Τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης και πόνος στην πλάτη

Στη βιβλιογραφία, μαζί με τον όρο τραυματισμός νωτιαίου μυελού, το αγγλικό ανάλογό του, vertebrospinal injuries, χρησιμοποιείται συχνά για να δηλώσει συνδυασμένο τραύμα της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού, γεγονός που οδηγεί σε ορισμένες αντιφάσεις. Τι πρέπει να νοείται με τον όρο «τραυματισμός σπονδυλικής στήλης»; Τραυματισμός νωτιαίου μυελού, όπως συνηθίζεται στη ρωσική λογοτεχνία, ή τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, που προκύπτει από την κυριολεκτική μετάφραση από τα αγγλικά της λέξης spine; Τι είναι το «νωτιαίο σοκ», η «τραυματική νόσος του νωτιαίου μυελού», ποια είναι τα χαρακτηριστικά τους, η διάρκεια, η πορεία, οι αρχές θεραπείας; Χωρίς να θεωρήσουμε δυνατό να εμβαθύνουμε στα προβλήματα της νευροχειρουργικής, όπου συνήθως εξετάζονται οι τραυματισμοί νωτιαίου μυελού, θα προσπαθήσουμε να επισημάνουμε μόνο ορισμένα θεμελιώδη ζητήματα της βλάβης του νωτιαίου μυελού που δεν αντικατοπτρίζονται επαρκώς στην εξειδικευμένη βιβλιογραφία.

Από τις ταξινομήσεις των ιερών καταγμάτων, η πιο ενδιαφέρουσα, κατά τη γνώμη μας, είναι η ταξινόμηση που βασίζεται στην αξιολόγηση της σχέσης της γραμμής κατάγματος με το ουραίο τμήμα του νωτιαίου πόρου και τα ριζικά τρήματα. Συμβατικά, στο μετωπιαίο επίπεδο, η ιερή περιοχή χωρίζεται σε 3 ζώνες: τη ζώνη του πλευρικού τμήματος («φτερά») του ιερού οστού, τη ζώνη των ριζικών τρημάτων και την περιοχή του νωτιαίου πόρου. Σε λοξά και εγκάρσια κατάγματα, ο τύπος της βλάβης αξιολογείται από το πιο έσω τραυματισμένο τμήμα. Τα κατάγματα που βρίσκονται πλευρικά των ριζικών τρημάτων δεν συνοδεύονται ποτέ από νευρολογικές διαταραχές. Με τη σειρά τους, τα κατάγματα ρήξης του ιερού οστού είναι δυνητικά επικίνδυνα όσον αφορά τη συμπίεση των ιερών ριζών, τα κατάγματα-εξαρθρώσεις - όσον αφορά τη ρήξη τους. Υπάρχει επίσης μια ταξινόμηση των ιερών καταγμάτων A0/ASIF, η οποία βασίζεται στον ορισμό του οριζόντιου επιπέδου βλάβης και διακρίνει ένα κάταγμα του ουραίου τμήματος του ιερού οστού (τύπος Α), ένα συμπιεστικό κάταγμα του κρανιακού τμήματός του (τύπος Β) και ένα κάταγμα-εξάρθρημα του κρανιακού τμήματος του ιερού οστού (τύπος C). Δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν μια πιο λεπτομερής διαίρεση των ιερών καταγμάτων σε ομάδες.

Η γενική δομή των κλειστών τραυματισμών του νωτιαίου μυελού παρουσιάζεται από τους SA Georgieva et al. (1993). Οι VP Bersnev et al. (1998) συμπληρώνουν αυτό το σχήμα με μετατραυματικά αγγειακά σύνδρομα: μυελοϊσχαιμία, αιματομυελία, επισκληρίδια, υποσκληρίδια και υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Ένας άλλος τύπος τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης που δεν αντικατοπτρίζεται στο παραπάνω διάγραμμα είναι η ρήξη του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, μια πραγματική ανατομική ρήξη, συνοδευόμενη από την απόκλιση των θραυσμάτων του νωτιαίου μυελού και τον σχηματισμό διάστασης μεταξύ τους, παρατηρείται μόνο στο 15% των ασθενών με κλινικές εκδηλώσεις εγκάρσιας ρήξης του νωτιαίου μυελού. Σε άλλες περιπτώσεις, εμφανίζεται ενδοραχιαία ή αξονική ρήξη.

Οι F. Denis και L. Krach (1984) προσδιορίζουν τις ακόλουθες κλινικές παραλλαγές της βλάβης της σπονδυλικής στήλης:

• νωτιαίο σοκ - πλήρης απώλεια κίνησης, ευαισθησίας και αντανακλαστικών όλων των οσφυϊκών και ιερών τμημάτων λόγω τραυματισμού του αυχενικού και θωρακικού νωτιαίου μυελού (οι συγγραφείς δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην εντόπιση). Η διάρκεια του νωτιαίου σοκ κυμαίνεται από αρκετά λεπτά έως 24 ώρες. Η εμφάνιση του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού θεωρείται σημάδι ανάρρωσης από το νωτιαίο σοκ.
• πλήρης τετραπληγία - πλήρης απώλεια κίνησης των άνω και κάτω άκρων λόγω τραυματισμού του αυχενικού νωτιαίου μυελού.
• ατελής τετραπληγία - μερική απώλεια κίνησης των άνω και κάτω άκρων λόγω τραυματισμού του αυχενικού νωτιαίου μυελού, συμπεριλαμβανομένων:
  • σύνδρομο της λεκάνης του πρόσθιου εγκεφάλου,
  • Σύνδρομο Brown-Sequarda,
  • σύνδρομο κεντρικής εγκεφαλικής λεκάνης;
• πλήρης παραπληγία - πλήρης απώλεια κίνησης των κάτω άκρων.
• ατελής παραπληγία (παραπάρεση) - ατελής απώλεια κίνησης των κάτω άκρων.
  • ψευδώς πλήρης παραπληγία - πλήρης απουσία κίνησης των κάτω άκρων λόγω τραυματισμού του επικού και του κώνου του νωτιαίου μυελού.
  • ανερχόμενη παραπληγία (στη σύγχρονη βιβλιογραφία αυτός ο τύπος διαταραχής περιγράφεται ως «αύξουσα μυελοπάθεια») - νευρολογικά συμπτώματα που αυξάνονται δυναμικά και εξαπλώνονται πάνω από το επίπεδο της σπονδυλικής βλάβης, που συνήθως παρατηρούνται τις πρώτες 4 ημέρες μετά τον τραυματισμό.

Πολλοί νευροχειρουργοί δίνουν προσοχή στη σταδιοποίηση της κλινικής πορείας της κάκωσης της σπονδυλικής στήλης, η οποία ονομάζεται «τραυματική νόσος του νωτιαίου μυελού». Κατά τη διάρκεια της τραυματικής νόσου του νωτιαίου μυελού, οι SA Georgieva et al. (1993) διακρίνουν τις ακόλουθες περιόδους:

• οξεία περίοδος (διάρκεια - έως 2-3 ημέρες): οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ασταθείς και χαρακτηρίζονται κυρίως από γενικά συμπτώματα νωτιαίου σοκ.
• πρώιμη περίοδος (διάρκεια - 2-3 εβδομάδες): οι κλινικές εκδηλώσεις αντιστοιχούν σε τοπικά νευρολογικά συμπτώματα νωτιαίου σοκ. Οι οξείες και πρώιμες περίοδοι τραυματικής νόσου του νωτιαίου μυελού χαρακτηρίζονται από πολυμορφισμό και αστάθεια της κλινικής εικόνας, πόνο στην πλάτη.
• ενδιάμεση περίοδος (διάρκεια - 2-3 μήνες): τα νευρολογικά συμπτώματα είναι ασταθή, οι αλλαγές στη νευρολογική κατάσταση είναι πιθανές τόσο στο πλαίσιο της φυσικής πορείας της νόσου όσο και υπό την επίδραση της θεραπείας.
• όψιμη περίοδος (ξεκινά 3-4 μήνες μετά τον τραυματισμό και διαρκεί έως και 2-3 χρόνια): συνοδεύεται από μια σταδιακή, συχνά μονοκατευθυντική (είτε προς βελτίωση είτε προς επιδείνωση) αλλαγή στην κατάσταση και τη διαμόρφωση ενός νέου επιπέδου (στερεότυπου) ζωής του ασθενούς, που αντιστοιχεί στην περίοδο προσαρμογής στη νέα κατάσταση·
• Η περίοδος των συνεπειών χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό ενός νέου επιπέδου νευρολογικών λειτουργιών, η φύση του οποίου στη συνέχεια αλλάζει ελάχιστα.

Οι VP Bersnev et al. (1998), περιγράφοντας πρακτικά τις ίδιες χρονικές περιόδους στην κλινική πορεία της βλάβης της σπονδυλικής στήλης, αναφέρουν επιπλέον τα κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά που τις χαρακτηρίζουν:

• οξεία περίοδος (διάρκεια - έως 3 ημέρες): μορφολογικά, παρατηρείται οίδημα μαλακών ιστών, πρωτοπαθής νέκρωση και μυελοϊσχαιμία της κατεστραμμένης περιοχής. ασταθής κλινική εικόνα, συμπεριλαμβανομένων συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν το νωτιαίο σοκ.
• η πρώιμη περίοδος (2-3 εβδομάδες) αντιστοιχεί στον χρόνο εμφάνισης πρωτοπαθών επιπλοκών: μηνιγγίτιδα, μυελίτιδα, πνευμονία, ουροσήψη, επιδείνωση χρόνιων μολυσματικών και φλεγμονωδών ασθενειών.
• η ενδιάμεση περίοδος (έως 3 μήνες) συνοδεύεται από την επιμονή των πυωδών επιπλοκών, στο πλαίσιο των οποίων αναπτύσσονται οι ουλώδεις-ινώδεις διεργασίες στον κατεστραμμένο εγκεφαλικό ιστό, σχηματίζονται οστικοί κάλοι στις περιοχές κατάγματος και αρχίζουν να επουλώνονται οι πληγές κατάκλισης.
• η όψιμη περίοδος (από 3 μήνες έως 1 έτος) αντιστοιχεί στην περίοδο των όψιμων επιπλοκών: πυελονεφρίτιδα, εντεροκολίτιδα, τροφικές διαταραχές, κατακλίσεις, σήψη.
• υπολειμματική περίοδος (περισσότερο από 1 έτος μετά τον τραυματισμό) - η περίοδος των υπολειμματικών επιδράσεων και συνεπειών.

Είναι αδύνατο να περιγραφεί ο τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης χωρίς να αναφερθεί η κλίμακα Frankel, η οποία προτάθηκε για πρώτη φορά για την ποιοτική αξιολόγηση των νευρολογικών επιπλοκών του τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης το 1969 και χρησιμοποιείται σήμερα για την κατά προσέγγιση αξιολόγηση των μυελοπαθειών διαφόρων αιτιολογιών. Αυτή η κλίμακα διακρίνει πέντε τύπους νευρολογικών διαταραχών της σπονδυλικής στήλης: τύπος Α - παραπληγία με πλήρη αισθητηριακή βλάβη (κλινική εικόνα πλήρους εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού)· τύπος Β - παραπληγία με μερική αισθητηριακή βλάβη· τύπος C - παραπάρεση με σοβαρή κινητική βλάβη· τύπος D - παραπάρεση με ήπια κινητική βλάβη· τύπος Ε - απουσία νευρολογικών επιπλοκών ή ελάχιστα νευρολογικά συμπτώματα.

Λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά των παιδιατρικών ασθενών, οι γιατροί τροποποίησαν την κλίμακα Frankel για χρήση στην παιδιατρική πρακτική (Mushkin A.Yu. et al., 1998) και θεώρησαν δυνατή την ταξινόμηση της πλήρους απουσίας παθολογικών νευρολογικών συμπτωμάτων ως τύπου Ε, ενώ η βλάβη στις πρόσθιες στήλες του νωτιαίου μυελού, που ανιχνεύθηκε μόνο κατά τη διάρκεια μιας κατευθυνόμενης εξέτασης από νευρολόγο και δεν περιόριζε σημαντικά τις εθελοντικές κινήσεις του ασθενούς, ταξινομήθηκε από εμάς ως τύπου D. Επιπλέον, αναγνωρίστηκε επιπλέον ο τύπος R - ριζιτικό (πόνο) σύνδρομο.

Η κλίμακα Frankel χρησιμοποιείται για τον ποιοτικό χαρακτηρισμό των τραυματισμών που αφορούν τον νωτιαίο μυελό κάτω από το επίπεδο της αυχενικής διεύρυνσης. Για τραυματισμούς που εμφανίζονται με εικόνα τετραπληγίας (τετραπάρεση), χρησιμοποιείται η κλίμακα JOA.

Προκειμένου να βελτιωθεί η αντικειμενικότητα της αξιολόγησης των κινητικών διαταραχών, οι Αμερικανικές ενώσεις για τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη NASCIS και ASIA έχουν εισαγάγει ποσοτικά σχήματα που βασίζονται στον προσδιορισμό της δύναμης στους μύες που νευρώνονται από ένα συγκεκριμένο τμήμα της σπονδυλικής στήλης - στους λεγόμενους «βασικούς μύες». Ο Πίνακας 30 παραθέτει τους βασικούς μύες των οποίων η λειτουργία αξιολογείται σύμφωνα με τα συστήματα NASCIS και ASIA.

Η δύναμη κάθε βασικού μυός αξιολογείται χρησιμοποιώντας μια κλίμακα 5 βαθμών που προτάθηκε για πρώτη φορά από την Επιτροπή Νευρικών Βλαβών το 1943: 0 - παράλυση, 1 - ψηλαφητές ή ορατές μυϊκές συσπάσεις, 2 - ενεργές κινήσεις με περιορισμένο εύρος κίνησης υπό/εναντίον της βαρύτητας, 3 - πλήρες εύρος κίνησης εναντίως της βαρύτητας, 4 - πλήρες εύρος κίνησης με μέτρια αντίσταση από τον εξεταστή, 5 - απεριόριστη κίνηση.

Το ASIA αθροίζει τη λειτουργία 10 μυών που αξιολογούνται αμφοτερόπλευρα, με μέγιστη συνολική βαθμολογία 100. Το NASCIS αθροίζει τη λειτουργία 14 μυών στη δεξιά πλευρά (λαμβάνοντας υπόψη την υποτιθέμενη συμμετρία των νευρολογικών διαταραχών). Η μέγιστη βαθμολογία είναι 70.

Το 1992, η ASIA συνδύασε την ποιοτική αξιολόγηση των νευρολογικών διαταραχών σύμφωνα με την κλίμακα Frankel με τη μερική ποσοτική αξιολόγησή τους. Σύμφωνα με το προκύπτον συνδυασμένο σύστημα Frankel/ASIA, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι νευρολογικών διαταραχών:

Α - πλήρης εξασθένηση της ευαισθησίας και της κίνησης με διατήρηση των ζωνών που νευρώνονται από τα ιερά τμήματα S4-5. Β - δεν υπάρχουν κινήσεις κάτω από το επίπεδο βλάβης, αλλά η ευαισθησία διατηρείται. Γ - οι κινήσεις κάτω από το επίπεδο βλάβης διατηρούνται, αλλά ο αριθμός των «βασικών μυών» που διατηρούν τη λειτουργία τους είναι μικρότερος από 3. Δ - οι κινήσεις κάτω από το επίπεδο βλάβης διατηρούνται, ο αριθμός των λειτουργικών «βασικών» μυών είναι μεγαλύτερος από 3. Ε - φυσιολογική νευρολογική εικόνα.

Το πρωτόκολλο θεραπείας NASCIS συνιστάται για την οξεία περίοδο τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης. Στόχος του πρωτοκόλλου είναι η μέγιστη πρόληψη της ανάπτυξης μη αναστρέψιμων μορφολογικών αλλαγών στον νωτιαίο μυελό μειώνοντας τη συχνότητα εμφάνισης νεκροβιοτικών αλλαγών, αιματομυελίας, κενοτοπιοποίησης κ.λπ. Το πρωτόκολλο είναι αποτελεσματικό μόνο εάν ξεκινήσει τις πρώτες 8 ώρες μετά τον τραυματισμό. Το πρωτόκολλο χρησιμοποιείται παρουσία συμπτωμάτων τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης (νευρολογικές διαταραχές), καθώς και απουσία τους σε ασθενείς με νευρολογικά ασταθή τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης και υψηλό κίνδυνο μυελοπάθειας (για παράδειγμα, με κατάγματα ρήξης των θωρακικών σπονδύλων χωρίς κλινική μυελοπάθεια). Τα σημεία του πρωτοκόλλου περιλαμβάνουν:

• εφάπαξ (bolus) χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης (MP) σε δόση 30 mg/kg.
• επακόλουθη χορήγηση MP σε δόση 5,4 mg/kg/ώρα για 24 ώρες.

Το πρωτόκολλο προτάθηκε το 1992 και το 1996 η NASCIS συνέστησε την επέκταση της εφαρμογής του σε 48 ώρες. Σύμφωνα με πειραματικά και κλινικά δεδομένα, η χρήση του πρωτοκόλλου NASCIS επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας των μη αναστρέψιμων νευρολογικών διαταραχών σε τραυματισμούς της σπονδυλικής στήλης κατά σχεδόν 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]