Θεραπεία του καρκίνου του νεφρού με μεταστάσεις στους πνεύμονες

Ο καρκίνος του νεφρού κατατάσσεται στην 8η θέση στη δομή της ογκολογικής νοσηρότητας στους άνδρες και στην 12η στις γυναίκες στην Ουκρανία. Η κατάσταση επιδεινώνεται από το γεγονός ότι κατά την αρχική θεραπεία, το 32-34% των ασθενών έχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις (Ml), και στο 30-40% των ριζικά χειρουργημένων ασθενών εμφανίζονται σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Έτσι, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς που έχουν καρκίνο του νεφρού αντιμετωπίζουν το πρόβλημα των απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Τις περισσότερες φορές, οι απομακρυσμένες μεταστάσεις του καρκίνου των νεφρών εμφανίζονται στους πνεύμονες. Οι ασθενείς με αυτή την παθολογία μπορούν να χωριστούν σε 2 ομάδες:

• ασθενείς με πνευμονικές μεταστάσεις που ανιχνεύθηκαν κατά την αρχική διαβούλευση (Ml).
• ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή και των οποίων οι πνευμονικές μεταστάσεις αναπτύχθηκαν αργότερα (ΜΟ).

Ιστορικά, η θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού έχει περάσει από διάφορα στάδια: το πρώτο στάδιο περιελάμβανε μόνο χειρουργική αφαίρεση των μεταστάσεων. το δεύτερο, που ξεκίνησε στα μέσα της δεκαετίας του 1970, περιελάμβανε συνδυασμένη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης και της επακόλουθης ανοσοθεραπείας. το τρίτο στάδιο, από το 2006, περιλαμβάνει συνδυασμένη θεραπεία, η οποία συχνά περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση και στοχευμένη θεραπεία (ΣΘ).

Η χρήση στοχευμένης θεραπείας έχει δείξει επαρκή αποτελεσματικότητα, γεγονός που έχει ωθήσει ορισμένους ειδικούς να αμφισβητήσουν τη σκοπιμότητα διενέργειας χειρουργικών επεμβάσεων για αυτήν την ομάδα ασθενών. Ωστόσο, οι περισσότεροι ερευνητές εξακολουθούν να πιστεύουν ότι ο συνδυασμός χειρουργικής θεραπείας και στοχευμένης θεραπείας δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Στην κλινική του Περιφερειακού Αντικαρκινικού Κέντρου του Ντόνετσκ, 16 ασθενείς χειρουργήθηκαν για καρκίνο νεφρού, οι οποίοι υποβλήθηκαν επίσης σε χειρουργική αφαίρεση πνευμονικών μεταστάσεων. Σε 6 από αυτούς, εντοπίστηκαν μεταστάσεις στους πνεύμονες κατά τη στιγμή της διάγνωσης (Ml) και σε 10 (MO) εμφανίστηκαν μεταστάσεις στους πνεύμονες κάποια στιγμή μετά από ριζική θεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία πνευμονικών μεταστάσεων σε M1

Από τους 6 ασθενείς με Ml 5, πραγματοποιήθηκε παρηγορητική νεφρεκτομή με πνευμονική εκτομή (λοβεκτομή, αφαίρεση όγκου, άτυπη εκτομή) και σε 1 ασθενή πραγματοποιήθηκε μόνο πνευμονική εκτομή (λοβεκτομή) χωρίς παρηγορητική νεφρεκτομή. Ένας ασθενής από αυτήν την ομάδα, ο οποίος υποβλήθηκε σε παρηγορητική νεφρεκτομή, πέθανε κατά την μετεγχειρητική περίοδο μετά από λοβεκτομή λόγω πνευμονικής εμβολής. Δύο ασθενείς πέθαναν πολύ αργότερα λόγω εξέλιξης του όγκου, έχοντας ζήσει κατά μέσο όρο 19,9 μήνες. Δύο ασθενείς που υποβλήθηκαν σε νεφρεκτομή και πνευμονική εκτομή είναι ζωντανοί μέχρι σήμερα και έζησαν, αντίστοιχα, 2,0 και 44,5 μήνες.

Ιδιαίτερη μνεία αξίζει να γίνει στη θεραπεία 2 ασθενών με πρωτοπαθή μεταστατικό καρκίνο νεφρού (Ml).

Ο ασθενής Α., γεννημένος το 1946, διαγνώστηκε με ασβέστιο του δεξιού νεφρού T3N0M1 (πνευμονικό) το 2003. Πραγματοποιήθηκε παρηγορητική νεφρεκτομή. Ιστολογικό συμπέρασμα: κακώς διαφοροποιημένο καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων, υπερπλασία λεμφικού ιστού στους λεμφαδένες. Στη συνέχεια, ο ασθενής υποβλήθηκε σε 2 κύκλους ανοσοθεραπείας με ρεαφερόνη στα 6 εκατομμύρια μονάδες. Ωστόσο, παρατηρήθηκε αρνητική δυναμική στο πλαίσιο της ανοσοθεραπείας και τα επόμενα 5 χρόνια υποβλήθηκε σε 5 επεμβάσεις για την αφαίρεση μεταστάσεων και στους δύο πνεύμονες (4 άτυπες εκτομές και 1 λοβεκτομή). Επί του παρόντος, ο ασθενής είναι ζωντανός χωρίς σημάδια συνεχιζόμενης νόσου.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε περίπτωση μεταστάσεων και στους δύο πνεύμονες, η εκτέλεση αρκετών επεμβάσεων (κυτταρομειωτική νεφρεκτομή και διαδοχικές θωρακοτομές από διαφορετικές πλευρές με αφαίρεση των μεταστάσεων στους πνεύμονες) δεν θεωρείται χωρίς λόγο μια μακρά και επώδυνη διαδικασία. Με την εμφάνιση και την ανάπτυξη των θωρακοσκοπικών επεμβάσεων, οι μονοσταδιακές αμφοτερόπλευρες θωρακοσκοπικές μεταστασεκτομές έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως. Ταυτόχρονα, η εμπειρία μας δείχνει ότι με προσεκτική οπτική και ψηλάφηση διεγχειρητική αναθεώρηση, είναι μερικές φορές δυνατό να ανιχνευθεί σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός μικρών μεταστάσεων από ό,τι με την αξονική τομογραφία. Η ανίχνευση τέτοιων μεταστάσεων φαίνεται επίσης δύσκολη με τη βιντεοθωρακοσκόπηση.

Χειρουργική θεραπεία πνευμονικών μεταστάσεων σε M0

Δέκα ασθενείς με καρκίνο νεφρού (ΚΝ) υποβλήθηκαν σε εκτομές πνεύμονα (εκπυρήνιση όγκου, άτυπη εκτομή, λοβεκτομή, πλευροπνευμονεκτομή) στην κλινική για μεταστάσεις που εμφανίστηκαν κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη ριζική θεραπεία, που κυμαινόταν από 6 έως 242 μήνες (20,2 έτη). Κατά μέσο όρο, οι μεταστάσεις ανιχνεύθηκαν μετά από 88,8 μήνες (7,4 έτη).

Από τους 10 ασθενείς αυτής της ομάδας, οι 8 είναι ζωντανοί και οι 2 πέθαναν από εξέλιξη του όγκου. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των 2 θανόντων είναι 34,2 μήνες από τη στιγμή της διάγνωσης και 11 μήνες μετά την εκτομή του πνεύμονα.

Σε 8 εν ζωή ασθενείς, ο χρόνος μετά την εκτομή του πνεύμονα κυμαινόταν από 12 ημέρες έως 993 ημέρες (32,7 μήνες), με μέσο όρο 17,7 μήνες.

Πέντε ασθενείς υποβλήθηκαν σε πνευμονεκτομές 2 και 3 φορές με διάστημα 1-5 μηνών. Από αυτούς, τρεις είναι ζωντανοί και έζησαν κατά μέσο όρο 24,3 μήνες (2,0 έτη) μετά την πρώτη πνευμονεκτομή.

Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών που διαγνώστηκαν με καρκίνο του νεφρού (RC), οι οποίοι έλαβαν ριζική θεραπεία και οι οποίοι στη συνέχεια εμφάνισαν πνευμονικές μεταστάσεις αλλά δεν υποβλήθηκαν σε πνευμονική εκτομή, ήταν 18,4 μήνες μετά τη νεφρεκτομή (9 ασθενείς απεβίωσαν λόγω εξέλιξης του όγκου).

Ιδιαίτερη σημασία έχει η περίπτωση του ασθενούς Κ., ο οποίος υποβλήθηκε σε ριζική νεφρεκτομή για καρκίνωμα δεξιού νεφρού T3N0M0. Τρία χρόνια αργότερα, βρέθηκαν μεταστάσεις και στους δύο πνεύμονες. Πολλαπλές μεταστάσεις αφαιρέθηκαν και από τους δύο πνεύμονες μία προς μία. Ένα χρόνο αργότερα, αφαιρέθηκε η μετάσταση στον άνω γναθιαία κόλπο. Αυτή τη στιγμή λαμβάνει στοχευμένη θεραπεία· δεν υπάρχουν δεδομένα για τη συνέχιση της νόσου.

Εκτός από τη χειρουργική θεραπεία, όλοι οι ασθενείς έλαβαν ανοσοθεραπεία, κυρίως ιντρόνιο-Α σε δόσεις 6-9 εκατομμυρίων μονάδων κάθε δεύτερη μέρα, με τη δόση αγωγής από 30 έως 60 εκατομμύρια μονάδες. Ο αριθμός των κύκλων θεραπείας ήταν από 3 έως 5. Τρεις ασθενείς έλαβαν στοχευμένη θεραπεία με Nexavar. Δεν παρατηρήσαμε σοβαρές επιπλοκές που να σχετίζονται με τη χρήση ανοσοθεραπείας και στοχευμένης θεραπείας. Ταυτόχρονα, ένα σημαντικό μειονέκτημα της συντηρητικής θεραπείας είναι η έλλειψη προγνωστικών παραγόντων για την αποτελεσματικότητά της.

Ως αποτέλεσμα της θεραπείας και της μακροχρόνιας παρατήρησης, μπορούν να εξαχθούν τα ακόλουθα συμπεράσματα.

Σε περίπτωση μεταστάσεων καρκίνου του νεφρού στους πνεύμονες (Ml), η παρηγορητική νεφρεκτομή και η χειρουργική αφαίρεση των πνευμονικών μεταστάσεων μπορούν όχι μόνο να παρατείνουν τη ζωή των ασθενών, αλλά και να θεραπεύσουν ορισμένους από αυτούς.

Εάν ο καρκίνος των νεφρών κάνει μετάσταση στους πνεύμονες, δικαιολογούνται πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις.

Σε περίπτωση μεταστάσεων και στους δύο πνεύμονες, η διενέργεια μονοσταδιακών αμφοτερόπλευρων θωρακοσκοπικών επεμβάσεων μειώνει τον αριθμό των επεμβάσεων και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η χρήση στοχευμένης θεραπείας, και όταν αυτό δεν είναι εφικτό, ανοσοθεραπείας, μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας.

Αναπληρωτής Καθηγητής AG Kudryashov, Καθηγητής A. Yu. Popovich, Διδάκτωρ Ιατρικής Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Θεραπεία καρκίνου νεφρού με μεταστάσεις στους πνεύμονες // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - Τεύχος 4 - 2012