Βιντεοθωρακοσκόπηση στη χειρουργική αντιμετώπιση του υπεζωκοτικού εμφράγματος

Το εμπύημα του υπεζωκότα στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί επιπλοκή φλεγμονωδών και πυωδο-καταστροφικών πνευμονοπαθειών, τραυματισμών και χειρουργικών επεμβάσεων στα όργανα του θώρακα και αποτελεί το πιο σύνθετο τμήμα της θωρακοχειρουργικής. Προς το παρόν, σύμφωνα με εγχώριους και ξένους ερευνητές, δεν υπάρχει μείωση στη συχνότητα εμφάνισης οξέων πυωδο-καταστροφικών πνευμονοπαθειών (ΟΠΠ) που περιπλέκονται από εμπύημα του υπεζωκότα. Όπως είναι γνωστό, σε ποσοστό 19,1%-73,0% των περιπτώσεων, το μη ειδικό εμπύημα του υπεζωκότα προκαλείται από οξείες πυώδεις-καταστροφικές πνευμονοπάθειες. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι 7,2% - 28,3%.

Η μετατραυματική γένεση του υπεζωκοτικού εμπυήματος παρατηρείται σε 6%-20% των περιπτώσεων. Η θνησιμότητα στο μετατραυματικό υπεζωκοτικό εμπύημα φτάνει μερικές φορές το 30% και τα αποτελέσματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση του τραυματισμού και τον χρόνο παροχής βοήθειας στα θύματα με τραύμα στο στήθος.

Λόγω της επέκτασης των ενδείξεων και του όγκου των ενδοθωρακικών επεμβάσεων και της εντατικής ανάπτυξης της αντοχής των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά, η υψηλή συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού υπεζωκοτικού εμπυήματος και βρογχοπλευρικών συριγγίων παραμένει.

Η θεραπεία ασθενών με πλευριτικό εμπύημα εξακολουθεί να αποτελεί ένα σύνθετο πρόβλημα, όπως αποδεικνύεται από τα σχετικά υψηλά ποσοστά θνησιμότητας, τη χρονιότητα της διαδικασίας, την αναπηρία των ασθενών, οι περισσότεροι από τους οποίους είναι άτομα σε ηλικία εργασίας. Επιπλέον, οι αλλαγές στη σύνθεση της μικροχλωρίδας και την ανοχή της σε πολλά αντιβακτηριακά φάρμακα, η αύξηση του ποσοστού των αναερόβιων και νοσοκομειακών λοιμώξεων και η αύξηση της αλλεργιοποίησης του πληθυσμού δημιουργούν πρόσθετες δυσκολίες στη θεραπεία ασθενών με πλευριτικό εμπύημα. Οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας συχνά συνοδεύονται από επιπλοκές, είναι τραυματικές και δεν είναι πάντα εφικτές λόγω της σοβαρής κατάστασης των ασθενών. Πολλά υποσχόμενη είναι η χρήση «μικρών» χειρουργικών μεθόδων στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με πλευριτικό εμπύημα, συμπεριλαμβανομένης της βιντεοθωρακοσκόπησης, η οποία, ανάλογα με τη σοβαρότητα της πνευμονικής παθολογίας, οδηγεί σε θεραπεία σε 20%-90% των περιπτώσεων.

Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν ενδοσκοπική υπεζωκοτική απολύμανση, το 8,4% χειρουργήθηκε, ενώ μεταξύ εκείνων που έλαβαν θεραπεία με παρακέντηση και παροχέτευση χωρίς εξέταση, το 47,6%.

Η πρώτη θωρακοσκόπηση στον κόσμο για μαζική μολυσμένη πλευρίτιδα αριστεράς πλευράς με ανάπτυξη χρόνιου συριγγίου σε ένα 11χρονο κορίτσι πραγματοποιήθηκε από τον Ιρλανδό χειρουργό Δρ. Cruise (1866), χρησιμοποιώντας ένα διόφθαλμο ενδοσκόπιο που ανέπτυξε ο ίδιος.

Η σκοπιμότητα χρήσης θωρακοσκόπησης για το εμπύημα του υπεζωκότα συζητήθηκε για πρώτη φορά στο 16ο Πανρωσικό Συνέδριο Χειρουργών από τον GA Herzen (1925). Αρχικά, η θωρακοσκόπηση χρησιμοποιήθηκε ευρέως στη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης. Ωστόσο, η εμφάνιση νέων αποτελεσματικών αντιφυματικών φαρμάκων επιβράδυνε την περαιτέρω ανάπτυξη της θωρακοσκόπησης για πολλά χρόνια. Αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί ευρύτερα στη διάγνωση και θεραπεία φλεγμονωδών παθήσεων των πνευμόνων και του υπεζωκότα μόνο τις τελευταίες δύο δεκαετίες.

Ο VG Geldt (1973), χρησιμοποιώντας θωρακοσκόπηση σε παιδιά με πυοπνευμοθώρακα, σημείωσε την καθοριστική της σημασία στη διάγνωση ενδοπλευρικών βλαβών και στην επιλογή θεραπείας. Ο GI Lukomsky (1976) χρησιμοποίησε θωρακοσκόπηση σύμφωνα με τη μέθοδο Friedel για εκτεταμένο και ολικό εμπύημα, καθώς και για περιορισμένα εμπύημα με καταστροφή του πνευμονικού ιστού. Ένας βραχύς βρογχοσκοπικός σωλήνας από το σετ Friedel Νο. 11 ή Νο. 12 εισήχθη στην υπεζωκοτική κοιλότητα και το πύον και οι νιφάδες ινώδους αφαιρέθηκαν από την υπεζωκοτική κοιλότητα χρησιμοποιώντας αναρροφητήρα υπό οπτικό έλεγχο. Η θωρακοσκόπηση ολοκληρώθηκε με την εισαγωγή παροχέτευσης σιλικόνης στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Με βάση την εμπειρία που αποκτήθηκε, ο συγγραφέας καταλήγει στο συμπέρασμα ότι είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί θωρακοσκόπηση στη θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος.

Ο D. Keiser (1989), ο οποίος χρησιμοποίησε μεσοθωρακοσκόπιο ως ενδοσκόπιο, ανέφερε επιτυχή θεραπεία οξέος υπεζωκοτικού εμπυήματος χρησιμοποιώντας χειρουργική θωρακοσκόπηση.

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, ο κόσμος έχει δει σημαντική τεχνική πρόοδο στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, η οποία έχει επιτευχθεί με τη δημιουργία ενδοβιοεξοπλισμού και την εμφάνιση νέων ενδοσκοπικών εργαλείων, γεγονός που έχει επεκτείνει το πεδίο εφαρμογής της θωρακοσκοπικής χειρουργικής - έως και εκτομές πνευμόνων, οισοφάγου, αφαίρεση όγκων του μεσοθωρακίου, θεραπεία αυθόρμητου πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα. Σήμερα, οι βιντεοθωρακοσκοπικές επεμβάσεις έχουν γίνει το "χρυσό πρότυπο" στη διάγνωση και θεραπεία πολλών ασθενειών των θωρακικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών.

Ο P. Ridley (1991) χρησιμοποίησε θωρακοσκόπηση σε 12 ασθενείς με εμπύημα του υπεζωκότα. Κατά τη γνώμη του, η αφαίρεση νεκρωτικών μαζών υπό ενδοσκοπικό έλεγχο και η ενδελεχής πλύση της κοιλότητας του εμπυήματος επιτρέπει την επίτευξη ευνοϊκών αποτελεσμάτων στη θεραπεία αυτών των ασθενών.

Οι VA Porkhanov et al. (1999) συνόψισαν την εμπειρία της θεραπείας 609 ασθενών με υπεζωκοτικό εμπύημα χρησιμοποιώντας βιντεοθωρακοσκοπική τεχνολογία. Χρησιμοποίησαν βιντεοθωρακοσκοπική αποφλοίωση πνευμόνων και πλευρεκτομή για χρόνιο υπεζωκοτικό εμπύημα: αυτή η μέθοδος θεράπευσε 37 (78,7%) ασθενείς. Απαιτήθηκε μετατροπή σε θωρακοτομή σε 11 (1,8%) ασθενείς.

Οι PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) αξιολόγησαν τη σκοπιμότητα και την αποτελεσματικότητα της βιντεο-υποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής χειρουργικής στη θεραπεία του μη φυματιώδους ινώδους-πυώδους υπεζωκοτικού εμπυήματος σε 45 ασθενείς μετά από αναποτελεσματική παροχέτευση. Η μέση διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας ήταν 37 ημέρες (από 8 έως 82 ημέρες), με αποτελεσματικότητα θεραπείας 82%. Απαιτήθηκε αποφλοίωση με τυπική θωρακοτομή σε 8 περιπτώσεις. Δυναμική παρατήρηση με εξέταση της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας στο 86% των ασθενών μετά από βιντεο-υποβοηθούμενες θωρακοσκοπικές επεμβάσεις έδειξε φυσιολογικές τιμές, στο 14% - μέτρια απόφραξη και περιορισμό. Οι συγγραφείς δεν σημείωσαν υποτροπή του εμπυήματος. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η βιντεο-υποβοηθούμενη θωρακοσκοπική απολύμανση της κοιλότητας του εμπυήματος είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του πυώδους-ινώδους εμπυήματος, όταν η παροχέτευση και η ινωδολυτική θεραπεία δεν ήταν επιτυχείς. Σε μεταγενέστερο στάδιο της οργάνωσης του υπεζωκοτικού εμπυήματος, η μέθοδος εκλογής θεωρείται η θωρακοτομή και η αποφλοίωση.

Το 2001, ο VN Egiev περιέγραψε μια περίπτωση επιτυχημένης βιντεοϋποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής ριζικής αποκατάστασης χρόνιου μη ειδικού υπεζωκοτικού εμπυήματος.

Για να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της ενδοβιδεοθωρακοσκοπικής χειρουργικής, ορισμένοι θωρακοχειρουργοί άρχισαν να χρησιμοποιούν υπερήχους, ακτινοβολία λέιζερ και πλάσμα αργού. Οι AN Kabanov, LA Sitko et al. (1985) χρησιμοποίησαν κλειστή υπερηχητική αποφλοίωση του πνεύμονα μέσω θωρακοσκοπίου με ειδικό κυματοδηγό-κιουρέτα, ακολουθούμενη από υπερηχογράφηση της κοιλότητας του εμπυήματος σε αντισηπτικό διάλυμα, προκειμένου να ενισχυθεί η απόρριψη παθολογικών υποστρωμάτων και οι βακτηριοκτόνες ιδιότητες των αντισηπτικών. Ο II Kotov (2000) ανέπτυξε και εφάρμοσε μια μέθοδο θωρακοσκόπησης με λέιζερ με εξάτμιση του πυογόνου-νεκρωτικού στρώματος των ανοιχτών πνευμονικών καταστροφών και συγκόλληση βρογχοπλευρικών συριγγίων με δέσμη λέιζερ διοξειδίου του άνθρακα. Ο VN Bodnya (2001) ανέπτυξε μια χειρουργική τεχνολογία βιντεο-υποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής υπεζωκοτικής εμπυηματεκτομής, αποφλοίωσης των πνευμόνων στο 3ο στάδιο του υπεζωκοτικού εμπυήματος χρησιμοποιώντας υπερηχητικό νυστέρι και επεξεργασίας πνευμονικού ιστού με πυρσό αργού, βασιζόμενος στην εμπειρία θεραπείας 214 ασθενών. Ο αριθμός των μετεγχειρητικών επιπλοκών μειώθηκε κατά 2,5 φορές, ο χρόνος νοσηλείας μειώθηκε κατά 50%, η αποτελεσματικότητα της αναπτυγμένης τεχνικής ήταν 91%.

Ο VP Savelyev (2003) ανέλυσε τη θεραπεία 542 ασθενών με εμπύημα του υπεζωκότα. Σε 152 ασθενείς, πραγματοποιήθηκε θωρακοσκόπηση με παροχέτευση της κοιλότητας του εμπυήματος με δύο ή περισσότερες παροχετεύσεις για συνεχή πλύση με ροή. Στο 88,7% αυτών, η θωρακοσκόπηση ήταν η τελική μέθοδος θεραπείας.

Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με το χρονοδιάγραμμα της βιντεοθωρακοσκόπησης, ορισμένοι συγγραφείς δικαιολογούν την ανάγκη για πιο ενεργές διαγνωστικές και θεραπευτικές τακτικές και εκτελούν βιντεοθωρακοσκόπηση για ενδείξεις έκτακτης ανάγκης την ημέρα της εισαγωγής, λαμβάνοντας υπόψη τις γενικές αντενδείξεις. Οι συγγραφείς συνιστούν την εκτέλεση θωρακοσκόπησης για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς αμέσως μετά τη διάγνωση του υπεζωκοτικού εμπυήματος. Με την επέκταση των ενδείξεων για βιντεοθωρακοσκόπηση για το υπεζωκοτικό εμπύημα, είναι δυνατό να μειωθεί η ανάγκη για θωρακοτομή και παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις από 47,6% σε 8,43%, να μειωθεί η μετεγχειρητική θνησιμότητα από 27,3% σε 4,76% με μείωση της διάρκειας νοσηλείας κατά 33%.

Άλλοι χειρουργοί πιστεύουν ότι η θωρακοσκόπηση θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε μεταγενέστερο στάδιο μετά από ένα σύνολο διαγνωστικών μέτρων και όταν η συντηρητική θεραπεία με παρακεντήσεις και παροχέτευση είναι ανεπιτυχής. Υπάρχει ακόμη μια ευρέως διαδεδομένη άποψη ότι δεν πρέπει να βιάζεται κανείς με τη θωρακοσκόπηση και ότι στις αναφερόμενες καταστάσεις προστίθεται αξιόπιστη διόρθωση των ομοιοστατικών και ογκομετρικών διαταραχών. Πιθανώς, το τελευταίο ισχύει μόνο στην περίπτωση μιας προχωρημένης παθολογικής διαδικασίας στον υπεζωκότα.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τη χρήση βιντεοθωρακοσκόπησης

Με βάση την πολυετή εμπειρία στη χρήση της βιντεοθωρακοσκόπησης στη θεραπεία του οξέος και χρόνιου υπεζωκοτικού εμπυήματος, έχουν αναπτυχθεί οι ακόλουθες ενδείξεις για τη χρήση της:

• Αναποτελεσματικότητα των παραδοσιακών μεθόδων θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της κλειστής αποστράγγισης της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• Θραυσματωμένο εμπύημα του υπεζωκότα (πλευρικό εμπύημα με πολλαπλές ενθυλακώσεις).
• Εμπύημα του υπεζωκότα με σημεία καταστροφής του πνευμονικού ιστού, συμπεριλαμβανομένων των βρογχοπλευρικών επικοινωνιών.

Οι αντενδείξεις για τη χρήση της βιντεοθωρακοσκόπησης είναι:

• Η παρουσία γενικών σωματικών ασθενειών στο στάδιο της αποζημίωσης.
• Δυσανεξία στον μηχανικό αερισμό σε λειτουργία αερισμού ενός πνεύμονα.
• Φρενοβλάβεια;
• Παραβίαση του συστήματος αιμόστασης.
• Διμερής πνευμονική βλάβη, συνοδευόμενη από σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.

Πώς γίνεται η βιντεοθωρακοσκόπηση;

Οι βιντεοθωρακοσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις εκτελούνται συχνά υπό γενική αναισθησία με ξεχωριστή διασωλήνωση των βρόγχων με σωλήνα διπλού αυλού. Αυτός ο αερισμός ενός πνεύμονα είναι απαραίτητος για την πλήρη σύμπτυξη των πνευμόνων και τη δημιουργία ελεύθερου χώρου, που επιτρέπει μια λεπτομερή και ολοκληρωμένη εξέταση της θωρακικής κοιλότητας. Αλλά ανάλογα με τις εργασίες που θέτει ο χειρουργός, η βιντεοθωρακοσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική ή περιοχική αναισθησία.

Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Η πιο συνηθισμένη θέση είναι η θέση του ασθενούς στην υγιή πλευρά σε ένα μποστόνι τοποθετημένο στη μέση του θώρακα, το οποίο προάγει στο μέγιστο τον διαχωρισμό των μεσοπλεύριων χώρων. Αυτή η θέση, αν και δίνει στον χειρουργό ελευθερία δράσης, έχει τα μειονεκτήματά της. Η συμπίεση του υγιούς πνεύμονα έχει αρνητική επίδραση στον αερισμό όταν ο άρρωστος πνεύμονας αποσυνδέεται από την αναπνοή, και υπάρχει επίσης κίνδυνος ροής πυώδους υγρού στο βρογχικό του δέντρο. Μια πιο ήπια θέση για τον ασθενή είναι η ημιπλευρική θέση σε ένα ψηλό μποστόνι σε σχήμα σφήνας. Σε αυτήν την περίπτωση, ο υγιής πνεύμονας υπόκειται σε λιγότερη συμπίεση. Ο ασθενής πρέπει να είναι σταθερά στερεωμένος, καθώς ανάλογα με την χειρουργική περίσταση, μπορεί να χρειαστεί να αλλάξει η θέση του ασθενούς προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση.

Χειρουργική τεχνική. Η θέση επιλογής για την εισαγωγή της πρώτης θωρακικής θύρας επιλέγεται ξεχωριστά, ανάλογα με το σχήμα, το μέγεθος και την εντόπιση της κοιλότητας του εμπυήματος. Η βελτιστοποίηση της εντόπισης της εισαγωγής της πρώτης θύρας διευκολύνεται με προσεκτική μελέτη ακτινογραφιών σε 2 προβολές, αξονική τομογραφία και υπερηχογράφημα θώρακα πριν από την επέμβαση. Ο αριθμός των θωρακικών θυρών εξαρτάται από τις εργασίες που τίθενται πριν από την επέμβαση. Συνήθως επαρκούν 2-3 θωρακικές θύρες. Σε περίπτωση προσκολλητικής διαδικασίας στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η πρώτη θωρακική θύρα εισάγεται ανοιχτά, διεισδύοντας στην υπεζωκοτική κοιλότητα με ένα δάχτυλο. Δημιουργείται μια τεχνητή υπεζωκοτική κοιλότητα με αμβλύ τρόπο, επαρκής για την εισαγωγή πρόσθετων θυρών και την εκτέλεση των απαραίτητων χειρουργικών χειρισμών. Κατά τη διάρκεια της βιντεοθωρακοσκόπησης, χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές: εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος, ανατομή των υπεζωκοτικών συμφύσεων για την ανασυγκρότηση της κοιλότητας του εμπυήματος, αφαίρεση πυώδους υπολείμματος και συμφύσεων, εκτομή καταστροφικών ζωνών πνευμονίτιδας, πλύση της κοιλότητας του εμπυήματος με αντισηπτικά διαλύματα, μερική ή ολική πλευρεκτομή και αποφλοίωση του πνεύμονα. Όλοι οι συγγραφείς ολοκληρώνουν τη θωρακοσκόπηση παροχετεύοντας την κοιλότητα του εμπυήματος. Μερικοί χειρουργοί χρησιμοποιούν παθητική αναρρόφηση κατά τη θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος με βρογχικό συρίγγιο. Οι περισσότεροι προτιμούν την ενεργητική αναρρόφηση του περιεχομένου από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε οξύ εμπύημα χωρίς καταστροφή του πνευμονικού ιστού και του βρογχικού συριγγίου, ενδείκνυται η ενεργητική αναρρόφηση, η οποία επιτρέπει την εξάλειψη της κοιλότητας και τη θεραπεία του εμπυήματος σε ποσοστό 87,8-93,8%. Η ενεργητική αναρρόφηση δημιουργεί συνθήκες για ενεργητική διαστολή του συμπτυχθέντος πνεύμονα, βοηθά στη μείωση της δηλητηρίασης και αποτελεί μέτρο για την πρόληψη της βρογχογενούς διασποράς της πυώδους λοίμωξης. Ο βαθμός αραίωσης που απαιτείται για την διαστολή των πνευμόνων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διάρκεια του πυοπνευμοθώρακα, το μέγεθος των βρογχοπλευρικών επικοινωνιών και τον βαθμό της πνευμονικής κατάρρευσης. Πολλοί συγγραφείς προτείνουν τη συμπλήρωση της ενεργητικής αναρρόφησης με πλύση ροής, κλασματικής, ροής-κλασματικής πλύσης της κοιλότητας του εμπυήματος, ακόμη και χρησιμοποιώντας αυτοματοποιημένα συστήματα ελέγχου για αυτή τη διαδικασία.

Εφαρμογή της βιντεοθωρακοσκόπησης στη θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος με βρογχοπλευρικές επικοινωνίες (BPC). Ο κύριος λόγος για την ανεπαρκή αποτελεσματικότητα των μεθόδων αποστράγγισης είναι η παρουσία βρογχοπλευρικών συριγγίων, τα οποία όχι μόνο εμποδίζουν τον πνεύμονα να ισιώσει και να υποστηρίξει την πυώδη διαδικασία, αλλά και περιορίζουν την πιθανότητα πλύσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Αυτό το μειονέκτημα εξαλείφεται με τον συνδυασμό της βιντεοθωρακοσκόπησης με προσωρινή βρογχική απόφραξη (TOB). Παρά τις πολυάριθμες μεθόδους εξάλειψης των βρογχοπλευρικών επικοινωνιών κατά τη διάρκεια της βιντεοθωρακοσκόπησης, όπως η ηλεκτροπηξία των στομίων των βρογχοπλευρικών επικοινωνιών, η χρήση ιατρικών κόλλων, συσκευών συρραφής, η συγκόλληση των βρογχοπλευρικών επικοινωνιών με ακτινοβολία λέιζερ υψηλής ενέργειας, το πρόβλημα της εξάλειψής τους παραμένει επίκαιρο σήμερα. Η χαμηλή τους απόδοση οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι όλοι αυτοί οι χειρισμοί πραγματοποιούνται σε συνθήκες πυώδους-νεκρωτικής διαδικασίας, η οποία συμβάλλει στην αστοχία των «συγκολλημένων» ιστών, στην κοπή του φλεγμονώδους πνευμονικού ιστού και στην απόρριψη της συγκολλητικής γέμισης.

Στη βιβλιογραφία, οι αναφορές για τον συνδυασμό βιντεοθωρακοσκόπησης με προσωρινή βρογχική απόφραξη είναι σπάνιες. Έτσι, ο II Kotov (2000) συνιστά τον συνδυασμό βιντεοθωρακοσκόπησης με προσωρινή βρογχική απόφραξη σε περιπτώσεις υπεζωκοτικού εμπυήματος με βρογχοπλευρικές επικοινωνίες μεσαίου και μεγάλου διαμετρήματος με εύκαμπτο πνεύμονα. Η χρήση προσωρινής βρογχικής απόφραξης, σύμφωνα με τον VP Bykov (1990), κατέστησε δυνατή τη μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με πυοπνευμοθώρακα κατά 3,5 φορές.

Η πρώιμη χρήση της βιντεοθωρακοσκόπησης με επακόλουθη απόφραξη του βρόγχου που φέρει συρίγγιο επέτρεψε την ανάρρωση στο 98,59% των ασθενών, και στην ομάδα των ασθενών με εμπύημα υπεζωκότα χωρίς συρίγγιο, η ανάρρωση επιτεύχθηκε στο 100%.

Ο μηχανισμός της θετικής επίδρασης της προσωρινής βρογχικής απόφραξης στην πορεία της πυώδους-καταστροφικής διαδικασίας στον πνεύμονα κατά τη διάρκεια του πυοπνευμοθώρακα έχει ως εξής:

• Ένα σταθερό κενό δημιουργείται στην υπεζωκοτική κοιλότητα ως αποτέλεσμα του διαχωρισμού της από το βρογχικό δέντρο από το επιπωματικό μέσο.
• Η υπολειμματική υπεζωκοτική κοιλότητα εξαλείφεται με την ευθυγράμμιση και αύξηση του όγκου του υγιούς τμήματος του πνεύμονα, τη μετατόπιση του μεσοθωρακίου, τη μείωση των μεσοπλεύριων διαστημάτων και την ανύψωση του διαφράγματος.
• Προωθεί την κένωση και την εξάλειψη των εστιών καταστροφής στον πνευμονικό ιστό σε συνθήκες προσωρινής ατελεκτασίας των προσβεβλημένων τμημάτων του πνεύμονα με συνεχή ενεργή αναρρόφηση περιεχομένου από την υπεζωκοτική κοιλότητα.
• Η βρογχογενής διασπορά της πυώδους λοίμωξης αποτρέπεται με την απομόνωση υγιών τμημάτων των πνευμόνων.
• Δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για το κλείσιμο των βρογχοπλευρικών επικοινωνιών ως αποτέλεσμα του σχηματισμού συμφύσεων μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα και του σχηματισμού περιορισμένου ινωθώρακα.

Η σκοπιμότητα χρήσης προσωρινής βρογχικής απόφραξης μετά από βιντεοθωρακοσκοπική απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε συνδυασμό με ενεργητική αναρρόφηση μέσω εγκατεστημένων παροχετεύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα αναγνωρίζεται από όλους τους συγγραφείς, καθώς αυτές οι μέθοδοι θεραπείας αλληλοσυμπληρώνονται και σε συνδυασμό ελαχιστοποιούν τα μειονεκτήματά τους. Σε αυτή την περίπτωση, η χρήση βιντεοθωρακοσκόπησης σε συνδυασμό με προσωρινή βρογχική απόφραξη είναι παθογενετικά δικαιολογημένη, κατάλληλη και πολλά υποσχόμενη.

Προγραμματισμένη βιντεοθωρακοσκόπηση

Κατά τη διάρκεια της πυώδους διαδικασίας στο οξύ υπεζωκοτικό εμπύημα, μετά από βιντεοθωρακοσκόπηση και παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, εμφανίζονται περίοδοι κλινικής υποχώρησης σε περίπου τις μισές περιπτώσεις. Οι λόγοι για αυτό είναι ο σχηματισμός πυωδών-νεκρωτικών απομυζήσεων, οι μη παροχετεύσιμες πυώδεις ενθυλακώσεις (κατακερματισμός της κοιλότητας του εμπυήματος), η αδυναμία του άκαμπτου πνεύμονα να γεμίσει πλήρως την υπεζωκοτική κοιλότητα. Ως αποτέλεσμα, σε 45-50% των περιπτώσεων, η θεραπεία δεν μπορεί να περιοριστεί σε μία πρωτογενή θωρακοσκόπηση. Απαιτούνται πρόσθετοι χειρισμοί και πολλαπλές απολυμάνσεις.

Ο VN Perepelitsyn (1996) χρησιμοποίησε θεραπευτική θωρακοσκόπηση σε 182 ασθενείς με μη ειδικό οξύ και χρόνιο υπεζωκοτικό εμπύημα, εκ των οποίων 123 ασθενείς είχαν οξύ παρα- και μεταπνευμονικό υπεζωκοτικό εμπύημα. Μερικοί ασθενείς υποβλήθηκαν σε σταδιακή αποτοξινωτική θωρακοσκόπηση. Κατά μέσο όρο, επαναλαμβανόμενη θωρακοσκόπηση πραγματοποιήθηκε τέσσερις φορές (σε 8 ασθενείς). Σε ασθενείς που εισήχθησαν τις πρώτες 1-30 ημέρες από την έναρξη της νόσου, ήταν δυνατό να μειωθεί η μέση διάρκεια της νοσηλείας από 36 σε 22 ημέρες.

Από το 1996, οι VK Gostishchev και VP Sazhin χρησιμοποιούν δυναμική θωρακοσκοπική απολύμανση στη θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος. Χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικούς χειριστές, κατέστρεψαν τις πνευμονο-πλευρικές συμφύσεις, αφαίρεσαν τις ινώδεις εναποθέσεις από τον σπλαχνικό και βρεγματικό υπεζωκότα και πραγματοποίησαν νεκρεκτομή λιωμένων περιοχών πνευμονικού ιστού. Μετά την απολύμανση, εγκαταστάθηκαν σωλήνες αποστράγγισης υπό τον έλεγχο ενός θωρακοσκοπίου για να σχηματιστεί ένα σύστημα ροής-αναρρόφησης και η κοιλότητα του πνευμονικού αποστήματος παροχετεύτηκε με παρακέντηση. Οι επόμενες θωρακοσκοπικές απολυμάνσεις πραγματοποιήθηκαν σε διαστήματα 2-3 ημερών. Σε αυτή την περίπτωση, διαχωρίστηκαν οι χαλαρές συμφύσεις του πνεύμονα με τον υπεζωκότα και πραγματοποιήθηκε σταδιακή νεκρεκτομή. Κατά την περίοδο μεταξύ των απολυμάνσεων, η υπεζωκοτική κοιλότητα πλύθηκε με αντισηπτικά μέσω του συστήματος αποστράγγισης και η κοιλότητα του πνευμονικού αποστήματος απολυμάνθηκε. Η παρουσία φυσιολογικής θωρακοσκοπικής εικόνας και η ομαλοποίηση της θερμοκρασίας χρησίμευσαν ως ένδειξη για τη διακοπή της θωρακοσκοπικής απολύμανσης και τη μετάβαση σε μόνο αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η αναποτελεσματικότητα της δυναμικής θωρακοσκοπικής απολύμανσης, κατά κανόνα, συσχετίστηκε με την παρουσία δύσκολα απομακρυνόμενων ινωδών αποθέσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα και εκτεταμένων εστιών καταστροφής στον πνευμονικό ιστό, η οποία χρησίμευσε ως ένδειξη για ανοιχτή απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιήθηκε θωρακοτομή και νεκρεκτομή και πλύση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με αντισηπτικά υπό οπτικό έλεγχο. Μετά την απολύμανση, η υπεζωκοτική κοιλότητα γεμίστηκε χαλαρά με ταμπόν με υδατοδιαλυτές αλοιφές. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε με τη δημιουργία ελεγχόμενης θωρακοστομίας χρησιμοποιώντας φερμουάρ για την επακόλουθη προγραμματισμένη απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν δυναμική θωρακοσκοπική απολύμανση στη θεραπεία 36 ασθενών με υπεζωκοτικό εμπύημα. Ο αριθμός των διαδικασιών απολύμανσης ανά ασθενή κυμαινόταν από 3 έως 5. Η μετάβαση στην ανοιχτή απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας πραγματοποιήθηκε σε 3 ασθενείς, που ανήλθε σε 8,3%. 2 ασθενείς απεβίωσαν (5,6%).

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της θεραπείας του υπεζωκοτικού εμπυήματος είναι η ανάγκη ευθυγράμμισης και διατήρησης του πνεύμονα σε ευθυγραμμισμένη κατάσταση. Οποιαδήποτε επαναλαμβανόμενη εισβολή μπορεί να οδηγήσει σε κατάρρευση του πνεύμονα. Επομένως, κατά τη θεραπεία του εμπυήματος, είναι σημαντικό να μην πραγματοποιείται ο μεγαλύτερος αριθμός αποκαταστάσεων της πυώδους εστίας, αλλά ο βέλτιστος αριθμός.

Ο Amarantov DG (2009) συνιστά την εκτέλεση επείγουσας χειρουργικής θωρακοσκόπησης σε ασθενείς με οξύ παρα- και μεταπνευμονικό υπεζωκοτικό εμπύημα, προκειμένου να προσδιοριστούν τα χαρακτηριστικά των ενδοπλευρικών αλλαγών και ο βαθμός αναστρεψιμότητας του χρόνιου συστατικού της πυώδους διαδικασίας κατά την εισαγωγή. Με βάση τα χαρακτηριστικά των ενδοπλευρικών αλλαγών που αποκαλύφθηκαν κατά την πρώτη θωρακοσκόπηση και τη διάρκεια της νόσου, αναπτύσσεται ένα θωρακοσκοπικό θεραπευτικό πρόγραμμα και τακτικές αντιβακτηριακής, αποτοξινωτικής θεραπείας και φυσικοθεραπείας. Μετά από κάθε θωρακοσκόπηση, η επόμενη συνιστάται να πραγματοποιείται μόνο εάν εμφανιστούν σημάδια «κλινικής υποχώρησης» εντός του χρονικού πλαισίου, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά των ενδοπλευρικών αλλαγών κατά την πρώτη θωρακοσκόπηση. Για να δημιουργηθεί μια σταθερή τάση προς την ανάρρωση ή για να εντοπιστούν μη αναστρέψιμα σημάδια σχηματισμού χρόνιου εμπυήματος, επαρκούν 1-4 θωρακοσκοπήσεις. Η τακτική των χειρουργικών τεχνικών θα πρέπει να εξαρτάται από τα θωρακοσκοπικά χαρακτηριστικά της κοιλότητας του εμπυήματος. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά των ενδοπλευρικών αλλαγών, ο βέλτιστος χρόνος για τη διενέργεια σταδιακής θωρακοσκόπησης όταν εμφανίζονται σημάδια κλινικής υποχώρησης σε ασθενείς με πρωτοπαθή θωρακοσκοπική εικόνα του ορώδους-πυώδους σταδίου είναι η 3η, 9η, 18η ημέρα, με εικόνα του πυώδους-ινώδους σταδίου - η 6η, 12η, 20ή ημέρα, με εικόνα του πολλαπλασιαστικού σταδίου - η 6η, 12η, 18η ημέρα. Οι προτεινόμενοι αλγόριθμοι για την εκτέλεση προγραμματισμένης σταδιακής θωρακοσκόπησης σε συνδυασμό με χειρουργικές τεχνικές για την επίδραση στην κοιλότητα του εμπυήματος ανάλογα με τον τύπο της φλεγμονής κατά την πρωτοπαθή θωρακοσκόπηση επιτρέπουν την τυποποίηση της προσέγγισης στη θεραπεία ασθενών με οξύ παρα- και μεταπνευμονικό υπεζωκοτικό εμπύημα. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, η χρήση προγραμματισμένης σταδιακής θωρακοσκόπησης αυξάνει τα καλά άμεσα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με οξύ παρα- και μεταπνευμονικό υπεζωκοτικό εμπύημα κατά 1,29 φορές. μειώνει τον χρόνο αποκατάστασης του τοκετού κατά 23%. μειώνει την αναπηρία κατά 85%. αυξάνει τα καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα κατά 1,22 φορές· μειώνει τη θνησιμότητα κατά 2 φορές.

Τα τελευταία χρόνια, η βιντεοϋποβοηθούμενη θωρακοχειρουργική έχει χρησιμοποιηθεί ευρύτερα, η οποία έχει γίνει μια εναλλακτική λύση στη θωρακοτομή σε πολλές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας του υπεζωκοτικού εμπυήματος. Οι Izmailov EP et al. (2011) πιστεύουν ότι η βιντεοϋποβοηθούμενη πλευρική μίνι-θωρακοτομή που πραγματοποιείται στην περίοδο 1-1,5 μηνών μετά την έναρξη του υπεζωκοτικού εμπυήματος είναι η πιο δικαιολογημένη στη θεραπεία του οξέος υπεζωκοτικού εμπυήματος. Η χρήση τέτοιων τακτικών επέτρεψε σε 185 (91,1%) ασθενείς να επιτύχουν κλινική ανάρρωση και να εξαλείψουν την υπεζωκοτική κοιλότητα του εμπυήματος.

Το Yasnogorodsky OO, χρησιμοποιώντας μια μίνι-πρόσβαση με υποστήριξη βίντεο, καθορίζει τις ενδείξεις για παρέμβαση, εστιάζοντας στα αποτελέσματα της απολύμανσης της κοιλότητας του εμπυήματος, στα ακτινολογικά χαρακτηριστικά της κατάστασης του πνευμονικού ιστού, στην ικανότητα του πνεύμονα να επανεκτείνεται λαμβάνοντας υπόψη το σωματικό υπόβαθρο, τις συνυπάρχουσες ασθένειες, την ηλικία του ασθενούς κ.λπ. Το κύριο πλεονέκτημα μιας τέτοιας πρόσβασης, τονίζει ο συγγραφέας, είναι η δυνατότητα διπλής θέασης της χειρουργημένης περιοχής, ο επαρκής φωτισμός, η δυνατότητα χρήσης τόσο παραδοσιακών όσο και ενδοσκοπικών εργαλείων. Από τους 82 ασθενείς με υπεζωκοτικό εμπύημα, μόνο 10 χρειάστηκαν να επεκτείνουν τη μίνι-πρόσβαση σε μια τυπική θωρακοτομή, και στους περισσότερους ασθενείς, η κοιλότητα του εμπυήματος απολυμάνθηκε επαρκώς.

Συνοψίζοντας, μπορούν να εξαχθούν τα ακόλουθα συμπεράσματα:

1. Η βιντεοθωρακοσκόπηση για το εμπύημα του υπεζωκότα δεν έχει ακόμη λάβει επαρκή αναγνώριση και ευρεία πρακτική εφαρμογή, ειδικά στη θεραπεία του χρόνιου εμπυήματος του υπεζωκότα. Η θέση της βιντεοθωρακοσκόπησης στον αλγόριθμο σύνθετης θεραπείας του εμπυήματος του υπεζωκότα αναζητείται συνεχώς και οι ενδείξεις για τη χρήση της βρίσκονται υπό επεξεργασία.
2. Η βιντεοθωρακοσκόπηση για το πλευριτικό εμπύημα επιτρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις τη θεραπεία του οξέος πλευριτικού εμπυήματος και την αποφυγή της μετάβασής του σε χρόνια.
3. Η χρήση προγραμματισμένης βιντεοϋποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής απολύμανσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη σύνθετη θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος, ωστόσο, ο αριθμός, ο βέλτιστος χρόνος και η κατεύθυνση κάθε σταδίου της θωρακοσκοπικής απολύμανσης παραμένουν άλυτα ζητήματα μέχρι σήμερα και απαιτούν περαιτέρω μελέτη.
4. Η σύνθετη χρήση της βιντεοθωρακοσκόπησης σε συνδυασμό με βρογχική απόφραξη του βρόγχου που φέρει συρίγγιο σε ασθενείς με πλευριτικό εμπύημα με βρογχοπλευρικές επικοινωνίες επιτρέπει στην πλειονότητα των ασθενών να θεραπευτούν από τη νόσο, να εξαλείψουν την ανάγκη για τραυματική χειρουργική επέμβαση και, διαφορετικά, να προετοιμαστούν για την παραδοσιακή χειρουργική θεραπεία σε μικρότερο χρονικό διάστημα.
5. Η θέση των βιντεοϋποβοηθούμενων μίνι-θωρακοτομών στον αλγόριθμο χειρουργικής θεραπείας του υπεζωκοτικού εμπυήματος δεν είναι σαφώς καθορισμένη και τα πλεονεκτήματα που έχουν δίνουν λόγο να πιστεύουμε για τις προοπτικές χρήσης τους στη θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος.

Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Θωρακοχειρουργός του Τμήματος Θωρακοχειρουργικής Matveev Valery Yuryevich. Βιντεοθωρακοσκόπηση στη χειρουργική θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος // Πρακτική Ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / Τόμος 1