναι απαραίτητο να διατηρηθούν οι τιμές του καλίου στο πλάσμα τουλάχιστον 4,5 mmol / l για αποτελεσματική πρόληψη και μείωση της συχνότητας των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.

Σε πολλά κέντρα, 500 mg μεθυλπρεδνιζολόνης εγχέονται αμέσως πριν από την απομάκρυνση του αρτηριακού σφιγκτήρα για να αποφευχθεί η «υπεροστέρηση» της ανοσολογικής αντίδρασης σε /

Μεθυλπρεδνιζολόνη IV / 500 mg, μία φορά.

Αμέσως μετά την αφαίρεση του αρτηριακού σφιγκτήρα, παρατηρείται συνήθως αργός αττοεστιακός ρυθμός ή αποκλεισμός AV. Σε αυτό το σημείο, η έγχυση ισοπροτερενόλης ή άλλης κατεχολαμίνης με θετικό χρονοτροπικό αποτέλεσμα συχνά αρχίζει να διατηρεί προσωρινά τον καρδιακό ρυθμό. Οι περισσότερες αρρυθμίες εξαφανίζονται, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις επιμένουν ακόμη και όταν δεν υπάρχει αντίδραση απόρριψης. Τελικά, περίπου το 5% των παραληπτών απαιτούν την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Εάν ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 60-70 / λεπτό, εφαρμόζονται επικαρδιακά ηλεκτρόδια και αρχίζει η διέγερση.

Αμέσως μετά τη μεταμόσχευση, η λειτουργία της καρδιάς συχνά δεν είναι αρκετά αποτελεσματική και επομένως, σε πολλά κέντρα μεταμόσχευσης χρησιμοποιείται συνήθως μια μακροχρόνια έγχυση ινότροπων φαρμάκων. Οι αντιδράσεις στην έγχυση κατεχολαμίνης είναι γενικά παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται σε άλλους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς.

Σημαντικά αυξημένο LSS αποτελεί αντένδειξη για ορθοτοπική μεταμόσχευση. Ωστόσο, ο βραχυχρόνιος πνευμονικός αγγειόσπασμος μπορεί να εμφανιστεί κατά τη στιγμή της αποσύνδεσης από το IC ακόμη και σε ασθενείς με αρχικά φυσιολογική DLA, προκαλώντας μια απειλητική για τη ζωή σωστή καρδιακή ανεπάρκεια. Η έγχυση του alprostadil-συνθετικού PG E1 με ρυθμό 0,025-0,2 mg / kg / λεπτό μπορεί να είναι αποτελεσματική για την εκκένωση της δεξιάς καρδιάς. Ωστόσο, προκειμένου να διατηρηθεί η συστηματική αγγειακή αντίσταση, απαιτείται μερικές φορές ταυτόχρονη έγχυση αλπροσταδίλης και νορεπινεφρίνης:

Alprostadz σε 0.025-0.2 mg / kg / λεπτό

+

Νορεπινεφρίνη i / σε 10-20 ng / kg / min.

Το αυξημένο LSS κατά τη διάρκεια της εγχείρησης συχνά μειώνεται, πράγμα που επιτρέπει την παύση της έγχυσης αλπροσταδίλης. Σε κρίσιμες περιπτώσεις, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι μηχανικής υποστήριξης που εφαρμόζονται με επιτυχία σε διαφορετικές περιόδους της λειτουργίας.

Παρακολούθηση και επαγωγή της αναισθησίας κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας όπως καρδιακή μεταμόσχευση ή καρδιάς-πνεύμονα σε ολόκληρο το ίδιο όπως και για μια μεταμόσχευση καρδιάς, αλλά είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η πλήρης παύση της αερισμού στο στάδιο της λειτουργίας, και η πνευμονική υπέρταση είναι επιπρόσθετα παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε αιμοδυναμική αστάθεια. Ανά πάσα στιγμή, πρέπει να είστε έτοιμοι να ξεκινήσετε το βοηθητικό IR. Δυσκολίες στην ανταλλαγή αερίων κατά τη διάρκεια της επαγωγής μπορεί να οδηγήσουν σε υπερκαρδία ή υποξία και να αυξήσουν το LSS. Οι ασθενείς με CHD μπορεί να είναι αμφίδρομη διακλαδώσεις ενδοκαρδιακή, κυρίως από δεξιά προς τα αριστερά, με αποτέλεσμα τη σοβαρή υποξαιμία. Αυτές οι διακλαδώσεις μπορούν επίσης να προκαλέσουν παράδοξη εμβολή αέρα, ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί προσεκτικά την παρουσία φυσαλίδων στα συστήματα έγχυσης. Σε χρονίως κυανωτικός ασθενείς παρατηρήθηκαν συχνά σοβαρή πολυκυτταραιμία (αιματοκρίτης> 60%) και εκδηλώνεται αιμορραγικές διαταραχές. Για όλους τους λήπτες προτιμώνται σωλήνες διασωλήνωσης μεγάλου μεγέθους για τη διευκόλυνση των θεραπευτικών βρογχοσκοπίων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα μέτρα διασωλήνωση για να μην προκληθεί ζημιά στο βλεννογόνο της τραχείας, με την εισαγωγή του τραχειοσωλήνα σε ελάχιστο βάθος και τη θέση του cuff φουσκωμένα πάνω από την αναστόμωση της τραχείας.

Κατά την περίοδο πριν από την υπέρταση, ο χειρουργικός χειρισμός μπορεί να περιπλέκεται από πολλαπλές πλευρικές αιχμές και πιθανή αιμορραγία. Κατά τη διάρκεια του IR, εμφυτεύεται μια μονάδα καρδιάς-πνεύμονα, η οποία είναι σχετικά απλή και εκτελείται από διαδοχικές τραχειακές, δεξιόστροφες και αορτικές αναστομώσεις. Η εκτέλεση της τραχειακής αναστόμωσης περιλαμβάνει μια συγκεκριμένη τεχνική που αποτρέπει την απόκλιση των αρθρώσεων, για παράδειγμα την περιτύλιξη της γραμμής ραφής με αγγειακό αδένα. Για να μειωθεί ο κίνδυνος βλάβης στα ράμματα της αναστόμωσης, η πίεση στο τραχεοβρογχικό δέντρο μειώνεται μειώνοντας τον αναπνευστικό όγκο με αυξανόμενο αναπνευστικό ρυθμό. Επιπλέον, το κλάσμα οξυγόνου στο μείγμα αερίου-ναρκωτικού μειώνεται, μειώνοντας τη μερική πίεση οξυγόνου στους πνεύμονες.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, λόγω πνευμονικής αιμορραγίας ή ανεπαρκούς προστασίας, η πνευμονική συμμόρφωση και η ανταλλαγή αερίων ενδέχεται να επιδεινωθούν, επομένως απαιτούνται συχνά ΡΕΕΡ. Όταν φουσκώνουν τους μεταμοσχευμένους πνεύμονες, η βρογχοσκόπηση χρησιμοποιείται για την ανακούφιση της απόφραξης από τη μηχανική απόφραξη. Για τη θεραπεία του βρογχόσπασμου που προκύπτει μετά τη χειρουργική επέμβαση, μπορεί να απαιτείται εντατική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά, συμπεριλαμβανομένων των β-αδρενομιμητικών, της ευφθυλίνης, του αλοθάνης.

Από τα χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης, πρέπει να σημειωθεί ότι τα διαφραγματικά, περιπλανιζόμενα και επαναλαμβανόμενα κρανιακά νεύρα μπορεί να υποστούν βλάβη και από τη διέλευση και από την τοπική ψύξη. Λόγω της εκτεταμένης ανατομής του μεσοθωρακίου και του υπεζωκότα, η πρώιμη περίοδος μετά από έμφραγμα μπορεί να περιπλέκεται από αιμορραγία που οδηγεί σε πήξη.

Αμέσως μετά την αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος μέσω της μεταμοσχευμένου στήριξης καρδιάς-πνευμόνων αρχίζει ινοτροπική κατεχολαμινών (ισοπροτερενόλη, δοβουταμίνη, ντοπαμίνη, κλπ), η οποία συνεχίζει στην μετεγχειρητική περίοδο για λίγες μέρες. Για την πρόληψη του πνευμονικού οιδήματος διατηρείται αρνητικό ισοζύγιο υγρών.

Βοηθητική θεραπεία

Αντιστοιχεί σε εκείνες για άλλες λειτουργίες μεταμόσχευσης οργάνων και για λειτουργίες καρδιάς.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Μεταμόσχευση καρδιάς στα παιδιά

Στα μέσα της δεκαετίας του 1990, ο αριθμός των καρδιακών μοσχευμάτων σε στεφανιαία νόσο υπερέβη τον αριθμό των μεταμοσχεύσεων στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια, η οποία ήταν μια σαφής ένδειξη της χρήσης κατά προτεραιότητα αυτής της λειτουργίας για τα παιδιά, δεδομένου ότι οι περισσότεροι αποδέκτες ήταν κάτω των 5 ετών. Ωστόσο, η συνολική θνησιμότητα των μικρών παιδιών παραμένει υψηλότερη από ό, τι στους εφήβους και τους ενήλικες (η ετήσια επιβίωση είναι 76% έναντι 81%). Η αιτία των περισσότερων πρώιμων θανάτων είναι οι καρδιακές επιπλοκές - εμφανίζονται με την παρουσία σύνθετης αγγειακής ανατομίας, με αύξηση του LSS και την παρουσία προηγούμενων εγχειρήσεων στην καρδιά. Παράγοντας της πνευμονικής υπέρτασης είναι μια καλά-αναγνωρισμένη αντένδειξη για μεταμόσχευση καρδιάς για τους ενήλικες, αλλά συχνά αρκετά δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί με ακρίβεια το μέγεθος της υπέρτασης στα παιδιά. Εάν οι τιμές του LSS είναι σε υψηλό επίπεδο, η κανονική μεταμόσχευση δεν μπορεί να προσαρμοστεί γρήγορα στην postnagruzka και αναπτύξει μια ανεξέλεγκτη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η μακροχρόνια επιβίωση μπορεί να περιοριστεί στην επιταχυνόμενη μορφή της στεφανιαίας αρτηριοσκλήρυνσης, καθώς και στους ενήλικες.

Σε αντίθεση με τη συνήθη πρακτική των άλλων μεταμοσχευμένων οργάνων στα νεογέννητα είναι κοινές ενδείξεις για μια διαδικασία όπως καρδιακή μεταμόσχευση, μερικούς ασθενείς με αρτηριακή ατρησία και σύνδρομο υποπλαστική αριστερή καρδιά. Εάν απαιτείται αναδόμηση της αορτικής κεφαλής, απαιτούνται συνήθως βαθιά υποθερμία και κυκλοφοριακή ανακοπή. Θέσης ασυμφωνία ή δυσαναλογία μεταξύ των μεγάλων αγγείων και ανώμαλη θέση του συστήματος και / ή των πνευμονικών φλεβών μπορεί να περιπλέξει τη λειτουργία, και αυτοί οι παράγοντες δεν παρέχουν μια επιβίωση ενός έτους από νεογέννητα εκτελούνται άνω 66%.

Διαδικασία της μεταμόσχευσης καρδιάς

Η καρδιά του δότη αποθηκεύεται σε υποθερμία. Θα πρέπει να μεταμοσχευθούν μέσα σε 4-6 ώρες. Ο παραλήπτης βρίσκεται στη συσκευή τεχνητής κυκλοφορίας. η καρδιά του λήπτη απομακρύνεται διατηρώντας in situ το οπίσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Στη συνέχεια, η καρδιά του δότη μεταμοσχεύεται ορθοτοπικά με το σχηματισμό αορτικών αναστομών, αναστομών των πνευμονικών αρτηριών και φλεβών. μια απλή αναστόμωση συνδέει το υπόλοιπο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου με το όργανο δότη.

ανοσοκατασταλτικά σχήματα είναι ποικίλες, αλλά είναι παρόμοια με τα κυκλώματα που χρησιμοποιούνται στην μεταμόσχευση των νεφρών και του ήπατος (π.χ., μονοκλωνικά αντισώματα προς την IL-2 υποδοχείς, αναστολείς καλσινευρίνης, γλυκοκορτικοειδή). Σε 50-80% των ασθενών έχουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο απόρριψης (μέσος όρος 2 ή 3)? στους περισσότερους ασθενείς είναι ασυμπτωματικός, αλλά το 5% αναπτύσσει δυσλειτουργία πνευμονικού αερισμού ή κολπικές αρρυθμίες. Ο μέγιστος αριθμός περιπτώσεων οξείας απόρριψης πέφτει τον πρώτο μήνα, ο αριθμός τους μειώνεται τους επόμενους 5 μήνες και σταθεροποιείται κατά το έτος. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο απόρριψης, περιλαμβάνουν νεαρότερη ηλικία, το γυναικείο φύλο των δικαιούχων και των χορηγών, δωρητών και νεγροειδής αναντιστοιχία αγώνα των HLA-αντιγόνων. Η μόλυνση με κυτταρομεγαλοϊό αυξάνει επίσης τον κίνδυνο απόρριψης.

Δεδομένου ότι η βλάβη στη μεταμόσχευση μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη και καταστροφική, πραγματοποιείται μια ενδομυοκαρδιακή βιοψία μία φορά το χρόνο. τα δείγματα καθορίζουν την έκταση και τον επιπολασμό των διηθημάτων μονοπύρηνων κυττάρων και την παρουσία κατεστραμμένων μυοκυττάρων. Στη διαφορική διάγνωση, εξαιρείται η ισχαιμία γύρω από την περιοχή λειτουργίας, η μόλυνση με κυτταρομεγαλοϊό, η διήθηση ιδιοπαθών κυττάρων Β (μεταβολές στην Quilty). Ένας ασθενής βαθμός απόρριψης (στάδιο 1) χωρίς σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις δεν απαιτεί καμία θεραπεία. ο μέσος και σοβαρός βαθμός απόρριψης (στάδιο 2 έως 4) ή ένας ασθενής βαθμός με κλινικές εκδηλώσεις αντιμετωπίζεται με γλυκοκορτικοειδή και σφαιρίνη κατά των όγκων ή, εάν είναι απαραίτητο, με ΟΚΤΖ.

Η κύρια επιπλοκή - βλάβη των αιμοφόρων αγγείων καρδιακού αλλομοσχεύματος αθηροσκλήρωσης στην οποία διαχέονται στένωση ή απόφραξη των αγγειακών αυλού (25% των ασθενών). Είναι polietiologic ασθενειών και ανάπτυξης της εξαρτάται από την ηλικία του δότη, ψυχρής ισχαιμίας ή επαναιμάτωσης, δυσλιπιδαιμία, χρήση ανοσοκατασταλτικών, χρόνιας απόρριψης, και ιογενείς λοιμώξεις (σε παιδιά αδενοϊό, κυτταρομεγαλοϊό σε ενήλικες). Με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση κατά τη διάρκεια ενδομυοκαρδιακή βιοψία εκτελείται συχνά ένα τεστ κοπώσεως ή στεφανιαία αγγειογραφία με ενδαγγειακή υπερήχους, ή χωρίς αυτό. Η θεραπεία συνίσταται στην επιθετική μείωση του επιπέδου των λιπιδίων, στο διορισμό του diltiazem. Ως προληπτικό μέτρο, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το everolimus 1,5 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα.

Ποια πρόγνωση έχει η μεταμόσχευση καρδιάς;

Το ποσοστό επιβίωσης μετά από 1 έτος είναι 85% και η ετήσια θνησιμότητα στο μέλλον είναι περίπου 4%. Πριν από την μεταμόσχευση προγνωστικοί παράγοντες της θνησιμότητας 1ο έτος είναι η ανάγκη για προ εξαερισμού ή αερισμού, καχεξία, θηλυκό δέκτη ή δότη, άλλες ασθένειες, επιπλέον προς καρδιακή ανεπάρκεια ή στεφανιαία νόσο. Οι προγνωστικοί παράγοντες μετά τη μεταμόσχευση περιλαμβάνουν αυξημένα επίπεδα SRV και τροπονίνης. Η αιτία θανάτου κατά το πρώτο έτος είναι συνήθως οξεία απόρριψη και μόλυνση. αιτίες θανάτου μετά το πρώτο έτος - αγγειοπάθεια της καρδιακής αλλομοσχεύματος ή των λεμφοϋπερπλαστικών ασθενειών. Η πρόγνωση για τους παραλήπτες που έχουν ζήσει περισσότερο από ένα έτος είναι καλός. η δυνατότητα σωματικής άσκησης είναι χαμηλότερη από την κανονική, αλλά επαρκεί για καθημερινή δραστηριότητα και μπορεί να αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου σε συνδυασμό με την επαναληπτική συμπαράσταση. Περισσότερο από το 95% των ασθενών φτάνουν στη λειτουργική κατηγορία I σύμφωνα με την ταξινόμηση της New York Heart Association (NYHA) και πάνω από το 70% επιστρέφουν στην εργασία πλήρους απασχόλησης.

Αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από μεταμόσχευση καρδιάς

Η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος είναι η πιο δύσκολη και υπεύθυνη όταν προσαρμόζεται η καρδιά του δότη σε νέες συνθήκες λειτουργίας. Από πολλές απόψεις το αποτέλεσμα της επέμβασης καθορίζεται από την εμφάνιση ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, η συχνότητα της οποίας στο στάδιο αυτό φθάνει το 70%. Παρά την εμφανή αποτελεσματικότητα και τη δύναμη του έργου του μεταμοσχευμένου οργάνου, ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να αποφεύγουν τον πειρασμό της γρήγορης διακοπή της έγχυσης της ισοπροτερενόλης σε postperfusion ή πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Όταν απενεργοποιείται η ινοτροπική υποστήριξη, μπορεί να εμφανιστούν βραδυαρρυθμίες ή ατορικο-κοιλιακό αποκλεισμό και υπάρχει ανάγκη για προσωρινή βηματοδότηση. Πρακτικά όλοι οι ασθενείς στην μετεγχειρητική περίοδο παρουσιάζουν ανωμαλίες του ρυθμού (81,2% - υπερκοιλιακή, 87,5% - κοιλιακή). Μαζί με καρδιακές αρρυθμίες ασθενείς καρδιά του δότη συχνά καταγράφονται αρρυθμία υπόλοιπο των κόλπων του αποδέκτη, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου. Σε ορισμένους ασθενείς, υπάρχει ανάγκη για εμφύτευση μόνιμων βηματοδοτών. Η παρουσία ενός σταθερού χαμηλού CB μπορεί να είναι αποτέλεσμα βλάβης απόρριψης ή επαναιμάτωσης. Η μόνη ακριβής μέθοδος για την καθιέρωση μιας διάγνωσης σε αυτή την περίπτωση είναι η ενδομυοκαρδιακή βιοψία.

Τα αίτια της παγκρεατική δυσλειτουργία, η οποία είναι ένα τυπικό επιπλοκή της περιόδου πρόωρης μετά τη μεταμόσχευση, μπορεί να γίνει απομονωμένη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια με φυσιολογική και αυξημένη PVR και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια σε συνδυασμό με ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας. Η απομονωμένη αποτυχία της δεξιάς κοιλίας μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με συμπαθομιμητικά σε συνδυασμό με αγγειοδιασταλτικά.

Ο πιο δυσμενής συνδυασμός είναι αποτυχία του δεξιού και αριστερού κοιλίες, η οποία μπορεί να οφείλεται στην αναντιστοιχία μέγεθος της καρδιάς δότη και λήπτη, και υποξική βλάβη του μυοκαρδίου και της καρδιάς και μεταβολική βλάβη στο στάδιο μεταμόσχευσης δότη. Η εντατική θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς απαιτεί τη χρήση μεγάλων δόσεων ινοτρόπων φαρμάκων και συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα.

Η λειτουργία της καρδιάς συνήθως επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά από 3 έως 4 ημέρες. Η θεραπεία με τα ινοτροπικά φάρμακα τερματίζεται μετά από σταθερή σταθεροποίηση του CB. Σταδιακά, οι I / O αντικαθίστανται από τις προφορικές. Τις πρώτες ημέρες μετά τη μεταμόσχευση, προκειμένου να διατηρηθεί η βέλτιστη ΚΒ, ο απαιτούμενος καρδιακός ρυθμός είναι 90-120 / λεπτό. Η διαφορά της μεταμοσχευμένης καρδιάς είναι το σύμπλεγμα των συμπτωμάτων της απονεύρωσης. Σε αυτό είναι η έλλειψη του πόνου στην καρδιά, ακόμη και παρουσία των στεφανιαίας ανεπάρκειας, μέτρια ταχυκαρδία και μόνο, έλλειψη απόκρισης προς ατροπίνη ή υποδοχή του Valsalva, την παρουσία δύο Ρ κυμάτων, δεν αντανακλαστικό αλλαγές στον καρδιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της αναπνοής, της πίεσης επί της καρωτιδικής κόλπων και απότομες αλλαγές στη θέση του σώματος. Οι λόγοι για αυτές τις αλλαγές είναι η απουσία ρύθμισης της καρδιάς του κεντρικού νευρικού συστήματος, ιδιαίτερα του παρασυμπαθητικού συστήματος.

Σε ασθενείς που προηγουμένως υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καρδιάς και υποβλήθηκαν σε θεραπεία με συμβατικές μεθόδους, μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή αιμορραγία στο μέσον του εντέρου και πήξη. Με συνεχή διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας, οι μεσαίες προεγχειρητικές διαταραχές οργάνων εξαφανίζονται σταδιακά. Ωστόσο, εάν υπάρχει κακή λειτουργία της μεταμοσχευμένης καρδιάς, η δραστηριότητα των οργάνων με προεγχειρητικές διαταραχές μπορεί να απολυμαίνεται γρήγορα. Επειδή ο κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών είναι μεγάλος, είναι απαραίτητη η ενεργός προφύλαξη και ο προσδιορισμός πιθανών πηγών πυρετού.

Η πλειοψηφία των ασθενών λαμβάνει ένα τριπλό σχήμα ανοσοκαταστολής (κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, πρεδνιζολόνη) και σε ορισμένα κέντρα - και μιλομόνο-CDS. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, βακτηριακή πνευμονία με τυπικά νοσοκομειακά στελέχη είναι πιο συχνή. Αργότερα, μπορεί να συμβεί ευκαιριακή μόλυνση με CMV, πνευμοκύστες ή λεγιονέλλα.

Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο με τέτοια διαδικασία όπως καρδιακή μεταμόσχευση ή σύμπλοκο καρδιάς-πνευμόνων συχνά προκύπτουν επεισόδια απόρριψης, που συνοδεύεται από διηθήσεις, πυρετό και επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων. Μια πνευμονική μεταμόσχευση μπορεί να απορριφθεί χωρίς σημαντικές διαταραχές στα δείγματα ενδομυοκαρδιακής βιοψίας, οπότε το χαμηλό CB δεν αποτελεί υποχρεωτικό σημάδι απόρριψης. Οι παραλήπτες είναι επίσης ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε βακτηριακή πνευμονία, η οποία είναι η κλινική εικόνα της απόρριψης, έτσι ώστε να καθιερώσει μια ακριβής διάγνωση μπορεί να απαιτήσει ότι το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ή διαβρογχική βιοψία. Τρομερή πρόκληση σύντομα μετά από μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα είναι μια αποτυχία της γραμμής ραφής της τραχείας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρα μεσοθωρακίτιδα. Αργότερα, σημαντικός αριθμός επιζώντων αναπτύσσουν εκφυλιστική βρογχιολίτιδα. Η αιτιολογία αυτού δεν είναι ακόμη γνωστή, αλλά είναι σαφές ότι η κατάσταση αυτή συνδέεται με μια προοδευτική μείωση της σωματικής ανοχής.

[12], [13], [14]