Τι μπορεί να προκαλέσει χρόνια παγκρεατίτιδα;

Η κύρια αιτία χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η κατάχρηση αλκοόλ. Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, που ελήφθησαν τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα της αλκοολικής παγκρεατίτιδας είναι από 40 έως 95% όλων των αιτιολογικών μορφών της νόσου.

Η κατανάλωση 100 γραμμαρίων αλκοόλ ή 2 λίτρων μπύρας ημερησίως για 3-5 χρόνια οδηγεί σε ιστολογικές αλλαγές στο πάγκρεας. Κλινικά εκφρασμένες εκδηλώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας εμφανίζονται στις γυναίκες μετά από 10-12 χρόνια και στους άνδρες μετά από 17-18 χρόνια από την έναρξη της συστηματικής κατανάλωσης αλκοόλ. Υπάρχει μια γραμμική σχέση μεταξύ του κινδύνου εμφάνισης παγκρεατίτιδας και της ποσότητας αλκοόλ που καταναλώνεται ημερησίως, ξεκινώντας με μια ελάχιστη δόση 20 γραμμαρίων την ημέρα. Σύμφωνα με τους Duibecu et al. (1986), πολλοί ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα κατανάλωναν ημερησίως 20 έως 80 γραμμάρια αλκοόλ και η διάρκεια της χρήσης του πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου ήταν 5 χρόνια ή περισσότερο.

Μια συγκεκριμένη γενετική προδιάθεση είναι επίσης σημαντική στην ανάπτυξη της αλκοολικής παγκρεατίτιδας. Η ανάπτυξη της χρόνιας αλκοολικής παγκρεατίτιδας διευκολύνεται επίσης από έναν συνδυασμό κατάχρησης αλκοόλ και υπερβολικής πρόσληψης τροφών πλούσιων σε λίπη και πρωτεΐνες.

Ασθένειες της χοληφόρου οδού και του ήπατος

Οι παθήσεις των χοληφόρων οδών αποτελούν την αιτία χρόνιας παγκρεατίτιδας στο 63% των ασθενών. Οι κύριοι μηχανισμοί ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας στις παθήσεις των χοληφόρων οδών είναι:

• η διέλευση της λοίμωξης από τους χοληφόρους πόρους στο πάγκρεας μέσω των κοινών λεμφικών οδών.
• δυσκολία στην εκροή της παγκρεατικής έκκρισης και ανάπτυξη υπέρτασης στους παγκρεατικούς πόρους με επακόλουθη ανάπτυξη οιδήματος στο πάγκρεας. Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται παρουσία λίθων και στένωσης στον κοινό χοληδόχο πόρο.
• χολική παλινδρόμηση στους παγκρεατικούς πόρους. σε αυτή την περίπτωση, τα χολικά οξέα και άλλα συστατικά της χολής έχουν βλαβερή επίδραση στο επιθήλιο των πόρων και στο παρέγχυμα του παγκρέατος και συμβάλλουν στην ανάπτυξη φλεγμονής σε αυτό.

Οι χρόνιες ηπατικές παθήσεις (χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση) συμβάλλουν σημαντικά στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας σε παθήσεις της χοληφόρου οδού. Η ηπατική δυσλειτουργία σε αυτές τις παθήσεις προκαλεί την παραγωγή παθολογικά τροποποιημένης χολής που περιέχει μεγάλη ποσότητα υπεροξειδίων και ελεύθερων ριζών, οι οποίες, όταν εισέρχονται στους παγκρεατικούς πόρους με τη χολή, ξεκινούν την καθίζηση πρωτεϊνών, τον σχηματισμό λίθων και τη φλεγμονή στο πάγκρεας.

Παθήσεις του δωδεκαδακτύλου και των μεγάλων δωδεκαδακτυλικών θηλών

Η ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι πιθανή με σοβαρή και μακροχρόνια χρόνια δωδεκαδακτυλίτιδα (ειδικά με ατροφία της βλεννογόνου μεμβράνης του δωδεκαδακτύλου και ανεπάρκεια ενδογενούς σεκρετίνης). Ο μηχανισμός ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας με φλεγμονώδεις-δυστροφικές αλλοιώσεις του δωδεκαδακτύλου αντιστοιχεί στις κύριες διατάξεις της θεωρίας της παθογένεσης του M. Boger.

Στην παθολογία του δωδεκαδακτύλου, η ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας πολύ συχνά σχετίζεται με παλινδρόμηση του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου στους παγκρεατικούς πόρους. Η δωδεκαδακτυλοπαγκρεατική παλινδρόμηση εμφανίζεται όταν:

• η παρουσία ανεπάρκειας της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής (υπόταση του σφιγκτήρα του Oddi).
• ανάπτυξη δωδεκαδακτυλικής στάσης, προκαλώντας αύξηση της ενδοδωδεκαδακτυλικής πίεσης (χρόνια δωδεκαδακτυλική απόφραξη).
• συνδυασμοί αυτών των δύο καταστάσεων. Με την υπόταση του σφιγκτήρα του Oddi, ο μηχανισμός κλειδώσεώς του διαταράσσεται, αναπτύσσεται υπόταση των χοληφόρων και παγκρεατικών πόρων, ρίχνεται περιεχόμενο δωδεκαδακτύλου σε αυτά και, ως αποτέλεσμα, αναπτύσσονται χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα και παγκρεατίτιδα.

Οι κύριες αιτίες που οδηγούν σε ανεπάρκεια της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής είναι η διέλευση μιας πέτρας μέσω αυτής, η ανάπτυξη θηλίτιδας και η μειωμένη κινητικότητα του δωδεκαδακτύλου.

Η χρόνια απόφραξη του δωδεκαδακτύλου μπορεί να οφείλεται σε μηχανικά και λειτουργικά αίτια. Μηχανικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το δακτυλιοειδές πάγκρεας, την ουλωτική στένωση και τη συμπίεση της δωδεκαδακτυλονηστιδικής συμβολής από τα άνω μεσεντερικά αγγεία (αρτηριομεσεντερική συμπίεση), τις ουλωτικές αλλοιώσεις και τη λεμφαδενίτιδα στην περιοχή του συνδέσμου Treitz, το σύνδρομο προσαγωγού βρόχου μετά από γαστρική εκτομή σύμφωνα με το Bilroth II ή γαστρεντεροστομία, κ.λπ.

Η κινητική δυσλειτουργία του δωδεκαδακτύλου έχει μεγάλη σημασία στην ανάπτυξη χρόνιας δωδεκαδακτυλικής απόφραξης: στα πρώιμα στάδια, σύμφωνα με τον υπερκινητικό τύπο, και αργότερα, σύμφωνα με τον έντονο υποκινητικό τύπο.

Η χρόνια παγκρεατίτιδα προάγεται από τα εκκολπώματα του δωδεκαδακτύλου, ιδιαίτερα τα περιθηλαία. Όταν οι παγκρεατικοί και χοληφόροι πόροι εισέρχονται στην κοιλότητα του εκκολπώματος, εμφανίζεται σπασμός ή ατονία του σφιγκτήρα του Oddi και διαταραχή της εκροής της χολής και των παγκρεατικών εκκρίσεων λόγω εκκολπωματίτιδας. Όταν οι πόροι εισέρχονται στο δωδεκαδάκτυλο κοντά στο εκκόλπωμα, μπορεί να εμφανιστεί συμπίεση των πόρων από το εκκόλπωμα.

Η ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας μπορεί να είναι μια επιπλοκή του γαστρικού έλκους και του δωδεκαδακτυλικού έλκους - όταν ένα έλκος που βρίσκεται στο οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου διεισδύει στο πάγκρεας.

διατροφικός παράγοντας

Είναι γνωστό ότι η άφθονη πρόσληψη τροφής, ιδιαίτερα λιπαρών, πικάντικων, τηγανητών τροφών, προκαλεί επιδείνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Παράλληλα, μια σημαντική μείωση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στη διατροφή συμβάλλει στη μείωση της εκκριτικής λειτουργίας του παγκρέατος και στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η ίνωση και η ατροφία του παγκρέατος και η έντονη εκκριτική του ανεπάρκεια στην κίρρωση του ήπατος, το σύνδρομο δυσαπορρόφησης επιβεβαιώνουν τον μεγάλο ρόλο της ανεπάρκειας πρωτεΐνης στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η πολυυποβιταμίνωση συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Συγκεκριμένα, έχει διαπιστωθεί ότι η υποβιταμίνωση Α συνοδεύεται από μεταπλασία και απολέπιση του επιθηλίου του παγκρέατος, απόφραξη των αγωγών και ανάπτυξη χρόνιας φλεγμονής.

Με έλλειψη πρωτεϊνών και βιταμινών, το πάγκρεας γίνεται σημαντικά πιο ευαίσθητο στις επιδράσεις άλλων αιτιολογικών παραγόντων.

Γενετικά καθορισμένες διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών

Είναι πιθανό να αναπτυχθεί χρόνια παγκρεατίτιδα που σχετίζεται με γενετικές διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών λόγω της υπερβολικής απέκκρισης μεμονωμένων αμινοξέων στα ούρα - κυστεΐνη, λυσίνη, αργινίνη, ορνιθίνη.

Επίδραση των ναρκωτικών

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να προκληθεί από τη λήψη (ιδιαίτερα μακροχρόνιας) ορισμένων φαρμάκων: κυτταροστατικά, οιστρογόνα, γλυκοκορτικοειδή κ.λπ. Η πιο συχνή συσχέτιση μεταξύ υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας και θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή έχει καταγραφεί. Ο μηχανισμός ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή δεν είναι ακριβώς γνωστός. Υποτίθεται ο ρόλος της σημαντικής αύξησης του ιξώδους της παγκρεατικής έκκρισης, της υπερλιπιδαιμίας και της ενδοαγγειακής πήξης του αίματος στα αγγεία του παγκρέατος. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας κατά τη διάρκεια θεραπείας με σουλφοναμίδες, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, θειαζιδικά διουρητικά και αναστολείς χολινεστεράσης.

Ιογενής λοίμωξη

Έχει διαπιστωθεί ότι ορισμένοι ιοί μπορούν να προκαλέσουν τόσο οξεία όσο και χρόνια παγκρεατίτιδα. Επιτρέπεται ο ρόλος του ιού της ηπατίτιδας Β (είναι ικανός να αναπαράγεται σε κύτταρα του παγκρέατος) και της υποομάδας Β του ιού COXSACKIE.

Μελέτες έχουν δείξει την παρουσία αντισωμάτων κατά του αντιγόνου του ιού Coxsackie B στο 1/3 των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα, συχνότερα σε άτομα με αντιγόνα HLA CW2. Πειστική απόδειξη του ρόλου των ιών στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του RNA στο 20% των ασθενών, η οποία σχετίζεται με την αντιγραφή ιών που περιέχουν RNA.

Διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στο πάγκρεας

Οι αλλαγές στα αγγεία που τροφοδοτούν το πάγκρεας (έντονες αθηροσκληρωτικές αλλαγές, θρόμβωση, εμβολή, φλεγμονώδεις αλλαγές σε συστηματική αγγειίτιδα) μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Στην παθογένεση της λεγόμενης ισχαιμικής παγκρεατίτιδας, η ισχαιμία του παγκρέατος, η οξέωση, η ενεργοποίηση των λυσοσωμικών ενζύμων, η υπερβολική συσσώρευση ιόντων ασβεστίου στα κύτταρα, η αυξημένη ένταση των διεργασιών οξείδωσης των ελεύθερων ριζών και η συσσώρευση ενώσεων υπεροξειδίου και ελεύθερων ριζών, η ενεργοποίηση των πρωτεολυτικών ενζύμων είναι σημαντικές.

Υπερλιποπρωτεϊναιμία

Η υπερλιποπρωτεϊναιμία οποιασδήποτε γένεσης (τόσο πρωτοπαθής όσο και δευτεροπαθής) μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Στην κληρονομική υπερλιπιδαιμία, τα συμπτώματα παγκρεατίτιδας εμφανίζονται στην παιδική ηλικία. Συχνότερα, η χρόνια παγκρεατίτιδα αναπτύσσεται σε ασθενείς με υπερχυλομικροναιμία (τύποι Ι και V υπερλιποπρωτεϊναιμίας σύμφωνα με τον Fredricksen). Στην παθογένεση της υπερλιπιδαιμικής παγκρεατίτιδας, η απόφραξη των αγγείων των αδένων από σωματίδια λίπους, η λιπώδης διήθηση των ακινικών κυττάρων και η εμφάνιση μεγάλου αριθμού κυτταροτοξικών ελεύθερων λιπαρών οξέων που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της εντατικής υδρόλυσης των τριγλυκεριδίων υπό την επίδραση της περίσσειας εκκρινόμενης λιπάσης είναι σημαντικές.

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Σύμφωνα με τα σύγχρονα δεδομένα, η χρόνια παγκρεατίτιδα εμφανίζεται στο 10-19% των περιπτώσεων υπερπαραθυρεοειδισμού και η ανάπτυξή της προκαλείται από την υπερβολική έκκριση παραθυρεοειδούς ορμόνης και την υπερασβεστιαιμία. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε ελεύθερο Ca2 ⁺ στα ακινικά κύτταρα διεγείρει την έκκριση ενζύμων. Ένα υψηλό επίπεδο ασβεστίου στην παγκρεατική έκκριση προάγει την ενεργοποίηση του τρυψινογόνου και της παγκρεατικής λιπάσης και, κατά συνέπεια, την αυτόλυση του παγκρέατος. Σε αυτή την περίπτωση, το ασβέστιο καθιζάνει σε αλκαλικό περιβάλλον με τη μορφή φωσφορικού ασβεστίου, σχηματίζονται πέτρες στους πόρους και αναπτύσσεται ασβεστοποίηση του αδένα.

Αναβληθείσα οξεία παγκρεατίτιδα

Η χρόνια παγκρεατίτιδα συχνά δεν είναι ανεξάρτητη νόσος, αλλά μόνο μια φάση, μια συνέχεια και έκβαση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η μετάβαση από οξεία παγκρεατίτιδα σε χρόνια παρατηρείται στο 10% των ασθενών.

Γενετική προδιάθεση

Υπάρχουν δεδομένα που επιβεβαιώνουν τη συμμετοχή γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Έτσι, έχει διαπιστωθεί ότι σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, σε σύγκριση με υγιή άτομα, τα αντιγόνα του συστήματος HLAA1, B8, B27, CW1 ανιχνεύονται συχνότερα και τα CW4 και A2 ανιχνεύονται πολύ λιγότερο συχνά. Σε ασθενείς με ανιχνευμένα αντισώματα κατά του παγκρέατος, το αντιγόνο HLAB15 ανιχνεύεται συχνότερα.

Ιδιοπαθής χρόνια παγκρεατίτιδα

Οι αιτιολογικοί παράγοντες της χρόνιας παγκρεατίτιδας μπορούν να προσδιοριστούν μόνο στο 60-80% των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η αιτιολογία της νόσου. Σε αυτήν την περίπτωση, μιλάμε για ιδιοπαθή χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας σύμφωνα με την ταξινόμηση Μασσαλίας-Ρώμης (1989) απαιτεί μορφολογική εξέταση του παγκρέατος και ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, η οποία δεν είναι πάντα διαθέσιμη. Κατά τη διάγνωση, είναι δυνατόν να υποδειχθεί η αιτιολογία της νόσου.