Τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη: θεραπεία

Mestnorasprostranonny καρκινώματος του καρκίνου του προστάτη (Τ3) που εκτείνεται πέρα από την κάψουλα του προστάτη σε επεμβατικές ιστό parzprostaticheskie, αυχένα της ουροδόχου κύστης, των σπερματοδόχων κύστεων, αλλά χωρίς λεμφαδένα ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Πολλές μελέτες δείχνουν ότι τα αποτελέσματα της θεραπείας των ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη είναι κατώτερα από αυτά της ομάδας ασθενών με εντοπισμένο κίνδυνο. Παρ 'όλα αυτά, η ατέλεια των μεθόδων για την κατάκτηση του καρκίνου του προστάτη σε αυτό το στάδιο της διάγνωσης οδηγεί σε υπερεκτίμηση του κλινικού σταδίου της νόσου, πιο συχνά - στην υποεκτίμηση της.

Μιλώντας για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη στο στάδιο Τ3, πρέπει να θυμόμαστε ότι αντιπροσωπεύουν μια αρκετά διαφορετική ομάδα, διαφορετική όσον αφορά τα παθολογικά κριτήρια, η οποία επηρεάζει σοβαρά την επιλογή της θεραπείας και το προσδόκιμο ζωής. Μέχρι σήμερα, η βέλτιστη μέθοδος για αυτή την κατηγορία ασθενών δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί.

[1], [2], [3], [4],

Τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη: λειτουργίες

Σύμφωνα με την καθοδήγηση της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολογίας, η εκτομή του προστάτη σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη θεωρείται πιθανή (PSA κάτω από 20 ng ml, στάδιο T3a: G ίσο με 8 ή λιγότερο). Ταυτόχρονα, αρκετοί ειδικοί έδειξαν ότι η χειρουργική επέμβαση (ως μυοθεραπεία) είναι πιο αποτελεσματική στην ομάδα ασθενών με στάδιο Τ3α με επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng / ml. Έτσι, στο 60% των ασθενών για 5 χρόνια δεν υπήρξαν υποτροπές της νόσου και η συνολική επιβίωση για παρακολούθηση 6-8 μηνών ήταν 97,6%.

Εκτέλεση εκτομή του προστάτη σε ασθενείς με PSA λιγότερο από 20 ng / ml, και G ισούται με 8 και λιγότερο μπορούν να επωφεληθούν, αλλά η πιθανότητα της επικουρικής θεραπείας (ορμονική, ακτινοβολία) είναι εξαιρετικά υψηλή.

Χειρουργική θεραπεία των ασθενών με το βήμα T3a περιλαμβάνει αφαίρεση του προστάτη με εκτεταμένη λεμφαδένα ανατομή, ακραίο προσεκτική ανατομή, την πλήρη αφαίρεση των σπερματοδόχων κύστεων, την εκτομή των νευραγγειακών δεματίων και του αυχένα της κύστης.

Η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών στην εκτομή του προστάτη σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη Τ3, όπως η ανικανότητα, η ακράτεια ούρων, είναι υψηλότερη σε σχέση με την χειρουργική θεραπεία των εντοπισμένων μορφών.

Για τους ασθενείς με καρκίνο-ειδική, μέτρια και κακώς διαφοροποιημένο όγκο (pT3), η επιβίωση για καρκίνο για 10 χρόνια είναι 73, 67 και 29% αντίστοιχα. Η στάση απέναντι στη θεραπεία με νεοαγγείες είναι διφορούμενη. Παρά το γεγονός ότι η χρήση του μειώνει τη συχνότητα των θετικών χειρουργικών περιθωρίων κατά 50%, ο χρόνος επιβίωσης των ασθενών αυτής της ομάδας δεν διαφέρει σημαντικά από εκείνους στους οποίους πραγματοποιήθηκε μόνο χειρουργική θεραπεία. Διεξάγονται μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού χημειοθεραπευτικών φαρμάκων ως νεοεξουσιοδοτημένη θεραπεία και επίσης για την αύξηση της διάρκειας έως 9-12 μήνες.

Adjuvant (ορμονική, χημειο- ή ακτινοθεραπεία) θεραπείας, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (G είναι ίσο με 8 ή λιγότερο), το βήμα γ T3a μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, 56-78% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη στο στάδιο Τ3α χρειάζονται ανοσοενισχυτική θεραπεία μετά από εκτομή του προστάτη. ενώ η καρκινοειδική επιβίωση 5 και 10 ετών ήταν 95-98 και 90-91% αντίστοιχα.

Ενδείξεις για θεραπεία με ανοσοενισχυτικό:

• μακρά χειρουργική άκρη.
• ανιχνεύθηκαν μεταστάσεις στους λεμφαδένες.
• ομάδα υψηλού κινδύνου (G είναι 8 ή μικρότερη).
• εισβολή του όγκου σε σπερματοδόχους κυστίδια.

Επί του παρόντος υπάρχουν χρόνος λειτουργίας στην οποία το εκτομή του προστάτη σε συνδυασμό με ένα επικουρική θεραπεία θεωρείται ως εναλλακτική μη επεμβατική πολυτροπικών θεραπείας (ένα συνδυασμό θεραπείας ακτινοβολίας και ορμονική θεραπεία) σε ασθενείς με στάδιο T3a.

Έτσι, η εκτομή του προστάτη είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Οι καλύτεροι υποψήφιοι για την εκτομή του προστάτη είναι ασθενείς που έχουν υπερεκτιμηθεί το στάδιο της τοπικής διαδικασίας, μια μη εκτεταμένη εξωκαψουλαία επέκταση, υψηλά ή μέτρια διαφοροποιημένα tumors. Το PSA είναι μικρότερο από 10 ng / ml.

Σε νεαρούς ασθενείς, ένας όγκος χαμηλού βαθμού ή βλάστηση σε σπερματικά κυστικά κύτταρα δεν μπορεί να είναι αντενδείξεις για την εκτομή του προστάτη.

Τοπικά προηγμένος καρκίνος του καρκίνου του προστάτη: άλλες θεραπείες

Η ακτινοθεραπεία είναι η προτιμώμενη μέθοδος θεραπείας ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Ταυτόχρονα, πολλοί ειδικοί προτείνουν μια πολυτροπική προσέγγιση, δηλ. συνδυασμός ακτινοβολίας και ορμονικής θεραπείας.

Έτσι, απαιτείται μια ισορροπημένη προσέγγιση για τη θεραπεία ασθενών με καρκίνο του προστάτη στο στάδιο Τ3α. Ο ιατρός πρέπει να ζυγίζει κριτήρια όπως η ηλικία του ασθενούς, τα στοιχεία της έρευνας, οι ενδείξεις για την επιλογή του ενός ή του μέθοδο θεραπείας των πιθανών επιπλοκών, μόνο αφού λάβει υπόψη τις επιθυμίες του ασθενούς και συγκατάθεση για να ξεκινήσει θεραπεία.

Ακτινοθεραπεία του καρκίνου του προστάτη

Η απομακρυσμένη ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη περιλαμβάνει τη χρήση ακτινοβολίας γ (συνήθως φωτονίων) που κατευθύνεται στον προστάτη και στους περιβάλλοντες ιστούς μέσω πολλαπλών πεδίων ακτινοβολίας. Για να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη ακτινοβολίας της ουροδόχου κύστης και το ορθό αναπτύχθηκε τρισδιάστατο σύμμορφων θεραπεία ακτινοβολίας στην οποία το πεδίο ακτινοβολίας εστιάζεται στον προστάτη. Η πιο αποτελεσματική μορφή τρισδιάστατης συμβατικής ακτινοθεραπείας είναι η διαμόρφωση της έντασης της ακτινοβολίας. Η ακτινοθεραπεία με διαμόρφωση έντασης παρέχει εντοπισμό της ακτινοβολίας σε γεωμετρικά πολύπλοκα πεδία. ακτινοβολία διαμορφώσεως της εντάσεως μπορεί να είναι ένα γραμμικό επιταχυντή εξοπλισμένα με σύγχρονες κατευθυντήρα multileaf και ένα ειδικό πρόγραμμα: η κίνηση των πτερυγίων κατευθυντήρα διανέμει τη δόση του πεδίου ακτινοβολίας, δημιουργώντας μία κοίλη isodose καμπύλες. Η ακτινοθεραπεία με βαριά σωματίδια που πραγματοποιούνται από πρωτόνια ή νετρόνια υψηλής ενέργειας χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη.

Ενδείξεις για ακτινοθεραπεία: τοπικός και τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη. Η παρηγορητική θεραπεία χρησιμοποιείται για οστικές μεταστάσεις, συμπίεση του νωτιαίου μυελού, μεταστάσεις στον εγκέφαλο. Η θεραπεία με ραδιονουκλίδια του Str χρησιμοποιείται για την παρηγορητική θεραπεία του καρκίνου του προστάτη που είναι ανθεκτική στις ορμόνες.

Αντενδείξεις στην ακτινοθεραπεία: γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς, καχεξία του καρκίνου, σοβαρή κυστίτιδα και πυελονεφρίτιδα, χρόνια κατακράτηση ούρησης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σχετικές αντενδείξεις στην ακτινοθεραπεία: το προηγούμενο TURP του προστάτη, τα έντονα αποφρακτικά συμπτώματα, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.

Στις προσεγγίσεις της ακτινοθεραπείας, οι συγγραφείς έχουν σημαντικές διαφορές στις τεχνικές και τις μεθόδους ακτινοβολίας, την ποσότητα της ακτινοβολίας και τις συνολικές εστιακές δόσεις.

Οι κύριες σοβαρές παρενέργειες της ακτινοθεραπείας σχετίζονται με τη βλάβη της μικροκυκλοφορίας της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σφιγκτήρα της, της ουρήθρας. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών εμφανίζουν συμπτώματα οξείας πρωκτίτιδας και κυστίτιδας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ακτινοβολία. Στο 5-10% υπάρχουν σταθερά συμπτώματα (σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, υποτροπιάζουσα αιμορραγία από το ορθό, συμπτώματα ερεθισμού της ουροδόχου κύστης και περιοδική μακροαιτατουρία). Η συχνότητα των όψιμων επιπλοκών μετά από ακτινοθεραπεία, σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου: κυστίτιδα - 5,3%, αιματουρία - 4,7%, η στένωση της ουρήθρας - 7,1%, ακράτεια ούρων - 5,3%, πρωκτίτιδα - 8,2%, χρόνια διάρροια - 3,7%, απόφραξη του λεπτού εντέρου - 0,5%, λεμφοστάση των κάτω άκρων - 1,5%. Περίπου οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν ανικανότητα. που συνήθως αναπτύσσεται περίπου 1 χρόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Αυτό οφείλεται σε βλάβη στην παροχή αίματος των σπηλαιωδών νεύρων και των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους

Τοπικός καρκίνος του προστάτη: ακτινοθεραπεία

Για τους ασθενείς με όγκους ΤΙ-2aN0M0, σκορ Gleason των 6 ή λιγότερο και το PSA λιγότερο από 10 ng / ml (χαμηλή ομάδα κινδύνου) Συνιστάται για ακτινοθεραπεία σε μία δόση 72 Gy. Αποδείχθηκε ότι ο ρυθμός επιβίωσης χωρίς νόσο είναι υψηλότερος σε δόση 72 Gy και περισσότερο, σε σύγκριση με μια δόση μικρότερη από 72 Gy.

Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, με όγκο T2b ή επίπεδο PSA 10-20 ng / ml. ή βαθμολογία Gleason 7 (ομάδα μέσου κινδύνου), η αύξηση της δόσης σε 76-81 Gy βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση χωρίς επανεμφάνιση 5 ετών χωρίς να προκαλεί σοβαρές επιπλοκές. Για την καθημερινή πρακτική χρησιμοποιήστε μια δόση των 78 Gy.

Με τον όγκο T2c ή την ποσότητα του PSA είναι περισσότερο από 20 ng / ml. ή το άθροισμα της Gleason πάνω από 7 (ομάδα υψηλού κινδύνου), η κλιμάκωση της δόσης ακτινοβολίας αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης χωρίς ασθένεια, αλλά δεν εμποδίζει την υποτροπή εκτός του πυελικού εδάφους. Σε μία τυχαιοποιημένη δοκιμή από τη Γαλλία, υποδεικνύεται πλεονέκτημα δόσης 80 Gy έναντι 70 Gy.

Για σύμμορφη ακτινοθεραπεία ελήφθησαν κλιμάκωση δόσης εντυπωσιακά αποτελέσματα, υποδεικνύοντας μία αύξηση της 5-ετή επιβίωση απαλλαγμένη από ασθένειες 43 σε 62% με την αύξηση της δόσης ακτινοβολίας 70 έως 78 Gy για τους ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ενδιάμεσο ή υψηλού κινδύνου. Όταν το βάθος του πρωτογενούς βλαστική όγκου Τ1 ή Τ2, Gleason άθροισμα δεν είναι περισσότερο από 7, επίπεδο PSA δεν υπερβαίνει τα 10 ng / ml της ελεύθερης νόσου επιβίωσης είναι 75%.

Δεν υπάρχουν ολοκληρωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες που να δείχνουν ότι η προσθήκη αντι-ορογονικής θεραπείας στη θεραπεία ακτινοβολίας έχει το πλεονέκτημα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Ωστόσο, με βάση μελέτες για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη, ο διορισμός της ορμονικής θεραπείας σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία υποστηρίζεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη.

Η χρήση αντιανδρογόνων για 6 μήνες (2 μήνες πριν την έναρξη, 2 μήνες την εποχή και 2 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία) βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη με μέτριο κίνδυνο. Θεραπεία με Lugovaya με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη Θεραπεία με αντιανδρογόνα για 3 χρόνια. συνταγογραφούνται μαζί με ακτινοθεραπεία. βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Ο συνδυασμός των αντι-ανδρογόνο θεραπεία πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από διάρκεια θεραπείας ακτινοβολίας των 28 μήνες σε σύγκριση με 4 μήνες θεραπείας ορμόνης πριν και κατά τη διάρκεια της έκθεσης έχει τις καλύτερες ογκολογική ποσοστά θεραπείας με την εξαίρεση της συνολικής επιβίωσης. Το όφελος της συνολικής επιβίωσης με μεγαλύτερη ορμονοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία αποδεικνύεται για ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη με βαθμολογία Gleason 8-10.

Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της ακτινοθεραπείας δεν είναι εύκολη υπόθεση, επειδή τα καρκινικά κύτταρα δεν πεθαίνουν αμέσως μετά την ακτινοβόληση. Το DNA τους παίρνει θανατηφόρα βλάβη και τα κύτταρα δεν πεθαίνουν μέχρι να προσπαθήσουν να χωρίσουν το επόμενο. Έτσι, το επίπεδο του PSA μειώνεται σταδιακά μέσα σε 2-3 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας. Σύμφωνα με αυτό, το επίπεδο PSA εξετάζεται κάθε 6 μήνες. Δεν φθάνει στη χαμηλότερη τιμή (nadir). Σε ασθενείς. υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία, ο προστάτης δεν καταρρέει εντελώς, και το υπόλοιπο επιθήλιο συνεχίζει να παράγει PSA. Επιπλέον, η φλεγμονή του προστάτη μπορεί να προκαλέσει μια προσωρινή άνοδο του PSA, που ονομάζεται "άλμα" του PSA.

Το βιοχημικό σημείο αναφοράς που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της επιτυχίας της θεραπείας μετά από απομακρυσμένη ακτινοθεραπεία είναι αντιφατικό. Η βέλτιστη μείωση της ποσότητας PSA είναι μικρότερη από 0,5 ng / ml, γεγονός που επιτρέπει την πρόβλεψη ευνοϊκού αποτελέσματος μετά την ακτινοβόληση. Η Αμερικανική Ένωση Καρκίνου θεραπευτική ακτινολογία και βιοχημική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία εξετάσει αξία PSA μεγαλύτερη από 2 ng / ml, με την προϋπόθεση ότι το επίπεδο του PSA μεγαλύτερη από την ελάχιστη (το ναδίρ). Με το επίπεδο PSA μετά από ακτινοθεραπεία, είναι δυνατόν να προβλεφθεί η φύση της υποτροπής. Σε ασθενείς με τοπική υποτροπή, ο διπλασιασμός του PSA είναι 13 μήνες. σε ασθενείς με συστηματική υποτροπή - 3 μήνες. Ακτινοθεραπεία μετά από ριζική προστατεκτομή Η ανάγκη για επικουρική θεραπεία ακτινοβολίας ή προσεκτική αναμονή με θεραπεία διάσωσης ακτινοβολίας σε περίπτωση υποτροπής μετά από ριζική προστατεκτομή συζητούμε αυτή τη στιγμή. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν την επικουρική ακτινοβολία με την πρώιμη ραδιοθεραπεία διάσωσης μετά από χειρουργική επέμβαση δεν είναι. Υπάρχει μόνο ένδειξη για όφελος στην επιβίωση με ανοσοενισχυτικό ακτινοθεραπεία έναντι της παρακολούθησης ασθενών με θετικό χειρουργική περιοχή, ekstrakalsulyarioy της επέκτασης και των σπερματοδόχων κυστιδίων εισβολή. Η απομακρυσμένη ακτινοθεραπεία διάσωσης πραγματοποιείται με υποτροπή, έως ότου το επίπεδο PSA φθάσει το 1 -1,5 ng / ml.

Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, είναι εφικτός ο συνδυασμός βραχυθεραπείας με απομακρυσμένη ακτινοθεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση, η βραχυθεραπεία εκτελείται πρώτα.

Πρόσφατα, την εξωτερική ακτινοθεραπεία με βαριά σωματίδια (φωτόνια υψηλής ενέργειας και τα νετρόνια) τοποθετείται ως μια πιο αποδοτική μέθοδο ακτινοβολίας σύμμορφων, αλλά πειστικά στοιχεία για τα οφέλη του προτύπου ακτινοβολίας φωτονίων δεν είναι. Επιπλέον, παρατηρήθηκε υψηλότερη συχνότητα ουρηθρικής στένωσης μετά από βαριά σωματίδια.

Στις σύγχρονες μελέτες, μελετάται η δυνατότητα χρήσης υψηλότερων δόσεων ακτινοβολίας σε μεταβολικά πιο δραστικές εστίες σύμφωνα με φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού.

Πρέπει να σημειωθεί ότι το κύριο σημείο εφαρμογής ακτινοθεραπείας για καρκίνο του προστάτη είναι ένας τοπικός όγκος. Η έλευση των τριών διαστάσεων ακτινοβολία διαμόρφωσης σύμμορφη ακτινοθεραπεία και την ένταση ως ένα από τα τέλεια τις μορφές της, είναι δυνατόν να αυξηθεί η δόση της ακτινοβολίας για τη μείωση των επιπλοκών της παραδοσιακής θεραπείας ακτινοβολίας, για να πάρει τον καρκίνο των ανταγωνιστικών με την ριζική χειρουργική θεραπεία.