Θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Η θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας δεν έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές τις τελευταίες δεκαετίες και παραμένει ουσιαστικά συμπτωματική. Παράλληλα με τη χρήση διαφόρων φαρμάκων, πραγματοποιείται και χειρουργική διόρθωση της νόσου. Δεδομένου ότι τα τελευταία χρόνια, οι αντιλήψεις για την πρόγνωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας έχουν αλλάξει, η σκοπιμότητα επιθετικών θεραπευτικών τακτικών στους περισσότερους ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι αμφισβητήσιμη. Κατά τη διεξαγωγή της, η αξιολόγηση των παραγόντων αιφνίδιου θανάτου είναι ύψιστης σημασίας.

Η συμπτωματική θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας στοχεύει στη μείωση της διαστολικής δυσλειτουργίας, της υπερδυναμικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και στην εξάλειψη της καρδιακής αρρυθμίας.

Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι θεραπείας:

• γενικά γεγονότα·
• φαρμακοθεραπεία;
• χειρουργική θεραπεία.

Τα γενικά μέτρα περιλαμβάνουν κυρίως την απαγόρευση αθλητικών δραστηριοτήτων και τον περιορισμό της σημαντικής σωματικής άσκησης που μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της μυοκαρδιακής υπερτροφίας, αύξηση της ενδοκοιλιακής κλίσης και κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε καταστάσεις που σχετίζονται με την ανάπτυξη βακτηριαιμίας, συνιστάται αντιβιοτική προφύλαξη για αποφρακτικές μορφές υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, παρόμοια με αυτή σε ασθενείς με καρδιακές ανωμαλίες.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Τα παιδιά με ασυμπτωματική νόσο δεν χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή. Βρίσκονται υπό δυναμική παρατήρηση, κατά την οποία αξιολογείται η φύση και η σοβαρότητα των μορφολογικών και αιμοδυναμικών διαταραχών. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο εντοπισμός παραγόντων που καθορίζουν μια δυσμενή πρόγνωση και έναν αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου, ιδίως οι κρυφές προγνωστικά σημαντικές αρρυθμίες.

Φαρμακευτική θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Η παρουσία κλινικών εκδηλώσεων αποφρακτικής υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (λιποθυμία, δύσπνοια, ζάλη) με φυσιολογική συστολική λειτουργία αποτελεί ένδειξη για τη χορήγηση φαρμάκων που βελτιώνουν τη διαστολική χαλάρωση και μειώνουν την κλίση πίεσης στην αριστερή κοιλία [ανταγωνιστές ασβεστίου (βεραπαμίλη) ή βήτα-αναστολείς (προπρανολόλη, ατενολόλη)]. Συνήθως έχουν καλό συμπτωματικό αποτέλεσμα, αν και δεν προλαμβάνουν τον αιφνίδιο θάνατο και δεν επηρεάζουν τη φυσική πορεία της νόσου.

Σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια, συνιστάται η χρήση του καρδιοεκλεκτικού βήτα-αναστολέα ατενολόλης, αν και η εμπειρία με τη χρήση του στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια σε παιδιά είναι κάπως μικρότερη από αυτή της προπρανολόλης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η αυτοακύρωση των β-αναστολέων μπορεί να οδηγήσει σε αιφνίδιο θάνατο. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με πολύ μικρές δόσεις φαρμάκων, παρακολουθώντας προσεκτικά τις αιμοδυναμικές παραμέτρους. Η δόση αυξάνεται σταδιακά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων, όσο επιμένουν οι κλινικές εκδηλώσεις. Εάν η μονοθεραπεία δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, χρησιμοποιείται συνδυασμένη θεραπεία με προπρανολόλη και βεραπαμίλη.

Η αμιωδαρόνη θεωρείται αποτελεσματικό φάρμακο για τη θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Το φάρμακο βοηθά στην εξάλειψη των υποκειμενικών συμπτωμάτων και στην αύξηση της ανοχής στη σωματική δραστηριότητα. Έχει αντιαρρυθμική δράση, αποτρέποντας την εμφάνιση τόσο υπερκοιλιακών όσο και κοιλιακών ταχυαρρυθμιών.

Συχνά, στο προχωρημένο στάδιο της παθολογικής διαδικασίας, κυρίως στη μη αποφρακτική μορφή της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, αναπτύσσεται προοδευτική συστολική δυσλειτουργία και σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια που σχετίζεται με την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας (λέπτυνση των τοιχωμάτων της και διαστολή της κοιλότητας). Αυτή η εξέλιξη της νόσου εμφανίζεται στο 2-5% των ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και χαρακτηρίζει το τελικό (διασταλτικό) στάδιο μιας ειδικής, σοβαρής και επιταχυνόμενης διαδικασίας που δεν εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και τη διάρκεια της εκδήλωσης της νόσου. Η αύξηση του συστολικού μεγέθους της αριστερής κοιλίας συνήθως ξεπερνά τη διαστολή και υπερισχύει αυτής. Τα κλινικά χαρακτηριστικά αυτού του σταδίου είναι η σοβαρή, συχνά ανθεκτική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η εξαιρετικά κακή πρόγνωση. Η στρατηγική θεραπείας για αυτούς τους ασθενείς αλλάζει και βασίζεται στις γενικές αρχές της θεραπείας για τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και περιλαμβάνει προσεκτική χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ, ανταγωνιστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, διουρητικών, καρδιακών γλυκοσιδών, βήτα-αναστολέων και σπιρονολακτόνης. Αυτοί οι ασθενείς είναι πιθανοί υποψήφιοι για μεταμόσχευση καρδιάς.

Χειρουργική θεραπεία υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Σε σημαντικό αριθμό ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η παραδοσιακή φαρμακοθεραπεία δεν επιτρέπει τον αποτελεσματικό έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου και η χαμηλή ποιότητα ζωής δεν ικανοποιεί τους ασθενείς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η δυνατότητα χρήσης άλλων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Πιθανοί υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία είναι τουλάχιστον το 5% όλων των ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (με έντονη ασύμμετρη υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και υποαορτική κλίση πίεσης σε ηρεμία ίση με 50 mm Hg ή περισσότερο). Η κλασική χειρουργική τεχνική περιλαμβάνει την εκτομή της υπερτροφικής ζώνης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η επέμβαση παρέχει καλό συμπτωματικό αποτέλεσμα με πλήρη εξάλειψη ή σημαντική μείωση της ενδοκοιλιακής κλίσης πίεσης στο 95% των ασθενών και σημαντική μείωση της τελοδιαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία των περισσότερων ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν υπάρχουν πρόσθετες ενδείξεις για τη μείωση της σοβαρότητας της απόφραξης και της μιτροειδούς ανεπάρκειας, πραγματοποιείται ταυτόχρονα βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας με πρόθεση χαμηλού προφίλ. Η επακόλουθη μακροχρόνια θεραπεία με βεραπαμίλη βελτιώνει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της επέμβασης, καθώς βελτιώνει τη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, η οποία δεν επιτυγχάνεται με χειρουργική θεραπεία.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη διερεύνηση της δυνατότητας χρήσης διαδοχικής βηματοδότησης διπλής κοιλότητας με βραχύτερη κολποκοιλιακή (AV) καθυστέρηση ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου παραμένει προς το παρόν μη αποδεδειγμένη, επομένως η χρήση της είναι περιορισμένη.

Μια άλλη εναλλακτική μέθοδος αντιμετώπισης της ανθεκτικής αποφρακτικής υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας είναι η διακαθετηριακή αλκοολική αφαίρεση του διαφράγματος. Η τεχνική περιλαμβάνει την έγχυση 1-3 ml αιθυλικής αλκοόλης 95% μέσω καθετήρα με μπαλόνι στον διατρητικό κλάδο του διαφράγματος, με αποτέλεσμα έμφραγμα του υπερτροφικού τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, το οποίο επηρεάζει το 3 έως 10% της μυοκαρδιακής μάζας της αριστερής κοιλίας (έως και 20% της μάζας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος). Αυτό οδηγεί σε σημαντική μείωση της σοβαρότητας της απόφραξης της οδού εξόδου και της μιτροειδούς ανεπάρκειας, αντικειμενικών και υποκειμενικών συμπτωμάτων της νόσου. Σε 5-10% των περιπτώσεων, υπάρχει ανάγκη εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη λόγω της ανάπτυξης υψηλού βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Επιπλέον, μέχρι σήμερα, η θετική επίδραση της διακαθετηριακής αφαίρεσης στην πρόγνωση δεν έχει αποδειχθεί και η χειρουργική θνησιμότητα (1-2%) δεν διαφέρει από αυτή κατά τη διαφραγματική μυομυκωματεκτομή, η οποία σήμερα θεωρείται το «χρυσό πρότυπο» για τη θεραπεία ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με σοβαρά συμπτώματα και απόφραξη της οδού εξόδου της αριστερής κοιλίας ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία.

Έτσι, η στρατηγική των θεραπευτικών μέτρων για την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι αρκετά περίπλοκη και περιλαμβάνει μια μεμονωμένη ανάλυση ολόκληρου του συμπλέγματος κλινικών, αναμνηστικών, αιμοδυναμικών παραμέτρων, αποτελεσμάτων γονιδιακής διάγνωσης και διαστρωμάτωσης του κινδύνου αιφνίδιου θανάτου, αξιολόγηση των χαρακτηριστικών της πορείας της νόσου και της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών επιλογών που χρησιμοποιήθηκαν. Γενικά, η ορθολογική φαρμακοθεραπεία σε συνδυασμό με χειρουργική θεραπεία και ηλεκτροκαρδιοθεραπεία επιτρέπει ένα καλό κλινικό αποτέλεσμα, αποτρέποντας την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών και βελτιώνοντας την πρόγνωση σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Πρόβλεψη

Σύμφωνα με πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα που βασίζονται στην ευρεία χρήση της ηχοκαρδιογραφίας και (ιδιαίτερα) σε γενετικές μελέτες οικογενειών ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η κλινική πορεία αυτής της νόσου είναι προφανώς ευνοϊκότερη από ό,τι είχε προηγουμένως θεωρηθεί. Μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις η νόσος εξελίσσεται ταχέως, καταλήγοντας σε θάνατο.

Όπως δείχνουν μακροχρόνιες παρατηρήσεις με ηχοκαρδιογράφημα, η ανάπτυξη υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια συμβαίνει κυρίως κατά την εφηβεία (στην ηλικία των 12-14 ετών). Το πάχος του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας σε αυτή την περίπτωση διπλασιάζεται περίπου σε διάστημα 1-3 ετών. Η εντοπισμένη αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας συνήθως δεν συνοδεύεται από κλινική επιδείνωση και τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά παραμένουν ασυμπτωματικά. Σε ασθενείς ηλικίας 18 έως 40 ετών, η περαιτέρω πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος εμφανίζεται σπάνια και δεν συνοδεύεται από αλλαγές στην καρδιοαιμοδυναμική. Στην ενήλικη ζωή, η διαδικασία αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας μπορεί να συμβεί με σταδιακή λέπτυνση του μυοκαρδίου και διαστολή της κοιλιακής κοιλότητας.

Με βάση τα αποτελέσματα μακροχρόνιων παρατηρήσεων, σε ορισμένους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων παιδιών, διαπιστώθηκε η μετατροπή της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Η ανάπτυξη διαστολής της αριστερής κοιλίας και συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας σχετίζεται με δύσπνοια, συγκοπή, κολπική μαρμαρυγή και σημαντική αύξηση της κοιλιακής μυοκαρδιακής μάζας.

Παρά τη σχετικά ευνοϊκή πορεία, συχνά προκύπτουν επιπλοκές με την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, οι οποίες αποτελούν την άμεση αιτία θανάτου των ασθενών. Στα μικρά παιδιά, η πιο συχνή αιτία θανάτου είναι η ανθεκτική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Τα μεγαλύτερα παιδιά και οι ενήλικες στις περισσότερες περιπτώσεις πεθαίνουν ξαφνικά.