Εν τω βάθει φλεβική θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων: μια επισκόπηση

Η βαθιά φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) των κάτω άκρων είναι ο σχηματισμός θρόμβου αίματος εντός των βαθιών φλεβών του ποδιού, του μηρού ή της λαγόνιας περιοχής, εμποδίζοντας μερικώς ή πλήρως τη ροή του αίματος. Ο κίνδυνος αυτής της πάθησης είναι ότι θραύσματα του θρόμβου μπορούν να αποσπαστούν και να εισέλθουν στις πνευμονικές αρτηρίες, προκαλώντας πνευμονική εμβολή - μία από τις κύριες οξείες αγγειακές επιπλοκές. Για το λόγο αυτό, η ιατρική αντιμετώπιση βασίζεται στην προσέγγιση «πρώτα κανόνας ή επιβεβαίωση, και μετά θεραπεία», με ελάχιστες καθυστερήσεις. [1]

Ο όρος «θρομβοφλεβίτιδα» σημαίνει κυριολεκτικά «θρόμβος + φλεγμονή του φλεβικού τοιχώματος». Για τις βαθιές φλέβες, ο σωστός όρος είναι «εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση», ενώ η «θρομβοφλεβίτιδα» χρησιμοποιείται κυρίως για τις επιφανειακές φλέβες. Αυτή η ορολογική ακρίβεια είναι σημαντική επειδή οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι και η θεραπεία για τη βαθιά φλεβική θρόμβωση και την επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα διαφέρουν. [2]

Σε ένα πραγματικό κλινικό περιβάλλον, η θρόμβωση συχνά εμφανίζεται ασυμπτωματικά, ειδικά όταν υπάρχει περιφερική (γαστροκνημική) θρόμβωση. Επομένως, επικυρωμένοι κλινικοί και εργαστηριακοί αλγόριθμοι με αξιολόγηση πιθανότητας πριν από την εξέταση και δοκιμασία D-διμερών χρησιμοποιούνται για τον ασφαλή αποκλεισμό ή επιβεβαίωση της διάγνωσης, ενώ η απεικόνιση (υπερηχογράφημα συμπίεσης) παραμένει το «χρυσό πρότυπο» πρώτης επιλογής. [3]

Τέλος, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε το πλαίσιο: η εγκυμοσύνη, ο ενεργός καρκίνος, η σοβαρή χειρουργική επέμβαση, η πρόσφατη ακινητοποίηση, τα μακρινά ταξίδια και η θεραπεία με οιστρογόνα είναι όλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο. Η παρουσία τους όχι μόνο αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης, αλλά και μεταβάλλει την επιλογή του αντιπηκτικού και τη διάρκεια της θεραπείας. [4]

Πίνακας 1. Όροι - για αποφυγή σύγχυσης

Όπως λένε	Τι εννοούν;	Κλινική διαφορά
Θρομβοφλεβίτιδα βαθιάς φλέβας	Βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων	Απαιτείται ένας αλγόριθμος για τη διάγνωση της φλεβικής θρομβοεμβολής και η ολοκληρωμένη αντιπηκτική αγωγή. [5]
«Θρομβοφλεβίτιδα» χωρίς προσδιορισμό	Συχνότερα επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα	Συχνά γίνεται διαφορετικά· η αντιπηκτική αγωγή δεν είναι πάντα απαραίτητη. [6]

Κωδικοί ICD-10 και ICD-11

Στη Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, η βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων κωδικοποιείται στο μπλοκ I82, «Άλλες φλεβικές εμβολές και θρόμβωση», με καθορισμένη την εντόπιση και την πλευρά (π.χ., I82.4× - οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου· I82.401 - δεξί πόδι, μη καθορισμένες βαθιές φλέβες· διατίθενται κωδικοί για συγκεκριμένες φλέβες - κνημιαίες, μηριαίες, κ.ο.κ.). Αυτό αντικατοπτρίζει το εμβολογόνο δυναμικό της διαδικασίας και βοηθά στη σωστή διατήρηση στατιστικών και δρομολόγησης. [7]

Ο κωδικός I80.2 («φλεβίτιδα και θρομβοφλεβίτιδα άλλων βαθιών αγγείων των κάτω άκρων») έχει χρησιμοποιηθεί ιστορικά για φλεγμονώδεις μορφές και δεν είναι ο κύριος κωδικός για την τυπική βαθιά φλεβική θρόμβωση. Είναι πιο σωστό να χρησιμοποιείται ο κωδικός I82.* για φλεβική εμβολή και θρόμβωση. Αυτή η λεπτομερής περιγραφή είναι κατάλληλη τόσο στην κλινική τεκμηρίωση όσο και στις ιατρικές και οικονομικές αξιολογήσεις. [8]

Στην ενδέκατη έκδοση της ταξινόμησης (ICD-11), ο κωδικός BD71.4 παρέχεται για την «εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου» εντός της κατηγορίας BD71 «εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση», και ο μετα-συντονισμός χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του επιπέδου και της πλευράς. Αυτό διευκολύνει την εναρμόνιση των δεδομένων μεταξύ χωρών και μελετών μητρώων. [9]

Η επιλογή του σωστού κωδικού δεν είναι απλώς «χαρτιά»: επηρεάζει τις αυτόματες υποδείξεις των κλινικών συστημάτων (για παράδειγμα, υπενθυμίσεις σχετικά με τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής, τη θρομβοφιλία σε νεαρούς ασθενείς ή τον έλεγχο για καρκίνο σε ένα ιδιοπαθές επεισόδιο), και μερικές φορές ακόμη και τις αποφάσεις ασφάλισης. [10]

Πίνακας 2. Κωδικοί που χρησιμοποιούνται στην πραγματικότητα

Ταξινομητής	Κώδικας	Αντίγραφο
ICD-10	I82.4x	Οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου (με προσδιορισμό πλευράς/φλέβας). [11]
ICD-10	I82.5x	Χρόνια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου. [12]
ICD-10	I80.2x	Φλεβίτιδα/θρομβοφλεβίτιδα άλλων βαθιών αγγείων· χρήση με προσοχή. [13]
ICD-11	BD71.4	Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου. [14]

Επιδημιολογία

Η φλεβική θρομβοεμβολή (συλλογικός όρος για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή) αποτελεί κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνησιμότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο. Στην Ευρώπη, η εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης είναι εκατοντάδες χιλιάδες περιπτώσεις ετησίως, με υψηλή «κρυφή» συχνότητα εμφάνισης λόγω ασυμπτωματικών και καθυστερημένα διαγνωσμένων επεισοδίων. [15]

Σύμφωνα με τα εθνικά μητρώα και τις βάσεις δεδομένων ασφαλιστικών φορέων, τα τελευταία χρόνια έχουν παρατηρηθεί διακυμάνσεις στη συχνότητα εμφάνισης, συμπεριλαμβανομένων αυξήσεων στις νοσηλείες για φλεβική θρομβοεμβολή και αιχμών στις διαγνώσεις θρομβοεμβολής κατά τη διάρκεια πανδημικών κυμάτων. Αυτό δεν είναι μόνο ένα επιδημιολογικό γεγονός, αλλά και μια υπενθύμιση της σημασίας των επικυρωμένων διαγνωστικών αλγορίθμων για την αποφυγή τόσο της υπερδιάγνωσης όσο και των παραλείψεων. [16]

Σε μια ανάλυση του 2022 για τη Γαλλία, η φλεβική θρομβοεμβολή ήταν η κύρια αιτία νοσηλείας για περισσότερους από 62.000 ασθενείς, με το 78% των επεισοδίων να σχετίζονται με πνευμονική εμβολή. Αυτό υπογραμμίζει τη στενή συσχέτιση μεταξύ της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής στην καθημερινή πρακτική. [17]

Στους νέους, οι απόλυτοι κίνδυνοι είναι χαμηλότεροι, αλλά όχι μηδενικοί: η κληρονομική θρομβοφιλία, η χειρουργική επέμβαση, το τραύμα και οι ορμονικοί παράγοντες παίζουν ρόλο. Σε μεγαλύτερες σε ηλικία ομάδες, η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται εκθετικά και η διαγνωστική αξία του D-διμερούς μειώνεται — εξ ου και η ιδέα της «προσαρμογής κατωφλίου βάσει ηλικίας» για τη δοκιμασία. [18]

Πίνακας 3. Τι δείχνουν τα τρέχοντα δεδομένα

Δείκτης	Βασικά στοιχεία/παρατηρήσεις
Ευρώπη	Εκατοντάδες χιλιάδες επεισόδια φλεβικής θρομβοεμβολής συμβαίνουν ετησίως. [19]
Τάσεις	Αύξηση στις νοσηλείες από το 1998 έως το 2022. Η πανδημία κορυφώνεται στις διαγνώσεις θρομβοεμβολών. [20]
Γαλλία, 2022	62.055 νοσηλείες με φλεβική θρομβοεμβολή, εκ των οποίων το 78% ήταν πνευμονική εμβολή. [21]

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Η κλασική «τριάδα Virchow» - στασιμότητα αίματος, βλάβη του αγγειακού τοιχώματος και υπερπηκτικότητα - εξακολουθεί να περιγράφει τη βάση της παθογένεσης. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι ο κίνδυνος αυξάνεται από την παρατεταμένη ακινητοποίηση, το τραύμα και τη χειρουργική επέμβαση, τους καθετήρες, τον ενεργό καρκίνο, τα φάρμακα που περιέχουν οιστρογόνα, την εγκυμοσύνη και την περίοδο μετά τον τοκετό, τις συγγενείς και επίκτητες διαταραχές πήξης και την ηλικία. [22]

Παράγοντες που σχετίζονται με την καθημερινή ζωή περιλαμβάνουν τις μακρινές πτήσεις και τα ταξίδια διάρκειας άνω των 4-6 ωρών (ειδικά όταν συνδυάζονται με άλλους κινδύνους), την αφυδάτωση και την αναγκαστική ακινησία. Ωστόσο, σε υγιή άτομα χωρίς πρόσθετους παράγοντες, η ειδική προφύλαξη δεν είναι απαραίτητη. Σε ομάδες υψηλού κινδύνου, εξετάζονται οι κάλτσες συμπίεσης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, η προφυλακτική χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους. [23]

Μια ξεχωριστή μεγάλη ομάδα αποτελείται από ασθενείς με καρκίνο. Ο ενεργός καρκίνος και η αντινεοπλασματική θεραπεία μεταβάλλουν την αιμοστατική ισορροπία και αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης. Σε αυτούς τους ασθενείς, η επιλογή του αντιπηκτικού και η διάρκεια της θεραπείας διαφέρουν από εκείνες του γενικού πληθυσμού. [24]

Σε έγκυες γυναίκες και κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, η φυσιολογική υπερπηξία και η φλεβική συμφόρηση στην πύελο απαιτούν ειδικές τακτικές: οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους παραμένουν το φάρμακο εκλογής· τα από του στόματος άμεσα αντιπηκτικά δεν χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. [25]

Πίνακας 4. Τι αυξάνει πραγματικά τον κίνδυνο

Παράγοντας	Σχόλιο
Μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, τραύμα, ακινητοποίηση	Ειδικά τις πρώτες 4-12 εβδομάδες. [26]
Ενεργός καρκίνος και αντινεοπλασματική θεραπεία	Υψηλός κίνδυνος τόσο επεισοδίου όσο και υποτροπής.[27]
Οιστρογόνα, εγκυμοσύνη και περίοδος μετά τον τοκετό	Οδηγεί σε υπερπηκτικότητα· στην εγκυμοσύνη - μόνο ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. [28]
Μακρινές πτήσεις και ταξίδια	Η προφύλαξη επιλέγεται με βάση τον κίνδυνο. Η «ασπιρίνη πτήσης» συνήθως δεν ενδείκνυται.[29]

Παθογένεση

Η έναρξη του σχηματισμού θρόμβου είναι μια μετατόπιση στην ισορροπία μεταξύ των προπηκτικών και των αντιπηκτικών μηχανισμών, καθώς και ένα μηχανικό στοιχείο - η στασιμότητα της ροής του αίματος στις βαθιές φλέβες του ποδιού και της λεκάνης. Η ενδοθηλιακή βλάβη, η ανεπαρκής ινωδόλυση και η αυξημένη δραστηριότητα των αιμοπεταλίων σχηματίζουν ένα «ελατήριο» που πυροδοτείται εύκολα από ένα ερέθισμα όπως η χειρουργική επέμβαση. [30]

Τις πρώτες ημέρες, ο θρόμβος είναι ασθενώς στερεωμένος, με «κεφαλή» και «ουρά», γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο εμβολής. Καθώς η φλεγμονώδης απόκριση εξελίσσεται, ο θρόμβος οργανώνεται και στερεώνεται πιο σταθερά, αλλά αυτό βλάπτει επίσης τις βαλβίδες και θέτει τις βάσεις για το μεταθρομβωτικό σύνδρομο. Η ισορροπία μεταξύ επανασηραγγοποίησης και ίνωσης καθορίζει το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα. [31]

Η εντόπιση είναι επίσης σημαντική: οι εγγύς θρομβώσεις (ιγνυακή φλέβα και άνω) προκαλούν συχνότερα εμβολή και απαιτούν υποχρεωτική αντιπηκτική αγωγή. Οι μεμονωμένες περιφερικές θρομβώσεις στις γάμπες αντιμετωπίζονται μεμονωμένα, ορισμένοι ασθενείς μπορούν να παρακολουθούνται με διαδοχικό υπερηχογράφημα εάν ο κίνδυνος εξάπλωσης είναι χαμηλός. [32]

Τέλος, σε ασθενείς με καρκίνο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η παθογένεση ενισχύεται από συστηματικούς παράγοντες: προπηκτικά του όγκου, αγγειακή συμπίεση και ορμονικές αλλαγές. Αυτό εξηγεί γιατί η φαρμακευτική αγωγή επιλέγεται διαφορετικά και η θεραπεία διαρκεί περισσότερο. [33]

Συμπτώματα και κλινικές ενδείξεις

Η κλασική τριάδα - μονομερές πρήξιμο, πόνος/βάρος στη γάμπα ή τον μηρό και αυξημένη θερμοκρασία δέρματος - δεν υπάρχει πάντα. Τα συμπτώματα είναι συχνά ασαφή ή αναπτύσσονται σταδιακά. Η ασυμμετρία στην περιφέρεια της γάμπας άνω των 3 εκατοστών, η ευαισθησία κατά μήκος των βαθιών φλεβών και η απότομη αύξηση του φλεβικού μοτίβου είναι σημάδια που αυξάνουν την πιθανότητα προ-εξέτασης. [34]

Είναι σημαντικό να θυμάστε τις «μάσκες»: η κυτταρίτιδα, οι ρήξεις κύστεων Baker, οι μυϊκοί τραυματισμοί, το λεμφοίδημα και η επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα συχνά μιμούνται τη βαθιά φλεβική θρόμβωση. Η υπερβολική θεραπεία ενέχει τον κίνδυνο αιμορραγίας, ενώ η ελλιπής θεραπεία ενέχει τον κίνδυνο εμβολής. Επομένως, η αρχική εξέταση συμπληρώνεται πάντα με έναν αλγόριθμο που αξιολογεί την πιθανότητα μόλυνσης και την οπτικοποίηση. [35]

Σε ορισμένους ασθενείς, η έναρξη είναι άμεση πνευμονική εμβολή, με ελάχιστα συμπτώματα στο πόδι. Οποιαδήποτε ανεξήγητη δύσπνοια, πόνος στο στήθος ή συγκοπή σε ένα άτομο που διατρέχει κίνδυνο αποτελεί λόγο για αναζήτηση φλεβικής θρομβοεμβολής γενικά, όχι μόνο στο πόδι. [36]

Σε μεμονωμένη περιφερική θρόμβωση, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ηπιότερα και οι κλίμακες πιθανότητας μπορεί να παρουσιάζουν χειρότερη συμπεριφορά (σε περιφερικές θέσεις, η εγκυρότητα των απλοποιημένων κανόνων είναι χαμηλότερη), γεγονός που αυξάνει τον ρόλο του υπερήχου και της δυναμικής παρακολούθησης. [37]

Πίνακας 5. Σημάδια που αυξάνουν την πιθανότητα διάγνωσης

Σημείο	Σχόλιο
Ασυμμετρία των κνημών > 3 cm	Μετρήστε 10 cm κάτω από το κνημιαίο κύρτωμα. [38]
Πόνος κατά μήκος των βαθιών φλεβών	Δεν πρέπει να συγχέεται με τον διάχυτο πόνο στη γάμπα. [39]
Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση/ακινητοποίηση	Αυξάνει την πιθανότητα προ-δοκιμής. [40]
Ενεργός καρκίνος	Αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο και αλλάζει τις τακτικές. [41]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριες πρώιμες επιπλοκές είναι η πνευμονική εμβολή και η διασπορά του θρόμβου στα εγγύς τμήματα. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος τις πρώτες ημέρες, ενώ ο θρόμβος είναι ακόμα «νέος» και αποδιοργανωμένος. Γι' αυτό, εάν η κλινική υποψία είναι υψηλή, η θεραπεία ξεκινά χωρίς να αναμένονται όλες οι εξετάσεις εάν η απεικόνιση καθυστερήσει. [42]

Η μεσοπρόθεσμη συνέπεια είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο: χρόνιος πόνος, πρήξιμο, αίσθημα βάρους, τροφικές αλλαγές στο δέρμα και έλκη. Το ζήτημα της ρουτίνας προφύλαξης με ελαστικές κάλτσες έχει επανεξεταστεί: μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν έχουν δείξει πειστικό όφελος «για όλους», αλλά οι κάλτσες παραμένουν συμπτωματική θεραπεία ανάλογα με τις ανάγκες. [43]

Στην ογκολογία, οι επιπλοκές είναι πιο συχνές και οι υποτροπές πιο σοβαρές. Επομένως, η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι μεγαλύτερη και η επιλογή του φαρμάκου πιο λεπτή, λαμβάνοντας υπόψη τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, την αιμορραγία και την εντόπιση του όγκου. [44]

Τέλος, ορισμένοι ασθενείς εξακολουθούν να διατρέχουν μακροπρόθεσμο κίνδυνο υποτροπής μετά τη διακοπή της θεραπείας, ιδιαίτερα εάν το επεισόδιο δεν ήταν προκλητό ή υπήρχαν επίμονοι παράγοντες. Αυτό λαμβάνεται υπόψη κατά την απόφαση για το εάν θα συνεχιστεί η θεραπεία για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή θα διακοπεί. [45]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Απαιτείται επείγουσα θεραπεία για ξαφνικό μονομερές πρήξιμο στα πόδια με πόνο και «ζεστασιά» του δέρματος, ειδικά μετά από χειρουργική επέμβαση, ένα μακρύ ταξίδι ή λόγω καρκίνου ή εγκυμοσύνης. Αυτό δεν μπορεί να «περιμένει μέχρι αύριο» – απαιτείται ένας διαγνωστικός αλγόριθμος, συμπεριλαμβανομένου του υπερήχου και της έναρξης αντιπηκτικής αγωγής εάν η πιθανότητα είναι υψηλή. [46]

Άμεσα - σε περίπτωση δύσπνοιας, πόνου στο στήθος, ταχυκαρδίας, προσυγκοπής σε φόντο ύποπτου οιδήματος του ποδιού: υπάρχει υψηλός κίνδυνος πνευμονικής εμβολής και οι τακτικές αλλάζουν. [47]

Συνιστάται προγραμματισμένη, επιταχυνόμενη θεραπεία για επίμονο πρήξιμο, αίσθημα βάρους, αυξημένο φλεβικό πρότυπο και δερματικές αλλοιώσεις στο κάτω μέρος του ποδιού. Αυτό θα μπορούσε να είναι είτε «παλαιά» θρόμβωση είτε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια—και στις δύο περιπτώσεις, χρειάζεται βοήθεια. [48]

Ξεχωριστά - εγκυμοσύνη και περίοδος μετά τον τοκετό: οποιοδήποτε από τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω απαιτεί χαμηλό όριο για εξέταση και έναρξη εμβρυϊκά ασφαλούς αντιπηκτικής αγωγής. [49]

Πίνακας 6. Προειδοποιητικές σημαίες και ενέργειες

Σενάριο	Πιθανό πρόβλημα	Το πρώτο βήμα
Ταχύ πρήξιμο, πόνος, «ζεστό» δέρμα	Οξεία θρόμβωση	Υπερηχογραφική διάγνωση + έναρξη αντιπηκτικής αγωγής εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα. [50]
Επιπλέον δύσπνοια/πόνος στο στήθος	Πνευμονική εμβολή	Επείγουσα περίθαλψη, αξονική αγγειογραφία όπως υποδεικνύεται. [51]
Εγκυμοσύνη/περίοδος μετά τον τοκετό	ΦΘΕ που σχετίζεται με υπερπηκτικότητα	Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ως φάρμακο εκλογής. [52]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Αξιολογήστε την πιθανότητα πριν από τη δοκιμή χρησιμοποιώντας μια κλίμακα 2 επιπέδων (Wells: «η θρόμβωση είναι πιθανή» εάν είναι 2 ή περισσότεροι βαθμοί, «απίθανο» εάν είναι 1 ή λιγότερο). Αυτό είναι το σημείο εκκίνησης για την επιλογή του επόμενου βήματος. [53]

Βήμα 2. Εάν η θρόμβωση είναι «πιθανή»: πραγματοποιήστε υπερηχογράφημα συμπίεσης των εγγύς φλεβών εντός 4 ωρών. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, πραγματοποιήστε ποσοτικό D-διμερές και ξεκινήστε προσωρινή θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή μέχρι την απεικόνιση (συνήθως εντός 24 ωρών). Εάν το υπερηχογράφημα είναι αρνητικό, πραγματοποιήστε D-διμερές. Εάν είναι θετικό, επαναλάβετε την υπερηχογραφική εξέταση σε 6-8 ημέρες. [54]

Βήμα 3. Εάν η θρόμβωση είναι «απίθανη»: ένα αρνητικό D-διμερές αποκλείει τη θρόμβωση. ένα θετικό D-διμερές αποκλείει την υπερηχογραφική απεικόνιση. Σε άτομα άνω των 50 ετών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα «προσαρμοσμένο στην ηλικία» όριο D-διμερών, το οποίο μειώνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και την περιττή απεικόνιση. [55]

Βήμα 4. Σε περίπτωση απομονωμένης περιφερικής απόφυσης (θρόμβος στις φλέβες της γαστροκνημίας) με χαμηλό κίνδυνο εξάπλωσης, επιτρέπεται η δυναμική παρατήρηση με διαδοχικό υπερηχογράφημα χωρίς άμεση αντιπηκτική αγωγή. Σε περίπτωση εξάπλωσης ή υψηλής κλινικής σημασίας, αντιμετωπίστε την ως εγγύς θρόμβωση. [56]

Πίνακας 7. Δύο πράγματα χωρίς τα οποία η διαγνωστική είναι «αδύναμη»

Στοιχείο	Γιατί είναι σημαντικό;
Κλίμακα 2 επιπέδων Wells για βαθιά φλεβική θρόμβωση	Ορίζει την πιθανότητα προ-δοκιμής και εξοικονομεί πόρους. [57]
Διορθωμένο ως προς την ηλικία D-διμερές	Μειώνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε άτομα άνω των 50 ετών. [58]

Διαφορική διάγνωση

Επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα: επώδυνη διήθηση και ερυθρότητα κατά μήκος της ορατής φλέβας· ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής είναι χαμηλότερος, αλλά όχι μηδενικός. Η τακτική και η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι διαφορετικές εδώ. [59]

Κύστη Baker (ρήξη): ο ξαφνικός πόνος στη γάμπα και το πρήξιμο με εκχύμωση στην περιοχή του αστραγάλου είναι μια κλασική «μάσκα» θρόμβωσης· ο υπέρηχος βοηθάει. [60]

Η κυτταρίτιδα, το λεμφοίδημα, οι τραυματισμοί των μαλακών ιστών και οι μυϊκές ρήξεις συχνά οδηγούν στην «κόκκινη» ζώνη λανθασμένης διάγνωσης. Εάν τα κλινικά και οπτικά ευρήματα διαφωνούν, είναι καλύτερο να επαναληφθεί η υπερηχογραφική εξέταση παρά να συνταγογραφηθεί περιττή αντιπηκτική αγωγή. [61]

Τέλος, η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια με οίδημα και υπερμελάγχρωση μπορεί να καλύψει προηγούμενη θρόμβωση. Η σάρωση διπλής όψης και η αξιολόγηση της λειτουργίας των βαλβίδων μπορούν να είναι χρήσιμες εδώ. [62]

Πίνακας 8. «Μοιάζει με θρόμβωση» - πώς να το διακρίνετε

Διπλή διάγνωση	Πλεονεκτήματα	Τι κάνει η διαγνωστική;
Επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα	Ορατή επώδυνη ινώδης φλέβα	Υπερηχογράφημα: επιφανειακό σύστημα· άλλες τακτικές. [63]
Κύστη Baker (ρήξη)	Πόνος + πρήξιμο, «μώλωπας» στον αστράγαλο	Ο υπέρηχος αποκαλύπτει υγρό πίσω από το γόνατο.[64]
Κυτταρίτιδα	Ερυθρότητα, θερμότητα, πυρετός	Ο υπέρηχος αποκλείει θρόμβο, ψάχνουμε για απόστημα. [65]

Θεραπεία: σύγχρονες τακτικές

Καταρχάς, εάν η πιθανότητα είναι υψηλή και το επόμενο υπερηχογράφημα καθυστερήσει, είναι ασφαλές και δικαιολογημένο να ξεκινήσει προσωρινή θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή πριν από την απεικόνιση (μετά τις αρχικές εξετάσεις αίματος, αλλά χωρίς να αναμένουν τα αποτελέσματά τους). Αυτό μειώνει τον κίνδυνο εμβολής στο «παράθυρο αναμονής». [66]

Δεύτερον: σε περίπτωση επιβεβαιωμένης εγγύς βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, η αρχική θεραπεία είναι τα αντιπηκτικά. Δεν υπάρχει εξωτερική επιλογή «καλύτερης για όλους». Η επιλογή εξαρτάται από την κλινική κατάσταση. Για τις περισσότερες μη έγκυες γυναίκες χωρίς καρκίνο, τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη, εδοξαμπάνη, δαβιγατράνη) είναι κατάλληλα. Η ελάχιστη διάρκεια είναι 3 μήνες. Στη συνέχεια, λαμβάνεται απόφαση σε ατομική βάση: να διακοπεί η αγωγή σε περίπτωση παροδικού παράγοντα ή να συνεχιστεί σε περίπτωση ιδιοπαθούς επεισοδίου/επίμονου κινδύνου. [67]

Τρίτον, μεμονωμένη περιφερική θρόμβωση (στις φλέβες της γάμπας) μπορεί να παρατηρηθεί εάν δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, υψηλός κίνδυνος διασποράς ή συνοδοί σοβαροί παράγοντες. Εάν εμφανιστεί εξέλιξη, συνταγογραφείται αντιπηκτική αγωγή χρησιμοποιώντας το ίδιο σχήμα όπως για την εγγύς θρόμβωση. [68]

Τέταρτον: η θρόμβωση που σχετίζεται με τον καρκίνο αντιμετωπίζεται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και συχνά με από του στόματος άμεσα αντιπηκτικά ή ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Η επιλογή εξαρτάται από την εντόπιση και τον κίνδυνο αιμορραγίας (για παράδειγμα, με γαστρεντερικούς όγκους, συνιστάται μεγαλύτερη προσοχή). Η διάρκεια είναι τουλάχιστον 6 μήνες και στη συνέχεια μέχρι να ενεργοποιηθεί ο όγκος. [69]

Πέμπτον: η εγκυμοσύνη και η περίοδος μετά τον τοκετό αποτελούν τον τομέα των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους. Τα από του στόματος άμεσα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται και η βαρφαρίνη ενδείκνυται μετά τον τοκετό. Οι δόσεις και η διάρκεια καθορίζονται από την περίοδο, το σωματικό βάρος και τον κίνδυνο. [70]

Έκτον, η θρομβόλυση και οι παρεμβάσεις με καθετήρα εξετάζονται σε περιπτώσεις εκτεταμένης ειλεομηριαίας θρόμβωσης με σοβαρά συμπτώματα, πρώιμη έναρξη (<14 ημέρες), χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας και καλή λειτουργική κατάσταση. Αυτές είναι εξαιρετικά εξειδικευμένες αποφάσεις μετά από διεπιστημονική διαβούλευση. [71]

Έβδομο: ένα φίλτρο cava αποτελεί εφεδρική επιλογή σε περιπτώσεις απόλυτης αντένδειξης για αντιπηκτική αγωγή ή σε περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή εμβολής όπου η θεραπεία είναι αδύνατη. Εάν τοποθετηθεί φίλτρο, αυτό θα πρέπει να αφαιρεθεί μόλις καταστεί δυνατή η αντιπηκτική αγωγή. Η προσθήκη φίλτρου πάνω από την υπάρχουσα αντιπηκτική αγωγή σε περιπτώσεις καρκίνου ή υποτροπής γενικά δεν συνιστάται. [72]

Όγδοο: Οι ελαστικές κάλτσες δεν συνταγογραφούνται συστηματικά για την πρόληψη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου σε όλους τους ασθενείς μετά από θρόμβωση. χρησιμοποιούνται ως μέσο ελέγχου των συμπτωμάτων (πρήξιμο, βάρος) ανάλογα με την ανοχή. Η πρώιμη αφύπνιση και το περπάτημα, με επαρκή αντιπηκτική αγωγή, είναι ασφαλή και ωφέλιμα. [73]

Πίνακας 9. Επιλογή αντιπηκτικού με βάση την κλινική κατάσταση

Κατάσταση	Προτιμώμενη προσέγγιση
Ένας «φυσιολογικός» ασθενής χωρίς εγκυμοσύνη ή καρκίνο	Από του στόματος άμεσα αντιπηκτικά (απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη, δαβιγατράνη, εδοξαμπάνη). [74]
Ενεργός καρκίνος	Από του στόματος άμεσα αντιπηκτικά ή ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους· μεγαλύτερης διάρκειας. [75]
Εγκυμοσύνη/περίοδος μετά τον τοκετό	Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους· τα από του στόματος άμεσα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται.[76]
Μεμονωμένη περιφερική θρόμβωση	Παρατήρηση με διαδοχικό υπερηχογράφημα ή θεραπεία όπως για την εγγύς εξέλιξη. [77]

Πίνακας 10. Διάρκεια θεραπείας - απλή λογική

Σενάριο	Ελάχιστο	Τι ακολουθεί;
Προκαλείται από έναν παροδικό παράγοντα (χειρουργική επέμβαση, τραύμα)	3 μήνες	Διακόψτε εάν ο κίνδυνος υποτροπής είναι χαμηλός. [78]
Απρόκλητος/επίμονος κίνδυνος	3 μήνες	Εξετάστε το ενδεχόμενο παράτασης (η μείωση της δόσης ορισμένων φαρμάκων είναι αποδεκτή). [79]
Σχετίζεται με τον καρκίνο	≥ 6 μήνες	Μέχρι την ύφεση/υποχώρηση του παράγοντα κινδύνου. [80]

Πρόληψη

Σε νοσοκομειακό περιβάλλον, συνιστάται φαρμακολογική ή/και μηχανική προφύλαξη με βάση τον κίνδυνο: αυτό σώζει ζωές και σε ασθενείς που νοσηλεύονται, η αποτελεσματικότητα της προφύλαξης είναι συγκρίσιμη με τη χειρουργική προφύλαξη. Τα βέλτιστα σχήματα περιγράφονται σε οδηγίες αιματολογικών εταιρειών. [81]

Για ταξίδια και πτήσεις που διαρκούν περισσότερο από 4-6 ώρες, τα άτομα χωρίς πρόσθετους παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να πίνουν πολλά υγρά, να κινούν τα πόδια και τους μύες της γάμπας τους, να περπατούν περιοδικά στην καμπίνα και να κάθονται σε θέση στον διάδρομο. Δεν συνιστώνται συγκεκριμένα αντιπηκτικά και ασπιρίνη. Σε ομάδες υψηλού κινδύνου, οι κάλτσες είναι κατάλληλες, ενώ σε ομάδες πολύ υψηλού κινδύνου συνιστάται μια σύντομη αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, βάσει ατομικής απόφασης. [82]

Ο έλεγχος του βάρους, η επαρκής σωματική δραστηριότητα, η διακοπή του καπνίσματος και η κατάλληλη αντισύλληψη σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου αποτελούν μακροπρόθεσμα μέτρα για τη μείωση του φορτίου της θρόμβωσης στον πληθυσμό. [83]

Εάν έχετε προσωπικό ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, συζητήστε το ατομικό σας σχέδιο με τον γιατρό σας πριν από επερχόμενες παρεμβάσεις και μακρινά ταξίδια - αυτό αλλάζει το αποτέλεσμα. [84]

Πίνακας 11. Πτήσεις και ταξίδια

Κίνδυνος	Τι να κάνετε
Δεν υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες	Φυσική δραστηριότητα, ενυδάτωση, θέση στον διάδρομο· χωρίς ασπιρίνη/αντιπηκτικά. [85]
Αυξημένος κίνδυνος	Προσθέστε κάλτσες 15-30 ή 20-30 mmHg ανάλογα με το μέγεθος. [86]
Πολύ υψηλός κίνδυνος	Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους μία φορά. Η απόφαση λαμβάνεται ατομικά. [87]

Πρόβλεψη

Με έγκαιρη διάγνωση και σωστή αντιπηκτική αγωγή, οι περισσότεροι ασθενείς ολοκληρώνουν με επιτυχία τη θεραπεία. Η ελάχιστη διάρκεια είναι 3 μήνες. Η περαιτέρω θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο του επεισοδίου και τον κίνδυνο υποτροπής. [88]

Ο κίνδυνος μεταθρομβωτικού συνδρόμου παραμένει σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, ιδιαίτερα μετά από εγγύς θρομβώσεις. Οι κάλτσες χρησιμοποιούνται συμπτωματικά και όχι ως πρωτόκολλο «ενιαίας εφαρμογής». Η έγκαιρη επανέναρξη της δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι πλεονέκτημα, όχι μειονέκτημα. [89]

Σε ασθενείς με καρκίνο, η πρόγνωση καθορίζεται από τη δραστηριότητα του όγκου και την ανοχή στα αντιπηκτικά. Ο διεπιστημονικός συντονισμός είναι το κλειδί. [90]

Τα χρόνια της πανδημίας έχουν δείξει πόσο γρήγορα μπορεί να αλλάξει το υπόβαθρο της επιδημίας: αυτό είναι ένα επιχείρημα υπέρ των τυποποιημένων αλγορίθμων (Wells + D-διμερές + υπερηχογράφημα) και της προσεκτικής χρήσης των πόρων. [91]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι δυνατόν να «ξεκουραστείτε» εάν το πρήξιμο υποχωρήσει ξαφνικά;
Όχι. Τα συμπτώματα εμφανίζονται και παρέρχονται και ο κίνδυνος εμβολής είναι υψηλότερος τις πρώτες ημέρες. Απαιτείται ένας διαγνωστικός αλγόριθμος και, εάν η πιθανότητα είναι υψηλή, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει πριν από την απεικόνιση. [92]

Είναι απαραίτητες οι ελαστικές κάλτσες για όλους μετά από θρόμβωση και για δύο χρόνια;
Όχι. Συνήθως, όχι. Χρησιμοποιούνται με βάση τα συμπτώματα. Μεγάλες μελέτες δεν έχουν επιβεβαιώσει το προληπτικό όφελος για όλους. [93]

Εάν ο θρόμβος βρίσκεται μόνο στις γάμπες, είναι απαραίτητη η θεραπεία;
Όχι πάντα. Εάν ο κίνδυνος εξάπλωσης είναι χαμηλός, η παρατήρηση με διαδοχικό υπερηχογράφημα είναι αποδεκτή. Εάν εμφανιστεί εξέλιξη, συνιστάται η τυπική αντιπηκτική αγωγή. [94]

Είναι ένα φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας μια αξιόπιστη «ασφάλεια»;
Ένα φίλτρο αποτελεί εφεδρικό μέσο σε περίπτωση αντενδείξεων για αντιπηκτικά. Εάν είναι δυνατόν, αφαιρείται. Η προσθήκη ενός φίλτρου πάνω από την υπάρχουσα αντιπηκτική αγωγή γενικά δεν συνιστάται. [95]