Μεταμόσχευση ήπατος

Το 1955, ο Welch έκανε την πρώτη μεταμόσχευση ήπατος σε σκύλους. Το 1963, μια ομάδα ερευνητών με επικεφαλής τον Starzla πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση ήπατος στους ανθρώπους.

Ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων ήπατος αυξάνεται συνεχώς, και το 1994, 3450 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το ετήσιο ποσοστό επιβίωσης μετά από μεταμόσχευση συκωτιού ρουτίνας σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο είναι 90%. Η βελτίωση των αποτελεσμάτων μπορεί να σχετίζεται με την πιο προσεκτική επιλογή των ασθενών, τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και μεθόδων της μετεγχειρητικής περιόδου, καθώς και με συχνότερες επαναλαμβανόμενες μεταμοσχεύσεις σε περίπτωση απόρριψης. Η βελτίωση των μεθόδων της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας επηρέασε θετικά τα αποτελέσματα της επέμβασης.

Η μεταμόσχευση ήπατος είναι η πιο περίπλοκη μέθοδος θεραπείας, η οποία δεν ξεκινά με μια πράξη και δεν τελειώνει με αυτήν. Μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο από εξειδικευμένα κέντρα που έχουν όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις για αυτό.

Ο ασθενής και η οικογένειά του χρειάζονται ψυχολογική και κοινωνική στήριξη. Πρέπει να υπάρχει πρόγραμμα για την παροχή υπηρεσιών εκδότη. Οι επιζώντες ασθενείς χρειάζονται δια βίου παρακολούθηση από έναν ηπατολόγο και χειρουργό και θεραπεία με ακριβά φάρμακα (ανοσοκατασταλτικά και αντιβιοτικά).

Οι παρατηρητές αυτών των ασθενών θα πρέπει να έρχονται σε επαφή με το κέντρο μεταμόσχευσης. Θα πρέπει να γνωρίζουν τις καθυστερημένες επιπλοκές, ιδιαίτερα τη μολυσματική, τη χρόνια απόρριψη, τις χολικές επιπλοκές, τις λεμφοϋπερπλαστικές και άλλες κακοήθεις ασθένειες.

Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι το κόστος της μεταμόσχευσης ήπατος είναι υψηλό. Η τεχνική πρόοδος, η αύξηση του αριθμού των ομάδων μεταμόσχευσης και η δημιουργία φθηνότερων ανοσοκατασταλτικών μπορεί να μειώσει το κόστος της θεραπείας. Θα πρέπει να είναι συγκρίσιμο με το κόστος της θεραπείας κατά το τελευταίο έτος της ζωής των ασθενών, οι οποίοι, λόγω κάποιων περιστάσεων, δεν πραγματοποίησαν μεταμόσχευση ήπατος.

Η αναπόφευκτη εξέλιξη της ηπατικής ανεπάρκειας με αποτέλεσμα την ανάγκη για μεταμόσχευση λόγω της εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών (π.χ. γαστρεντερική αιμορραγία, εγκεφαλοπάθεια, κώμα, ουραιμία), που απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Με οξεία ηπατική ανεπάρκεια, οι μέθοδοι εντατικής θεραπείας επιτρέπουν την επιβίωση 5-20% των ασθενών. Ταυτόχρονα, η συνολική ετήσια επιβίωση των παραληπτών για ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος έφθασε το 80% ή περισσότερο. Οι δείκτες μακροπρόθεσμης επιβίωσης είναι επίσης αρκετά υψηλοί με σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Παθοφυσιολογικές αλλαγές στην τερματική ηπατική ανεπάρκεια

Το ήπαρ έχει πολλές συνθετικές και μεταβολικές λειτουργίες, έτσι ώστε το τελικό στάδιο της νόσου να αντανακλάται σε όλα σχεδόν τα όργανα και τα συστήματα του σώματος.

Για ασθενείς με ανεπάρκεια τελικού σταδίου ήπατος χαρακτηρίζεται από μία εικόνα υπερδυναμική κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος με μια σημαντική αύξηση της HR, ταχυκαρδία, μειώνουν την περιφερική αγγειακή αντίσταση. Σε ασθένειες που καταστρέφουν φυσιολογική ηπατική αρχιτεκτονική και πυλαία υπέρταση αναπτύσσεται στο κοιλιακό τοίχωμα, επίπλουν, οπισθοπεριτόναιου, γαστρεντερικές σχηματίζονται εκτεταμένες κιρσώδεις φλεβική εξασφαλίσεις. Εκτός από τον σημαντικό κίνδυνο που σχετίζεται με την αιμορραγία από τα κιρσοειδή αγγεία, ένα διακλαδισμένο δίκτυο αρτηριοφλεβικών αναστομών οδηγεί σε χαμηλή συστηματική αγγειακή αντίσταση και υψηλό CB.

Σε ασθενείς με κίρρωση, συνήθως ανιχνεύεται οξυγόνωση, μεταφορά και παράδοση οξυγόνου διαφόρων βαθμών. Ενδοπνευμονική shunt, παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με τελικού σταδίου ηπατική νόσο, υποξαιμία και να οδηγήσει σε πολύπλοκες και διμερείς υπεζωκότα atelectases με αυξανόμενη WBD λόγω έντονη σπληνομεγαλία και ασκίτη. Η πνευμονική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης είναι ένα αποτέλεσμα των αυξανόμενων συγκεντρώσεων των αγγειοδιασταλτικών ουσιών (γλυκαγόνη, αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο, φερριτίνη), οι οποίες παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της υποξαιμίας. Συχνά υπάρχει κατακράτηση αερίου στα κάτω μέρη των πνευμόνων και μείωση της αναλογίας εξαερισμού-διάχυσης με επακόλουθη υποξαιμία. Η αύξηση των CB και bcc στην κίρρωση μπορεί να είναι δευτερεύουσα από την πνευμονική αγγειακή κλίνη, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη της πνευμονικής υπέρτασης.

Η παθογένεση της κατακράτησης υγρών σε ασθενείς με κίρρωση είναι μάλλον πολύπλοκη και οι μηχανισμοί της περιλαμβάνουν αυξημένη έκκριση ADH, καθώς και μειωμένη παροχή του διηθήματος στα εξερχόμενα τμήματα νεφρόν. Υπάρχουν πολλοί νευρικοί, αιμοδυναμικοί και ορμονικοί παράγοντες που είναι σημαντικοί στην παθογένεση κατακράτησης νατρίου σε ασθενείς με κίρρωση. Με μείωση του "αποτελεσματικού" όγκου, οι μεταβολές στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα αυξάνονται, πιθανότατα λόγω της διέγερσης των υποδοχέων χύδην. Αυτό συνοδεύεται από αύξηση της δραστηριότητας της ρενίνης, η οποία με τη βοήθεια του συστήματος αγγειοτενσίνης αυξάνει την έκκριση της αλδοστερόνης. Η αύξηση του τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και η αύξηση της δραστηριότητας της αλδεσστερόνης οδηγούν σε κατακράτηση νατρίου στα σωληνάρια. Η καθυστέρηση επιδεινώνεται από την ανακατανομή της ενδοθηλιακής ροής αίματος, η οποία είναι αποτέλεσμα τόσο της αύξησης του αγγειοσυσταλτικού αποτελέσματος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος όσο και της ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Το σύστημα PG και καλλικρεϊνης-κινίνης συμμετέχει επίσης στην κατακράτηση νατρίου, εκτελώντας αντισταθμιστικό ή εξουδετερωτικό ρόλο στη λειτουργία και κυκλοφορία των νεφρών. Μόλις σταματήσει η περαιτέρω αύξηση της συγκέντρωσης αυτών των ουσιών, αρχίζει η αποεπένδυση και αναπτύσσεται νεφρική ανεπάρκεια ποικίλης σοβαρότητας.

Οι ασκίτες αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της φλεβικής υπέρτασης, μειωμένη σύνθεση πρωτεϊνών και κατακράτηση νατρίου και υγρού λόγω της σχετικής περίσσειας αλδοστερόνης και αγγειοπιεστίνης. Η θεραπεία συχνά περιλαμβάνει διουρητικά, τα οποία με τη σειρά τους μπορεί να προκαλέσουν ηλεκτρολύτες και αλλεργικές αντιδράσεις οξέος και μείωση του ενδοαγγειακού όγκου. Ωστόσο, η διουρητική θεραπεία συνοδεύεται συχνά από μια σειρά επιπλοκών, όπως η υποογκαιμία, η αζωθεμία, μερικές φορές η υπονατριαιμία και η εγκεφαλοπάθεια. Τα αίτια υποκαλιαιμίας που παρατηρούνται στην κίρρωση μπορεί να είναι ανεπαρκής διατροφή, υπεραλδεσχιστορία και διουρητική θεραπεία. Είναι προφανές ότι η θεραπεία με διουρητικά χωρίς κατάλληλο έλεγχο του όγκου του υγρού μπορεί να μειώσει τον αποτελεσματικό όγκο του πλάσματος, ακολουθούμενη από την αποεπένδυση της νεφρικής λειτουργίας και την ανάπτυξη του ηπατορεναλικού συνδρόμου.

Το ηπατορενικό σύνδρομο συνήθως αναπτύσσεται σε ασθενείς με κλασικά συμπτώματα ηπατικής κίρρωσης, πυλαία υπέρταση και ιδιαίτερα ασκίτη. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως έχουν φυσιολογική ούρηση, αλλά τα ούρα, ακόμη και συγκεντρωμένα, σχεδόν δεν περιέχουν νάτριο και τα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας αυξάνονται σταδιακά. Στην πραγματικότητα, οι δείκτες ούρων σε ασθενείς με ηπατοαναπνευστικό σύνδρομο είναι παρόμοιοι με εκείνους των ασθενών με υποογκαιμία. Παθογένεια της ηπατονεφρικό σύνδρομο δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά πιστεύεται ότι νεφρικών αγγείων αγγειοσυστολή με συνέπεια τη μείωση της νεφρικής ροής του αίματος είναι το πρωταρχικό σημείο υπεύθυνη για την ανάπτυξη των ηπατονεφρικό σύνδρομο. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, το ηπατορενικό σύνδρομο αναπτύσσεται λόγω της μείωσης του όγκου του πλάσματος, καθώς και της δραστικής διουρητικής θεραπείας, της HCC και της παρακέντησης. Οι περισσότεροι ασθενείς με ηπατορενικό σύνδρομο πεθαίνουν, γι 'αυτό είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της διουρητικής θεραπείας και της βλεμικής κατάστασης για την πρόληψη αυτού του συνδρόμου.

Με τον ίκτερο με υψηλές τιμές κυκλοφορούσας χολερυθρίνης, οι τοξικές του επιδράσεις στο σωληνίσκο των νεφρών μπορεί να είναι η αιτία της ανάπτυξης της ΟΚΗ, η οποία συχνά περιπλέκεται από την ΑΗ και τη μόλυνση. Οι ασθενείς με κίρρωση έχουν σημαντικά περιορισμένη ικανότητα να κινητοποιούν αίμα από τον σπλαγχνικό (συμπεριλαμβανομένου του ηπατικού) αγγειακού χώρου για την αύξηση του BCC. Έτσι, ως απάντηση σε ακόμη και πολύ μέτρια αιμορραγία, αυτοί οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν σοβαρή υπόταση ακολουθούμενη από σωληναριακή νέκρωση.

Άλλες σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις εκφράζεται οίδημα, ασκίτη, μεταβολικές διαταραχές, σημαντική απώλεια βάρους, κνησμού που προκαλείται από υψηλή υπερχολερυθριναιμία (1300 mmol / L), hypoproteinemia, υπολευκωματαιμία, κ.λπ. Οι λόγοι για τη μείωση της συγκέντρωσης λευκωματίνης είναι αρκετά περίπλοκοι και σχετίζονται κυρίως με παραβίαση της πρωτεϊνικής συνθετικής λειτουργίας, καθώς και γενική αύξηση του όγκου του υγρού στο σώμα και μερικούς άλλους παράγοντες.

Στο τελικό στάδιο της κίρρωσης, το ΚΝΣ επηρεάζεται, εμφανίζεται προοδευτική τοξική εγκεφαλοπάθεια, οδηγώντας σε οίδημα του εγκεφάλου, ακολουθούμενο από θάνατο. Σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, οι συνήθεις εκδηλώσεις της είναι αναστολή και ψυχικές διαταραχές. Σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης ενώσεων που περιέχουν άζωτο στο αίμα, ενώ η αύξηση της συγκέντρωσης ουρίας στο αίμα σε ορισμένες περιπτώσεις καθορίζει τη σοβαρότητα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Ωστόσο, σε μερικούς ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια δεν υπάρχει αύξηση στην ουρία του αίματος, ενώ σε άλλους ασθενείς με υψηλή συγκέντρωση ουρίας στο αίμα δεν υπάρχουν ενδείξεις εγκεφαλοπάθειας.

Η αστραπή (fulminant) ηπατική ανεπάρκεια προχωρεί από τον ίκτερο έως την εγκεφαλοπάθεια εξαιρετικά γρήγορα, μερικές φορές σε λιγότερο από μία εβδομάδα. Αυτοί οι ασθενείς αναπτύσσουν ένα κυτταροτοξικό οίδημα στον εγκέφαλο, το οποίο είναι ιδιαίτερα έντονο στην φαιά ουσία του φλοιού. Η αιτιολογία του εγκεφαλικού οιδήματος δεν είναι πλήρως κατανοητή. Προφανώς, η ουρία και η γλουταμίνη παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της διαδικασίας. Είναι γνωστός ένας πιθανός μηχανισμός για την αύξηση των ωσμωτικά ενεργών ενδοκυτταρικών στοιχείων, οι οποίοι σχηματίζονται γρηγορότερα από την ικανότητα προσαρμογής του εγκεφάλου με την εξάλειψη των εξωγενών ιόντων ή μορίων. Για μια πρόγνωση του κράτους, μια προσεκτική ανάλυση των αλλαγών του ΗΕΓ έχει κάποια αξία, αλλά δεν έχει μεγάλη θεραπευτική αξία μέχρις ότου μια μη-σπασματική επιληπτική κατάσταση γίνει κλινικά εμφανής.

Η διάγνωση μιας κρίσιμης αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης λόγω κλινικών συμπτωμάτων είναι αναξιόπιστη. Σε έναν ασθενή με κώμα, είναι πολύ δύσκολο να εντοπιστεί η εμφάνιση οίδημα του εγκεφάλου ("σφήνωση"). Ωστόσο, αυτό το σημαντικό σημείο, στην πραγματικότητα, λύνει το ζήτημα της πιθανότητας μεταμόσχευσης ήπατος σε έναν ασθενή του οποίου η κατάσταση μπορεί να έχει ήδη προχωρήσει σε μη αναστρέψιμες δομικές νευρολογικές διαταραχές.

Η πλειοψηφία των ασθενών με κίρρωση έχουν ανωμαλίες του συστήματος πήξης του αίματος σε διάφορους βαθμούς. δυναμικό πήξης του αίματος μειώνεται καθώς σπασμένα ηπατική σύνθεση των παραγόντων πήξης (Ι [ινωδογόνου], II [προθρομβίνη], V, VII, IX, Χ), καθώς και ινωδολυτική παράγοντες. Παράγοντες II, IX και Χ είναι εξαρτώνται από βιταμίνη Κ. Οι αλλαγές στο χρόνο προθρομβίνης είναι συνήθως καλά αντικατοπτρίζει το βαθμό της δυσλειτουργίας. Λευκοπενία και θρομβοκυτταροπενία εξαιτίας του μυελού των οστών καταστολή, σπληνομεγαλία και DIC. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν σοβαρή διαταραχή πηκτικότητας που συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της αιμοπεταλίων-τραγούδι (έως 15 χ 109 / ml) και μείωση της συγκέντρωσης των παραγόντων πήξης του πλάσματος που συντίθεται από το ήπαρ. Κλινικά φαίνεται από την αύξηση του δείκτη aPTT, προθρομβίνη, VSK. Θρομβοπάθεια απαιτεί μέγιστη διαδικασίες εκτέλεσης ακρίβεια παρακέντησης και κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού και αρτηρίες, επειδή ο κίνδυνος της ανεξέλεγκτης αιμορραγίας και εμφάνιση μεγάλων αιματωμάτων στο λαιμό, στην υπεζωκοτική κοιλότητα και μεσοθωράκιο με την παραμικρή τεχνικό σφάλμα είναι εξαιρετικά υψηλή.

Προεγχειρητική προετοιμασία και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς πριν από τη μεταμόσχευση ήπατος

Η κατάσταση των υποψηφίων για μια τέτοια διαδικασία όπως η μεταμόσχευση ήπατος ποικίλλει από χρόνια κόπωση με ήπιο ίκτερο σε κώμα με πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων. Οι πιθανότητες επιτυχίας της μεταμόσχευσης ήπατος είναι αρκετά υψηλές ακόμα και σε ασθενείς σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση. Με την έγκαιρη λειτουργία, μπορείτε να υπολογίζετε στην αντίστροφη ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας με σοβαρές νευρολογικές διαταραχές. Η μεταμόσχευση ήπατος έκτακτης ανάγκης, ακόμη και με φλεβική ηπατική ανεπάρκεια, μπορεί να οδηγήσει σε επιτυχία σε 55-75% των περιπτώσεων. Χωρίς μεταμόσχευση, για την πλειοψηφία των ασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια, η πρόγνωση είναι εξαιρετικά χαμηλή.

Πολλές φυσιολογικές διαταραχές που σχετίζονται με το τελικό στάδιο της ηπατικής νόσου δεν μπορούν να διορθωθούν χωρίς μεταμόσχευση. Επομένως, η κύρια έμφαση στην προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να γίνει σχετικά με τις σημαντικότερες παραβιάσεις της φυσιολογικής κατάστασης και της θεραπείας της παθολογίας, η οποία απειλεί άμεσα την ασφαλή πρόκληση αναισθησίας. Για παράδειγμα, οι υπεζωκοτικές συλλογές μπορεί να προκαλέσουν απότομη μείωση του ρΗ του αίματος και παρά την ύπαρξη διαταραχών πήξης, μπορεί να χρειαστεί να εκτελεστεί μια πλευροκεντρισμός.

Ορισμένες σπάνιες ασθένειες, θεραπευμένες με τη βοήθεια διαδικασιών όπως η μεταμόσχευση ήπατος, δημιουργούν πρόσθετα προβλήματα στους αναισθησιολόγους. Για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας μεταμόσχευσης για το σύνδρομο Budd-Chiari, η οποία συνήθως συνοδεύεται από εκτεταμένη ηπατική φλεβική θρόμβωση, μπορεί να χρειαστεί μια ενεργή θεραπεία με αντιπηκτικά. Σε παιδιά με μια σπάνια νόσο - ένα σύνδρομο Crigler - Nayarit (έλλειμμα χολερυθρίνη-γλυκουρονίδιο-τρανσφεράση glyukuronozil) πρέπει να αποφεύγεται η χρήση φαρμάκων που παρεμβαίνουν στην πρόσδεση της χολερυθρίνης σε αλβουμίνη (π.χ., βαρβιτουρικά).

Διαταραγμένη volemic κατάστασης ασθενών με μορφή εγκεφαλοπάθεια ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να απαιτήσει την αφαίρεση της περίσσειας BCC μέσω αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης ή διαπίδυση πριν από την διόρθωση της διαταραχής πήξης. Η πλασμαφαίρεση είναι επίσης ένα θεωρητικό όφελος για την απομάκρυνση ενδεχόμενων entsefalotoksinov, καθώς και μια αποδεδειγμένη επίδραση της μετάγγισης των συστατικών του αίματος. Αν και ανταλλαγή πλάσματος και χρησιμοποιείται σε πολλά κέντρα μεταμοσχεύσεων σε προσπάθειες για τη βελτίωση των συνθηκών για μεταμόσχευση, ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα για την εφαρμογή της αμφίβολη ταυτοποιηθεί.

Η θεραπεία της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης πρέπει να ξεκινά όταν εμφανιστούν κατάλληλα συμπτώματα και να συνεχιστούν καθ 'όλη την προεγχειρητική περίοδο. Μερικές φορές απλά μέτρα, όπως η ανύψωση του άνω σώματος κατά 30 °, βοηθούν μερικές φορές, αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική μείωση της πίεσης εγκεφαλικής αιμάτωσης σε ασθενείς με υπόταση. Σημειώνεται ότι σε μερικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια της ανάβασης της κεφαλής είναι αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, η οποία είναι πιθανόν να οφείλεται στην παραβίαση της εκροής του CSF διαμέσου της ινιακό τρήμα λόγω ουραίο μετατόπιση του εγκεφαλικού στελέχους. Είναι δυνατή η χρήση μαννιτόλης, αλλά με μείωση της αποβολής της λειτουργίας των νεφρών, η χρήση αυτού του οσμωτικά δραστικού φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε υπερφόρτωση υγρών:

Μαννιτόλη IV / 0,25-1 g / kg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα.

Προμελέτη

Εξαρτήματα προνάρκωση πριν από την μεταμόσχευση του ήπατος είναι αντιισταμινικά φάρμακα (Chloropyramine, διφαινυδραμίνη), Η2-αποκλειστές (ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη), βηταμεθαζόνη, βενζοδιαζεπίνης (μιδαζολάμη, διαζεπάμη). Κατά τη συνταγογράφηση των ηρεμιστικών φαρμάκων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ψυχοεξουσική κατάσταση του ασθενούς, η επάρκεια του και η παρουσία σημείων εγκεφαλοπάθειας:

Diazepam v / m 10-20 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στον θάλαμο χειρισμού ή Midazolam IM 7.5-10 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στην αίθουσα χειρουργικής

+

Διφαινυδραμίνη 50-100 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση των ασθενών στο χειρουργείο ή Χλωροπυραμίνη IM 20 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν χορηγηθεί στον ασθενή στον χειρουργείο

+

Cimetidine σε / m 200 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στο χειρουργείο

+

Betamethasone IV IM 4 mg, μία φορά για 25-30 λεπτά πριν από την παράδοση του ασθενούς στο χειρουργείο.

Βασικές μέθοδοι αναισθησίας

Επαγωγή της αναισθησίας:

Μιδαζολάμη IV 2.5-5 mg, μία φορά

+

Κεταμίνη σε / σε 2 mg / kg, μία φορά

+

Φεντανύλη IV 3,5-4 mg / kg, εφάπαξ δόση

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, εφάπαξ δόση ή Midazolam IV 5-10 mg, εφάπαξ δόση

+

Το θειοπενικό νάτριο IV / 3-5 mg / kg, μία φορά (ή άλλα βαρβιτουρικά)

+

Φεντανύλη IV 3,5-4 μg / kg, εφάπαξ δόση

+

Βρωμιούχο πιπερουρόνιο iv 4-6 mg, μία φορά την Propofol iv 2 mg / kg

+

Fentanges IV / 3,5-4 μg / kg, εφάπαξ δόση

+

Το βρωμιούχο πιπερουρόνιο IV 4-6 mg, μία φορά.

Κατά τη μεταμόσχευση ήπατος, υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος χειρουργικής αιμορραγίας με μεγάλη και ταχεία απώλεια αίματος. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί η δυνατότητα ταχείας ανάκτησης μεγάλου όγκου υγρού. Τυπικά, βρίσκονται δύο τουλάχιστον περιφερειακοί φλεβικοί καθετήρες με έναν μεγάλο αυλό, ένας από τους οποίους χρησιμοποιείται για τη χρήση μιας συσκευής ταχείας μετάγγισης και οι κεντρικές φλέβες είναι επίσης καθετηριωμένες.

Η παρουσία του διπλού αυλού καθετήρα αιμοκάθαρσης και του καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας και στις δύο εσωτερικές σφαγίτιδες φλέβες επιτρέπει μια γρήγορη και αποτελεσματική έγχυση και την πλήρωση σχεδόν κάθε απώλεια αίματος. Για τη διεξαγωγή συνεχούς παρακολούθησης της συστηματικής ΒΡ, η ακτινική αρτηρία είναι καθετηριασμένη. Διηθητική παρακολούθηση χρησιμοποιώντας αρτηριακών καθετήρων και πνευμονική είναι στάνταρ, επειδή σημαντικές αλλαγές στο ενδοαγγειακό όγκο είναι κοινός τόπος, και η περίοδος επαναιμάτωσης που ακολουθείται από την προβλεπόμενη ήπαρ δότη υπόταση. Μερικές φορές, εκτός από την ακτινική, τοποθετείται επίσης ένας μηριαίος αρτηριακός καθετήρας. Η περιφερική αρτηριακή ροή μπορεί να διακυβευτεί κατά τη διάρκεια της επιβολής αορτικών σφιγκτήρων κατά τη διάρκεια της αναστομικής λειτουργίας της ηπατικής αρτηρίας.

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια τελικού σταδίου ήπατος, υπάρχουν πολλοί λόγοι για την αργή απελευθέρωση του στομάχου, όπως ασκίτης ή ενεργό αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα. Ως εκ τούτου, απαιτείται η πρόληψη των αναρρόφησης, και η επαγωγή της ΟΑ θα πρέπει να γίνει γρήγορα ή τεχνικώς, ή σε ασθενείς με gemodinamiches Coy αστάθειας ή σημαντικές διασωλήνωση υποογκαιμία εκτελείται με διατηρημένα συνείδηση με τοπική αναισθησία.

Το πρότυπο πρωτόκολλο επαγωγής είναι η χρήση μιδαζολάμης, κεταμίνης (ή νατριούχου θειοπεντανίου), φεντανυλίου, βρωμιούχου διοκκουρίου.

Αρκετοί συγγραφείς έχουν συνιστάται ως ένα φάρμακο για την επαγωγή της αναισθησίας ετομιδάτης, αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η συνεχής έγχυση και γενικά υψηλές δόσεις του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει καταστολή των επινεφριδίων και να ζητήσουν το διορισμό του GCS. Επιπρόσθετα, το αιθοϊμιδικό μπορεί να επιδεινώσει τις νευρολογικές διαταραχές, δεν συνιστάται για χρήση σε δόσεις μεγαλύτερες από 0,3 mg / kg.

Διατήρηση της αναισθησίας:

(γενική ισορροπημένη αναισθησία με βάση ισοφλουράνιο)

Isoflurane 0.6-2 MAK (σε κατάσταση ελάχιστης ροής) με οξείδιο του αζώτου και οξυγόνο (0.3: 0.2 l / min)

Το Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

Το bolus Midazolam IV 0,5-1 mg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα ή (TBVA)

Propofol στα 1,2 mg / kg / ώρα

+

Το Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα.

Μυοχαλάρωση:

Αρακουριανή βεσυλική 1-1,5 mg / kg / h ή Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h.

Η σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης του ασθενούς, και χειρουργική επέμβαση, ιδίως στο μεταμόσχευση ήπατος - η ικανότητα να αλλάξει γρήγορα κατάσταση τόμου, ξαφνική αιμοδυναμικές διαταραχές που προκύπτουν στο ήπαρ εξάρθρωση, αγγείων του κορμού cross-σύσφιξης, κλπ, καθορίζουν την ανάγκη για μέγιστη αναισθησία έλεγχο. Πρώτα απ 'όλα, αφορά το βάθος της αναισθησίας, στο οποίο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό ο αγγειακός τόνος και η αποτελεσματικότητα της καρδιακής δραστηριότητας. Επομένως, προτιμάται η σύγχρονη συνδυασμένη αναισθησία με βάση την ΑΑ ως την πιο κινητή και ελεγχόμενη μέθοδο.

Στη σύγχρονη μεταμοσχολογία, η ΟΑ είναι η μέθοδος επιλογής, η κύρια συνιστώσα της οποίας είναι μια ισχυρή ΑΑ (στις περισσότερες περιπτώσεις - ισοφλουράνιο). Οι εκδηλωμένες παραβιάσεις του συστήματος πήξης του αίματος αποκλείουν τη χρήση των μεθόδων RAA ως δυνητικά επικίνδυνες λόγω πιθανών αιμορραγικών επιπλοκών.

Η αναισθησία διατηρείται ΡΜ που διατηρούν τη ροή του αίματος εις τα σπλάχνα (οπιοειδή, ισοφλουράνιο, μυοχαλαρωτικά) εκτός από κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια, όταν η πιθανότητα ενδοκρανιακή υπέρταση αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση των ισχυρών ΙΑ.

Για να χρησιμοποιήσετε οξείδιο του αζώτου, δεν υπάρχουν αντενδείξεις, αλλά αυτό το φάρμακο συνήθως αποφεύγεται λόγω της ικανότητάς του να επεκτείνει το έντερο και να αυξήσει το μέγεθος των φυσαλίδων αερίου που εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος. Σε μερικές μελέτες παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της χρήσης του TBAV στη μεταμόσχευση ήπατος. Η χρήση έγχυσης προποφόλης, ρεμιφεντανίλης και σιζατρακκιρίου χωρίς σιλαρά, δηλ. LS με εξωηπατικό μεταβολισμό, επιτρέπει την αποφυγή του φαρμακολογικού φορτίου στο μόσχευμα που έχει μόλις υποβληθεί σε χειρουργικό στρες και ισχαιμία και εξασφαλίζει ασφαλή πρώιμη εξώθηση του δέκτη.

Τα πρωτογενή φάρμακα για αναισθησία είναι οπιοειδών φαιντανύλης (1.2-1.5 μg / kg / h) και ΙΑ ισοφλουράνιο (0,5-1,2 ΜΑΑ), σε συνδυασμό με ένα μίγμα οξειδίου του οξυγόνου-υποξείδιο του αναπνευστήρα (1: 1) που χρησιμοποιούνται σε (0,4-0,5 l / λεπτό). Από την αρχή της λειτουργίας μέχρι το τέλος της περιόδου anhepatic μυών βρωμιούχο χαλάρωση παρέχεται βλωμού pipekuroniya (0.03-0.04 mg / kg / h), και μετά την ανάκτηση της ροής του αίματος διαμέσου του μοσχεύματος χρησιμοποιείται cisatracurium βεσυλικής (0,07 έως 0,08 mg / kg / h).

Το αποτέλεσμα της αύξησης του όγκου κατανομής στην κίρρωση του ήπατος μπορεί να είναι η αύξηση της αρχικής δόσης επαγωγή μη εκπολωτικών μυο-χαλαρωτικής και παρατείνοντας τη δράση τους. Ταυτόχρονα, η κινητική της φαιντανύλης είναι ουσιαστικά αμετάβλητη. Αν και καλά διατηρημένα μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να αρχίσει γρήγορα να μεταβολίζουν φάρμακα, πολλοί φαρμακοκινητική αλλαγή (π.χ., μειωμένη αλβουμίνη ορού, αυξημένο όγκο κατανομής) ανταγωνίζονται την λειτουργία αποτοξίνωσης του μοσχεύματος.

Το βασικό σημείο της επέμβασης είναι η χρήση θερμών φαρμάκων για έγχυση, υγρού μείγματος αερίων, κουβερτών και στρώσεων για την θέρμανση, μονωτικών καλυμμάτων για το κεφάλι και τα άκρα. Διαφορετικά υποθερμία αναπτύσσονται ταχέως, η οποία προκαλείται από την μετάγγιση, οι απώλειες υγρού κατά τη διάρκεια συναγωγή και εξάτμιση του ανοικτού κοιλιακή κοιλότητα, το ήπαρ φθίνουσα ενεργειακή απόδοση, καθώς και κρύα εμφύτευση του οργάνου του δότη.

Η ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος συνίσταται στην αντικατάσταση ενός ασθενούς με φυσικό ήπαρ με όργανο πτώματος ή κλάσμα ήπατος από έναν συγγενή ζωντανό δότη. στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατή η εφαρμογή του σε ανατομική θέση. Αυτό συμβαίνει σε τρία στάδια: προ-ανασφαλής, μη-ηπατική και μη-ηπατική (μετεγχειρητική).

Το στάδιο της επάρκειας περιλαμβάνει την ανατομή των δομών των πυρήνων του ήπατος και την κινητοποίησή του. Η αστάθεια του καρδιαγγειακού συστήματος είναι κοινό σε αυτό το στάδιο λόγω υποογκαιμία, οξεία απώλειες στο τρίτο διάστημα (ασκίτης) και φλεβική αιμορραγία από την κοιλιακή εξασφαλίσεις τοιχώματος, όργανα και μεσεντέριο. Ονομάζεται κιτρικό υπασβεστιαιμία, υπερκαλιαιμία όταν ταχεία αιμόλυση και μεταγγίσεις, δυσκολία όταν το ήπαρ φλεβική επιστροφή track-σμού ή απότομη πτώση WBD συμβάλλουν επίσης αιμοδυναμική αστάθεια. Κατά τη διάρκεια αιφνίδιων ογκομετρικών μετατοπίσεων, οι αρχικά ασυμπτωματικές εκκρίσεις στην περικαρδιακή κοιλότητα μπορεί να μειώσουν το CB. Πιθανή χειρουργική απώλεια αίματος, συχνά συμβαίνουν στη διασταύρωση των σκαφών κιρσούς και Parakou, τις περιστροφικές φλέβες άξονα, μπορεί να επιδεινωθεί από την αποτυχία του συστήματος πήξης του αίματος και αιμοδιάλυση, και της ινωδόλυσης. Αυτές οι διαταραχές θα πρέπει να παρακολουθείται με συμβατικές τεχνικές και ειδικές μελέτες του συστήματος πήξης του αίματος (χρόνος προθρομβίνης, μερικός χρόνος θρομβοπλαστίνης, χρόνου ροής, ινωδογόνο, προϊόντα αποδόμησης ινώδους και αιμοπεταλίων) και θρομβολεστογραφίας.

Για την αντικατάσταση της απώλειας αίματος, χρησιμοποιούνται κρυσταλλοειδή (ηλεκτρολύτες και διαλύματα δεξτρόζης), εξάπλωση πλάσματος, NWFP, σύμφωνα με τις ενδείξεις - donor EM.

Μέσες ποσότητες συστατικών της θεραπείας έγχυσης (συνολικός όγκος - 11-15 ml / kg / h):

• κρυσταλλοειδή - 4-6 ml / kg / h;
• κολλοειδή - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / h;
• μάζα ερυθροκυττάρων δότη - 0,5-1,5 ml / kg / h.
• Πλυμένα αυτοερυθροκύτταρα - 0,2-0,3 ml / kg / h.

Προκειμένου να μειωθεί η έγχυση συστατικών αίματος δότη, η συσκευή Cell Saver για τη συλλογή και την πλύση ερυθρών αιμοσφαιρίων χρησιμοποιείται συστηματικά για τη συλλογή και την έκπλυση του εξωγήσιου αίματος. Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις απουσίας ενεργού λοίμωξης ή κακοήθειας. Πολλές κλινικές χρησιμοποιούν συστήματα γρήγορης έγχυσης που έχουν σχεδιαστεί για να εισάγουν θερμαινόμενα υγρά ή προϊόντα αίματος με ρυθμό μέχρι 1,5 l / min. Αυτές οι συσκευές είναι εξοπλισμένες με οθόνες πίεσης στο δίκτυο, τα φίλτρα, τους ανιχνευτές αέρα και τους αισθητήρες στάθμης υγρών, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι βλάβες στα αιμοσφαίρια και να αποφεύγεται η εισροή αέρα.

Η αρχική μεταβολική οξέωση επιδεινώνεται από τις αναδυόμενες περιόδους υπότασης και μπορεί να είναι πολύ έντονη απουσία μεταβολικής λειτουργίας του ήπατος. Για τη θεραπεία του χρησιμοποιείται διττανθρακικό νάτριο:

Το δισανθρακικό νάτριο, 4% rr, w / c 2,5-4 ml / kg, η περιοδικότητα της χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα. Ωστόσο, με βαθιά οξείδωση, μια εναλλακτική λύση στο όξινο ανθρακικό νάτριο μπορεί να είναι η τρομεταμόλη - LS, η οποία αποφεύγει την υπεροσμωριακή υπερνατριαιμία.

Σε αυτό το στάδιο, είναι κοινή ολιγουρία, έτσι μόλις αποκλεισθεί προνεφρικής λόγους, είναι αναγκαίο να ξεκινήσει μια δραστική θεραπεία οσμωτική διουρητικά ή άλλα φάρμακα με ένα διουρητικό αποτέλεσμα, για παράδειγμα ντοπαμίνης, ένας «νεφρική δόση» (2,5 mg / kg / min)

Furosemide IV bolus 5-10 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα

+

Η ντοπαμίνη iv / 2-4 μg / kg / min μέσω του perfusor, η διάρκεια της χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα.

μεταμόσχευση ήπατος Predbespechenochnaya χαρακτηρίζεται από την αναγκαιότητα της χρήσης σχετικά υψηλές δόσεις των αναισθητικών: σε αυτήν την περίοδο η συγκέντρωση ισοφλουρανίου σε ένα gazonarkoticheskoy μίγμα παρέχονται τείνουν μέγιστη - περίπου 1.2-2% (1-1.6 ΜΑΚ), απαραίτητη η χρήση σχετικά πολύ - 3.5 ± 0,95 μg / kg / h (έως και 80% του συνόλου) φεντανύλης και βρωμιούχου διοκκουρίου σε μορφή ενέσεων βλωμού. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι, από τη μία πλευρά, υπάρχει μια κορεσμός των φαρμακολογικών οργανισμού φαρμάκων, από την άλλη - το γεγονός ότι αυτό το στάδιο της πιο τραυματικές σε χειρουργικές όρους. Για predbespechenochnogo στάδιο χαρακτηρίζεται από σημαντική μηχανική μετατόπιση του ήπατος που προκύπτουν από την ανάγκη για χειρουργικές διαδικασίες (έλξη, στροφές, εξάρθρωση) στην κατανομή του ήπατος και προετοιμασία για ηπατεκτομή. Αυτά τα σημεία είναι ιδιαίτερα επηρεάζουν σημαντικά συστημικά αιμοδυναμική, προκαλώντας μια περιοδική μείωση του προφορτίου σε μία πίεση στην κάτω κοίλη φλέβα, απότομες διακυμάνσεις της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, η σχετική υπογκαιμία.

Anhepatic Μεταμόσχευση ήπατος ξεκινά με την απομάκρυνση του φυσικού ήπατος λίγο μετά την παύση της παροχής αίματος της και την τομή της ηπατικής αρτηρίας και πυλαία φλέβα, όπως επίσης και υπερ- και σύσφιξης subhepatic τμήματα της κάτω κοίλης φλέβας. Σε υψηλό κίνδυνο ασυνέχειας κιρσική κατά τη σύσφιξη του κάτω κοίλη φλέβα μπορεί να πραγματοποιηθεί προσωρινά καθετήρα Blakemore. Στις περισσότερες κέντρα transplantologicheskih, προκειμένου να αποφευχθεί μια απότομη μείωση της φλεβικής επιστροφής και να πέσει ΝΕ, καθώς και φλεβική συμφόρηση στο κάτω μισό του σώματος, του εντέρου, των νεφρών και, χρησιμοποιώντας venovenozny παράκαμψης. Σας επιτρέπει να παίρνετε αίμα από τις μηριαίες και πυλαίες φλέβες και εξωσωματικά το παραδίδετε στη φλεβική φλέβα. Η φυγοκεντρική αντλία καθιστά δυνατή την παροχή μεταφοράς αίματος στον όγκο 20-50% της συνηθισμένης συστηματικής ροής αίματος. Στο κύκλωμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ηπαρινωμένα συστήματα κορμού που εξαλείφουν την ανάγκη για συστηματική ηπαρινισμό. Φλεβική παράκαμψη βοηθά στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας και αυξάνει τη συνολική απόδοση της νοσηρότητας και θνησιμότητας, αλλά παρ 'όλα αυτά μπορεί να προκαλέσει μια εμβολή αέρα και προκαλούν θρόμβωση. Επιπλέον, η χρήση της βεννοβατικής παράκαμψης μπορεί να παρατείνει τη διαδικασία και να προάγει την απώλεια θερμότητας. Επιπλέον, όταν διεξάγεται καταστρατήγηση, μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί η ινοτροπική υποστήριξη για τη διατήρηση του CB.

Αφαίρεση των ιθαγενών ήπατος και η εμφύτευση συνήθως συνοδεύεται neopecheni ενεργό χειρουργικές διαδικασίες κάτω από το διάφραγμα, μια μείωση της συμμόρφωσης του αναπνευστικού, εμφάνιση ατελεκτασία και υποαερισμού. Σε αυτό το στάδιο, η προσθήκη του PEEP και η αυξανόμενη πίεση εισπνοής μπορούν να συμβάλουν στην ελαχιστοποίηση αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών. Λόγω της απουσίας της μεταβολικής ηπατικής λειτουργίας για anhepatic περίοδο αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο του κιτρικού δηλητηρίασης με ταχεία μετάγγιση, η χορήγηση του ασβεστίου είναι συνεπώς απαραίτητο να ιονισμένο περιεκτικότητα σε ασβέστιο ήταν υψηλότερη από 1 mmol / l. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο χλωριούχο ασβέστιο είναι βλώμος 2-4 ml.

Κατά την περίοδο της προχωρούν anhepatic υπερκαλιαιμίας μπορεί να θεραπεύονται με έγχυση της ινσουλίνης, παρά την έλλειψη του ήπατος, αλλά μεταβολική οξέωση, συμπεριλαμβανομένων γαλακτικό, παραμένει σε μεγάλο βαθμό μη διορθωμένα.

Κατά τη διάρκεια της φάσης που δεν συνοδεύει, η κατανάλωση αναισθητικών είναι συνήθως πολύ ήπια. Η απαιτούμενη συγκέντρωση ισοφλουρανίου μπορεί να μειωθεί σε 0,6-1,2% κατ 'όγκο (0,5-1 MAK), η ανάγκη για φαιντανύλη μειώνεται στο 1 ± 0,44 μg / kg / h. Στους περισσότερους ασθενείς, η ανάγκη για μυοχαλαρωτικά μειώνεται δραστικά.

Το μη ηπατικό στάδιο (μετά την προσκόλληση, μετά τη διάχυση) ξεκινά με αναστομώσεις των ηπατικών και πυλαία φλεβών και προκαλώντας ροή αίματος μέσω της μεταμόσχευσης. Ακόμη και πριν από την απομάκρυνση των σφιγκτήρων από τα δοχεία για την απομάκρυνση του αέρα, τα προϊόντα αποσύνθεσης των κυττάρων και το διάλυμα συντηρητικού, το μόσχευμα πλένεται με αλβουμίνη ή αίμα που αποβάλλεται από την πυλαία φλέβα. Παρ 'όλα αυτά, η τελική απομάκρυνση των σφιγκτήρων μπορεί να προκαλέσει την εκροή μεγάλων ποσοτήτων μεταβολιτών οξέων καλίου και οξέων των οξέων στην κυκλοφορία του αίματος. Σε αυτό το σημείο μπορεί να υπάρξουν αρρυθμίες, υπόταση και καρδιακή ανακοπή και ο αναισθησιολόγος πρέπει να είναι έτοιμος για άμεση θεραπεία αυτών των επιπλοκών λόγω μεταβολικών αιτίων. Για την αντιμετώπιση της υπότασης που προκαλείται από μυοκαρδιακή κατάθλιψη από αγγειοδραστικούς διαμεσολαβητές, την ανεπάρκεια της δεξιάς καρδιάς με την υπερφόρτωση ή την φλεβική εμβολή αέρα, είναι απαραίτητη η ινοτροπική υποστήριξη. Η αιτία της καρδιαγγειακής κατάρρευσης κατά τη διάρκεια της επαναιμάτωσης μπορεί να είναι η πνευμονική θρομβοεμβολή.

Κατά κανόνα, μετά από διόρθωση των ξαφνικών μετατοπίσεων της αιμοδυναμικής που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της επαναιμάτωσης μέσω της μεταμόσχευσης, παρατηρείται περίοδος σχετικής αιμοδυναμικής σταθερότητας. Ωστόσο, το δεύτερο κύμα της κατάθλιψης CCC συμβαίνει όταν αρχίζει η ροή αίματος μέσω της ηπατικής αρτηρίας. Σε αυτό το στάδιο δεν υπάρχουν ενδείξεις της υπερφόρτωσης της δεξιάς καρδιάς, δεν υπάρχουν οι προϋποθέσεις για υποογκαιμίας και σοβαρή δυστονία, που συνοδεύεται από μείωση της HR, λόγω της δεύτερο κύμα των τοξικών, δηλαδή, απόπλυση μεταβολιτών οξέος από το αρτηριακό σύστημα του ήπατος. Σταθερή συστημική αγγειοδιαστολή αναπτύσσεται αρκετά γρήγορα, χαρακτηριζόμενη από έντονη μείωση της διαστολικής πίεσης (έως 20-25 mm Hg). Για να διορθωθεί αυτή η κατάσταση, μερικές φορές απαιτείται η σύνδεση των αγγειοδιασταλτικών (mezaton, νορεπινεφρίνη), ενεργοποιείται η θεραπεία έγχυσης.

Εκτός από αυτές τις στιγμές, η περίοδος επανέγχυσης συνοδεύεται από την ανάγκη να διορθωθούν οι παραβιάσεις του συστήματος αιμοσυγκόλλησης. Η αρχική κατάσταση της αντιπηκτικής που οφείλεται σε ηπατική ανεπάρκεια και ηπατική δυσλειτουργία πρωτεΐνης-συνθετικά, επιδεινώνεται από την ανάγκη της συστηματικής χορήγησης της ηπαρίνης νατρίου πριν hardware venovenoznogo παράκαμψης. Μετά τον τερματισμό της, είναι απαραίτητο να εξουδετερωθεί η ελεύθερη νατριούχος ηπαρίνη με πρωταμίνη. Ωστόσο, το σημείο αυτό μπορεί να είναι δυνητικά επικίνδυνες, αφενός, είναι δυνατόν trombirova-NIEM αγγειακές αναστομώσεις κατά hypocoagulation εξάλειψη, από την άλλη - αυξημένη αιμορραγία ιστούς και αιμορραγία συνεχίστηκε, αν εξουδετέρωση δεν πραγματοποιείται. Ένας δείκτης που μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτός από τον χρόνο ολοκλήρωσης των αγγειακών αναστομώσεων είναι το APTTV, ίσο με 130-140 sec. Με αυτούς τους ρυθμούς, η ηπαρίνη νατρίου δεν χρησιμοποιείται. Ταυτόχρονα, η δραστική FFP έγχυσης (7-8 ml / kg / h) εφαρμόζουν αναστολείς πρωτεάσης (απροτινίνη), ένα-αμινοκαπροϊκό οξύ. Η συνεχής παρακολούθηση της κατάστασης πήξης είναι πολύ σημαντική, διότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να αναπτυχθεί έντονη πήξη. Μερικά θρομβοπάθεια συμβαίνουν κατά τη διάρκεια μεταμόσχευσης ήπατος, μπορεί να σχετίζεται με ανεπιθύμητες παγίδευση της ηπαρίνης νατρίου και μετέπειτα έκπλυση του μοσχεύματος όταν ενσωματώνεται εντός της συστημικής κυκλοφορίας.

στάδιο Post-επαναιμάτωσης χαρακτηρίζεται από σταδιακή αύξηση του επιπέδου της γλυκόζης (μέχρι 12-20 mmol / L) και γαλακτικό (έως 8-19 mg / L). Ωστόσο, μόλις αρχίσει η λειτουργία της μεταμόσχευσης, η αιμοδυναμική και μεταβολική σταθερότητα αποκαθίσταται σταδιακά. Εισαγωγή ενός μεγάλου όγκου του FFP (3-4 L) και το κόκκινο κυτταρική μάζα μπορεί να προκαλέσει μια αύξηση στις συγκεντρώσεις στο πλάσμα του κιτρικού, η οποία μαζί με την προηγούμενη ενεργή θεραπεία με όξινο ανθρακικό νάτριο μπορεί να προκαλέσει μεταβολική αλκάλωση εμφάνιση. Ανάγκη για υποστήριξη ινοτροπική συνήθως μειώνεται, και αύξηση της παραγωγής ούρων, ακόμη και σε ασθενείς με προηγούμενη ηπατονεφρικό σύνδρομο, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητο διέγερση χρησιμοποιώντας φουροσεμίδη. Η λειτουργία τελειώνει με κάποια μορφή της εκροής ανάκαμψη της χοληδόχου - άμεση αναστόμωση του χοληδόχου πόρου και του αποδέκτη του μοσχεύματος ή holedohoeyunostomiey Roux.

[7], [8], [9], [10], [11]

Μεταμόσχευση ήπατος σε παιδιά

Περίπου το 20% των ορθοτοπική μεταμοσχεύσεις πραγματοποιούνται σε όλο τον κόσμο σε παιδιά και πολλά από αυτά τα παραλήπτες ηλικίας κάτω των 5 ετών. Η πιο κοινή αιτία της αποτυχίας του ήπατος σε παιδιά είναι εκ γενετής ατρησία, της χοληφόρου οδού, ακολουθούμενη από εκ γενετής διαταραχές του μεταβολισμού, οι οποίες περιλαμβάνουν τις ασθένειες όπως ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, glycogenoses, νόσο του Wilson και τυροσιναιμία. Οι τρεις τελευταίες καταστάσεις περιλαμβάνουν πρωτογενή ηπατοκύτταρα βιοχημικές ελαττώματα και, ως εκ τούτου μπορεί να θεραπευτεί μόνο με τη χρήση μιας διαδικασίας όπως η μεταμόσχευση ήπατος.

Ορισμένες πτυχές της ορθοτοπικής μεταμόσχευσης ήπατος στα παιδιά είναι μοναδικές. Για παράδειγμα, τα άρρωστα παιδιά με χολική αθησία ήδη συχνά υποβάλλονται σε αποσυμπίεση κατά τις πρώτες ημέρες ή εβδομάδες της ζωής μέσω της επέμβασης Kasai (χοληδόχοηενοστομία). Η προηγούμενη επέμβαση στο έντερο μπορεί να περιπλέξει τη λαπαροτομία κατά τη διάρκεια του σταδίου προγεννητικής μεταμόσχευσης του ήπατος, καθώς και την ανάκτηση της απέκκρισης της χολής. Πολλοί συγγραφείς σημειώνουν ότι μια βεννοβαφική παράκαμψη συχνά δεν είναι εφικτή σε ασθενείς έως 20 κιλά, επειδή η φλεβική υπερφόρτωση του κατώτερου μισού του σώματος, η συνοδευτική σύσφιξη της πύλης και η κατώτερη κοίλη φλέβα, μπορεί να οδηγήσει σε ολιγουρία και εντερικές επιπλοκές σε μικρά παιδιά αυτής της ομάδας. Μια υπερβολικά μεγάλη μεταμόσχευση είναι σε θέση να απομονώσει ένα σημαντικό μέρος του όγκου του αίματος, αυξάνοντας τον κίνδυνο υπερβολικής απελευθέρωσης καλίου μετά από επαναιμάτωση και οδηγώντας σε σοβαρή υποθερμία.

Ωστόσο, η δική μας εμπειρία έχει δείξει την πιθανότητα επιτυχίας των μεταμοσχεύσεων με τη χρήση φλεβοφλεβική παράκαμψης σε παιδιά βάρους 10-12 κιλών. Μπορούμε να σημειώσουμε ότι ένα πρόβλημα που αφορά ειδικά τα μικρά παιδιά είναι η ανισορροπία θερμοκρασίας. Όπου η θερμοκρασία του σώματος εκτόπισης μπορεί να συμβεί τόσο κατά τη διεύθυνση της υποθερμίας, επιδείνωση κατά την διάρκεια εξωσωματικής παράκαμψης, και στην κατεύθυνση αύξηση της θερμοκρασίας στους 39 ° C. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την καταπολέμηση της υπο- και υπερθερμία, κατά τη γνώμη μας, είναι η χρήση του νερού και termomatrasov termokostyumov δίνοντας την ικανότητα να απομακρύνεται η περίσσεια θερμότητας ή να ζεσταίνεται ο ασθενής, ανάλογα με την περίπτωση.

Σύμφωνα με παγκόσμια στατιστικά, η συνολική ενός έτους επιβίωση των παιδιών μετά ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος είναι 70-75%, αλλά τα αποτελέσματα για ένα νεαρό (λιγότερο από 3 έτη) και μικρές (λιγότερο από 12 kg) των άρρωστων παιδιών δεν είναι τόσο ρόδινη (ενός έτους επιβίωση - 45-50%). Ο κύριος λόγος θεωρείται ότι είναι σε υψηλό ποσοστό επιβίωσης θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας σε μικρά παιδιά, τα οποία, με τη σειρά του, συνδέεται με το μέγεθος αρτηρίας και υποβλήθηκε σε πέψη χρησιμοποιώντας μειωμένο μέγεθος του ήπατος.

Διόρθωση παραβιάσεων

Σε καλά λειτουργούντα μοσχεύματα, τα μεταβολικά οξέα, συμπεριλαμβανομένου του γαλακτικού οξέος, συνεχίζουν να μεταβολίζονται και η συστηματική αλκάλωση που προκύπτει στο τελικό στάδιο της επέμβασης μπορεί να απαιτήσει διόρθωση. Απαιτείται προσεκτική μετεγχειρητική φροντίδα για τους πνεύμονες, καθώς είναι πιθανές επιπλοκές όπως βλάβη στο διάφραγμα, νοσοκομειακή πνευμονία, RDS με μαζική μετάγγιση αίματος. Η πρωταρχική έλλειψη λειτουργίας του μοσχεύματος είναι πλέον μια αρκετά σπάνια επιπλοκή της μεταμόσχευσης ήπατος, πιθανώς λόγω της ευρείας χρήσης σύγχρονων συντηρητικών και της βελτίωσης των χειρουργικών τεχνικών και των τεχνικών αναισθησίας.

Το ακριβές στάδιο της επέμβασης καθορίζει την τακτική των ενεργειών του αναισθησιολόγου σύμφωνα με τη χειρουργική κατάσταση και την κατάσταση του ασθενούς. Η χρήση των σύγχρονων ναρκωτικών - ισοφλουράνιο, μιδαζολάμη, IIED laksantov με εξωηπατική μεταβολισμού (cisatracurium βεσιλική) βελτιώνει την δυνατότητα ελέγχου της αναισθησίας και παρέχει έγκαιρες αποσωλήνωση των ασθενών.

[12], [13], [14], [15]

Μεταμόσχευση ήπατος: αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από χειρουργική επέμβαση

Η χρήση των σύγχρονων αναισθητικών τεχνικών με βάση της σύγχρονης αναισθησίας ισοφλουράνιο, το σεβοφλουράνιο μπορεί να μειώσει δραματικά το χρόνο μετεγχειρητικής τεχνητή και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής σε 2-4 ώρες. Πρόωρη αποσωλήνωση μειώνει σημαντικά τον αριθμό των πιθανών επιπλοκών στο αναπνευστικό σύστημα, αλλά αφήνει ένα πολύ επίκαιρο θέμα της επαρκούς και αξιόπιστης αναισθησία στην μετεγχειρητική περίοδο. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται παραδοσιακά οπιοειδή - μορφίνη, τριμεπεριδίνη, τραμαδόλη και κετορολάκη και άλλα φάρμακα. Οι δόσεις επιλέγονται αυστηρά μεμονωμένα. Σκοπός immunodepressantoov (πρεδνιζόνη, κυκλοσπορίνη) προσδιορίζει την ουσιαστικά σταθερή παρουσία της υπέρτασης σε αυτούς τους ασθενείς. Σε μερικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια της πρόωρης προσαρμογή σημειώνονται πονοκέφαλο, σπασμωδικές ετοιμότητα.