Τοπικά αναισθητικά

Τα τοπικά αναισθητικά είναι φάρμακα επιλεκτικής δράσης, παρέχοντας σκόπιμα μια αναστρέψιμη διακοπή, πρώτα απ 'όλα, από παρορμήσεις πόνου στους αγωγούς του περιφερικού νευρικού συστήματος.

Για πρώτη φορά σχετικά με την ευκαιρία να αλλάξει επιλεκτικά η ευαισθησία του πόνου και να επιτευχθεί τοπική αναισθησία των ιστών επέστησε την προσοχή VK. Anrep (1878), ο οποίος περιέγραψε την τοπική αναισθητική δράση της κοκαΐνης, αφιερωμένο σχεδόν 20 χρόνια πριν από τον Γερμανό χημικό Niemann (Niemann, 1860) από τα φύλλα της κόκας erythroxylum. Σύντομα, ο Carl Koller (Κ. Roller, 1984) χρησιμοποίησε επιτυχώς διάλυμα κοκαΐνης για να αναισθητοποιήσει τη χειραγώγηση του κερατοειδούς του οφθαλμού. Οι επόμενες δύο δεκαετίες έχουν γίνει μια εντυπωσιακή επίδειξη των τεράστιων δυνατοτήτων κλινικής χρήσης κοκαΐνης για τοπική αναισθησία διαφόρων περιοχών. Αυτές οι προοπτικές τροφοδοτούνταν συνεχώς από το αμείλικτο ενδιαφέρον των κλινικών για να αναζητήσουν μια εναλλακτική λύση στους πρώιμους κινδύνους της αναισθησίας της μάσκας.

Περιστατικό προκαΐνη (Einhorn, 1904), και αργότερα η σύνθεση άλλων, λιγότερο τοξικά φάρμακα με τοπική αναισθητική δράση (τετρακαΐνη - 1934 g, λιδοκαΐνη - 1946 g, βουπιβακαΐνη - 1964, σε -1994 g ropivakin et αϊ.), Μαζί με ανάπτυξη και βελτίωση μιας ποικιλίας τεχνικών που επιτυγχάνουν αποκλεισμό των οδηγών πόνου για διαφορετικές περιοχές του σώματος, κατασκευασμένο σε αυτό το στάδιο της ανάπτυξης των αναισθησιολογίας δικαιολογείται πλήρως μια τέτοια προσέγγιση στην εξέλιξη της τοπικής αναισθησίας.

Επί του παρόντος, τοπική αναισθησία είναι ένα ξεχωριστό πεδίο της αναισθησιολογίας, περιλαμβάνει μια ποικιλία τεχνικών, όπως η εισαγωγή των τοπικών αναισθητικών και λειτουργίας παθοφυσιολογία, οι οποίες είναι υπεύθυνες για τις φαρμακολογικές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων, και χρησιμοποιείται ως κύριο συστατικό ή ένα ειδικό αναισθητικό. Από τις θέσεις εφαρμογής τοπικών αναισθητικών αποτελεσμάτων, είναι συνηθισμένο να γίνεται διάκριση:

• εφαρμογή αναισθησία?
• αναισθησία διήθησης.
• στην / στην περιφερειακή περιοχή κάτω από την ιμάντα σύμφωνα με τον A. Biru.
• τον αποκλεισμό αγωγών των περιφερικών νεύρων.
• αγώγιμο αποκλεισμό του νευρικού πλέγματος.
• επιδερμική αναισθησία.
• υποαραχνοειδής αναισθησία.

Διαθεσιμότητα και προσιτότητα των υψηλών επιδόσεων, αλλά διαφορετικό από το φάσμα της κύριας δράσης των τοπικών αναισθητικών κάνει μια επιλογή φαρμάκων για την τοπική αναισθησία είναι πραγματικά ένα ξεχωριστό πρόβλημα. Αυτή η ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων των πρωτογενών φαρμακολογικών δράσεων που σχετίζονται τόσο με αληθινή ιστομορφολογική και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του νευρικού δομών και φυσικο-χημικές ιδιότητες της ΡΜ που καθορίζει τα μοναδικότητα φαρμακοδυναμική και φαρμακοκινητική του κάθε φαρμάκου και τις διάφορες επιλογές της τοπικής αναισθησίας. Επομένως, η επιλογή ενός τοπικού αναισθητικού πρέπει να θεωρηθεί ως το πρώτο βήμα προς την επίτευξη ορθολογικής και ασφαλούς τοπικής αναισθησίας.

Οι χημικές ενώσεις με τοπική αναισθησία έχουν ορισμένα κοινά δομικά χαρακτηριστικά. Ο Lufgren σημείωσε αρχικά ότι σχεδόν όλα τα τοπικά αναισθητικά αποτελούνται από ένα υδρόφιλο και υδρόφοβο (λιπόφιλο) συστατικό διαχωρισμένο από μια ενδιάμεση αλυσίδα. Η υδρόφιλη ομάδα - αυτό είναι κυρίως δευτεροταγείς ή τριτοταγείς αμίνες, και η υδρόφοβη ομάδα - συνήθως ένα αρωματικό κατάλοιπο σχετικά με τις διαφορές στη δομή της ένωσης με μια αρωματική ομάδα με βάση την κατάταξη των τοπικών αναισθητικών. Τοπικά αναισθητικά με ένωση αιθέρα μεταξύ της αρωματικής ομάδας και της ενδιάμεσης αλυσίδας είναι γνωστά ως αμινοεστέρες. Παραδείγματα τοπικών αναισθητικών σε αυτήν την ομάδα είναι η κοκαΐνη, η προκαϊνη και η τετρακαΐνη. Τοπικά αναισθητικά με ένα σύζευξης αμιδίου μεταξύ ενός αρωματικού ομάδα και τα ενδιάμεσα αμινο αμίδια είναι γνωστά ως αλυσίδα και παριστάνεται από τέτοιες αναισθητικά όπως λιδοκαΐνη, trimekain, βουπιβακαΐνη και άλλα γνωστά φάρμακα. Ο τύπος σύνδεσης με την αρωματική ομάδα καθορίζει τις μεταβολικές οδούς τοπικών αναισθητικών. οι αιθερικές ενώσεις υδρολύονται εύκολα στο πλάσμα με ψευδοχολινεστεράση, ενώ τα τοπικά αναισθητικά αμίδια μεταβολίζονται πιο αργά από τα ένζυμα του ήπατος.

[1], [2], [3], [4], [5]

Τοπικά αναισθητικά: ένα μέρος στη θεραπεία

Η δυνατότητα των τοπικών αναισθητικών προκαλέσει συνολική μονάδα αγωγού και περιοχική αναισθησία ή επιλεκτικά να απενεργοποιήσετε το συμπαθητικό ή αισθητική εννεύρωση είναι σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως στην αναισθητική πρακτική για την παροχή ενός ποικιλία χειρουργικών διαδικασιών, καθώς και για θεραπευτικούς και διαγνωστικούς σκοπούς. Ταυτόχρονα, ο αγώγιμος αποκλεισμός πραγματοποιείται είτε ως κύριος είτε ως ειδικό συστατικό του βοηθήματος αναισθησίας.

Είναι σκόπιμο να γίνει διάκριση των παραλλαγών της περιφερικής και της κεντρικής ή της τμηματικής αναισθησίας. Ο όρος «αναισθησία» σημαίνει επίτευξη τον αποκλεισμό όλων των ειδών της ευαισθησίας, ενώ η αναλγησία χαρακτηρίζεται κυρίως από το επίπεδο ευαισθησίας στο άγγιγμα. Παρόμοια ορολογία θα φορτώσει την έννοια του μπλοκ, ενώ ο όρος «κατηγορία» χρησιμοποιείται για να αναφερθεί σε ορισμένα είδη εξοπλισμού, ιδίως αγωγό, γι 'αυτό τοπική αναισθησία. Στην εγχώρια βιβλιογραφία ο όρος «περιφερειακή αναισθησία» καλύπτει μόνο την τεχνική των αγώγιμων αποκλεισμών. Ωστόσο, είναι δίκαιο, όπως τονίστηκε σε όλες τις σύγχρονες οδηγίες, για όλες τις παραλλαγές της τοπικής αναισθησίας. Ο όρος «παρατεταμένη μπλοκ αγωγής» τεχνική περιλαμβάνει τη χρήση του καθετηριασμού παρανευρικών δομές για τη στήριξη μπλοκ με επανειλημμένες ενέσεις ή διαλύματα έγχυσης των τοπικών αναισθητικών στην ενδο- και μετεγχειρητικά:

• Εφαρμογή αναισθησία επιτυγχάνεται με την εφαρμογή (ψεκασμό) των άκρως τοπικά αναισθητικά (π.χ., 2-10% λιδοκαΐνη) στο δέρμα ή τους βλεννογόνους (π.χ., με ενδοτραχειακή αναισθησία Bonik). Με αυτή η ενσωμάτωση της αναισθησίας θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χορήγηση του τοπικού αναισθητικού στην κοιλότητα καλύπτονται με ορώδης μεμβράνη, πλούσια σε συσκευή υποδοχέα (π.χ., intraplevralnaya αναισθησία)?
• η αναισθησία διήθησης περιλαμβάνει τη διαδοχική έγχυση ενός τοπικού διαλύματος αναισθησίας σε μαλακούς ιστούς στην περιοχή της προτεινόμενης εργασίας. Η πλέον αποτελεσματική παραλλαγή μιας τέτοιας αναισθησίας θεωρείται ότι είναι αναισθησία με τη μέθοδο της διεισδυτικής έγχυσης σύμφωνα με τον A.V. Vishnevsky;
• η αναισθησία αγωγών των περιφερικών νεύρων περιλαμβάνει ακριβή επαλήθευση των ανατομικών δομών με σκοπό τη δημιουργία ενός συμπαγούς αποθέματος τοπικού αναισθητικού. Η μεγαλύτερη πρακτική σημασία είναι ο αποκλεισμός των μεγάλων νευρικών κορμών των άκρων.
• Η IV περιφερειακή αναισθησία χρησιμοποιείται για χειρουργικές επεμβάσεις έως και 100 λεπτών στο άνω και κάτω άκρο κάτω από τον περιφερειακό περιστροφικό στύλο. Τοπικό αναισθητικό (0,5% διαλύματα της λιδοκαΐνης ή πριλοκαϊνης χωρίς προσθήκη επινεφρίνη) εισάγονται σε μια περιφερική φλέβα μετά την εφαρμογή ενός πνευματικού περιστροφική πόρτα διπλού αυλού σε όγκο στα 50 ml για το άνω άκρων ή 100 ml για το κάτω. Αυτή η αναισθησία είναι προτιμότερη για χειρουργικές επεμβάσεις σε μαλακούς ιστούς. Οι λειτουργίες στα οστά και τα νεύρα σε αυτές τις συνθήκες μπορεί να είναι επώδυνες. Μια ποικιλία από I / περιφερειακής αναισθησίας είναι ένα ενδοοστικού αναισθησία με 0.5% διάλυμα λιδοκαΐνης σε δόση 6 mg / kg, όταν χορηγούνται τοπικά αναισθητικά στο σωληνοειδές οστού σε μέρη όπου υπάρχει μια λεπτή φλοιό?
• Ο αποκλεισμός των αγωγών των νευρικών plexuses βασίζεται στη δημιουργία ενός συμπαγούς αποθέματος ενός τοπικού αναισθητικού μέσα στην ανατομική περίπτωση που περιέχει νευρικά κορμούς. Λόγω των ανατομικών δομικά χαρακτηριστικά των διαφορετικών νευρικών πλέγματα είναι αρκετά επίπεδα για την επίτευξη αποτελεσματικής αποκλεισμό (π.χ., μασχαλιαία, υποκλείδια, και υπερκλείδιους μεσοσκαληνού προσβάσεις προς βραχιόνιου πλέγματος)?
• η επιδερμική αναισθησία επιτυγχάνεται με την εισαγωγή διαλυμάτων αναισθητικών στον επισκληρίδιο χώρο με την ανάπτυξη αποκλεισμού των σπονδυλικών ριζών ή των νωτιαίων νεύρων που διέρχονται από αυτήν.
• η σπονδυλική (υποαραχνοειδής) αναισθησία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της έγχυσης ενός τοπικού αναισθητικού διαλύματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό του υποαρχανοειδούς χώρου της σπονδυλικής στήλης.
• συνδυασμένα νωτιαίου-επισκληρίδιος αναισθησία είναι ένας συνδυασμός νωτιαίου και επισκληρίδιο μπλόκα η βελόνα να τρυπήσει το επισκληρίδιο χώρο (βελόνα-τύπου «Tuohy») χρησιμεύει ως αγωγός για την εισαγωγή προστίμου (26G) βελόνα με την ένεση στόχο υπαραχνοειδή του τοπικού αναισθητικού και η επακόλουθη Καθετηριασμός του επισκληρίδιου χώρου.

Οι βασικές διαφορές στις ενδείξεις για χρήση ενός τοπικού αναισθητικού εφαρμόζεται σε μια συγκεκριμένη τεχνική της εισαγωγής του είναι το ταίριασμα των φαρμακολογικών ιδιοτήτων της χειρουργικής επέμβασης χαρακτήρα ΡΜ. Σύντομη λειτουργία, συχνά εκτελείται σε μια βάση εξωτερικών ασθενών, απαιτούν τη χρήση των τοπικών αναισθητικών με βραχεία διάρκεια δράσης, όπως η προκαΐνη και λιδοκαϊνη. Αυτή η επιλογή φαρμάκων παρέχει μια σύντομη περίοδο αποκατάστασης του ασθενούς και συντομεύει την περίοδο της παραμονής του στο ιατρικό ίδρυμα. Αντιστρόφως, σε λειτουργίες που διαρκούν περισσότερο από 2 ώρες, ενδείκνυται η χρήση της βουπιβακαίνης και της ροπιβακαίνης. Επείγον της κλινικής κατάστασης καθιστά επιλέξουν όχι μόνο ένα τοπικό αναισθητικό με ένα σύντομο χρονικό διάστημα λανθάνουσας κατάστασης, αλλά επίσης μια τεχνική διαφορετική ένα τέτοιο πλεονέκτημα, π.χ. υπαραχνοειδή αναισθητικό βουπιβακαΐνη 0,5% ή 0,5% διάλυμα τετρακαΐνης να εκτελέσει μια επείγουσα καισαρική τομή.

Επιπλέον, οι ιδιαιτερότητες της μαιευτικής πρακτικής κάνουν έναν αναισθησιολόγο να επιλέξει ένα τοπικό αναισθητικό με ελάχιστη συστηματική τοξικότητα. Πρόσφατα, τέτοια φάρμακα έχουν γίνει ροπιβακαϊνη για ανακούφιση από τον πόνο και για το κόλπο και για καισαρική τομή.

Η επίτευξη ειδικών επιδράσεων των περιφερειακών αποκλεισμών (περιφερειακό συμπαθητικό μπλοκ, μετεγχειρητική αναλγησία, θεραπεία χρόνιου πόνου) παρέχεται με τη χρήση χαμηλών συγκεντρώσεων διαλυμάτων τοπικών αναισθητικών. Τα πιο δημοφιλή φάρμακα για το σκοπό αυτό είναι 0,125-0,25% διαλύματα βουπιβακαίνης και 0,2% διάλυμα ροπιβακαΐνης.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Το αντικείμενο ενδιαφέροντος των τοπικών αναισθητικών είναι το περιφερικό νευρικό σύστημα. Περιλαμβάνει ρίζες, κλαδιά και κορμούς τόσο κρανιακών όσο και νωτιαίων νεύρων, καθώς και συστατικά του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Το περιφερικό και κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να χωριστεί σε ακατέργαστα ανατομικά και ιστολογικά συστατικά σύμφωνα με δύο στάδια ανάπτυξης τοπικής αναισθησίας. Η ακαθάριστη ανατομική δομή του νευρικού σχηματισμού καθορίζει την λανθάνουσα περίοδο του αποκλεισμού φαρμάκων, η οποία εφαρμόζεται σε αυτή τη θέση. Σε αντίθεση, η ιστολογική δομή, εκτός από την σχετική νευροφυσιολογική παράγοντες (πόνος, φλεγμονή) που επηρεάζουν τη δράση των φαρμάκων, καθορίζει διεισδυτική ικανότητα των φαρμάκων μέσω των μεμβρανών των νευρικών ινών πριν διακόπτεται η λειτουργία του.

Οι νευρικές ίνες είναι λειτουργικές μονάδες του περιφερειακού νεύρου. Ο όρος αυτός αναφέρεται αποκλειστικά στην νευράξονα, που προέρχονται από μια κεντρική τοποθεσία ενός νευρώνα, αλλά πιο συχνά χρησιμοποιείται ως ένα ευρύτερο ορισμό, αναφέρεται στην προσθήκη ενός νευρώνα και ένα περίβλημα των κυττάρων Schwann, η οποία το περιβάλλει. Αυτό το κέλυφος παρέχει δομικές και υποστηρικτικές λειτουργίες, αλλά η σημαντικότερη λειτουργία του είναι να συμμετέχει στη μεταφορά της ορμής.

Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών νευρικών ινών. Στον πρώτο τύπο, η προεξοχή από ένα Schwannian κύτταρο περιβάλλει αρκετούς νευράξονες, οι οποίοι περιγράφονται ως απομυελίνη. Σε ενώσεις, τα κύτταρα Schwann, τα οποία έχουν μέγιστο μήκος 500 μικρά, επικαλύπτονται απλά κάθε διαδοχική. Ένας άλλος τύπος συσκευής αποτελείται από την προεξοχή κάθε Schwannian κυττάρου, η οποία επανειλημμένα περιβάλλει έναν αξόνιο. Ένας τέτοιος άξονας περιβάλλεται από ένα "σωλήνα" που σχηματίζεται από πολλαπλά διπλά στρώματα της μεμβράνης των φωσφολιπιδίων, το θύμο μυελίνης. Κάθε Schwannian κύτταρο εκτείνεται σε 1 mm ή περισσότερο, και στις διασταυρώσεις (Ranvier intercepts) η μυελίνη απουσιάζει. Ταυτοχρόνως, σημαντική απόσταση μεταξύ των διαδικασιών μεμονωμένων κυττάρων επικαλύπτεται από προεξοχές, έτσι ώστε οι μεμβράνες αξονών να έχουν ένα επιπλέον περίβλημα. Το Axoplasm περιέχει κοινά οργανίδια, όπως μιτοχόνδρια και κυστίδια, τα οποία είναι απαραίτητα για τον φυσιολογικό κυτταρικό μεταβολισμό. Υπάρχει η πιθανότητα να περάσουν κάποιοι χημικοί "πομποί" σε αξοπλάσματα.

Διαφορές στην ιστομορφολογική δομή των ινών που αποτελούν το νεύρο καθιστούν δυνατή την επίτευξη διαφοροποιημένου αποκλεισμού των ινών που φέρουν ένα συγκεκριμένο λειτουργικό φορτίο. Αυτό γίνεται εφικτό όταν το νεύρο εκτίθεται σε διάφορα τοπικά αναισθητικά σε διαφορετικές συγκεντρώσεις, κάτι που είναι συχνά απαραίτητο στην κλινική πρακτική των περιφερειακών αποκλεισμών.

Η πιο σημαντική δομή μετάδοσης νευρικών ερεθισμάτων είναι η νευραξονική μεμβράνη. Η βασική του δομή είναι μια διπλή πλάκα φωσφολιπιδίων, προσανατολισμένη έτσι ώστε οι πολικές υδρόφιλες φωσφορικές ομάδες να βρίσκονται σε επαφή με το διάμεσο και ενδοκυτταρικό υγρό. Οι υδρόφοβες λιπιδικές ομάδες κατευθύνονται, αντίθετα, στο κέντρο της μεμβράνης. Στην μεμβράνη περιλαμβάνονται μεγάλα μόρια πρωτεΐνης. Ορισμένοι από αυτούς φέρουν δομική λειτουργία, άλλοι είναι ενεργοί και λειτουργούν ως ένζυμα, υποδοχείς ορμονών και φαρμάκων ή ως κανάλια για την κίνηση ιόντων από το κύτταρο και μέσα σε αυτό.

Για να συνειδητοποιήσουν τα αποτελέσματα των τοπικών αναισθητικών, αυτά τα κανάλια ιόντων πρωτεϊνών είναι τα πιο σημαντικά. Ο καθένας έχει μια στιγμή μέσα από την οποία τα ιόντα κινούνται. Υπάρχουν διάφοροι διαφορετικοί τύποι φίλτρων που καθιστούν το κανάλι συγκεκριμένο για ένα συγκεκριμένο ιόν. Αυτή η ειδικότητα μπορεί να βασίζεται στη διάμετρο πόρων ή στις ηλεκτροστατικές ιδιότητες του καναλιού ή και στις δύο. Πολλά κανάλια εξακολουθούν να έχουν πύλες που ρυθμίζουν την κίνηση των ιόντων μέσω αυτών. Αυτό οφείλεται στον αισθητηριακό μηχανισμό, ο οποίος προκαλεί δομικές αλλαγές στην πρωτεΐνη, συνοδευόμενη από το άνοιγμα ή το κλείσιμο της πύλης. Τοπικά αναισθητικά προκαλούν μια μείωση στην διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης σε ιόντα νατρίου, έτσι ώστε αν και το δυναμικό ηρεμίας και το δυναμικό κατωφλίου είναι αποθηκευμένα, υπάρχει μια αξιοσημείωτη ποσοστό εκπόλωση μεμβράνης κατάθλιψη, καθιστώντας ανεπαρκής για την επίτευξη του δυναμικού κατωφλίου. Επομένως, δεν υπάρχει διάδοση του δυναμικού δράσης, αναπτύσσεται το μπλοκ αγωγιμότητας.

Βρέθηκε ότι η αύξηση της διαπερατότητας νατρίου συνδέεται με την αποπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης και παρέχεται με το άνοιγμα μιας πύλης ή πόρου (κανάλι νατρίου) σε αυτήν. Η έξοδος νατρίου από το κύτταρο μέσω των πόρων εμποδίζεται από την περίσσεια ιόντων ασβεστίου. Το άνοιγμα του διαύλου νατρίου εξηγείται από την κίνηση ασβεστίου στο εξωκυτταρικό υγρό κατά τη διάρκεια της αποπόλωσης. Σε κατάσταση ηρεμίας, τα ιόντα ασβεστίου συμβάλλουν στο γεγονός ότι το κανάλι παραμένει κλειστό. Αυτές οι υποθέσεις βασίζονται στην υπόθεση ότι τα τοπικά αναισθητικά ανταγωνίζονται με ιόντα ασβεστίου για τοποθέτηση στο κανάλι νατρίου, δηλ. ανταγωνίζονται το ασβέστιο για έναν υποδοχέα που ελέγχει τη διαπερατότητα της μεμβράνης σε ιόντα νατρίου.

Ο ακριβής μηχανισμός δράσης ενός τοπικού αναισθητικού είναι μέχρι σήμερα το θέμα της συζήτησης. Τρεις κύριοι μηχανισμοί για την παρεμπόδιση της αγωγής των νεύρων που προκαλείται από αυτά τα φάρμακα συζητούνται:

• θεωρία υποδοχέα, σύμφωνα με την οποία τα τοπικά αναισθητικά αλληλεπιδρούν με τους υποδοχείς των διαύλων νατρίου της μεμβράνης του νεύρου, εμποδίζοντας την αγωγιμότητα κατά μήκος του νεύρου.
• η θεωρία της επέκτασης μεμβράνης επιτρέπει στα τοπικά αναισθητικά να προκαλέσουν διαστολή της μεμβράνης του νεύρου, να συμπιέσουν τους διαύλους νατρίου, εμποδίζοντας έτσι την αγωγιμότητα των νεύρων.
• η θεωρία του επιφανειακού φορτίου βασίζεται στο γεγονός ότι το λιπόφιλο τμήμα του τοπικού αναισθητικού συνδέεται με την υδρόφιλη σύνδεση του άκρου της νευρικής μεμβράνης. Αυτό εξασφαλίζει την υπέρβαση του θετικού φορτίου, έτσι ώστε να αυξηθεί το δυναμικό της διαμεμβράνης. Η πλησιέστερη ώθηση μπορεί να μειώσει τα επίπεδα δυναμικού στα κατώτατα όρια και εμφανίζεται ένα μπλοκ αγωγιμότητας.

Πολλές βιοτοξίνες (για παράδειγμα, τετροδοτοξίνη, σαξιτοξίνη), φαινοθειαζίνες, β-αναστολείς και μερικά οπιοειδή είναι σε θέση να μπλοκάρουν διαύλους νατρίου στην in vitro εφαρμογή τους. Ωστόσο, μόνο τα τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική για τον αποκλεισμό της αγωγιμότητας των νεύρων, αφού είναι σε θέση να διεισδύσουν στη μεμβράνη του νεύρου και είναι σχετικά απαλλαγμένα από τοπική και συστηματική τοξικότητα. Η βάση του μηχανισμού δράσης αυτών των φαρμάκων είναι η χημική τους συμπεριφορά στο διάλυμα. Όλα τα τοπικά αναισθητικά που χρησιμοποιούνται κλινικά έχουν κοινά δομικά στοιχεία: έναν αρωματικό δακτύλιο και μια ομάδα αμίνης που συνδέεται με μια ενδιάμεση αλυσίδα. Εκτός από τον αποκλεισμό των παρορμήσεων του πόνου, τα τοπικά αναισθητικά έχουν κλινικά σημαντικές συνακόλουθες επιδράσεις στην ΚΝΣ, την ΚΝΣ και τη νευρομυϊκή μετάδοση.

Επιρροή στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Τα τοπικά αναισθητικά διεισδύουν εύκολα στο BBB, προκαλώντας διέγερση του ΚΝΣ και με υπερβολικές δόσεις - την κατάθλιψή του. Η σοβαρότητα των αποτελεσμάτων απόκρισης του ΚΝΣ συσχετίζεται με τη συγκέντρωση φαρμάκων στο αίμα. Στις λεγόμενες θεραπευτικές συγκεντρώσεις αναισθητικού στο πλάσμα, παρατηρούνται ελάχιστες επιδράσεις. Τα μικρά συμπτώματα τοξικότητας εκδηλώνονται με τη μορφή μούδιασμα της γλώσσας και του δέρματος γύρω από το στόμα, που μπορεί να συνοδεύεται από χτυπήματα στα αυτιά, νυσταγμό και ζάλη. Η συνεχιζόμενη αύξηση της συγκέντρωσης αναισθητικού στο πλάσμα προκαλεί διέγερση του ΚΝΣ με τη μορφή άγχους και τρόμου. Αυτά τα συμπτώματα υποδεικνύουν ότι η συγκέντρωση των φαρμάκων είναι κοντά στο τοξικό επίπεδο, το οποίο εκδηλώνεται με σπασμούς, κώμα, και σταματά την κυκλοφορία του αίματος και την αναπνοή.

Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν αρτηριακή διαστολή και μυοκαρδιακή κατάθλιψη. Η συγκέντρωση στο πλάσμα της λιδοκαΐνης, η οποία κυμαίνεται από 2 έως 5 μg / ml, προκαλεί ασθενή περιφερική αγγειοδιαστολή, απουσία ή ελάχιστες μεταβολές στην συσταλτικότητα, διαστολικό όγκο και CB. Η λιδοκαΐνη σε συγκέντρωση 5 έως 10 μg / ml επιδεινώνει προοδευτικά τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, αυξάνει τον διαστολικό όγκο και μειώνει το CB. Σε συγκεντρώσεις άνω των 10 μg / ml, παρατηρείται κατάθλιψη OPSS και σημαντική μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, οδηγώντας σε σοβαρή υπόταση. Οι καρδιαγγειακές επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών συνήθως δεν εμφανίζονται με την περισσότερη περιφερειακή αναισθησία εκτός εάν εμφανιστεί τυχαία ενδαγγειακή ένεση όταν δημιουργείται υψηλή συγκέντρωση στο αίμα. Αυτή η κατάσταση είναι τυπική για επισκληρίδιο χορήγηση αναισθητικών ως αποτέλεσμα μιας απόλυτης ή σχετικής υπερδοσολογίας.

Ορισμένα τοπικά αναισθητικά έχουν αντιαρρυθμικό αποτέλεσμα στην καρδιά. Η προκαίνη αυξάνει την ανθεκτική περίοδο, αυξάνει το κατώφλι διέγερσης και αυξάνει τον χρόνο που αφιερώνεται. Αν και η προκαϊνη δεν χρησιμοποιείται ως αντιαρρυθμικό φάρμακο, η προκαϊναμίδη παραμένει δημοφιλής στη θεραπεία καρδιακών αρρυθμιών.

Επίδραση επί της νευρομυϊκής αγωγής

Τα τοπικά αναισθητικά μπορούν να επηρεάσουν τη νευρομυϊκή αγωγή και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να ενισχύσουν τις επιδράσεις των αποπολωτικών και μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Επιπλέον, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές που συνδέουν την ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας με τη χρήση της βουπιβακαΐνης.

Φαρμακοκινητική

Φυσικοχημικές ιδιότητες

Οι δομικές αλλαγές στο μόριο επηρεάζουν σημαντικά τις φυσικοχημικές ιδιότητες των φαρμάκων που ελέγχουν τη δύναμη και την τοξικότητα του τοπικού αναισθητικού. Η διαλυτότητα λίπους είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της αναισθητικής ισχύος. Μεταβολές στο τμήμα αρωματικού ή αμίνης του τοπικού αναισθητικού μπορούν να μεταβάλλουν τη διαλυτότητα στο λίπος και συνεπώς την αναισθητική ισχύ. Επιπροσθέτως, η επιμήκυνση του ενδιάμεσου συνδέσμου οδηγεί σε αύξηση της αναισθητικής ισχύος μέχρι να φτάσει σε ένα κρίσιμο μήκος, μετά την οποία η ισχύς συνήθως μειώνεται. Η αύξηση του βαθμού σύνδεσης με πρωτεΐνες οδηγεί σε αύξηση της διάρκειας της τοπικής αναισθητικής δραστηριότητας. Έτσι, η προσθήκη της βουτυλομάδας στο αρωματικό υπόλειμμα του αιθερικού τοπικού αναισθητικού της προκαϊνης αυξάνει τη διαλυτότητα στο λίπος και την ικανότητα σύνδεσης με την πρωτεΐνη. Με τον τρόπο αυτό, λήφθηκε τετρακαΐνη, η οποία έχει υψηλή δραστικότητα και μεγάλη διάρκεια δράσης.

Έτσι, η σοβαρότητα της βασικής φαρμακολογικής δράσης των τοπικών αναισθητικών εξαρτάται από τη διαλυτότητα στο λίπος, την ικανότητα δέσμευσης σε πρωτεΐνες πλάσματος, καθώς επίσης και από το ρΚα.

Λιποδιαλυτότητα

Πολύ διαλυτά φάρμακα διεισδύουν εύκολα στην κυτταρική μεμβράνη. Γενικά, τα πλέον ανθεκτικά στο λίπος τοπικά αναισθητικά είναι πιο ισχυρά και έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.

[6], [7], [8]

Σύνδεση με πρωτεΐνες

Η αυξημένη διάρκεια του αναισθητικού αποτελέσματος συσχετίζεται με την υψηλή ικανότητα να παραμείνει στο πλάσμα. Αν και η σύνδεση με την πρωτεΐνη μειώνει την ποσότητα ελεύθερου φαρμάκου που είναι ικανή διάχυσης, εξασφαλίζει την απόθεση φαρμάκων για τη διατήρηση της τοπικής αναισθησίας. Επιπλέον, η δέσμευση μιας μεγαλύτερης μάζας δραστικών φαρμάκων σε πρωτεΐνες πλάσματος μειώνει την πιθανότητα συστηματικής τοξικότητας του τοπικού αναισθητικού.

[9], [10], [11], [12],

Διασπορά σταθερά

ο βαθμός ιονισμού παίζει μεγάλο ρόλο στη διανομή των φαρμάκων και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη σοβαρότητα της κύριας φαρμακολογική δράση του, όπως μόνο οι μη ιονισμένες μορφές της περνούν εύκολα μέσω των κυτταρικών μεμβρανών. Ο βαθμός ιονισμού του μέσου εξαρτάται από τη φύση της ουσίας (οξύ ή βάση), το pKa και το ρΗ του μέσου στο οποίο βρίσκεται. Το pKa LS είναι το ρΗ στο οποίο το 50% του φαρμάκου βρίσκεται σε ιονισμένη μορφή. Μια ασθενής βάση ιονίζεται περισσότερο σε ένα όξινο διάλυμα, οπότε η μείωση του ρΗ θα αυξήσει τον ιονισμό της βάσης. Τα τοπικά αναισθητικά είναι ασθενείς βάσεις με τιμές pKa από 7,6 έως 8,9. Τα τοπικά αναισθητικά με ρΚα κοντά στο φυσιολογικό ρΗ (7,4) παρέχονται σε μορφή διαλύματος υψηλότερη συγκέντρωση μη-ιονισμένα μόρια (το οποίο διαχέεται εύκολα μέσω των περιβλημάτων νεύρων μεμβράνης και στον τόπο της δράσης) από την τοπικό αναισθητικό με μία υψηλότερη pKa. PM υψηλού pKa είναι πιο διίσταται σε φυσιολογικό ρΗ, και ως εκ τούτου υπάρχει λιγότερη αφόρτιστων φαρμάκων ικανό νευρικό περίπτωση και ένα διείσδυσαν μεμβράνη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ένα τοπικό αναισθητικό με τιμές pKa κοντά στο φυσιολογικό ρΗ, τείνουν να έχουν μια πιο ταχεία έναρξη δράσης (λιδοκαΐνη - 7.8? Μεπιβακάίνης - 7.7).

Υπό το πρίσμα των προαναφερθέντων, οι λόγοι για τη χαμηλή αποτελεσματικότητα των αμινο-αιθέρων, της προκαϊνης και της τετρακαΐνης γίνονται πιο κατανοητοί. Όπως μπορεί να φανεί στον Πίνακα 6.2, η προκαϊνη χαρακτηρίζεται από χαμηλή διαλυτότητα σε λιπαρά, ασθενή ικανότητα δέσμευσης σε πρωτεΐνες και πολύ υψηλή τιμή pKa. Από την άλλη πλευρά, η τετρακαΐνη με την πρώτη ματιά, τουλάχιστον σε δύο σημεία, προσεγγίζει το ιδανικό τοπικό αναισθητικό. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι είναι πολύ γνωστό στους ιατρούς ότι είναι πολύ ισχυρός. Θα μπορούσε να συμβιβαστεί με μια μακρά λανθάνουσα περίοδο τετρακαΐνη, ορίζεται υψηλή pKa αλλά ανεπαρκώς υψηλή δέσμευση φαρμάκων σε πρωτεΐνες που είναι υπεύθυνες για την υψηλή συγκέντρωση της δραστικής ουσίας στο αίμα. Εάν η προκαϊνη είναι απλώς ένα ήπιο τοπικό αναισθητικό, η τετρακαΐνη θα πρέπει να θεωρείται εξαιρετικά τοξικό τοπικό αναισθητικό. Εξαιτίας αυτού, σήμερα επιτρέπεται η χρήση τετρακαΐνης μόνο για εφαρμογή και υποαραχνοειδής αναισθησία.

Αντίθετα, η σύγχρονη τοπικά αναισθητικά που είναι διαθέσιμες σήμερα αμινοαμίδες (λιδοκαΐνη και βουπιβακαΐνη ultrakain) συγκρίνονται ευνοϊκά με προκάίνη και τετρακαΐνη σχετικά με τις φυσικές και χημικές ιδιότητες, το οποίο προκαθορίζει την υψηλή αποδοτικότητα και την επαρκή ασφάλεια. Ο ορθολογικός συνδυασμός φυσικών και χημικών ιδιοτήτων, εγγενής σε κάθε ένα από αυτά τα φάρμακα, προκαθορίζει ένα μεγάλο εύρος κλινικών ευκαιριών στη χρήση τους.

Η εμφάνιση πολύ αποτελεσματικών τοπικών αναισθητικών (αρκταϊνη και ροπιβακαϊνη) διευρύνει την επιλογή τοπικού αναισθητικού για διάφορους αγώγιμους αποκλεισμούς. Το Artikain - ένα νέο τοπικό αναισθητικό έχει ασυνήθιστες φυσικές και χημικές ιδιότητες: pKa = 8.1; λιποδιαλυτότητα - 17; δέσμευση με πρωτεΐνες - 94%. Αυτό εξηγεί την ελάχιστη τοξικότητα και τα χαρακτηριστικά της κλινικής φαρμακολογίας - μια σύντομη λανθάνουσα περίοδο και μια σχετικά μεγάλη διάρκεια δράσης.

Η γνώση των φαρμακοκινητικών νόμων της συμπεριφοράς των τοπικών αναισθητικών στο σώμα είναι ζωτικής σημασίας για την πραγματοποίηση τοπικής αναισθησίας (Πίνακας 6.3), tk. η συστηματική τοξικότητα και η σοβαρότητα της θεραπευτικής επίδρασης αυτών των φαρμάκων εξαρτώνται από την ισορροπία μεταξύ των διαδικασιών απορρόφησης και συστημικής κατανομής. Από το σημείο της ένεσης, το τοπικό αναισθητικό διεισδύει στο αίμα μέσω των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων και εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία. Ενεργός παροχή αίματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το καρδιαγγειακό σύστημα, καθώς και τα υψηλά λιποδιαλυτές τοπικών αναισθητικών προδιαθέτουν για ταχεία διανομή και την αύξηση σε συγκεντρώσεις έως και δυνητικά τοξικά επίπεδα σε αυτά τα συστήματα. Εξουδετερώσουν τις διαδικασίες ιονισμού (κατιόντα δεν διασχίζουν τη μεμβράνη) με πρωτεΐνη συνδέσεως (επίσης δεν σχετίζονται τα φάρμακα είναι σε θέση να διασχίζουν τη μεμβράνη), βιομετατροπή και νεφρική απέκκριση. Η περαιτέρω αναδιανομή φαρμάκων σε άλλα όργανα και ιστούς συμβαίνει ανάλογα με την περιφερειακή ροή αίματος, τις βαθμίδες συγκέντρωσης και τους συντελεστές διαλυτότητας.

[13], [14], [15], [16]

Απορρόφηση

Η φαρμακοκινητική των τοπικών αναισθητικών μπορεί να χωριστεί σε δύο κύριες διεργασίες - την κινητική απορρόφησης (απορρόφηση) και την κινητική της συστηματικής κατανομής και εξάλειψης (εξάλειψη).

Οι περισσότερες φαρμακοκινητικές μελέτες των τοπικών αναισθητικών στους ανθρώπους συμπεριελάμβαναν μέτρηση συγκεντρώσεων τους στο αίμα σε διαφορετικές χρονικές περιόδους μετά τη χορήγηση των φαρμάκων. Η συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα εξαρτάται από την απορρόφηση από το σημείο της ένεσης, διάμεση κατανομή και η απέκκριση (μεταβολισμό και απέκκριση). Παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα της συστηματικής απορρόφησης περιλαμβάνουν φυσικοχημικές ιδιότητες του τοπικού αναισθητικού, δόση, την οδό χορήγησης, την προσθήκη ενός αγγειοσυσταλτικού σε ένα διάλυμα αγγειοδραστικό ιδιότητες ενός τοπικού αναισθητικού και τις παθοφυσιολογικές αλλαγές που προκαλούνται από τα υπάρχοντα συνοδά νοσήματα.

Έτσι, η συστηματική απορρόφηση μετά από επισκληρίδιο έγχυση μπορεί να εκπροσωπείται ως μια διαδικασία δύο φάσεων - ο σχηματισμός ενός τοπικού αναισθητικού αποθέματος και η σωστή απορρόφηση. Για παράδειγμα, η απορρόφηση από τον επισκληρίδιο χώρο ενός μακράς δράσης, καλά λιποδιαλυτής, με υψηλή ικανότητα δέσμευσης σε αναισθητικές πρωτεΐνες θα συμβεί πιο αργά. Αυτό πιθανώς οφείλεται σε μεγαλύτερη καθυστέρηση στα φάρμακα στο λίπος και σε άλλους ιστούς του επισκληριδικού χώρου. Είναι σαφές ότι η αγγειοσυσπαστική επίδραση της επινεφρίνης θα έχει ασήμαντη επίδραση στην απορρόφηση και στη διάρκεια της δράσης ενός φαρμάκου μακράς δράσης. Ταυτόχρονα, η αργή απορρόφηση φαρμάκων μακράς δράσης προκαλεί μικρότερη συστηματική τοξικότητα.

Το σημείο της ένεσης επηρεάζει επίσης τη συστηματική απορρόφηση των φαρμάκων, επειδή ροή του αίματος και η παρουσία των πρωτεϊνών του ιστού ικανά σύνδεσης τοπικού αναισθητικού, είναι σημαντικά στοιχεία που καθορίζουν την απορρόφηση του δραστικού φαρμάκου από το σημείο της ένεσης. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις στο αίμα ανιχνεύθηκαν μετά μπλοκ μεσοπλεύριο, και ήταν κάτω με την ακόλουθη σειρά: ουραία μπλοκ, επισκληρίδιο μπλοκ, βραχιόνιο πλέγμα μπλοκ, αποκλεισμός των μηριαίων και τα ισχιακά νεύρα και υποδόρια διήθηση των τοπικών διαλύματος αναισθητικού.

[17], [18],

Διανομή και αφαίρεση

Μετά την απορρόφηση, το τοπικό αναισθητικό από το σημείο της ένεσης και εισέρχονται στη συστημική κυκλοφορία τοπικά αναισθητικά κυρίως βιασύνη του αίματος μέσα στο διάμεσο και ενδοκυτταρικού υγρού και στη συνέχεια αποβάλλεται κυρίως μέσω του μεταβολισμού σε μικρές ποσότητες μέσω νεφρικής απέκκρισης.

διανομή Μήνυμα επηρεάζεται από τέτοιες φυσικές-χημικές ιδιότητες, όπως λιποδιαλυτές, σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και του βαθμού ιονισμού και φυσιολογικές συνθήκες (περιφερειακή ροή αίματος). Τα τοπικά αναισθητικά με αμίδια μακράς δράσης δεσμεύονται πιο στενά από την πρωτεΐνη του πλάσματος από ότι τα αμίδια μικρής διάρκειας δράσης και τα τοπικά αναισθητικά του αιθέρα. Επιπλέον, αυτά τα τοπικά αναισθητικά συνδέονται επίσης με τα ερυθροκύτταρα και ο λόγος των συγκεντρώσεων αίματος / πλάσματος είναι αντιστρόφως ανάλογος με τη σύνδεση πλάσματος. Η κύρια πρωτεΐνη δέσμευσης για τις περισσότερες μεγάλες αμίδιο τοπικά αναισθητικά είναι μία α-όξινη γλυκοπρωτεΐνη, και μια μείωση στην πρόσδεση της νεογνικής μεπιβακαΐνης εξηγούν, ειδικότερα, ένας μικρός αριθμός από αυτούς α1-όξινη γλυκοπρωτεΐνη.

Τα αναισθητικά του αμιδικού τύπου μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ, επομένως η κάθαρσή τους μειώνεται σε τέτοιες νοσηρές καταστάσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση όταν μειώνεται η ροή του αίματος στο ήπαρ.

Τα αναισθητικά του αιθερικού τύπου αποσυντίθενται τόσο στο πλάσμα όσο και στο ήπαρ, υποβάλλοντας σε γρήγορη υδρόλυση με χολινεστεράση πλάσματος. Ο μεταβολικός ρυθμός ποικίλει σημαντικά για τα διάφορα φάρμακα. Χλωροπροκαΐνη έχει το υψηλότερο ποσοστό της υδρόλυσης (4,7 mmol / ml χ ώρες), προκαϊνη - 1.1 pmol / ml χ h και τετρακαΐνη - 0,3 pmol / ml χ h Αυτό εξηγεί τη διαφορά στην τοξικότητα τους ;. Η χλωροπροκαΐνη - το λιγότερο τοξικό LAN της ομάδας εστέρων και η τετρακαΐνη είναι το πιο τοξικό αναισθητικό. Η απέκκριση των τοπικών αναισθητικών πραγματοποιείται από τα νεφρά και το ήπαρ, κυρίως με τη μορφή μεταβολιτών και σε μικρότερο βαθμό στην αμετάβλητη κατάσταση.

[19], [20], [21], [22]

Αντενδείξεις

Αντενδείξεις για τη χρήση τοπικών αναισθητικών είναι:

• αναφορές σε αλλεργικές αντιδράσεις στα τοπικά αναισθητικά.
• Η παρουσία μόλυνσης στην περιοχή της προοριζόμενης εισαγωγής τους.

Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν όλες τις καταστάσεις που σχετίζονται με την υποπρωτεϊναιμία, την αναιμία, τη μεταβολική οξέωση και την υπερκαπνία.

[23], [24], [25], [26]

Ανοχή και παρενέργειες

Αλλεργικές αντιδράσεις

Η αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά είναι σπάνια και μπορεί να εκδηλωθεί ως τοπικό οίδημα, κνίδωση, βρογχόσπασμος και αναφυλαξία. Η δερματίτιδα μπορεί να εμφανιστεί μετά από δερματικές εφαρμογές ή ως δερματίτιδα εξ επαφής στην οδοντιατρική. Παράγωγα απαραίτητη αναισθητικά - παράγωγα parabens προκαλούν τα περισσότερα από αντιδράσεις υπερευαισθησίας και υπερευαισθησία στο αμίδιο τοπικό αναισθητικό εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια, αν και έχουν περιγραφεί μερικές παρατηρήσεις υπερευαισθησία σε λιδοκαΐνη.

[27], [28], [29], [30]

Τοπική τοξικότητα

Ένα παράδειγμα τοπικής τοξικότητας είναι η ανάπτυξη του συνδρόμου "αλογοουρά" στην πρακτική της υποαραχνοειδούς αναισθησίας με λιδοκαΐνη. Η κύρια αιτία της βλαπτικής επίδρασης αυτού του ευρέως χρησιμοποιούμενου φαρμάκου είναι οι αδύναμοι φραγμοί διάχυσης που βρίσκονται μεταξύ των αναισθητικών και των υποαραχνοειδών νευρικών δομών. Η χρήση πιο συγκεντρωμένων διαλυμάτων από αυτά που συνιστώνται για κάθε μία από τις τεχνικές μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη νευρολογικού ελλείμματος, το οποίο είναι μια εκδήλωση τοπικής τοξικότητας τοπικών αναισθητικών σε σχέση με τις αντίστοιχες παραλλαγές της τοπικής αναισθησίας.

Συστηματική τοξικότητα

Η υπερβολική απορρόφηση των τοπικών αναισθητικών στο αίμα είναι η αιτία των συστημικών τοξικές αντιδράσεις. Τις περισσότερες φορές είναι ακούσια ενδοαγγειακή ένεση ή / και μια απόλυτη ή σχετική, λόγω της παρουσίας της ταυτόχρονης παθολογικές αλλαγές, υπερβολική δόση ναρκωτικών. Η σοβαρότητα των εκδηλώσεων της τοπικής αναισθητικής τοξικότητας συσχετίζεται στενά με τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα του αρτηριακού αίματος. Παράγοντες που καθορίζουν την συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα του αίματος, και κατά συνέπεια, η τοξικότητα του αναισθητικού περιλαμβάνουν στο σημείο της ένεσης και η ταχύτητα εγχύσεως, συγκέντρωση του εγχεόμενου διαλύματος και η συνολική δόση του φαρμάκου, τη χρήση ενός αγγειοσυσταλτικού, ταχύτητα αναδιανομή σε διάφορους ιστούς, βαθμός ιονισμού, του βαθμού πρόσδεσης στις πρωτεΐνες του πλάσματος, και τους ιστούς, καθώς και τον ρυθμό μεταβολισμού και απέκκρισης.

Κλινική εικόνα των τοξικών αντιδράσεων

Οι τοξικές επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών εκδηλώνονται με αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα (ΚΝΣ) και στο ΚΝΣ. Υπάρχουν 4 φάσεις των εκδηλώσεων μιας τοξικής αντίδρασης σε τοπικό αναισθητικό από την πλευρά τόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος όσο και του CCC.

Ιδιαίτερα ευαίσθητες στις τοξικές επιδράσεις της βουπιβακαΐνης στο CCC είναι έγκυες. Το SSS είναι πιο ανθεκτικό στις τοξικές επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών από το κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά τα ισχυρά τοπικά αναισθητικά, ιδιαίτερα η βουπιβακαϊνη, μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή διατάραξη της λειτουργίας του. Περιγράφονται περιπτώσεις ανάπτυξης κοιλιακών αρρυθμιών.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Θεραπεία της τοξικής αντίδρασης

Η έγκαιρη, έγκαιρη διάγνωση των τοξικών αντιδράσεων και η άμεση έναρξη της θεραπείας αποτελούν το κλειδί για την ασφάλεια των ασθενών στην περιφερειακή αναισθησία. Υποχρεωτική διαθεσιμότητα και διαθεσιμότητα για χρήση του συνόλου του εξοπλισμού και των φαρμάκων για τη θεραπεία τοξικών αντιδράσεων. Υπάρχουν δύο βασικοί κανόνες:

• Χρησιμοποιείτε πάντα οξυγόνο και εάν υπάρχει ανάγκη, τότε τεχνητός αερισμός μέσω της μάσκας.
• σε κρίσεις κράμπας εάν διαρκούν περισσότερο από 15-20 δευτερόλεπτα, ενδοφλέβια ένεση 100-150 mg θειοπεντάλης ή 5-20 mg διαζεπάμης.

Ορισμένοι ειδικοί προτιμούν να εγχύσει 50-100 mg της suxamethonium, το οποίο σταματά γρήγορα τα κράμπες, αλλά απαιτούν διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Οι εκδηλώσεις των τοξικών αντιδράσεων μπορεί να εξαφανιστούν τόσο γρήγορα όσο είχε εμφανιστεί, αλλά αυτή τη φορά θα πρέπει να λάβει μια απόφαση: είτε να αναβάλει τη λειτουργία και επαναλάβετε τον αποκλεισμό του εισαγωγέα, χρησιμοποιώντας μια διαφορετική τεχνική (π.χ., ένα νωτιαίο επισκληρίδιο αντ 'αυτού), ή να πάτε σε γενική αναισθησία.

Εάν υπάρχουν σημάδια υπότασης ή κατάθλιψης του μυοκαρδίου, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί ένα αγγειοσυσπαστικής με άλφα- και βήτα-αδρενεργική δραστικότητα, ιδίως εφεδρίνη σε μία δόση των 15-30 mg / in. Δεν πρέπει να λησμονείται ότι η χρήση των τοπικών λύσεων αναισθητικού που περιέχει επινεφρίνη, εξαλείφει εισπνοή αλοθάνης κατά την αναισθησία, αφού στην περίπτωση αυτή, η ευαισθησία του μυοκαρδίου σε κατεχολαμίνες, που ακολουθείται από ανάπτυξη σοβαρής αρρυθμιών.

Η καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλείται από υπερβολική δόση τοπικών αναισθητικών απαιτεί παρατεταμένη και εντατική ανάνηψη, συχνά ανεπιτυχής. Αυτό υπαγορεύει την ανάγκη να τηρούνται τα προληπτικά μέτρα και να μην παραμελούνται όλα τα μέτρα πρόληψης της δηλητηρίασης. Η έναρξη εντατικής θεραπείας ακολουθείται στα πρώτα στάδια της ανάπτυξής της.

Αλληλεπίδραση

Στο πλαίσιο ενός τοπικού αναισθητικού, λιδοκαΐνη διενεργείται, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος της απόλυτης ή σχετική υπερδοσολογία φαρμάκων στην περίπτωση της προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν λιδοκαΐνη για τη θεραπεία της κοιλιακής αρρυθμίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συστημική τοξικότητα.

Αναθεώρηση σχέση με την ανάγκη να καταργηθούν οι βήτα-αποκλειστές απαιτεί προσεκτική χρήση των τοπικών αναισθητικών για την περιφερειακή μπλόκα λόγω του κινδύνου της απειλητικής βραδυκαρδίας που μπορεί να επικαλυφθεί από τις επιδράσεις των περιφερειακών συμπαθητικών μπλοκ. Ομοίως, ο κίνδυνος βραδυκαρδίας και υπότασης είναι παρών όταν χρησιμοποιούνται φάρμακα με άλφα-αδρενολυτική δράση (droperidol) σε συνθήκες περιφερειακών αποκλεισμών.

Vasoconstrictors

Η χρήση αγγειοκινητών με περιφερειακούς αποκλεισμούς έχει τουλάχιστον δύο ξεχωριστές πτυχές. Αναγνωρίζεται γενικά ότι οι αγγειοσυσπαστικές ουσίες μπορούν να ενισχύσουν τα αποτελέσματα και να αυξήσουν την ασφάλεια του τοπικού αποκλεισμού επιβραδύνοντας την απορρόφηση τοπικών αναισθητικών στη ζώνη ένεσης. Αυτό ισχύει τόσο για τις κεντρικές (τμηματικές) όσο και για τις περιφερειακές μπλοκαρίσματα των νευρικών συρμάτων. Πρόσφατα αποδίδεται μεγάλη σημασία στον μηχανισμό της άμεσης αδρενομιμητικής δράσης της επινεφρίνης στο αδρενεργικό σύστημα αντινοαισθητοποίησης της ζελατινώδους ουσίας του νωτιαίου μυελού. Λόγω αυτής της άμεσης δράσης, ενισχύεται η βασική φαρμακολογική επίδραση του τοπικού αναισθητικού. Αυτός ο μηχανισμός είναι πιο σημαντικός στην σπονδυλική στήλη απ 'ότι στην επισκληρίδιο αναισθησία. Ωστόσο, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της παροχής αίματος προς τον νωτιαίο μυελό Δεν πρέπει να ξεχάσουμε τον κίνδυνο ισχαιμικής βλάβης με σοβαρές νευρολογικές συνέπειες ως αποτέλεσμα της τοπικής δράσης υπερβολικών συγκεντρώσεων της επινεφρίνης προς σπονδυλικής αρτηρίας. Μια λογική λύση σε αυτή την κατάσταση είναι είτε η χρήση επίσημων διαλυμάτων που περιέχουν σταθερή δόση επινεφρίνης (5 μg / ml), είτε άρνηση προσθήκης σε τοπικό αναισθητικό ex tempore. Το τελευταίο συμπέρασμα αυτό καθορίζεται από το γεγονός ότι στην κλινική πρακτική είναι συχνά επιτρέπεται ακαθάριστο δοσολόγηση επινεφρίνης σε σταγόνες, όπως αναφέρεται στην τοπικές εφημερίδες, εγχειρίδια, και μερικές φορές στα σχολιασμούς στον τοπικό αναισθητικό. Ασφαλές πρακτική για την παρασκευή ενός τέτοιου διαλύματος προβλέπει για την αραίωση των επινεφρίνη σε συγκέντρωση όχι μικρότερη από 1: 200 000, που αντιστοιχεί σε προσθήκη 0,1 ml διαλύματος επινεφρίνης 0,1% έως 20 ml των τοπικών διαλύματος αναισθητικού. Προφανώς, η χρήση τέτοιων συνδυασμών έχει το δικαίωμα υπό ταυτόχρονη επισκληρίδιο τεχνική, ενώ η μακροπρόθεσμη έγχυση του αναισθητικού τεχνική, είναι ευρέως δημοφιλές στη μαιευτική, η πιθανότητα νευρολογικών επιπλοκών αυξάνει πολλές φορές. Κατά την εκτέλεση περιφερειακών αποκλεισμών, επιτρέπεται, ιδίως, στην οδοντιατρική πρακτική, η χρήση επινεφρίνης και σε αραίωση 1: 100.000.

Τοπικά αναισθητικά της ομάδας εστέρα υδρολύονται, σχηματίζοντας παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ, το οποίο είναι ένας ανταγωνιστής της φαρμακολογικής δράσης σουλφοναμιδίων. Οι αμινοαιθέρες μπορούν να παρατείνουν την επίδραση του σουξαμεθονίου, t. μεταβολίζονται από το ίδιο ένζυμο. Τα φάρμακα αντιχολινεστεράσης αυξάνουν την τοξικότητα των συμβατικών δόσεων προκαϊνης, αναστέλλοντας την υδρόλυση της. Ο μεταβολισμός της νοβοκαΐνης μειώνεται επίσης σε ασθενείς με συγγενή παθολογία της χολινεστεράσης πλάσματος.

Προειδοποιήσεις

Οι τοξικές αντιδράσεις μπορούν να αποφευχθούν στις περισσότερες περιπτώσεις υπό την επιφύλαξη ορισμένων κανόνων:

• Μην ξεκινήσετε την αναισθησία χωρίς εισπνοή οξυγόνου με μάσκα.
• Να χρησιμοποιείτε πάντα μόνο τις συνιστώμενες δόσεις.
• Πριν από την ένεση ενός τοπικού αναισθητικού μέσω βελόνας ή καθετήρα, πραγματοποιήστε πάντα δοκιμές αναρρόφησης.
• χρησιμοποιήστε μια δοκιμαστική δόση διαλύματος που περιέχει επινεφρίνη. Εάν η βελόνα ή ο καθετήρας βρίσκεται στον αυλό της φλέβας, η δόση δοκιμής θα προκαλέσει μια ταχεία αύξηση του καρδιακού ρυθμού σε 30-45 δευτερόλεπτα μετά την ένεση. Η ταχυκαρδία γρήγορα ξεφεύγει, αλλά σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση του ΗΚΓ.
• εάν υπάρχει ανάγκη χρήσης μεγάλου όγκου φαρμάκων ή ενδοφλέβιας έγχυσης (π.χ. ενδοφλέβια περιφερειακή αναισθησία), χρήση φαρμάκων με ελάχιστη τοξικότητα και εξασφάλιση βραδείας διανομής φαρμάκων στο σώμα.
• (όχι πιο γρήγορα από 10 ml / min) και διατηρήστε τη λεκτική επαφή με τον ασθενή, ο οποίος μπορεί να αναφέρει αμέσως ελάχιστες εκδηλώσεις της τοξικής αντίδρασης.

[37], [38], [39]