Υποηπατικός (μηχανικός) ίκτερος

Η βάση του υποηπατικού (μηχανικού) ίκτερου είναι η παραβίαση της εκροής της χολής μέσω των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων λόγω της παραβίασης της βατότητάς τους. Κατά συνέπεια, υπάρχει παραβίαση της απελευθέρωσης δεσμευμένης (συζευγμένης) χολερυθρίνης μέσω των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων και η παλινδρόμηση της (αντίστροφη είσοδος στο αίμα). Η παλινδρόμηση της χολής εμφανίζεται αρχικά στο επίπεδο των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων λόγω αυξημένης πίεσης στο χοληφόρο δέντρο και στη συνέχεια στο επίπεδο των ηπατοκυττάρων.

Αιτίες υποηπατικού ίκτερου:

• απόφραξη των ηπατικών και κοινών χοληφόρων αγωγών (πέτρες, όγκοι, παράσιτα, φλεγμονή του βλεννογόνου του αγωγού με επακόλουθη σκλήρυνση).
• (πίεση των ηπατικών και κοινών χοληφόρων αγωγών από έξω (όγκος της κεφαλής του παγκρέατος, χοληδόχος κύστη, διόγκωση λεμφαδένων, κύστεις του παγκρέατος, σκληρυντική χρόνια παγκρεατίτιδα)
• συμπίεση του κοινού χοληδόχου πόρου από μετεγχειρητικές ουλές και συμφύσεις.
• ατρησία (υποπλασία) της χοληφόρου οδού.
• απόφραξη μεγάλων ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών σε εχινοκοκκίαση ήπατος, πρωτοπαθή και μεταστατικό καρκίνο του ήπατος, συγγενείς κύστεις.

Τα κύρια χαρακτηριστικά του υποηπατικού (μηχανικού) ίκτερου:

• συχνότερα εμφανίζεται σε άτομα άνω των 40 ετών, κατά κανόνα, συχνότερα πρόκειται για ίκτερο όγκου (40%) και ως αποτέλεσμα της χολόλιθου (30-40%).
• Η ανάπτυξη του ίκτερου προηγείται από πόνο. Στη χολολιθίαση, ο πόνος είναι οξύς, παροξυσμικός, εντοπισμένος στο δεξιό υποχόνδριο, ακτινοβολώντας στην περιοχή του δεξιού μισού του λαιμού, του ώμου, του βραχίονα, της ωμοπλάτης. Συχνά, ο πόνος αυτής της φύσης παρατηρείται επανειλημμένα, μετά τον οποίο εμφανίζεται ίκτερος.

Στον ίκτερο της καρκινικής γένεσης, ο πόνος εμφανίζεται πολύ πριν από τον ίκτερο, εντοπίζεται κυρίως στο επιγάστριο, στο υποχόνδριο, μπορεί να είναι λιγότερο έντονος και αρκετά συχνά έχει σταθερό χαρακτήρα. Στο 20% των ασθενών, ο πόνος μπορεί να απουσιάζει.

• η παρουσία δυσπεπτικών διαταραχών είναι χαρακτηριστική.

Οι δυσπεπτικές διαταραχές (ναυτία, έμετος) είναι βραχυπρόθεσμες στον καλοήθη ίκτερο, δηλαδή εμφανίζονται λίγο πριν από την εμφάνιση του ίκτερου· στον ίκτερο που προκαλείται από κακοήθη όγκο, υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα στην προικτερική περίοδο.

Η έλλειψη όρεξης στον καλοήθη μηχανικό ίκτερο εμφανίζεται λίγο πριν από τον ίκτερο, ενώ στον κακοήθη ίκτερο, η έλλειψη όρεξης είναι μακροχρόνια και εμφανίζεται πολύ πριν από τον ίκτερο.

• η απώλεια βάρους είναι πιο χαρακτηριστική του κακοήθους υποηπατικού ίκτερου και λιγότερο χαρακτηριστική του καλοήθους ίκτερου.
• η θερμοκρασία του σώματος είναι αυξημένη. σε καλοήθη ίκτερο λόγω μόλυνσης των χοληφόρων αγωγών, σε κακοήθη ίκτερο - λόγω της ίδιας της διαδικασίας του όγκου.
• σοβαρός κνησμός του δέρματος.
• υπάρχει έντονος ίκτερος με πρασινωπή απόχρωση.
• με σοβαρή και παρατεταμένη χολόσταση, παρατηρείται σημαντική διεύρυνση του ήπατος.
• ο σπλήνας δεν είναι διευρυμένος.
• Ο υποηπατικός ίκτερος που προκαλείται από όγκο της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης συνοδεύεται από διεύρυνση της χοληδόχου κύστης (σύμπτωμα Courvoisier), λιγότερο συχνά αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται και με καλοήθη ίκτερο (πέτρα στον χοληδόχο πόρο).
• η υπερχολερυθριναιμία εκφράζεται έντονα λόγω της άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης.
• η ουροβιλίνη απουσιάζει στα ούρα.
• Η στερκοβιλίνη απουσιάζει στα κόπρανα (ακολία).
• η χολερυθρίνη ανιχνεύεται στα ούρα.
• το σύνδρομο κυτταρόλυσης (αυξημένα επίπεδα ALT στο αίμα, ηπατικά ειδικά ένζυμα, αλδολάση) μπορεί να απουσιάζει κατά την έναρξη του ίκτερου, αλλά μπορεί να εμφανιστεί αργότερα, αλλά σε λιγότερο έντονη μορφή από ό,τι με τον ηπατικό ίκτερο.
• καταγράφονται εργαστηριακά σημάδια χολόστασης: αύξηση των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα, γ-GTP, χοληστερόλης, χολικών οξέων, 5-νουκλεοτιδάσης, λευκίνης αμινοπεπτιδάσης.
• Ο υπέρηχος αποκαλύπτει πέτρες στους χοληφόρους πόρους ή όγκο της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης. Στη χολόσταση, αποκαλύπτονται σημάδια του ηχογραφικού συνδρόμου της χολικής υπέρτασης: επέκταση του κοινού χοληδόχου πόρου (περισσότερο από 8 mm) σε εξωηπατική χολόσταση· επέκταση των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων με τη μορφή "χολικών λιμνών" σε σχήμα αστεριού.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις κακοήθων όγκων που προκαλούν υποηπατικό ίκτερο

Καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος

Με καρκίνο αυτού του εντοπισμού, ο ίκτερος παρατηρείται στο 80-90% των περιπτώσεων. Τα χαρακτηριστικά κλινικά σημάδια του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος είναι τα εξής:

• η νόσος είναι πιο συχνή σε άνδρες άνω των 40 ετών.
• Πριν από την εμφάνιση του ίκτερου, οι ασθενείς ενοχλούνται από μείωση της όρεξης, πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα (βαθμιαία γίνεται μόνιμος), απώλεια βάρους και κνησμό στο δέρμα.
• στο 10% των ασθενών, ο ίκτερος εμφανίζεται χωρίς άλλα προηγούμενα υποκειμενικά ή αντικειμενικά συμπτώματα.
• ο ίκτερος είναι έντονος, έχει όλα τα χαρακτηριστικά του υποηπατικού ίκτερου. μόλις εμφανιστεί, αυξάνεται γρήγορα και αποκτά ένα πρασινωπό-γκρι ή σκούρο ελαιώδες χρώμα.
• Στο 30-40% των ασθενών, το σύμπτωμα Courvoisier είναι θετικό - ψηλαφείται μια μεγάλη και ανώδυνη χοληδόχος κύστη, η οποία προκαλείται από το πλήρες κλείσιμο του κοινού χοληδόχου πόρου και τη συσσώρευση χολής στην ουροδόχο κύστη.
• μια διεύρυνση του ήπατος προσδιορίζεται λόγω της στάσης της χολής. όταν ο όγκος μετασταθεί στο ήπαρ, το τελευταίο γίνεται άμορφο.
• σε προχωρημένες περιπτώσεις, ένας όγκος μπορεί να γίνει αισθητός στην επιγαστρική περιοχή.
• χαρακτηρίζεται από αναιμία, λευκοκυττάρωση, αυξημένη ESR και αυξημένη θερμοκρασία σώματος.
• κατά τη διάρκεια μιας ακτινογραφίας πολλαπλών θέσεων του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, αποκαλύπτονται μετατοπίσεις, εσοχές και παραμορφώσεις αυτών των οργάνων, επέκταση του βρόχου του δωδεκαδακτύλου, διήθηση και έλκος του τοιχώματος.
• δωδεκαδακτυλογραφία υπό συνθήκες τεχνητής υπότασης (πλήρωση του δωδεκαδακτύλου μέσω δωδεκαδακτυλικού σωλήνα μετά από προκαταρκτική ενδοφλέβια χορήγηση 2 ml διαλύματος θειικής ατροπίνης 0,1%) αποκαλύπτει μια εσοχή στο εσωτερικό τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου (λόγω αύξησης της κεφαλής του παγκρέατος), ένα μεσαίο τοίχωμα διπλού περιγράμματος.
• Ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτουν έναν όγκο στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος.
• Η σάρωση του παγκρέατος με ραδιενεργό 75S-μεθειονίνη αποκαλύπτει ένα εστιακό ελάττωμα στη συσσώρευση του ισοτόπου στην περιοχή της κεφαλής.
• Η ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία είναι μια σχετικά ακριβής μέθοδος για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος. Χρησιμοποιώντας ένα εύκαμπτο δωδεκαδακτυλο-ινοσκόπιο, εγχέεται ένας σκιαγραφικός παράγοντας στον κύριο παγκρεατικό πόρο και τους κλάδους του μέσω ενός ειδικού καθετήρα και στη συνέχεια λαμβάνονται ακτινογραφίες, οι οποίες αποκαλύπτουν "διαλείμματα" (μη πλήρωση) των πόρων και εστίες διήθησης όγκου, καταστροφή των κύριων διόδων του κύριου παγκρεατικού πόρου.

Καρκίνος της αμπούλας του Vater

Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά του καρκίνου του μεγάλου δωδεκαδακτύλου (Vater's ampulla):

• η νόσος είναι πιο συχνή σε άνδρες ηλικίας 50-69 ετών.
• η εμφάνιση του ίκτερου προηγείται της απώλειας βάρους στους ασθενείς.
• Ο ίκτερος αναπτύσσεται σταδιακά, χωρίς πόνο και χωρίς απότομη επιδείνωση της γενικής κατάστασης. Με την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου, εμφανίζεται πόνος στο άνω μισό της κοιλιάς.
• Ο ίκτερος έχει όλα τα χαρακτηριστικά του μετα-ηπατικού (μηχανικού), ωστόσο, στην αρχική περίοδο μπορεί να είναι ατελής και η ουροβιλίνη προσδιορίζεται στα ούρα μαζί με τη χολερυθρίνη.
• Ο ίκτερος συχνά χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα (κυματική) πορεία, οι περίοδοι αυξημένου ίκτερου ακολουθούνται από περιόδους μείωσής του. Η μείωση της έντασης του ίκτερου εξηγείται από τη μείωση του οιδήματος και της φλεγμονής στην περιοχή του όγκου ή την αποσύνθεσή του.
• το ήπαρ διευρύνεται.
• Εμφανίζεται το σύμπτωμα του Courvoisier.
• ένας ελκωμένος όγκος μπορεί να περιπλέκεται από εντερική αιμορραγία.
• Η ακτινογραφία του δωδεκαδακτύλου αποκαλύπτει αλλαγές χαρακτηριστικές ενός όγκου της αμπούλας του Vater: ένα ελάττωμα πλήρωσης ή επίμονη, μακροσκοπική παραμόρφωση του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου.
• Το καρκίνωμα των μειζόνων δωδεκαδακτυλικών θηλών ανιχνεύεται με δωδεκαδακτυλοσκόπηση. Κατά την ενδοσκόπηση, πραγματοποιείται βιοψία του βλεννογόνου για να διευκρινιστεί η διάγνωση.

Για τη διάγνωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία.

Καρκίνος της χοληδόχου κύστης

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης οδηγεί στην ανάπτυξη υποηπατικού ίκτερου όταν η καρκινική απόφυση εξαπλώνεται στο ήπαρ και τους χοληφόρους αγωγούς (κοινός ηπατικός πόρος, κοινός χοληδόχος πόρος). Κατά κανόνα, ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης εμφανίζεται στο πλαίσιο προηγούμενης χρόνιας λιθιαστικής ή μη λιθιαστικής χολοκυστίτιδας. Στους περισσότερους ασθενείς, η νόσος είναι ασυμπτωματική στα αρχικά στάδια. Σε ορισμένους ασθενείς, τα πρώιμα σημάδια μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στη χοληδόχο κύστη, πικρό ρέψιμο και αίσθημα πικρίας στο στόμα. Αυτά τα συμπτώματα είναι δύσκολο να διακριθούν από τις συνηθισμένες εκδηλώσεις της λιθιαστικής χολοκυστίτιδας. Η ανορεξία, η απώλεια βάρους, ο υποηπατικός (αποφρακτικός) ίκτερος, ένας ψηλαφητός πυκνός όγκος στη χοληδόχο κύστη είναι σημάδια μιας προχωρημένης καρκινικής απόφυσης.

Ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία παίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης.

Πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος

Ο πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά και εργαστηριακά-οργανικά συμπτώματα:

• η ασθένεια αναπτύσσεται συχνότερα στους άνδρες, κυρίως στην ηλικία των 40-50 ετών.
• η ανάπτυξη του καρκίνου συνήθως προηγείται από κίρρωση του ήπατος.
• οι ασθενείς ανησυχούν για την αύξηση της γενικής αδυναμίας, την απώλεια βάρους, την απώλεια όρεξης, τον συνεχή πόνο στο σωστό υποχόνδριο, υψηλή θερμοκρασία σώματος με ρίγη.
• αναπτύσσεται επίμονος έντονος ίκτερος. είναι συχνότερα υποηπατικής (μηχανικής) φύσης λόγω συμπίεσης των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών, συνοδευόμενης από κνησμό του δέρματος.
• η ηπατομεγαλία εκφράζεται σαφώς, το ήπαρ αυξάνεται σε μέγεθος πολύ γρήγορα, η επιφάνειά του είναι άμορφη, η συνοχή είναι πολύ πυκνή («πετρώδες ήπαρ»).
• επίμονος ασκίτης, ανθεκτικός στη θεραπεία, σε πολλούς ασθενείς αναπτύσσεται ταυτόχρονα με την εμφάνιση ίκτερου.
• είναι πιθανά επεισόδια αυθόρμητης υπογλυκαιμίας, συχνά επαναλαμβάνονται επανειλημμένα, μπορεί να είναι σοβαρά και μπορεί να αναπτυχθεί υπογλυκαιμικό κώμα.
• εργαστηριακά δεδομένα: αναιμία (ωστόσο, η ερυθροκυττάρωση είναι επίσης πιθανή λόγω του γεγονότος ότι ο όγκος μπορεί να παράγει ερυθροποιητίνη), λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ. υπερχολερυθριναιμία με κυρίαρχη αύξηση της περιεκτικότητας σε συζευγμένη χολερυθρίνη στο αίμα. νορμο- ή υπογλυκαιμία. αυξημένη περιεκτικότητα σε αλανινική αμινοτρανσφεράση, αλκαλική φωσφατάση, χολικά οξέα στο αίμα, η ανίχνευση άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης στο αίμα είναι τυπική.
• Ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η ραδιοϊσοτοπική σάρωση του ήπατος αποκαλύπτουν εστιακή ηπατική βλάβη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]