Συμπτώματα φυματιώδους πλευρίτιδας

Γίνεται διάκριση μεταξύ ξηρής (ινώδους) και εξιδρωματικής πλευρίτιδας.

Η ξηρή πλευρίτιδα σε παιδιά και εφήβους μπορεί να είναι μια εκδήλωση ενεργού, πιο συχνά πρωτοπαθούς ή διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης ως αποτέλεσμα λεμφοαιματογενούς εξάπλωσης της λοίμωξης. Η κλινική εικόνα της ξηρής πλευρίτιδας χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πόνου στο στήθος, υποπυρετικής ή πυρετικής θερμοκρασίας σώματος, παράπονα δηλητηρίασης (γενική αδυναμία, αδιαθεσία, μειωμένη όρεξη, απώλεια βάρους). Εάν εμφανιστούν σημάδια βλάβης των πνευμόνων ή των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, τότε δεν είναι πάντα δυνατό να αναγνωριστεί η έναρξη της πλευρίτιδας. Ο πόνος είναι το κύριο σύμπτωμα της ξηρής πλευρίτιδας, εντείνεται με βαθιά αναπνοή, βήχα, απότομες κινήσεις, συχνά εντοπίζεται στα κάτω πλάγια μέρη του θώρακα και μπορεί να ακτινοβολεί τόσο προς τα πάνω (προς τον λαιμό, τον ώμο) όσο και προς τα κάτω (στην κοιλιακή κοιλότητα), προσομοιώνοντας μια «οξεία κοιλία». Για να διακρίνετε τον πόνο στην ξηρή πλευρίτιδα από τον πόνο στη μεσοπλεύρια νευραλγία, θυμηθείτε το ακόλουθο σημάδι: στην ξηρή πλευρίτιδα, το παιδί προσπαθεί να ξαπλώσει στην πάσχουσα πλευρά, ο πόνος εντείνεται όταν κλίνει προς την υγιή πλευρά και στη μεσοπλεύρια νευραλγία - προς την πάσχουσα πλευρά. Η κρούση αποκαλύπτει κάποιο περιορισμό της κινητικότητας του κάτω πνευμονικού άκρου στην πάσχουσα πλευρά. Η ακρόαση αποκαλύπτει έναν χαρακτηριστικό θόρυβο τριβής του πλευρίτη σε περιορισμένη περιοχή, που συνήθως ανιχνεύεται και στις δύο φάσεις της αναπνοής. Η ξηρή πλευρίτιδα συνήθως δεν ανιχνεύεται με ακτινογραφία, αλλά η ακτινοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει περιορισμένη κινητικότητα του θόλου του διαφράγματος. Αργότερα, εάν οι ινώδεις εναποθέσεις ήταν σημαντικές, μπορεί να εμφανιστούν συμφύσεις και υπερανάπτυξη του πλευροδιαφρενικού κόλπου. Συνήθως δεν παρατηρούνται αλλαγές στο αίμα, η ΤΚΕ μπορεί να αυξηθεί μέτρια. Οι δοκιμασίες φυματίνης είναι θετικές ή υπερεργικές. Εάν δεν προσδιοριστούν συγκεκριμένες αλλαγές στους πνεύμονες, τότε το ιστορικό, ο χαρακτηριστικός θόρυβος τριβής του πλευρίτη, η ευαισθησία στη φυματίνη και η διάρκεια της νόσου αποκτούν καθοριστική σημασία.

Η κλινική εικόνα της εξιδρωματικής πλευρίτιδας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εντόπισή της. Η συλλογή μπορεί να είναι ελεύθερη ή ενθυλακωμένη. Τοπογραφικά, διακρίνεται στην κορυφαία, την πλευρική, τη μεσολοβιακή, τη μεσοθωρακική και τη διαφραγματική πανπλευρίτιδα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της εξιδρωματικής πλευρίτιδας μπορεί να είναι οξείας έναρξης με ταχεία αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, δύσπνοια, ξηρό βήχα, πόνο στο στήθος (η πιο συχνή παραλλαγή) ή ασυμπτωματικής πορείας, όταν η πλευρίτιδα ανιχνεύεται τυχαία κατά την εξέταση για βλάβη της ανώτερης αναπνευστικής οδού και άλλες ασθένειες (αυτή η σπανιότερη παραλλαγή της συγκεκριμένης πλευρίτιδας είναι πιο συχνή στους εφήβους). Η κλινική εικόνα της κορυφαίας, πλευρικής και διαφραγματικής εξιδρωματικής πλευρίτιδας χαρακτηρίζεται από πόνο στην αντίστοιχη πλευρά, υψηλή θερμοκρασία σώματος (38-39 °C), αδυναμία και συνεχή βήχα. Με τη συσσώρευση εξιδρώματος, ο πόνος μπορεί να εξαφανιστεί εντελώς, ο ασθενής ενοχλείται μόνο από το βάρος στο πλευρό. Η ποσότητα του εξιδρώματος μπορεί να κυμαίνεται από 300 ml έως 2 λίτρα ή περισσότερο. Το παιδί είναι χλωμό, λήθαργο, εμφανίζεται δύσπνοια, κυάνωση, η αναπνοή γίνεται πιο συχνή, ο σφυγμός επιταχύνεται, η θέση αναγκάζεται - στην επώδυνη πλευρά. Με την πλευρίτιδα του πλευρίτη, μπορεί να εμφανιστεί έντονος πόνος στο υποχόνδριο, μερικές φορές - έμετος, δυσκολία στην κατάποση, σύμπτωμα φρενίτιδας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο διαφραγματικός υπεζωκότας τροφοδοτείται με ευαίσθητους κλάδους από δύο πηγές: το φρενικό νεύρο και τα έξι κάτω μεσοπλεύρια νεύρα.

Η εξέταση του θώρακα αποκαλύπτει εξομάλυνση των μεσοπλεύριων χώρων στην προσβεβλημένη πλευρά και καθυστέρηση στην αναπνοή. Η κρούση αποκαλύπτει νωθρότητα (μερικές φορές μηριαία νωθρότητα) πάνω από το υγρό, τη γραμμή Ellis-Damoiseau-Sokolov, και η ακρόαση αποκαλύπτει εξασθένηση ή απουσία αναπνευστικών ήχων. Ο θόρυβος της τριβής του υπεζωκότα μπορεί να ακουστεί κατά μήκος του άνω ορίου του υγρού. Μερικές φορές ακούγονται βρογχική αναπνοή και σιωπηλοί υγροί ρόγχοι πάνω από τη στάθμη του υγρού λόγω της πνευμονικής κατάρρευσης. Ένα σημαντικό σημάδι συσσώρευσης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι η εξασθένηση ή η απουσία του φωνητικού ταλαντωτή. Με την ενθυλάκωση του υγρού, τα φυσικά δεδομένα εξαρτώνται από τον εντοπισμό της απόφυσης. Έτσι, με τις μεσολοβιακές, ενθυλακωμένες μεσοθωρακικές και διαφραγματικές συλλογές, οι αποκλίσεις από τον κανόνα μπορεί να μην ανιχνευθούν. Στο περιφερικό αίμα, το πιο σταθερό σημάδι είναι η αύξηση της ΤΚΕ, συχνά σημαντική. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι μέτρια αυξημένος, είναι δυνατή μια μετατόπιση της ζώνης στον τύπο των λευκοκυττάρων. Η απόλυτη λεμφοπενία είναι τυπική. Κατά την εξέταση των πτυέλων (όταν το παιδί τα εκκρίνει), ανιχνεύεται η βλεννώδης φύση τους, ο αριθμός των λευκοκυττάρων στα πτύελα είναι μικρός. Η δοκιμασία Mantoux με 2 TE είναι συχνά υπερεργική.

Το εξίδρωμα στη φυματιώδη πλευρίτιδα μακροσκοπικά στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ένα διαφανές ορώδες υγρό διαφόρων αποχρώσεων του κίτρινου, η σχετική πυκνότητα του εξιδρώματος είναι 1015 και υψηλότερη, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη είναι 30 g/l ή περισσότερο, η αντίδραση Rivalta είναι θετική. Το εξίδρωμα είναι λεμφοκυτταρικό (90% λεμφοκύτταρα ή περισσότερα). Μερικές φορές το εξίδρωμα είναι ηωσινοφιλικό (20% ηωσινόφιλα ή περισσότερα).

Η ακτινογραφική εικόνα της ελεύθερης πλευρικής πλευρίτιδας χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι η πλευριτική συλλογή έχει ένα τοξοειδές άνω όριο, η προβολή της εκτείνεται από τα πλευρικά τμήματα του θωρακικού τοιχώματος από πάνω προς τα κάτω και προς τα έσω. Όταν ο ασθενής βρίσκεται σε όρθια θέση, προσδιορίζεται μια τριγωνική ομοιογενής σκιά στο κάτω εξωτερικό μέρος του πνευμονικού πεδίου με ένα λοξό έσω όριο. Το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται στην αντίθετη πλευρά, το διάφραγμα στην πλευρά της συλλογής βρίσκεται κάτω από το συνηθισμένο επίπεδο. Ο βαθμός συσσώρευσης υγρού μπορεί να ποικίλλει, μέχρι την πλήρη πλήρωση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την πλήρη σκίαση του πνεύμονα.

Η μεσολοβιακή πλευρίτιδα στα παιδιά συχνά επιπλέκει τη φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων. Εάν η κλινική εικόνα αυτών των πλευριτίδων είναι συνήθως ασυμπτωματική και εξαρτάται από το μέγεθος του εντοπισμού της συλλογής, τότε η ακτινογραφία μπορεί να είναι καθοριστική και έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Στις πρόσθιες και πλάγιες προβολές κατά μήκος της μεσολοβιακής σχισμής, είναι ορατή μια σκιά σε σχήμα φακού, ατράκτου ή κορδέλας, και στη λορδωτική θέση διατηρεί ένα οβάλ σχήμα. Με αυτόν τον τρόπο, η σκιά της ενθυλακωμένης μεσολοβιακής πλευρίτιδας που βρίσκεται στο κάτω τμήμα της μεσολοβιακής σχισμής διαφέρει από τη σκιά της ατελεκτασίας του μέσου λοβού, η οποία στη λορδωτική θέση αποκτά ένα τυπικό τριγωνικό σχήμα με τη βάση προς το μεσοθωράκιο. Όταν το εξίδρωμα απορροφάται, λεπτές γραμμικές σκιές συμπιεσμένων υπεζωκοτικών φύλλων μπορούν να παρατηρηθούν στη θέση της μεσολοβιακής σχισμής.

Η πλευρίτιδα του μεσοθωρακίου εμφανίζεται συνήθως ως επιπλοκή του πρωτοπαθούς συμπλέγματος φυματίωσης και βλάβη στους τραχειοβρογχικούς και βρογχοπνευμονικούς λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση, το εξίδρωμα συσσωρεύεται μεταξύ του πνευμονικού και του μεσοθωρακίου υπεζωκότα. Συχνότερα, εμφανίζεται ως επιπλοκή του πρωτοπαθούς συμπλέγματος φυματίωσης ή βρογχοαδενίτιδας σε μικρά παιδιά. Η πορεία της πλευρίτιδας είναι μακρά, συνοδευόμενη από πόνο πίσω από το στέρνο, παροξυσμικό βήχα και συμπτώματα δηλητηρίασης από φυματίωση. Ωστόσο, η έγκαιρη διάγνωση και η υψηλής ποιότητας θεραπεία οδηγούν στην απορρόφηση του εξιδρώματος εντός 2-8 εβδομάδων. Οι γιατροί πρέπει να λάβουν υπόψη ότι, παρά την ταχεία δυναμική, είναι πιθανή η ανάπτυξη ή μια νέα έξαρση πνευμονικής φυματίωσης, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη για μακροχρόνια θεραπεία και παρακολούθηση τέτοιων παιδιών.