Διερεύνηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης

Για τη μέτρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) χρησιμοποιήθηκε κάθαρση των ουσιών οι οποίες κατά τη μεταφορά μέσω των νεφρών φιλτράρονται μόνο χωρίς να υποστούν έκκριση ή επαναπορρόφηση στα σωληνάρια, εύκολα διαλυτό στο νερό, περνούν ελεύθερα μέσω των πόρων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και δεν δεσμεύεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Τέτοιες ουσίες περιλαμβάνουν ινουλίνη, ενδογενή και εξωγενή κρεατινίνη, ουρία. Τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιούνται ευρέως ως ουσία-δείκτες αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ και glomerulotropnye παρασκευάσματα radiofarmakologicheskie όπως dietilentriaminopentaatsetat ή yotalamat επισημασμένα με ραδιοϊσότοπα. Επίσης, χρησιμοποιήθηκαν μη επισημασμένοι παράγοντες αντίθεσης (μη επισημασμένο ιοταλαμικό και γιογεξόλη).

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι ο κύριος δείκτης της λειτουργίας των νεφρών σε υγιείς και άρρωστους ανθρώπους. Ο ορισμός του χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με στόχο την πρόληψη της εξέλιξης χρόνιων διάχυτων νεφρικών νόσων.

Ένας ιδανικός δείκτης για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης είναι η ινουλίνη, ένας πολυσακχαρίτης μοριακού βάρους 5200 daltons. Διηθείται ελεύθερα μέσω του σπειραματικού φίλτρου, δεν εκκρίνεται, δεν επαναρροφάται και δεν μεταβολίζεται στα νεφρά. Από την άποψη αυτή, η κάθαρση της ινουλίνης χρησιμοποιείται σήμερα ως "χρυσό πρότυπο" για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Δυστυχώς, υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες στον καθορισμό της κάθαρσης της ινουλίνης, και αυτή είναι μια δαπανηρή μελέτη.

Η χρήση ραδιοϊσοτοπικών δεικτών επιτρέπει επίσης τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Τα αποτελέσματα των ορισμών σχετίζονται στενά με την κάθαρση ινουλίνης. Ωστόσο, οι ραδιοϊσοτόπιο μέθοδοι έρευνας σχετίζονται με την εισαγωγή ραδιενεργών ουσιών, τη διαθεσιμότητα δαπανηρού εξοπλισμού, καθώς και την ανάγκη συμμόρφωσης με ορισμένα πρότυπα για την αποθήκευση και τη χορήγηση αυτών των ουσιών. Από την άποψη αυτή, οι μελέτες του ρυθμού σπειραματικής διήθησης χρησιμοποιώντας ραδιενεργά ισότοπα χρησιμοποιούνται με την παρουσία ειδικών ακτινολογικών εργαστηρίων.

Τα τελευταία χρόνια, ως δείκτης GFR, έχει προταθεί μια νέα μέθοδος με τη χρήση κυστατίνης Ο-ορού από τους αναστολείς πρωτεάσης. Επί του παρόντος, λόγω της ανεπάρκειας των πληθυσμιακών μελετών στις οποίες αξιολογείται αυτή η μέθοδος, δεν υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητά της.

Η κάθαρση της ενδογενούς κρεατινίνης στα τελευταία χρόνια ήταν η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στην κλινική πράξη. Για τον προσδιορισμό ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης εκτελείται καθημερινά συλλογής ούρων (μετά από 1440 λεπτά), ή στα ούρα που λαμβάνονται μετά επιλεγμένα διαστήματα (διάστημα συνήθως 2 ωρών για 2) με ένα υδατικό προ-φορτίο προς επίτευξη επαρκούς διούρηση. Η κάθαρση της ενδογενούς κρεατινίνης υπολογίζεται με τον τύπο κάθαρσης.

Μια σύγκριση των αποτελεσμάτων του GFR που προέκυψε στη μελέτη της κάθαρσης κρεατινίνης και της κάθαρσης ινουλίνης σε υγιή άτομα αποκάλυψε μια στενή συσχέτιση των δεικτών. Ωστόσο, με την ανάπτυξη της μέτριας και ιδιαίτερα νεφρική ανεπάρκεια GFR υπολογίζεται από την ενδογενή κάθαρση κρεατινίνης, να υπερβαίνει σημαντικά τις τιμές (άνω του 25%) GFR που λαμβάνεται με την κάθαρση ινουλίνης. Με GFR 20 ml / min, η κάθαρση της κρεατινίνης υπερέβη την κάθαρση της ινουλίνης κατά 1,7 φορές. Ο λόγος της διαφοράς μεταξύ των αποτελεσμάτων ήταν ότι, σε συνθήκες νεφρικής ανεπάρκειας και ουραιμίας, ο νεφρός ξεκινά να εκκρίνει κρεατινίνη με εγγύς σωληνάρια. Η προκαταρκτική (2 ώρες πριν την έναρξη της μελέτης) χορήγηση της σιμετιδίνης, μιας ουσίας που εμποδίζει την έκκριση της κρεατινίνης, σε δόση 1200 mg, βοηθά στην εξισορρόπηση του σφάλματος. Μετά την προκαταρκτική χορήγηση της σιμετιδίνης, η κάθαρση της κρεατινίνης σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια δεν διέφερε από την κάθαρση της ινουλίνης.

Επί του παρόντος, οι μέθοδοι υπολογισμού για τον προσδιορισμό της GFR, λαμβάνοντας υπόψη τη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού και μια σειρά άλλων παραμέτρων (φύλο, ύψος, σωματικό βάρος, ηλικία) εισάγονται ευρέως στην κλινική πρακτική. Οι Cockcroft και Gault πρότειναν τον ακόλουθο τύπο για τον υπολογισμό του GFR, το οποίο χρησιμοποιείται σήμερα από τους περισσότερους επαγγελματίες.

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης για άνδρες υπολογίζεται από τον τύπο:

(140 - ηλικία) χ m: (72 χ Ρ _κρ ),

όπου Ρ _кр - συγκέντρωση κρεατινίνης στο πλάσμα αίματος, mg%; m είναι το σωματικό βάρος, kg. Η GFR για τις γυναίκες υπολογίζεται με τον τύπο:

(140 - ηλικία) χ mx 0,85: (72 χ P _cr ),

όπου Ρ _кр - συγκέντρωση κρεατινίνης στο πλάσμα αίματος, mg%; m είναι το σωματικό βάρος, kg.

Σύγκριση GFR υπολογίζεται από τον τύπο Cockroft-Gault με μέτρα της GFR, ορισμένες από τις πιο ακριβείς μεθόδους, την εκκαθάριση (κάθαρση της ινουλίνης 1 ¹²⁵ -yotalamata), αποκάλυψε μια υψηλή συγκρισιμότητα των αποτελεσμάτων. Στη συντριπτική πλειοψηφία των συγκριτικών μελετών, ο εκτιμώμενος GFR διέφερε από το πραγματικό, κατά 14% ή λιγότερο, στο μεγαλύτερο - κατά 25% ή λιγότερο. σε 75% των περιπτώσεων οι διαφορές δεν υπερβαίνουν το 30%.

Τα τελευταία χρόνια, ο τύπος MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) έχει υιοθετηθεί ευρέως για τον ορισμό του GFR:

GFR + 6,09h (κρεατινίνη ορού, mol / L) ^-0.999 χ (Ηλικία) ^-0.176 χ (0,7b2 για τις γυναίκες (1,18 για Αφροαμερικανοί) x (ουρία ορού, mol / l) ^-0.17 χ ( ορό αλβουμίνης, g / l) ⁰³¹⁸.

Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει την υψηλή αξιοπιστία αυτού του τύπου: σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων, οι αποκλίσεις στα αποτελέσματα της φόρμουλας MDRD δεν υπερβαίνουν το 30% του μετρηθέντος GFR. Μόνο σε 2% των περιπτώσεων το σφάλμα υπερέβη το 50%.

Κανονικά, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης για τους άνδρες είναι 97-137 ml / min, για τις γυναίκες - 88-128 ml / min.

Σε φυσιολογικές συνθήκες, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την κατανάλωση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και μειώνεται με τη γήρανση. Έτσι, μετά από 40 χρόνια, ο ρυθμός μείωσης της GFR είναι 1% ετησίως ή 6,5 ml / min ανά δεκαετία. Στην ηλικία των 60-80 ετών, ο GFR μειώνεται κατά το ήμισυ.

Στην παθολογία, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται πιο συχνά, αλλά μπορεί επίσης να αυξηθεί. Για ασθένειες που δεν σχετίζονται με νεφρική νόσο, GFR πτώση οφείλεται κυρίως στην αιμοδυναμική παράγοντες - υπόταση, καταπληξία, υποογκαιμία, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, αφυδάτωση, πρόσληψη NSAIDs.

Νεφροί ασθένειες μειώνουν λειτουργία νεφρική διήθηση οφείλεται κυρίως σε δομικές ανωμαλίες, οι οποίες οδηγούν σε μείωση της μείωσης βάρους ενεργεί νεφρώνες σε σπειραματική διήθηση επιφάνειας, την ελάττωση του συντελεστή υπερδιήθησης, μειωμένη νεφρική ροή του αίματος, νεφρική σωληναριακή απόφραξη.

Αυτοί οι παράγοντες συμβάλλουν σε μια μείωση στο ρυθμό σπειραματικής διήθησης για όλες τις χρόνιες διάχυτες νεφρικές ασθένειες [χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (CGN), πυελονεφρίτιδα, πολυκυστική νόσος των νεφρών, κλπ], Νεφρική βλάβη εντός συστηματικές νόσους του συνδετικού ιστού, η ανάπτυξη νεφροσκλήρυνση σε αρτηριακή υπέρταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια , απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος, σοβαρή βλάβη της καρδιάς, συκώτι και άλλα όργανα.

Στις παθολογικές διεργασίες στα νεφρά, η αύξηση του GFR είναι σημαντικά λιγότερο εμφανής λόγω της αύξησης της πίεσης της υπερδιήθησης, του συντελεστή υπερδιήθησης ή της νεφρικής ροής αίματος. Αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικοί για την ανάπτυξη υψηλού GFR στα αρχικά στάδια του σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, στην αρχική περίοδο σχηματισμού νεφρωσικού συνδρόμου. Επί του παρόντος, η μακροχρόνια υπερδιήθηση θεωρείται ως ένας από τους μη ανοσοποιητικούς μηχανισμούς της προόδου της νεφρικής ανεπάρκειας.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Δοκιμές φορτίου για τον προσδιορισμό του αποθέματος σπειραματικής διήθησης

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης υπό φυσιολογικές συνθήκες κατά τη διάρκεια της ημέρας ποικίλλει ανάλογα με τη φυσική και ψυχολογική κατάσταση του ατόμου, τη σύνθεση των τροφίμων που καταναλώνονται και τη χορήγηση των φαρμάκων. Οι μέγιστες τιμές αποκαλύπτονται μετά την κατανάλωση μεγάλης ποσότητας πρωτεΐνης κρέατος. Η ικανότητα των νεφρών να αυξάνουν τη GFR σε απόκριση του ερεθίσματος ήταν η βάση για τον προσδιορισμό του αποθέματος σπειραματικής διήθησης ή του νεφρικού λειτουργικού αποθέματος (PFR).

Για να αξιολογηθεί το RPF, κατά κανόνα, χρησιμοποιήστε μία (οξεία) φορτίο πρωτεΐνη ή αμινοξέα ή την εισαγωγή μικρών δόσεων ντοπαμίνης.

Οξεία φόρτωση πρωτεϊνών

Το δείγμα περιλαμβάνει την κατανάλωση των 70-90 g πρωτεΐνης κρέατος (1,5 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους, που αντιστοιχεί σε 5 g βραστό βοδινό ανά 1 kg σωματικού βάρους), 100 g πρωτεΐνης φυτικής ή σετ ενδοφλέβιας χορήγησης των αμινοξέων.

Σε υγιή άτομα, σε απόκριση οξείας φόρτωσης πρωτεΐνης ή εισαγωγής αμινοξέων, η GFR αυξάνεται κατά 20-65% την επόμενη 1-2,5 ώρες μετά το φορτίο. Το μέσο RPF είναι 20-35 ml / λεπτό.

Η FIU υπολογίζεται με τον τύπο:

PFR = (SKF ₂ - SKF ₁ ): SKF ₁,

όπου ο GFR ₁ είναι GFR σε βασικές συνθήκες (το πρωί, με άδειο στομάχι), ο GFR ₂ είναι GFR μετά από χορήγηση κρέατος ή αμινοξέων (διεγερμένο GFR). Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως ποσοστό.

Σε ασθένειες των νεφρών, το RPF μπορεί να παραμείνει σε κανονικό επίπεδο ή να μειωθεί. Η απότομη πτώση (μικρότερη από 10%) ή η έλλειψη αποθεματικού (κάτω του 5%) αντικατοπτρίζει έμμεσα την κατάσταση της υπερδιήθησης στα λειτουργικά νεφρώνα. Χαμηλές τιμές του ΜΧΠ μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της κανονικής αξίας του GFR (στα πρώιμα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας, νεφρωσικό σύνδρομο), και την καταπίεση των GFR σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],