Τοπικά αναισθητικά

Τα τοπικά αναισθητικά είναι επιλεκτικά φάρμακα που παρέχουν ειδικά αναστρέψιμη διακοπή κυρίως των ερεθισμάτων πόνου στους αγωγούς του περιφερικού νευρικού συστήματος.

Η δυνατότητα επιλεκτικής αλλαγής της ευαισθησίας στον πόνο και της επίτευξης τοπικής αναισθησίας στους ιστούς αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τον VK Anrep (1878), ο οποίος περιέγραψε την τοπική αναισθητική δράση της κοκαΐνης, η οποία απομονώθηκε σχεδόν 20 χρόνια νωρίτερα από τον Γερμανό χημικό Niemann (1860) από τα φύλλα του Erythroxylum coca. Και σύντομα ο Karl Koller (K. Roller, 1984) χρησιμοποίησε με επιτυχία ένα διάλυμα κοκαΐνης για την αναισθητοποίηση χειρισμών στον κερατοειδή του ματιού. Οι επόμενες δύο δεκαετίες έγιναν μια εντυπωσιακή επίδειξη των ευρέων δυνατοτήτων της κλινικής χρήσης της κοκαΐνης για τοπική αναισθησία διαφόρων περιοχών. Τέτοιες προοπτικές τροφοδοτούνταν συνεχώς από το αδιάκοπο ενδιαφέρον των κλινικών ιατρών να βρουν μια εναλλακτική λύση στους πρώιμα συνειδητοποιημένους κινδύνους της αναισθησίας με μάσκα.

Η εμφάνιση της προκαΐνης (Einhorn, 1904) και αργότερα η σύνθεση άλλων, λιγότερο τοξικών φαρμάκων με τοπική αναισθητική δράση (τετρακαΐνη - 1934, λιδοκαΐνη - 1946, βουπιβακαΐνη - 1964, ροπιβακίνη - 1994, κ.λπ.), μαζί με την ανάπτυξη και βελτίωση διαφόρων τεχνικών μεθόδων που διασφαλίζουν την επίτευξη αποκλεισμού των αγωγών πόνου για διάφορες περιοχές του σώματος, κατέστησαν αυτή την προσέγγιση στην εξέλιξη της τοπικής αναισθησίας αρκετά δικαιολογημένη σε αυτό το στάδιο ανάπτυξης της αναισθησιολογίας.

Επί του παρόντος, η τοπική αναισθησία αποτελεί ξεχωριστό τομέα της αναισθησιολογίας, που καλύπτει τόσο τις διάφορες τεχνικές χορήγησης τοπικών αναισθητικών όσο και την λειτουργική παθοφυσιολογία για την οποία ευθύνονται οι φαρμακολογικές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων, και χρησιμοποιείται ως το κύριο ή ειδικό συστατικό της αναισθησίας. Από την άποψη της εφαρμογής των επιδράσεων των τοπικών αναισθητικών, είναι σύνηθες να διακρίνουμε:

• εφαρμογή αναισθησίας;
• αναισθησία διήθησης;
• ενδοφλέβια περιφερειακή ένεση κάτω από ένα τουρνικέ σύμφωνα με τον A. Bir.
• μπλοκ αγωγιμότητας περιφερικών νεύρων.
• μπλοκ αγωγιμότητας νευρικών πλεγμάτων.
• επισκληρίδια αναισθησία;
• υπαραχνοειδής αναισθησία.

Η διαθεσιμότητα και η προσβασιμότητα εξαιρετικά αποτελεσματικών τοπικών αναισθητικών, αλλά με διαφορετικό φάσμα κύριας δράσης, κατέστησε την επιλογή φαρμάκων για τοπική αναισθησία ένα πραγματικά ανεξάρτητο πρόβλημα. Αυτή η ποικιλομορφία κλινικών εκδηλώσεων της κύριας φαρμακολογικής δράσης συνδέεται σωστά τόσο με τα ιστομορφολογικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά των νευρικών δομών όσο και με τις φυσικοχημικές ιδιότητες του ίδιου του φαρμάκου, γεγονός που καθορίζει τη μοναδικότητα της φαρμακοδυναμικής και της φαρμακοκινητικής κάθε φαρμάκου και τις διάφορες επιλογές για τοπική αναισθησία. Επομένως, η επιλογή ενός τοπικού αναισθητικού θα πρέπει να θεωρείται ως το πρώτο βήμα για την επίτευξη ορθολογικής και ασφαλούς τοπικής αναισθησίας.

Οι χημικές ενώσεις με τοπική αναισθητική δράση έχουν ορισμένα κοινά δομικά χαρακτηριστικά. Ο Lufgren ήταν ο πρώτος που παρατήρησε ότι σχεδόν όλα τα τοπικά αναισθητικά αποτελούνται από ένα υδρόφιλο και ένα υδρόφοβο (λιπόφιλο) συστατικό που διαχωρίζονται από μια ενδιάμεση αλυσίδα. Η υδρόφιλη ομάδα είναι συνήθως μια δευτεροταγής ή τριτοταγής αμίνη και η υδρόφοβη ομάδα είναι συνήθως ένα αρωματικό υπόλειμμα. Η ταξινόμηση των τοπικών αναισθητικών βασίζεται στις διαφορές στη δομή της ένωσης με την αρωματική ομάδα. Τα τοπικά αναισθητικά με εστερική σύνδεση μεταξύ του αρωματικού υπολείμματος και της ενδιάμεσης αλυσίδας είναι γνωστά ως αμινοεστέρες. Παραδείγματα τοπικών αναισθητικών αυτής της ομάδας είναι η κοκαΐνη, η προκαΐνη και η τετρακαΐνη. Τα τοπικά αναισθητικά με αμιδική σύνδεση μεταξύ της αρωματικής ομάδας και της ενδιάμεσης αλυσίδας είναι γνωστά ως αμινοαμίδια και αντιπροσωπεύονται από αναισθητικά όπως η λιδοκαΐνη, η τριμεκαΐνη, η βουπιβακαΐνη και άλλα γνωστά φάρμακα. Ο τύπος της ένωσης με αρωματική ομάδα καθορίζει τις μεταβολικές οδούς των τοπικών αναισθητικών. Οι εστερικές ενώσεις υδρολύονται εύκολα στο πλάσμα από την ψευδοχολινεστεράση, ενώ τα αμιδικά τοπικά αναισθητικά μεταβολίζονται πιο αργά από τα ηπατικά ένζυμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τοπικά αναισθητικά: η θέση τους στη θεραπεία

Η ικανότητα των τοπικών αναισθητικών να προκαλούν ολικό αποκλεισμό αγωγιμότητας και περιοχική αναισθησία ή να απενεργοποιούν επιλεκτικά τη συμπαθητική ή αισθητηριακή νεύρωση χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα στην αναισθησιολογική πρακτική τόσο για την παροχή διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων όσο και για θεραπευτικούς και διαγνωστικούς σκοπούς. Σε αυτή την περίπτωση, ο αποκλεισμός αγωγιμότητας εφαρμόζεται είτε ως κύριο είτε ως ειδικό συστατικό της αναισθησίας.

Συνιστάται να γίνεται διάκριση μεταξύ των παραλλαγών της περιφερικής και της κεντρικής, ή τμηματικής, αναισθησίας. Ο όρος «αναισθησία» υποδηλώνει την επίτευξη αποκλεισμού όλων των τύπων ευαισθησίας, ενώ η αναλγησία χαρακτηρίζει την απενεργοποίηση κυρίως της αισθητηριακής ευαισθησίας. Η έννοια του αποκλεισμού φέρει επίσης παρόμοιο ορολογικό φορτίο, ενώ ο όρος «αποκλεισμός» θα πρέπει να χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει την τεχνική ορισμένων, ιδίως των παραλλαγών αγωγιμότητας, της τοπικής αναισθησίας. Στην εγχώρια βιβλιογραφία, ο όρος «περιφερειακή αναισθησία» καλύπτει αποκλειστικά την τεχνική των αποκλεισμών αγωγιμότητας. Ωστόσο, όπως τονίζεται σε όλα τα σύγχρονα εγχειρίδια, ισχύει για όλες τις παραλλαγές της τοπικής αναισθησίας. Ο όρος «παρατεταμένη αναισθησία αγωγιμότητας» υποδηλώνει τη χρήση της τεχνικής καθετηριασμού παρανευρικών δομών προκειμένου να διατηρηθεί ο αποκλεισμός με επαναλαμβανόμενες ενέσεις ή έγχυση τοπικών αναισθητικών διαλυμάτων τόσο κατά την ενδοεγχειρητική όσο και κατά την μετεγχειρητική περίοδο:

• Η αναισθησία εφαρμογής επιτυγχάνεται με την εφαρμογή (ψεκασμό) εξαιρετικά αποτελεσματικών τοπικών αναισθητικών (π.χ. διάλυμα λιδοκαΐνης 2-10%) στο δέρμα ή στους βλεννογόνους (π.χ. ενδοτραχειακή αναισθησία Bonica). Αυτός ο τύπος αναισθησίας περιλαμβάνει την εισαγωγή τοπικού αναισθητικού σε κοιλότητες που καλύπτονται με ορώδη μεμβράνη πλούσια σε συσκευές υποδοχέα (π.χ. διαπλευρική αναισθησία).
• Η αναισθησία διήθησης περιλαμβάνει τη διαδοχική εισαγωγή ενός τοπικού αναισθητικού διαλύματος στους μαλακούς ιστούς στην περιοχή της προτεινόμενης επέμβασης. Η πιο αποτελεσματική εκδοχή μιας τέτοιας αναισθησίας θεωρείται η αναισθησία με τη μέθοδο της ερπυστικής διήθησης σύμφωνα με τον A.V. Vishnevsky.
• Η αναισθησία αγωγιμότητας των περιφερικών νεύρων περιλαμβάνει την ακριβή επαλήθευση των ανατομικών δομών με σκοπό την ακριβή δημιουργία μιας συμπαγούς αποθήκης τοπικού αναισθητικού. Οι αποκλεισμοί μεγάλων νευρικών κορμών των άκρων έχουν μεγαλύτερη πρακτική σημασία.
• Η ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία σύμφωνα με τον Biru χρησιμοποιείται για επεμβάσεις διάρκειας έως και 100 λεπτών στα άνω και κάτω άκρα κάτω από την περιφερική αιμοστατική φλέβα. Τα τοπικά αναισθητικά (διαλύματα λιδοκαΐνης 0,5% ή πριλοκαΐνης χωρίς την προσθήκη επινεφρίνης) εγχέονται σε περιφερική φλέβα μετά την εφαρμογή πνευματικού αιμοστατικού φλέβας διπλού αυλού σε όγκο έως 50 ml για το άνω άκρο ή έως 100 ml για το κάτω άκρο. Αυτή η αναισθησία είναι προτιμότερη για επεμβάσεις σε μαλακούς ιστούς. Οι επεμβάσεις σε οστά και νεύρα υπό αυτές τις συνθήκες μπορεί να είναι επώδυνες. Μια ποικιλία ενδοφλέβιας περιοχικής αναισθησίας είναι η ενδοοστική αναισθησία με διάλυμα λιδοκαΐνης 0,5% σε δόση έως 6 mg/kg, όταν τα τοπικά αναισθητικά εγχέονται σε σωληνωτά οστά σε σημεία όπου υπάρχει λεπτό φλοιώδες στρώμα.
• Ο αποκλεισμός αγωγιμότητας των νευρικών πλεγμάτων βασίζεται στη δημιουργία μιας συμπαγούς αποθήκης τοπικού αναισθητικού εντός της ανατομικής θήκης που περιέχει νευρικούς κορμούς. Λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής διαφόρων νευρικών πλεγμάτων, διακρίνονται διάφορα επίπεδα για την επίτευξη ενός αποτελεσματικού αποκλεισμού (για παράδειγμα, μασχαλιαία, υποκλείδια, υπερκλείδια και διασκαληνοειδής προσέγγιση στο βραχιόνιο πλέγμα).
• Η επισκληρίδια αναισθησία επιτυγχάνεται με την εισαγωγή αναισθητικών διαλυμάτων στον επισκληρίδιο χώρο, προκαλώντας αποκλεισμό των νωτιαίων ριζών ή των νωτιαίων νεύρων που διέρχονται από αυτόν.
• η νωτιαία (υποαραχνοειδής) αναισθησία συμβαίνει ως αποτέλεσμα της εισαγωγής ενός τοπικού αναισθητικού διαλύματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό του νωτιαίου υποαραχνοειδούς χώρου.
• Η συνδυασμένη ραχιαία-επισκληρίδια αναισθησία είναι ένας συνδυασμός ραχιαίου και επισκληρίδιου αποκλεισμού, όταν μια βελόνα για παρακέντηση του επισκληρίδιου χώρου (βελόνα τύπου Tuohy) χρησιμεύει ως οδηγός για την εισαγωγή μιας λεπτής (26G) βελόνας με σκοπό την υποαραχνοειδή ένεση τοπικού αναισθητικού και τον επακόλουθο καθετηριασμό του επισκληρίδιου χώρου.

Οι θεμελιώδεις διαφορές στις ενδείξεις για τη χρήση ενός συγκεκριμένου τοπικού αναισθητικού σε σχέση με μια συγκεκριμένη τεχνική χορήγησής του είναι η αντιστοιχία των φαρμακολογικών ιδιοτήτων του φαρμάκου με τη φύση της χειρουργικής επέμβασης. Οι σύντομες χειρουργικές επεμβάσεις, που συχνά εκτελούνται σε εξωτερικούς ασθενείς, απαιτούν τη χρήση τοπικών αναισθητικών με σύντομη διάρκεια δράσης, όπως η νοβοκαΐνη και η λιδοκαΐνη. Αυτή η επιλογή φαρμάκου εξασφαλίζει μια σύντομη περίοδο ανάρρωσης για τον ασθενή και μειώνει τη διάρκεια της παραμονής του στο ιατρικό ίδρυμα. Αντίθετα, για χειρουργικές επεμβάσεις που διαρκούν περισσότερο από 2 ώρες, ενδείκνυται η χρήση βουπιβακαΐνης και ροπιβακαΐνης. Ο επείγων χαρακτήρας της κλινικής κατάστασης αναγκάζει κάποιον να επιλέξει όχι μόνο τοπικά αναισθητικά με σύντομη λανθάνουσα περίοδο, αλλά και μια τεχνική που έχει ένα τέτοιο πλεονέκτημα, για παράδειγμα, υποαραχνοειδή αναισθησία με 0,5% βουπιβακαΐνη ή 0,5% τετρακαΐνη για επείγουσα καισαρική τομή.

Επιπλέον, οι ιδιαιτερότητες της μαιευτικής πρακτικής αναγκάζουν τον αναισθησιολόγο να επιλέξει ένα τοπικό αναισθητικό με ελάχιστη συστηματική τοξικότητα. Πρόσφατα, ένα τέτοιο φάρμακο έχει γίνει η ροπιβακαΐνη για την ανακούφιση από τον πόνο τόσο των φυσιολογικών τοκετών όσο και των καισαρικών τομών.

Η επίτευξη ειδικών αποτελεσμάτων των περιφερειακών αποκλεισμών (περιφερειακός συμπαθητικός αποκλεισμός, μετεγχειρητική ανακούφιση από τον πόνο, θεραπεία χρόνιου πόνου) εξασφαλίζεται με τη χρήση χαμηλών συγκεντρώσεων τοπικών αναισθητικών διαλυμάτων. Τα πιο δημοφιλή φάρμακα για αυτούς τους σκοπούς είναι τα διαλύματα βουπιβακαΐνης 0,125-0,25% και το διάλυμα ροπιβακαΐνης 0,2%.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Το αντικείμενο ενδιαφέροντος των τοπικών αναισθητικών είναι το περιφερικό νευρικό σύστημα. Περιλαμβάνει τις ρίζες, τους κλάδους και τους κορμούς τόσο των κρανιακών όσο και των νωτιαίων νεύρων, καθώς και συστατικά του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Το περιφερικό και το κεντρικό νευρικό σύστημα μπορούν να χωριστούν σε μακροσκοπικά ανατομικά και ιστολογικά συστατικά σύμφωνα με τα δύο στάδια ανάπτυξης της τοπικής αναισθησίας. Η μακροσκοπική ανατομική δομή ενός νευρικού σχηματισμού καθορίζει την λανθάνουσα περίοδο αποκλεισμού του φαρμάκου που εφαρμόζεται σε μια δεδομένη θέση. Αντίθετα, η ιστολογική δομή, εκτός από τους συνοδούς νευροφυσιολογικούς παράγοντες (πόνος, φλεγμονή) που επηρεάζουν τη δράση του φαρμάκου, καθορίζει την ικανότητα διείσδυσης του φαρμάκου μέσω των ελύτρων των νευρικών ινών πριν διακοπεί η λειτουργία του.

Μια νευρική ίνα είναι η λειτουργική μονάδα ενός περιφερικού νεύρου. Ο όρος αναφέρεται αποκλειστικά στον άξονα που προέρχεται από έναν κεντρικά τοποθετημένο νευρώνα, αλλά συχνά χρησιμοποιείται ως ευρύτερος ορισμός, αναφερόμενος επιπλέον στον νευρώνα και στο έλυτρο των κυττάρων Schwann που τον περιβάλλει. Αυτό το έλυτρο παρέχει δομικές και υποστηρικτικές λειτουργίες, αλλά η πιο σημαντική λειτουργία του είναι η συμμετοχή στη μετάδοση των παλμών.

Υπάρχουν δύο τύποι διάταξης νευρικών ινών. Στον πρώτο τύπο, μια προεξοχή από ένα μόνο κύτταρο Schwann περιβάλλει αρκετούς άξονες, οι οποίοι περιγράφονται ως μη μυελινωμένοι. Στις συνδέσεις, τα κύτταρα Schwann, τα οποία έχουν μέγιστο μήκος 500 μικρά, απλώς επικαλύπτουν μερικώς κάθε επόμενο. Ο άλλος τύπος διάταξης αποτελείται από μια προεξοχή από κάθε κύτταρο Schwann που τυλίγεται επανειλημμένα γύρω από έναν μόνο άξονα. Ένας τέτοιος άξονας περιβάλλεται από έναν "σωλήνα" που σχηματίζεται από πολλαπλά διπλά στρώματα φωσφολιπιδικής κυτταρικής μεμβράνης - το έλυτρο μυελίνης. Κάθε κύτταρο Schwann εκτείνεται 1 mm ή περισσότερο, και στις συνδέσεις (κόμβοι Ranvier) η μυελίνη απουσιάζει. Ταυτόχρονα, σημαντικά κενά μεταξύ των αποφύσεων των μεμονωμένων κυττάρων επικαλύπτονται από προεξοχές, έτσι ώστε οι αξονικές μεμβράνες να έχουν ένα επιπλέον περίβλημα. Το αξονόπλασμα περιέχει τα συνήθη οργανίδια, όπως τα μιτοχόνδρια και τα κυστίδια, τα οποία είναι απαραίτητα για τον φυσιολογικό κυτταρικό μεταβολισμό. Υπάρχει η πιθανότητα ορισμένοι χημικοί "μεταδότες" να περάσουν στο αξονόπλασμα.

Οι διαφορές στην ιστομορφολογική δομή των ινών που αποτελούν το νεύρο καθιστούν δυνατή την επίτευξη διαφοροποιημένου αποκλεισμού ινών που φέρουν ένα συγκεκριμένο λειτουργικό φορτίο. Αυτό καθίσταται δυνατό όταν το νεύρο εκτίθεται σε διαφορετικά τοπικά αναισθητικά σε διαφορετικές συγκεντρώσεις, κάτι που είναι συχνά απαραίτητο στην κλινική πρακτική των περιφερειακών αποκλεισμών.

Η πιο σημαντική δομή για τη μετάδοση των νευρικών ερεθισμάτων είναι η αξονική μεμβράνη. Η βασική της δομή είναι ένα διπλό φωσφολιπιδικό φύλλο προσανατολισμένο έτσι ώστε οι πολικές υδρόφιλες φωσφορικές ομάδες να βρίσκονται σε επαφή με το διάμεσο και ενδοκυτταρικό υγρό. Οι υδρόφοβες λιπιδικές ομάδες κατευθύνονται, αντίθετα, προς το κέντρο της μεμβράνης. Μεγάλα πρωτεϊνικά μόρια περιλαμβάνονται στη μεμβράνη. Μερικά από αυτά έχουν δομική λειτουργία, άλλα είναι ενεργά και λειτουργούν ως ένζυμα, υποδοχείς για ορμόνες και φάρμακα ή ως κανάλια για την κίνηση ιόντων μέσα και έξω από το κύτταρο.

Τα πιο σημαντικά για τις επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών είναι αυτά τα κανάλια ιόντων πρωτεΐνης. Κάθε ένα έχει έναν πόρο μέσω του οποίου κινούνται ιόντα. Υπάρχουν διάφοροι τύποι φίλτρων που καθιστούν το κανάλι ειδικό για ένα συγκεκριμένο ιόν. Αυτή η ειδικότητα μπορεί να βασίζεται στη διάμετρο του πόρου ή στις ηλεκτροστατικές ιδιότητες του καναλιού ή και στα δύο. Πολλά κανάλια έχουν επίσης πύλες που ρυθμίζουν την κίνηση των ιόντων μέσω αυτών. Αυτό οφείλεται σε έναν αισθητηριακό μηχανισμό που προκαλεί δομικές αλλαγές στην πρωτεΐνη για να ανοίξει ή να κλείσει την πύλη. Τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν μείωση της διαπερατότητας της κυτταρικής μεμβράνης στα ιόντα νατρίου, έτσι ώστε παρόλο που διατηρούνται τα δυναμικά ηρεμίας και κατωφλίου, υπάρχει μια αξιοσημείωτη μείωση του ρυθμού εκπόλωσης της μεμβράνης, καθιστώντας την ανεπαρκή για την επίτευξη του δυναμικού κατωφλίου. Επομένως, δεν συμβαίνει διάδοση του δυναμικού δράσης και αναπτύσσεται μπλοκ αγωγιμότητας.

Έχει διαπιστωθεί ότι η αύξηση της διαπερατότητας για το νάτριο σχετίζεται με την αποπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης και εξασφαλίζεται από το άνοιγμα πυλών ή πόρων (κανάλι νατρίου) σε αυτήν. Η έξοδος νατρίου από το κύτταρο μέσω των πόρων εμποδίζεται από την περίσσεια ιόντων ασβεστίου. Το άνοιγμα του καναλιού νατρίου εξηγείται από την κίνηση του ασβεστίου στο εξωκυττάριο υγρό κατά την αποπόλωση. Σε ηρεμία, τα ιόντα ασβεστίου συμβάλλουν στο να παραμείνει το κανάλι κλειστό. Αυτές οι ιδέες αποτελούν τη βάση για την υπόθεση ότι τα τοπικά αναισθητικά ανταγωνίζονται τα ιόντα ασβεστίου για την τοποθέτησή τους στο κανάλι νατρίου, δηλαδή ανταγωνίζονται το ασβέστιο για τον υποδοχέα που ελέγχει τη διαπερατότητα της μεμβράνης για ιόντα νατρίου.

Ο ακριβής μηχανισμός δράσης των τοπικών αναισθητικών εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Συζητούνται τρεις κύριοι μηχανισμοί αποκλεισμού της νευρικής αγωγιμότητας που προκαλούνται από αυτά τα φάρμακα:

• θεωρία υποδοχέα, σύμφωνα με την οποία τα τοπικά αναισθητικά αλληλεπιδρούν με υποδοχείς των διαύλων νατρίου της νευρικής μεμβράνης, εμποδίζοντας την αγωγιμότητα κατά μήκος του νεύρου.
• Η θεωρία της διαστολής της μεμβράνης υποδηλώνει ότι τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν διαστολή της νευρικής μεμβράνης, συμπιέζοντας τα κανάλια νατρίου, εμποδίζοντας έτσι την αγωγιμότητα των νεύρων.
• Η θεωρία του επιφανειακού φορτίου βασίζεται στο γεγονός ότι το λιπόφιλο τμήμα του τοπικού αναισθητικού συνδέεται με τον υδρόφιλο σύνδεσμο του άκρου της νευρικής μεμβράνης. Αυτό διασφαλίζει ότι το θετικό φορτίο ξεπερνιέται, έτσι ώστε να αυξάνεται το διαμεμβρανικό δυναμικό. Μια επερχόμενη ώθηση είναι σε θέση να μειώσει το δυναμικό σε επίπεδα κατωφλίου και να εμφανιστεί μπλοκάρισμα αγωγιμότητας.

Πολλές βιοτοξίνες (π.χ. τετροδοτοξίνη, σαξιτοξίνη), φαινοθειαζίνες, βήτα-αναστολείς και ορισμένα οπιοειδή είναι ικανά να μπλοκάρουν τα κανάλια νατρίου υπό τις συνθήκες εφαρμογής τους in vitro. Ωστόσο, μόνο τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη για τον αποκλεισμό της νευρικής αγωγιμότητας, καθώς είναι ικανά να διεισδύσουν στο νευρικό έλυτρο και είναι σχετικά απαλλαγμένα από τοπική και συστηματική τοξικότητα. Η βάση του μηχανισμού δράσης αυτών των φαρμάκων είναι η χημική τους συμπεριφορά σε διάλυμα. Όλα τα κλινικά χρησιμοποιούμενα τοπικά αναισθητικά έχουν κοινά δομικά στοιχεία: έναν αρωματικό δακτύλιο και μια αμινομάδα που συνδέονται με μια ενδιάμεση αλυσίδα. Εκτός από τον αποκλεισμό της αγωγιμότητας των ερεθισμάτων πόνου, τα τοπικά αναισθητικά έχουν κλινικά σημαντικές ταυτόχρονες επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα, το καρδιαγγειακό σύστημα και τη νευρομυϊκή μετάδοση.

Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Τα τοπικά αναισθητικά διεισδύουν εύκολα στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (BBB), προκαλώντας διέγερση του ΚΝΣ, και με υπερβολικές δόσεις - καταστολή του. Η σοβαρότητα των αντιδράσεων του ΚΝΣ συσχετίζεται με τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα. Στις λεγόμενες θεραπευτικές συγκεντρώσεις του αναισθητικού στο πλάσμα, παρατηρούνται ελάχιστες επιδράσεις. Ήπια συμπτώματα τοξικότητας εκδηλώνονται με τη μορφή μουδιάσματος της γλώσσας και του δέρματος γύρω από το στόμα, τα οποία μπορεί να συνοδεύονται από βουητό στα αυτιά, νυσταγμό και ζάλη. Η συνεχής αύξηση της συγκέντρωσης του αναισθητικού στο πλάσμα προκαλεί διέγερση του ΚΝΣ με τη μορφή άγχους και τρόμου. Αυτά τα συμπτώματα υποδεικνύουν ότι η συγκέντρωση του φαρμάκου είναι κοντά στο τοξικό επίπεδο, το οποίο εκδηλώνεται με σπασμούς, κώμα και διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος και της αναπνοής.

Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν περιφερική διαστολή των αρτηριδίων και καταστολή του μυοκαρδίου. Συγκεντρώσεις λιδοκαΐνης στο πλάσμα από 2 έως 5 μg/mL προκαλούν μικρή ή καθόλου περιφερική αγγειοδιαστολή και μικρή ή καθόλου αλλαγή στη συσταλτικότητα, τον διαστολικό όγκο ή το CO2. Συγκεντρώσεις λιδοκαΐνης από 5 έως 10 μg/mL επιδεινώνουν προοδευτικά τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, αυξάνουν τον διαστολικό όγκο και μειώνουν το CO2. Συγκεντρώσεις άνω των 10 μg/mL προκαλούν καταστολή της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης και σημαντική μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, οδηγώντας σε βαθιά υπόταση. Οι καρδιαγγειακές επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών συνήθως δεν είναι εμφανείς με τα περισσότερα περιοχικά αναισθητικά, εκτός εάν πραγματοποιηθεί ακούσια ενδοαγγειακή ένεση, δημιουργώντας υψηλές συγκεντρώσεις στο αίμα. Αυτή η κατάσταση είναι συχνή με τα επισκληρίδια αναισθητικά ως αποτέλεσμα απόλυτης ή σχετικής υπερδοσολογίας.

Ορισμένα τοπικά αναισθητικά έχουν αντιαρρυθμική δράση στην καρδιά. Η προκαΐνη αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο, αυξάνει το όριο διεγερσιμότητας και αυξάνει τον χρόνο αγωγιμότητας. Αν και η προκαΐνη δεν χρησιμοποιείται ως αντιαρρυθμικό φάρμακο, η προκαϊναμίδη παραμένει δημοφιλής στη θεραπεία των καρδιακών αρρυθμιών.

Επίδραση στη νευρομυϊκή αγωγιμότητα

Τα τοπικά αναισθητικά μπορεί να επηρεάσουν τη νευρομυϊκή αγωγιμότητα και σε ορισμένες περιπτώσεις να ενισχύσουν τις επιδράσεις των αποπολωτικών και μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Επιπλέον, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές που συνδέουν την ανάπτυξη κακοήθους υπερθερμίας με τη χρήση βουπιβακαΐνης.

Φαρμακοκινητική

Φυσικοχημικές ιδιότητες

Οι δομικές αλλαγές στο μόριο επηρεάζουν σημαντικά τις φυσικοχημικές ιδιότητες του φαρμάκου, οι οποίες ελέγχουν την ισχύ και την τοξικότητα του τοπικού αναισθητικού. Η λιποδιαλυτότητα είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της αναισθητικής ισχύος. Οι αλλαγές είτε στο αρωματικό είτε στο αμινικό τμήμα του τοπικού αναισθητικού μπορούν να μεταβάλουν τη λιποδιαλυτότητα και, επομένως, την αναισθητική ισχύ. Επιπλέον, η επιμήκυνση του ενδιάμεσου κρίκου αυξάνει την αναισθητική ισχύ μέχρι να φτάσει σε ένα κρίσιμο μήκος, μετά το οποίο η ισχύς συνήθως μειώνεται. Η αύξηση του βαθμού δέσμευσης πρωτεϊνών αυξάνει τη διάρκεια της τοπικής αναισθητικής δράσης. Έτσι, η προσθήκη μιας βουτυλομάδας στο αρωματικό υπόλειμμα του αιθερικού τοπικού αναισθητικού προκαΐνης αυξάνει τη λιποδιαλυτότητα και την ικανότητα δέσμευσης πρωτεϊνών. Η τετρακαΐνη, η οποία είναι ιδιαίτερα δραστική και έχει μεγάλη διάρκεια δράσης, ελήφθη με αυτόν τον τρόπο.

Έτσι, η σοβαρότητα της κύριας φαρμακολογικής δράσης των τοπικών αναισθητικών εξαρτάται από τη λιποδιαλυτότητά τους, την ικανότητά τους να συνδέονται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και το pKa.

Λιποδιαλυτότητα

Τα φάρμακα υψηλής λιποδιαλυτότητας διεισδύουν εύκολα στην κυτταρική μεμβράνη. Γενικά, τα πιο λιποδιαλυτά τοπικά αναισθητικά είναι πιο ισχυρά και έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Δέσμευση πρωτεϊνών

Η αυξημένη διάρκεια της αναισθητικής δράσης συσχετίζεται με υψηλή ικανότητα παραμονής στο πλάσμα. Αν και η δέσμευση με πρωτεΐνες μειώνει την ποσότητα του ελεύθερου φαρμάκου που είναι ικανό για διάχυση, παρέχει εναπόθεση φαρμάκου για τη διατήρηση της τοπικής αναισθησίας. Επιπλέον, η δέσμευση μεγαλύτερης μάζας δραστικού φαρμάκου με πρωτεΐνες του πλάσματος μειώνει την πιθανότητα συστηματικής τοξικότητας του τοπικού αναισθητικού.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Σταθερά διάστασης

Ο βαθμός ιονισμού παίζει σημαντικό ρόλο στην κατανομή ενός φαρμάκου και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη σοβαρότητα της κύριας φαρμακολογικής του δράσης, καθώς μόνο οι μη ιονισμένες μορφές του διέρχονται εύκολα από τις κυτταρικές μεμβράνες. Ο βαθμός ιονισμού μιας ουσίας εξαρτάται από τη φύση της ουσίας (οξύ ή βάση), το pKa και το pH του περιβάλλοντος στο οποίο βρίσκεται. Το pKa ενός φαρμάκου είναι η τιμή pH στην οποία το 50% του φαρμάκου βρίσκεται σε ιονισμένη μορφή. Μια ασθενής βάση ιονίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό σε ένα όξινο διάλυμα, επομένως η μείωση του pH θα αυξήσει τον ιονισμό της βάσης. Τα τοπικά αναισθητικά είναι ασθενείς βάσεις με τιμές pKa από 7,6 έως 8,9. Τα τοπικά αναισθητικά με τιμή pKa κοντά στο φυσιολογικό pH (7,4) αντιπροσωπεύονται στο διάλυμα από υψηλότερη συγκέντρωση της μη ιονισμένης μορφής μορίων (η οποία διαχέεται ευκολότερα μέσω των νευρικών ελύτρων και μεμβρανών στο σημείο δράσης τους) από τα τοπικά αναισθητικά με υψηλότερο pKa. Τα φάρμακα με υψηλό pKa θα διασπαστούν περισσότερο σε φυσιολογικό pH και επομένως υπάρχει λιγότερο μη-ενωμένο φάρμακο διαθέσιμο για να διεισδύσει στο νευρικό έλυτρο και τη μεμβράνη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο τα τοπικά αναισθητικά με τιμές pKa κοντά στο φυσιολογικό pH τείνουν να έχουν ταχύτερη έναρξη δράσης (λιδοκαΐνη - 7,8· μεπιβακαΐνη - 7,7).

Υπό το πρίσμα των παραπάνω, οι λόγοι για τη χαμηλή αποτελεσματικότητα των αμινοεστέρων - προκαΐνης και τετρακαΐνης - γίνονται σαφέστεροι. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 6.2, η προκαΐνη χαρακτηρίζεται από χαμηλή διαλυτότητα στα λιπίδια, ασθενή ικανότητα σύνδεσης με πρωτεΐνες και πολύ υψηλή τιμή pKa. Από την άλλη πλευρά, η τετρακαΐνη, με την πρώτη ματιά, τουλάχιστον από δύο απόψεις, προσεγγίζει το ιδανικό τοπικό αναισθητικό. Αυτό επιβεβαιώνεται από ένα γεγονός που είναι γνωστό στους κλινικούς ιατρούς - την υψηλή της ισχύ. Θα μπορούσε κανείς να συμβιβαστεί με τη μακρά λανθάνουσα περίοδο της τετρακαΐνης, η οποία καθορίζεται από το υψηλό pKa, αλλά η ανεπαρκώς υψηλή σύνδεση του φαρμάκου με τις πρωτεΐνες είναι υπεύθυνη για την υψηλή συγκέντρωση της δραστικής ουσίας στο αίμα. Εάν η προκαΐνη χαρακτηρίζεται απλώς από ασθενή τοπική αναισθητική δράση, τότε η τετρακαΐνη θα πρέπει να θεωρείται εξαιρετικά τοξικό τοπικό αναισθητικό. Ως αποτέλεσμα, σήμερα η χρήση της τετρακαΐνης επιτρέπεται μόνο για εφαρμογή και υποαραχνοειδή αναισθησία.

Αντιθέτως, τα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά, τα αμινοαμίδια που διατίθενται σήμερα (λιδοκαΐνη, υπερκαΐνη και βουπιβακαΐνη), διαφέρουν ευνοϊκά από την προκαΐνη και την τετρακαΐνη στις φυσικοχημικές τους ιδιότητες, γεγονός που προκαθορίζει την υψηλή αποτελεσματικότητά τους και την επαρκή ασφάλειά τους. Ο ορθολογικός συνδυασμός φυσικοχημικών ιδιοτήτων που είναι εγγενείς σε καθένα από αυτά τα φάρμακα προκαθορίζει ένα ευρύ φάσμα κλινικών δυνατοτήτων κατά τη χρήση τους.

Η εμφάνιση εξαιρετικά αποτελεσματικών τοπικών αναισθητικών (αρτικαΐνη και ροπιβακαΐνη) διευρύνει τις δυνατότητες επιλογής τοπικού αναισθητικού για διάφορα μπλοκ αγωγιμότητας. Η αρτικαΐνη είναι ένα νέο τοπικό αναισθητικό με ασυνήθιστες φυσικοχημικές ιδιότητες: pKa = 8,1, λιποδιαλυτότητα - 17, δέσμευση πρωτεϊνών - 94%. Αυτό εξηγεί την ελάχιστη τοξικότητά του και τα χαρακτηριστικά της κλινικής φαρμακολογίας - μια σύντομη λανθάνουσα περίοδο και μια σχετικά μεγάλη διάρκεια δράσης.

Η γνώση των φαρμακοκινητικών νόμων της τοπικής αναισθητικής συμπεριφοράς στο σώμα είναι ζωτικής σημασίας κατά τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας (Πίνακας 6.3), καθώς η συστηματική τοξικότητα και η σοβαρότητα του θεραπευτικού αποτελέσματος αυτών των φαρμάκων εξαρτώνται από την ισορροπία μεταξύ των διαδικασιών απορρόφησής τους και συστηματικής κατανομής. Από το σημείο της ένεσης, το τοπικό αναισθητικό διεισδύει στο αίμα μέσω των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων και εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία. Η ενεργή παροχή αίματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το καρδιαγγειακό σύστημα, καθώς και η υψηλή λιποδιαλυτότητα των τοπικών αναισθητικών προδιαθέτουν για ταχεία κατανομή και αύξηση των συγκεντρώσεων σε δυνητικά τοξικά επίπεδα σε αυτά τα συστήματα. Αυτό αντισταθμίζεται από τις διαδικασίες ιονισμού (τα κατιόντα δεν διασχίζουν τη μεμβράνη), δέσμευσης πρωτεϊνών (τα δεσμευμένα φάρμακα δεν μπορούν επίσης να διασχίσουν τη μεμβράνη), βιομετασχηματισμού και νεφρικής απέκκρισης. Περαιτέρω ανακατανομή των φαρμάκων σε άλλα όργανα και ιστούς συμβαίνει ανάλογα με τις περιφερειακές ροές αίματος, τις διαβαθμίσεις συγκέντρωσης και τους συντελεστές διαλυτότητας.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Απορρόφηση

Η φαρμακοκινητική των τοπικών αναισθητικών μπορεί να χωριστεί σε δύο κύριες διεργασίες - την κινητική της απορρόφησης και την κινητική της συστηματικής κατανομής και αποβολής.

Οι περισσότερες φαρμακοκινητικές μελέτες τοπικών αναισθητικών σε ανθρώπους έχουν περιλάβει τη μέτρηση των συγκεντρώσεών τους στο αίμα σε διάφορα χρονικά σημεία μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Οι συγκεντρώσεις φαρμάκων στο πλάσμα εξαρτώνται από την απορρόφηση από το σημείο της ένεσης, την κατανομή στο διάμεσο ιστό και την αποβολή (μεταβολισμός και απέκκριση). Παράγοντες που καθορίζουν την έκταση της συστηματικής απορρόφησης περιλαμβάνουν τις φυσικοχημικές ιδιότητες του τοπικού αναισθητικού, τη δόση, την οδό χορήγησης, την προσθήκη αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα, τις αγγειοδραστικές ιδιότητες του τοπικού αναισθητικού και τις παθοφυσιολογικές αλλαγές που προκαλούνται από υποκείμενες ιατρικές παθήσεις.

Έτσι, η συστηματική απορρόφηση μετά από επισκληρίδια ένεση μπορεί να αναπαρασταθεί ως μια διφασική διαδικασία - ο σχηματισμός μιας τοπικής αναισθητικής αποθήκης και η ίδια η απορρόφηση. Για παράδειγμα, η απορρόφηση από τον επισκληρίδιο χώρο ενός μακράς δράσης, καλά λιποδιαλυτού αναισθητικού με υψηλή ικανότητα σύνδεσης με πρωτεΐνες θα συμβεί πιο αργά. Αυτό πιθανώς εξηγείται από μια μεγαλύτερη καθυστέρηση του φαρμάκου στο λίπος και σε άλλους ιστούς του επισκληρίδιου χώρου. Είναι σαφές ότι η αγγειοσυσπαστική δράση της επινεφρίνης θα έχει ασήμαντη επίδραση στην απορρόφηση και τη διάρκεια δράσης ενός φαρμάκου μακράς δράσης. Ταυτόχρονα, η αργή απορρόφηση ενός φαρμάκου μακράς δράσης προκαλεί λιγότερη συστηματική τοξικότητα.

Το σημείο της ένεσης επηρεάζει επίσης τη συστηματική απορρόφηση του φαρμάκου, καθώς η ροή του αίματος και η παρουσία πρωτεϊνών ιστών ικανών να συνδέονται με τοπικά αναισθητικά είναι σημαντικά στοιχεία που καθορίζουν τη δραστικότητα απορρόφησης του φαρμάκου από το σημείο της ένεσης. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις στο αίμα παρατηρήθηκαν μετά από μεσοπλεύριο αποκλεισμό και μειώθηκαν με την ακόλουθη σειρά: ουραίος αποκλεισμός, επισκληρίδιος αποκλεισμός, αποκλεισμός βραχιόνιου πλέγματος, αποκλεισμοί μηριαίου και ισχιακού νεύρου και υποδόρια διήθηση τοπικού αναισθητικού διαλύματος.

[ 17 ], [ 18 ]

Κατανομή και απέκκριση

Μετά την απορρόφηση των τοπικών αναισθητικών από το σημείο της ένεσης και την είσοδό τους στη συστηματική κυκλοφορία, τα τοπικά αναισθητικά μεταφέρονται κυρίως από το αίμα στα διάμεσα και ενδοκυτταρικά υγρά και στη συνέχεια αποβάλλονται κυρίως μέσω μεταβολισμού και σε μικρές ποσότητες μέσω νεφρικής απέκκρισης.

Η κατανομή ενός φαρμάκου επηρεάζεται από τις φυσικοχημικές του ιδιότητες, όπως η διαλυτότητα στα λιπίδια, η δέσμευση στις πρωτεΐνες του πλάσματος και ο βαθμός ιονισμού, καθώς και από τις φυσιολογικές συνθήκες (περιφερειακή ροή αίματος). Τα μακράς δράσης αμιδικά τοπικά αναισθητικά συνδέονται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος σε μεγαλύτερο βαθμό από τα βραχείας δράσης αμιδικά και εστερικά τοπικά αναισθητικά. Επιπλέον, αυτά τα τοπικά αναισθητικά συνδέονται επίσης με τα ερυθροκύτταρα και η αναλογία συγκέντρωσης στο αίμα/πλάσμα είναι αντιστρόφως ανάλογη με τη δέσμευση στο πλάσμα. Η κύρια πρωτεΐνη δέσμευσης για τα περισσότερα κύρια αμιδικά τοπικά αναισθητικά είναι το α-γλυκοπρωτεϊνικό οξύ και η μείωση της δέσμευσης της μεπιβακαΐνης στα νεογνά εξηγείται, ειδικότερα, από τη χαμηλή ποσότητα α1-γλυκοπρωτεϊνικού οξέος σε αυτά.

Τα αναισθητικά αμιδικού τύπου μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ, επομένως η κάθαρσή τους μειώνεται σε νοσηρές καταστάσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση του ήπατος και η μειωμένη ροή αίματος στο ήπαρ.

Τα εστερικά αναισθητικά διασπώνται τόσο στο πλάσμα όσο και στο ήπαρ, υφιστάμενα ταχεία υδρόλυση από την χολινεστεράση του πλάσματος. Ο ρυθμός μεταβολισμού ποικίλλει σημαντικά για τα διάφορα φάρμακα. Η χλωροπροκαΐνη έχει τον υψηλότερο ρυθμό υδρόλυσης (4,7 μmol/ml xh), η προκαΐνη - 1,1 μmol/ml xh και η τετρακαΐνη - 0,3 μmol/ml xh. Αυτό εξηγεί τη διαφορά τους στην τοξικότητα. Η χλωροπροκαΐνη είναι το λιγότερο τοξικό φάρμακο της εστερικής ομάδας και η τετρακαΐνη είναι το πιο τοξικό αναισθητικό. Η απέκκριση των τοπικών αναισθητικών πραγματοποιείται από τα νεφρά και το ήπαρ κυρίως με τη μορφή μεταβολιτών και σε μικρότερο βαθμό σε αμετάβλητη κατάσταση.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις για τη χρήση τοπικών αναισθητικών είναι:

• ενδείξεις αλλεργικών αντιδράσεων σε τοπικά αναισθητικά.
• η παρουσία λοίμωξης στην περιοχή της προβλεπόμενης χορήγησής τους.

Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν όλες τις καταστάσεις που σχετίζονται με υποπρωτεϊναιμία, αναιμία, μεταβολική οξέωση και υπερκαπνία.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ανεκτικότητα και παρενέργειες

Αλλεργικές αντιδράσεις

Η αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά είναι αρκετά σπάνια και μπορεί να εκδηλωθεί ως τοπικό οίδημα, κνίδωση, βρογχόσπασμος και αναφυλαξία. Δερματίτιδα μπορεί να εμφανιστεί μετά από εφαρμογές στο δέρμα ή ως δερματίτιδα εξ επαφής στην οδοντιατρική. Παράγωγα εστερικών αναισθητικών - παράγωγα του παρα-αμινοβενζοϊκού οξέος προκαλούν την πλειονότητα των αντιδράσεων υπερευαισθησίας και η υπερευαισθησία στα αμιδικά τοπικά αναισθητικά είναι εξαιρετικά σπάνια, αν και έχουν περιγραφεί μεμονωμένες παρατηρήσεις υπερευαισθησίας στη λιδοκαΐνη.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Τοπική τοξικότητα

Ένα παράδειγμα τοπικής τοξικότητας είναι η ανάπτυξη του συνδρόμου «ουράς αλόγου» στην πρακτική της υποαραχνοειδούς αναισθησίας κατά τη χρήση λιδοκαΐνης. Ο κύριος λόγος για την καταστροφική επίδραση αυτού του ευρέως χρησιμοποιούμενου φαρμάκου είναι τα ασθενή φράγματα διάχυσης μεταξύ του αναισθητικού και των υποαραχνοειδών νευρικών δομών. Η χρήση πιο συμπυκνωμένων διαλυμάτων από αυτά που συνιστώνται για κάθε τεχνική μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη νευρολογικού ελλείμματος, το οποίο αποτελεί εκδήλωση τοπικής τοξικότητας των τοπικών αναισθητικών σε σχέση με τις αντίστοιχες επιλογές τοπικής αναισθησίας.

Συστημική τοξικότητα

Η υπερβολική απορρόφηση τοπικών αναισθητικών στο αίμα είναι η αιτία συστηματικών τοξικών αντιδράσεων. Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για τυχαία ενδοαγγειακή ένεση ή/και απόλυτη ή σχετική, λόγω της παρουσίας συνυπαρχουσών παθολογικών αλλαγών, υπερδοσολογία φαρμάκου. Η σοβαρότητα της τοξικότητας των τοπικών αναισθητικών συσχετίζεται στενά με τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αρτηριακό πλάσμα αίματος. Παράγοντες που καθορίζουν τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα του αίματος, και επομένως την τοξικότητα του αναισθητικού, περιλαμβάνουν το σημείο ένεσης και τον ρυθμό ένεσης, τη συγκέντρωση του χορηγούμενου διαλύματος και τη συνολική δόση του φαρμάκου, τη χρήση αγγειοσυσπαστικού, τον ρυθμό ανακατανομής σε διάφορους ιστούς, τον βαθμό ιονισμού, τον βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και των ιστών, καθώς και τον ρυθμό μεταβολισμού και απέκκρισης.

Κλινική εικόνα τοξικών αντιδράσεων

Οι τοξικές επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών εκδηλώνονται με αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα (CVS) και στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ). Υπάρχουν 4 φάσεις εκδήλωσης μιας τοξικής αντίδρασης σε ένα τοπικό αναισθητικό τόσο από το ΚΝΣ όσο και από το CVS.

Οι έγκυες γυναίκες είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στην τοξική επίδραση της βουπιβακαΐνης στο καρδιαγγειακό σύστημα. Το καρδιαγγειακό σύστημα είναι πιο ανθεκτικό στην τοξική επίδραση των τοπικών αναισθητικών από το κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά τα ισχυρά τοπικά αναισθητικά, ιδιαίτερα η βουπιβακαΐνη, μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή διαταραχή της λειτουργίας τους. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις κοιλιακής αρρυθμίας.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Θεραπεία τοξικής αντίδρασης

Η έγκαιρη και έγκαιρη διάγνωση των τοξικών αντιδράσεων και η άμεση έναρξη της θεραπείας αποτελούν το κλειδί για την ασφάλεια του ασθενούς κατά τη διάρκεια της περιοχικής αναισθησίας. Η διαθεσιμότητα και η ετοιμότητα χρήσης όλου του εξοπλισμού και των φαρμάκων για την αντιμετώπιση των τοξικών αντιδράσεων είναι υποχρεωτική. Υπάρχουν δύο βασικοί κανόνες:

• χρησιμοποιείτε πάντα οξυγόνο και, εάν είναι απαραίτητο, τεχνητό αερισμό μέσω μάσκας.
• Σταματήστε τους σπασμούς εάν διαρκούν περισσότερο από 15-20 δευτερόλεπτα με ενδοφλέβια χορήγηση 100-150 mg θειοπεντάλης ή 5-20 mg διαζεπάμης.

Μερικοί ειδικοί προτιμούν να χορηγούν 50-100 mg σουξαμεθονίου, το οποίο σταματά γρήγορα τις κρίσεις, αλλά απαιτεί τραχειακή διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό. Οι εκδηλώσεις της τοξικής αντίδρασης μπορεί να εξαφανιστούν τόσο γρήγορα όσο εμφανίστηκαν, αλλά σε αυτό το σημείο πρέπει να ληφθεί απόφαση: είτε να αναβληθεί η επέμβαση και να επαναληφθεί ο αποκλεισμός της αγωγιμότητας χρησιμοποιώντας διαφορετική τεχνική (για παράδειγμα, νωτιαία αναισθησία αντί για επισκληρίδιο), είτε να γίνει μετάβαση σε γενική αναισθησία.

Εάν εμφανιστούν σημάδια υπότασης ή καταστολής του μυοκαρδίου, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί αγγειοσυσπαστικό με άλφα- και βήτα-αδρενεργική δράση, ιδιαίτερα εφεδρίνη σε δόση 15-30 mg ενδοφλεβίως. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση τοπικών αναισθητικών διαλυμάτων που περιέχουν επινεφρίνη αποκλείει εντελώς την εισπνοή φθοροθανίου κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, καθώς αυτό προκαλεί ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες με επακόλουθη ανάπτυξη σοβαρής αρρυθμίας.

Η καρδιακή ανακοπή που προκαλείται από υπερβολική δόση τοπικών αναισθητικών απαιτεί μακρά και εντατικά μέτρα ανάνηψης, συχνά ανεπιτυχή. Αυτό υπαγορεύει την ανάγκη τήρησης προφυλάξεων και όχι παραμέλησης όλων των μέτρων για την πρόληψη της δηλητηρίασης. Η εντατική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά στα πρώτα στάδια της ανάπτυξής της.

Αλληλεπίδραση

Στο πλαίσιο της τοπικής αναισθησίας που πραγματοποιείται με λιδοκαΐνη, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος απόλυτης ή σχετικής υπερδοσολογίας φαρμάκου σε περίπτωση απόπειρας χρήσης λιδοκαΐνης για τη θεραπεία κοιλιακών έκτακτων συστολών, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη συστηματικής τοξικότητας.

Η επανεξέταση της ανάγκης διακοπής των β-αναστολέων υπαγορεύει την ανάγκη για προσεκτική χρήση τοπικών αναισθητικών για περιφερειακούς αποκλεισμούς λόγω του κινδύνου εμφάνισης απειλητικής βραδυκαρδίας, η οποία μπορεί να καλυφθεί από τις επιδράσεις του περιφερειακού συμπαθητικού αποκλεισμού. Ομοίως, ο κίνδυνος βραδυκαρδίας και υπότασης υπάρχει όταν χρησιμοποιούνται φάρμακα με άλφα-αδρενολυτική δράση (δροπεριδόλη) σε περιφερειακούς αποκλεισμούς.

Αγγειοσυσπαστικά

Η χρήση αγγειοσυσπαστικών σε περιφερειακούς αποκλεισμούς έχει τουλάχιστον δύο ανεξάρτητες πτυχές. Είναι γενικά αναγνωρισμένο ότι τα αγγειοσυσπαστικά μπορούν να ενισχύσουν τα αποτελέσματα και να αυξήσουν την ασφάλεια του περιφερειακού αποκλεισμού επιβραδύνοντας την απορρόφηση των τοπικών αναισθητικών στη ζώνη ένεσης. Αυτό ισχύει τόσο για τους κεντρικούς (τμηματικούς) όσο και για τους περιφερικούς νευρικούς αποκλεισμούς. Πρόσφατα, έχει δοθεί μεγάλη σημασία στον μηχανισμό της άμεσης αδρενομιμητικής δράσης της επινεφρίνης στο αδρενεργικό αντιαλγαισθητικό σύστημα της ζελατινώδους ουσίας του νωτιαίου μυελού. Λόγω αυτής της άμεσης δράσης, ενισχύεται η κύρια φαρμακολογική δράση του τοπικού αναισθητικού. Αυτός ο μηχανισμός είναι πιο σημαντικός στην ραχιαία παρά στην επισκληρίδια αναισθησία. Ταυτόχρονα, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της παροχής αίματος στον νωτιαίο μυελό, δεν πρέπει να ξεχνάμε τον κίνδυνο ισχαιμικής βλάβης του με σοβαρές νευρολογικές συνέπειες ως αποτέλεσμα της τοπικής δράσης υπερβολικών συγκεντρώσεων επινεφρίνης στις αρτηρίες του νωτιαίου μυελού. Μια λογική λύση σε αυτή την περίπτωση φαίνεται να είναι είτε η χρήση φαρμακευτικών διαλυμάτων που περιέχουν σταθερή δόση επινεφρίνης (5 mcg/ml) είτε η άρνηση προσθήκης της στο τοπικό αναισθητικό ex tempore. Το τελευταίο συμπέρασμα καθορίζεται από το γεγονός ότι στην κλινική πρακτική, συχνά επιτρέπεται η χονδρική δοσολογία επινεφρίνης σε σταγόνες, κάτι που αναφέρεται σε εγχώρια άρθρα, εγχειρίδια και μερικές φορές στις σχολιασμούς για το τοπικό αναισθητικό. Η ασφαλής πρακτική για την παρασκευή ενός τέτοιου διαλύματος περιλαμβάνει την αραίωση της επινεφρίνης σε συγκέντρωση τουλάχιστον 1: 200.000, η οποία αντιστοιχεί στην προσθήκη 0,1 ml διαλύματος επινεφρίνης 0,1% σε 20 ml διαλύματος τοπικού αναισθητικού. Προφανώς, η χρήση ενός τέτοιου συνδυασμού δικαιολογείται με μια τεχνική επισκληρίδιου αποκλεισμού ενός σταδίου, ενώ με παρατεταμένη έγχυση αναισθητικού, μια τεχνική αρκετά δημοφιλής στη μαιευτική, η πιθανότητα νευρολογικών επιπλοκών αυξάνεται πολλές φορές. Κατά την εκτέλεση περιφερειακών αποκλεισμών, επιτρέπεται, ιδίως στην οδοντιατρική πρακτική, η χρήση επινεφρίνης σε αραίωση 1:100.000.

Τα τοπικά αναισθητικά της εστερικής ομάδας υδρολύονται, σχηματίζοντας παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ, το οποίο είναι ανταγωνιστής της φαρμακολογικής δράσης των σουλφοναμιδίων. Οι αμινοεστέρες μπορούν να παρατείνουν την επίδραση του σουξαμεθονίου, καθώς μεταβολίζονται από το ίδιο ένζυμο. Τα αντιχολινεστεράσα φάρμακα αυξάνουν την τοξικότητα των κανονικών δόσεων προκαΐνης, αναστέλλοντας την υδρόλυσή της. Ο μεταβολισμός της νοβοκαΐνης μειώνεται επίσης σε ασθενείς με συγγενή παθολογία της χολινεστεράσης του πλάσματος.

Προφυλάξεις

Οι τοξικές αντιδράσεις μπορούν να αποφευχθούν στις περισσότερες περιπτώσεις ακολουθώντας ορισμένους κανόνες:

• Μην ξεκινάτε την αναισθησία χωρίς να παρέχετε εισπνοή οξυγόνου χρησιμοποιώντας μάσκα.
• Να χρησιμοποιείτε πάντα μόνο τις συνιστώμενες δόσεις.
• Να κάνετε πάντα δοκιμές αναρρόφησης πριν από την ένεση τοπικού αναισθητικού μέσω βελόνας ή καθετήρα.
• Χρησιμοποιήστε μια δοκιμαστική δόση διαλύματος που περιέχει επινεφρίνη. Εάν η βελόνα ή ο καθετήρας βρίσκεται στον αυλό μιας φλέβας, η δοκιμαστική δόση θα προκαλέσει ταχεία αύξηση του καρδιακού ρυθμού 30-45 δευτερόλεπτα μετά την ένεση. Η ταχυκαρδία υποχωρεί γρήγορα, αλλά σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση του ΗΚΓ.
• εάν υπάρχει ανάγκη χρήσης μεγάλων όγκων φαρμάκων ή ενδοφλέβιας χορήγησης (για παράδειγμα, ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία), θα πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα με ελάχιστη τοξικότητα και να διασφαλίζεται η αργή κατανομή του φαρμάκου στο σώμα.
• Να χορηγείτε πάντα αργά (όχι ταχύτερα από 10 ml/min) και να διατηρείτε λεκτική επαφή με τον ασθενή, ο οποίος μπορεί να αναφέρει αμέσως ελάχιστες εκδηλώσεις τοξικής αντίδρασης.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]