Σύνδρομο παρατεταμένης σύνθλιψης: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

συντρίψει σύνδρομο (συνώνυμα: τραυματική τοξίκωση, συντρίψει σύνδρομο, σύνδρομο συντριβή, miorenalny σύνδρομο σύνδρομο «απελευθέρωση» bywaters σύνδρομο) - ειδικής ζημίας πραγματοποίηση που σχετίζεται με τη μαζική συντριβή μαλακό ιστό ή συμπίεση των κύριων άκρων κορμούς αγγειακή, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή κλινική πορεία και υψηλή θνησιμότητα.

Κωδικός ICD-10

• T79.5. Τραυματική ανουρία.
• T79.6. Τραυματική ισχαιμία του μυός.

Επιδημιολογία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης

Γνωρίστε το 20-30% των περιπτώσεων καταστροφής έκτακτης ανάγκης σε κτίρια, σεισμούς, πέτρες και σε ορυχεία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Τι προκαλεί σύνδρομο μακράς συντριβής;

Οι κύριοι παράγοντες της παθογένειας του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης είναι η τραυματική τοξαιμία, η απώλεια πλάσματος και η διέγερση του πόνου. Ο πρώτος παράγοντας προκύπτει από τη διείσδυση στο αίμα των προϊόντων αποσύνθεσης των κατεστραμμένων κυττάρων, τα οποία προκαλούν ενδοαγγειακή πήξη του αίματος. Η απώλεια πλάσματος είναι αποτέλεσμα σημαντικής διόγκωσης των άκρων. Ο παράγοντας πόνου διαταράσσει τον συντονισμό των διεργασιών διέγερσης και αναστολής στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η παρατεταμένη συμπίεση οδηγεί σε ισχαιμία και φλεβική στάση ολόκληρου του άκρου ή του τμήματος του. Οι κορμούς των νεύρων τραυματίζονται. Υπάρχει μια μηχανική καταστροφή των ιστών με το σχηματισμό ενός μεγάλου αριθμού τοξικών προϊόντων του κυτταρικού μεταβολισμού, κυρίως μυοσφαιρίνης. Η μεταβολική οξέωση σε συνδυασμό με μυοσφαιρίνη οδηγεί σε ενδοαγγειακή πήξη αίματος, ενώ η ικανότητα διήθησης των νεφρών παρεμποδίζεται. Το τελικό στάδιο αυτής της διαδικασίας είναι η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαφορετικά εκφρασμένη σε διαφορετικές περιόδους της νόσου. Επιδεινώνοντας υπερκαλιαιμίας τοξαιμία (έως 7-12 mmol / l) και που προέρχονται από ισταμίνη κατεστραμμένα προϊόντα διάσπασης των μυϊκών πρωτεϊνών, κρεατινίνη, φώσφορος, αδενυλικό οξύ και άλλα.

Ως αποτέλεσμα της απώλειας πλάσματος, αναπτύσσεται πάχυνση του αίματος, εμφανίζεται μαζική διόγκωση των κατεστραμμένων ιστών. Η απώλεια πλάσματος μπορεί να φτάσει μέχρι και το 30% του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος.

Συμπτώματα παρατεταμένου συνδρόμου σύνθλιψης

Η πορεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης μπορεί να χωριστεί σε τρεις περιόδους.

I περίοδο (αρχική ή νωρίς), τις πρώτες 2 ημέρες μετά την απελευθέρωση από τη συμπίεση. Αυτή τη φορά χαρακτηρίζεται ως περίοδος τοπικών αλλαγών και ενδογενούς δηλητηρίασης. Στην κλινική εικόνα κυριαρχούν οι εκδηλώσεις τραυματικού σοκ: σύνδρομο έντονου πόνου, ψυχοεπιχειρησιακό στρες, αιμοδυναμική αστάθεια, αιμοσυγκέντρωση, κρεατιναιμία. στα ούρα - πρωτεϊνουρία και κυλινδρία. Μετά από συντηρητική και χειρουργική θεραπεία, η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιείται με τη μορφή ενός μικρού διαστήματος φωτός,
μετά το οποίο η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται - αναπτύσσεται η επόμενη περίοδος.

II περίοδος - η περίοδος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Διαρκεί από την 3η έως την 8η-12η μέρα. Το οίδημα του τραυματισμένου άκρου αυξάνεται, το δέρμα εμφανίζεται με φουσκάλες, αιμορραγίες. Η αιμοσυγκέντρωση αντικαθίσταται από αιμοδιάλυση, αυξάνεται η αναιμία, η διούρηση πέφτει δραστικά μέχρι την ανουρία. Μέγιστη υπερκαλιαιμία και υπερκερατιμία. Παρά την εντατική θεραπεία, η θνησιμότητα φτάνει το 35%.

ΙΙΙ περίοδος - ανάκτηση, αρχίζει με την 3-4 εβδομάδα. Κανονικοποιημένη νεφρική λειτουργία, ηλεκτρολύτες πρωτεϊνών και αίματος. Μολυσματικές επιπλοκές έρχονται στο προσκήνιο, πιθανώς την ανάπτυξη της σήψης.

Συνοψίζοντας την εμπειρία της παρακολούθησης των θυμάτων του σεισμού στην Αρμενία, οι κλινικοί γιατροί έχουν διαπιστώσει ότι η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου φλερτ εξαρτάται κυρίως από τον βαθμό συμπίεσης, περιοχής που επηρεάζεται, και η παρουσία του συνδέεται τραυματισμούς. Ο συνδυασμός της μικρής συμπίεσης διάρκειας των καταγμάτων των οστών των άκρων, τραυματική βλάβη εγκεφάλου, βλάβη στα εσωτερικά όργανα περιπλέκει σε μεγάλο βαθμό την πορεία της τραυματικής ασθένειας και επιδεινώνει την πρόγνωση.

Ταξινόμηση του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης

Ανάλογα με τους τύπους συμπίεσης, η συμπίεση (θέση ή άμεση) και η θραύση διακρίνονται.

Με εντοπισμό της βλάβης: κεφαλή (στήθος, κοιλιακή χώρα, λεκάνη, άκρα).

Με ένα συνδυασμό τραυματισμών μαλακών ιστών:

• με βλάβη στα εσωτερικά όργανα.
• με βλάβες στα οστά, στις αρθρώσεις.
• με βλάβη στα κύρια σκάφη και τους νευρικούς κορμούς.

Με τη σοβαρότητα της κατάστασης:

• ελαφρύς βαθμός - συμπίεση μέχρι 4 ώρες.
• μέσου βαθμού - αναπτύσσεται σε συμπίεση μέχρι 6 ώρες.
• σοβαρή μορφή - συμβαίνει όταν ολόκληρο το άκρο συμπιέζεται για 7-8 ώρες. Χαρακτηριστικά συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και αιμοδυναμικών διαταραχών.
• εξαιρετικά σοβαρή μορφή - συμπίεση ενός ή και των δύο άκρων με έκθεση άνω των 8 ωρών.

Για περιόδους κλινικής παρακολούθησης:

• Περίοδος συμπίεσης;
• περίοδος μετά την συμπίεση: πρώιμη (1-3 ημέρες), ενδιάμεση (4-18 ημέρες) και αργά.

Με συνδυασμό:

• με εγκαύματα, κρυοπαγήματα.
• με οξεία ασθένεια ακτινοβολίας.
• με την ήττα των πράξεων πολέμου.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Επιπλοκές του συνδρόμου μακράς συντριβής

Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι:

• Από την πλευρά των οργάνων και των συστημάτων του σώματος - έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, περιτονίτιδα, νευρίτιδα, ψυχοπαθολογικές αντιδράσεις κ.λπ.
• μη αναστρέψιμη ισχαιμία των άκρων.
• πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές.
• θρομβοεμβολικές επιπλοκές.

[14], [15], [16]

Διάγνωση παρατεταμένου συνδρόμου σύνθλιψης

Αναμνησία

Στην αρχική περίοδο - παράπονα του πόνου στην περιοχή του τραύματος, αδυναμία, ναυτία. Σε σοβαρές περιπτώσεις - έμετος, σοβαρός πονοκέφαλος, πιθανή κατάθλιψη, ευφορία, μειωμένη αντίληψη κ.λπ.

Τοξική περίοδος. Τα παράπονα παραμένουν τα ίδια, ενώ οι πόνες στην οσφυϊκή περιοχή ενώνουν.

Η περίοδος των καθυστερημένων περιπλοκών. Οι καταγγελίες εξαρτώνται από τις ανεπτυγμένες επιπλοκές.

Εξέταση και φυσική εξέταση

Στην αρχική περίοδο, το δέρμα είναι χλωμό, σε σοβαρές περιπτώσεις - γκρι. Οι AD και CVP συνήθως μειώνονται, μερικές φορές σημαντικά (η πίεση του αίματος είναι 60/30 mm Hg, οι δείκτες CVP είναι αρνητικοί). Προσδιορίστε την ταχυκαρδία, τις αρρυθμίες, πιθανώς την ανάπτυξη ασυστολιού. Το εγκεφαλικό άκρο και το τραυματισμένο άκρο απελευθερώθηκαν χωρίς την προηγούμενη εφαρμογή του περιστρεφόμενου στρώματος, παρατηρείται έντονη επιδείνωση της κατάστασης του θύματος, πτώση της αρτηριακής πίεσης, απώλεια συνείδησης, ακούσια ούρηση και απολέπιση. Τοπικά στο δέρμα υπάρχουν ορατές εκδορές, φουσκάλες με serous και αιμορραγικά περιεχόμενα. Ακραία κρύο, κυανοτικό χρώμα.

Τοξική περίοδος. Ο ασθενής αναστέλλεται, σε σοβαρές περιπτώσεις, εμφανίζεται απώλεια συνείδησης. Αναπτύχθηκε πρήξιμο, anasarca. Η θερμοκρασία σώματος αυξάνεται στους 40 ° C, με την ανάπτυξη σοκ ενδοτοξίνης να μπορεί να μειωθεί στους 35 ° C. Η αιμοδυναμική είναι ασταθής, η αρτηριακή πίεση συχνά μειώνεται, η CVP - σημαντικά αυξημένη (μέχρι 20 cm νερό), η ταχυκαρδία είναι χαρακτηριστική (μέχρι 140 ανά λεπτό). Αυξημένες αρρυθμίες (λόγω σοβαρής υπερκαλιαιμίας), τοξική μυοκαρδίτιδα και πνευμονικό οίδημα. Διάρροια ή παραλυτική εντερική απόφραξη. Λόγω της νέκρωσης των νεφρικών σωληναρίων, μια έντονη ολιγουρία, μέχρι την ανουρία. Τοπικά - εστίες νέκρωσης σε σημεία συμπίεσης, εξάντληση τραυμάτων και διαβρωμένες επιφάνειες.

Η περίοδος των καθυστερημένων περιπλοκών. Με επαρκή και έγκαιρη θεραπεία, η τοξίκωση, τα συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια μειώνονται σημαντικά. Τα κύρια προβλήματα είναι διάφορες επιπλοκές (π.χ. ανοσοανεπάρκεια, σηψαιμία, κ.λπ.) και τοπικές μεταβολές (π.χ. επώαση τραύματος, ατροφία των βιώσιμων μυών των άκρων, συστολές).

Εργαστηριακά και διαγνωστικά όργανα του συνδρόμου μακροχρόνιας σύνθλιψης

Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων εξαρτώνται από την περίοδο του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης.

• Η αρχική περίοδος είναι η υπερκαλιαιμία, η μεταβολική οξέωση.
• Τοξική περίοδος. Το αίμα - αναιμία, λευκοκυττάρωση με σημαντική λευκοκυττάρων μετατόπιση αριστερά, hypoproteinemia, υπερκαλιαιμία (έως 20 mmol / l), κρεατινίνη - 800 pmol / l, Ουρία - 40 mmol / L, χολερυθρίνη - 65 pmol / l, η δραστηριότητα των τρανσφερασών αυξημένη 3 φορές ή περισσότερες, μυοσφαιρίνη, βακτηριακές τοξίνες (της βλάβης και έντερο), διαταραχές της πήξης του αίματος (DIC μέχρις ότου η ανάπτυξη). Ούρα λάκα κόκκινο ή καφέ (υψηλή περιεκτικότητα μυοσφαιρίνης και Hb), αλβουμίνη, και εξέφρασε creatinuria.
• Η περίοδος των καθυστερημένων περιπλοκών. Τα δεδομένα των εργαστηριακών και οργανικών μελετών εξαρτώνται από το είδος των αναπτυσσόμενων επιπλοκών.

[17], [18], [19], [20]

Θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης

Ενδείξεις νοσηλείας

Όλα τα θύματα νοσηλεύονται.

Πρώτες βοήθειες πρώτων βοηθειών

Μετά την εξάλειψη της συμπίεσης, το άκρο είναι επίδεσμο, ακινητοποιείται, εφαρμόζεται εν ψυχρώ και χορηγείται ανακούφιση πόνου και ηρεμιστικά. Αν το άκρο είναι συμπιεσμένο για περισσότερο από 10 ώρες και η ζωντάνια είναι αμφίβολη, το turniquet πρέπει να εφαρμοστεί σύμφωνα με το επίπεδο συμπίεσης.

Πρώτες βοήθειες

Η πρώτη ιατρική βοήθεια συνίσταται στη διόρθωση ή τη διεξαγωγή χειρισμών που δεν πραγματοποιήθηκαν στο πρώτο στάδιο και στην προσαρμογή της θεραπείας με έγχυση (ανεξάρτητα από τις αιμοδυναμικές παραμέτρους). Για την έγχυση, η δεξτράνη είναι επιθυμητή [Μοί. βάρος 30 000-40 000], 5% διάλυμα δεξτρόζης και 4% διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου.

Συντηρητική θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης

Η θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης είναι σύνθετη. Τα χαρακτηριστικά του εξαρτώνται από την περίοδο της νόσου. Ωστόσο, είναι δυνατό να ξεχωρίσουμε τις γενικές αρχές της συντηρητικής θεραπείας.

• θεραπεία με έγχυση με μια έγχυση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος σε 1 L / d, δεξτράνη [Μ.Β. 30 000-40 000], παράγοντες αποτοξίνωσης (όξινο ανθρακικό νάτριο, οξικό νάτριο, χλωριούχο νάτριο +). Πλασμαφαίρεση με εκχύλιση μίας διαδικασίας μέχρι 1,5 λίτρα πλάσματος.
• Θεραπεία υπερβαροοξυγόνου για τη μείωση της υποξίας των περιφερικών ιστών.
• Πρόωρη εφαρμογή αρτηριοφλεβικής απόθεσης, αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση - στην περίοδο οξείας νεφρικής ανεπάρκειας καθημερινά.
• Θεραπεία με Sorption - povidone στο εσωτερικό, τοπικά μετά από χειρουργικές επεμβάσεις - AUG-M.
• Αυστηρή τήρηση της ασηψίας και των αντισηπτικών.
• Διατροφικό καθεστώς - περιορισμός του νερού και αποκλεισμός των φρούτων κατά την οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Η ειδική θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης θραύσης κάθε ασθενούς εξαρτάται από το στάδιο της περίθαλψης και την κλινική περίοδο του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης.

I περίοδο.

Μεγάλος καθετηριασμός φλεβών, προσδιορισμός της ομάδας αίματος και Rh παράγοντας. θεραπεία με έγχυση-μετάγγιση τουλάχιστον 2000 ml / ημέρα: φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα των 500-700 ml, διάλυμα δεξτρόζης 5% μέχρι 1000 ml με ασκορβικό οξύ, βιταμίνες Β, αλβουμίνη 5-10% - 200 ml, 4% διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου - 400 ml , μίγμα δεξτρόζης προκαϊνης - 400 ml. Ο αριθμός και ο τύπος των μέσων μετάγγισης προσδιορίζονται από την κατάσταση του ασθενούς, τις εργαστηριακές παραμέτρους και τη διούρηση. Ένας αυστηρός απολογισμός των χορηγούμενων ούρων είναι υποχρεωτικός.

Συνεδρίες HBO-θεραπεία - 1-2 φορές την ημέρα.

Η πλασμαφαίρεση ενδείκνυται για εμφανή σημάδια δηλητηρίασης, έκθεση σε συμπίεση για περισσότερο από 4 ώρες, εκφρασμένες τοπικές μεταβολές στο κατεστραμμένο άκρο.

Θεραπεία του συνδρόμου μακροχρόνιας σύνθλιψης:

• φουροσεμίδη έως 80 mg / ημέρα, αμινοφυλλίνη 2,4% 10 ml (διέγερση διούρησης).
• ηπαρίνη νατρίου για 2,5 χιλιάδες κάτω από το δέρμα της κοιλιάς 4 φορές την ημέρα?
• διπυριδαμόλη ή πεντοξυφυλλίνη, νανδρολόνη μια φορά κάθε 4 ημέρες.
• καρδιαγγειακά φάρμακα, αντιβιοτικά (μετά τη σπορά μικροχλωρίδας για ευαισθησία στα αντιβιοτικά).

Μετά σύνδρομο εγχείρηση σύνθλιψης (εάν εκτελείται) έγχυση όγκου θεραπείας ανά ημέρα αυξήθηκε σε 3000-4000 ml, περιλαμβάνεται στη σύνθεση για να 1000 ml φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, 500 ml 10% λευκωματίνης. HBO-θεραπεία - 2-3 φορές την ημέρα. Αποτοξίνωση - έγχυση του όξινου ανθρακικού νατρίου και 400 ml ποβιδόνη υποδοχής και ενεργό άνθρακα. Τοποθετήστε τοπικά ανθρακούχο πανί AUG-M.

ΙΙ περίοδο. Εισάγετε περιορισμό πρόσληψης υγρών. Η αιμοκάθαρση ενδείκνυται με μείωση της διούρησης στα 600 ml / ημέρα. Ανουρία, υπερκαλιαιμία μεγαλύτερη από 6 mmol / l, πνευμονικό οίδημα ή οίδημα εγκεφάλου θεωρούνται ενδείξεις έκτακτης ανάγκης. Με σοβαρή υπερυδάτωση, εμφανίζεται αιμοφιλία για 4-5 ώρες με έλλειμμα υγρού 1-2 λίτρα.

Σε interdialytic κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση εκτελείται από τα ίδια παρασκευάσματα όπως κατά την περίοδο Ι σε ένα συνολικό όγκο των 1.2-1.5 L / ημέρα, και με την παρουσία των χειρουργικών διαδικασιών - έως 2 λίτρων / ημέρα.

Με έγκαιρη και επαρκή θεραπεία, η νεφρική ανεπάρκεια σταματάει από την 10η έως την 12η ημέρα.

III περίοδο. Η θεραπεία συνίσταται στη θεραπεία τοπικών εκδηλώσεων του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης, καταπραϋντικών επιπλοκών και πρόληψης της σήψης. Η θεραπεία λοιμωδών επιπλοκών διεξάγεται σύμφωνα με τους γενικούς νόμους της πυώδους χειρουργικής.

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης

Γενικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας - αυστηρή τήρηση άσηπτη και αντισηπτικό, fasciotomy ( «περικοπές lampasnye»), necrectomy, ακρωτηριασμό (υπό αυστηρές προϋποθέσεις).

Η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης εξαρτάται από την κατάσταση και την έκταση της ισχαιμίας του κατεστραμμένου άκρου.

• I βαθμός - ένα ελαφρώς επαγώγιμο οίδημα. Το δέρμα είναι ανοιχτό, που υψώνεται πάνω από το υγιές στα όρια της συμπίεσης. Η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική, επομένως δεν υπάρχει ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
• II βαθμός - μέτρια έντονο οίδημα των ιστών και ένταση. Το δέρμα είναι χλωμό, με περιοχές κυάνωσης. Μπορεί να υπάρχουν φυσαλίδες με διαφανές κιτρινωπό περιεχόμενο, κάτω από αυτές μια υγρή ροζ επιφάνεια.
• ΙΙΙ βαθμός - έντονο επαγωγικό οίδημα και τάση ιστών. Το δέρμα είναι κυανό ή "μαρμάρινο", η θερμοκρασία του μειώνεται. Μετά από 12-24 ώρες υπάρχουν φυσαλίδες με αιμορραγικά περιεχόμενα, κάτω από - μια υγρή σκούρο κόκκινη επιφάνεια. Τα σημάδια των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας προοδευτικά αυξάνονται. Η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, οδηγώντας σε νέκρωση. Εμφανίζονται τομές λαμπτήρων με ανατομή του κολπικού κόλπου.
• IV βαθμό - μέτριο οίδημα, οι ιστοί είναι έντονα τεταμένες. Το δέρμα είναι κυανό-μοβ, κρύο. Φυσαλίδες με αιμορραγικά περιεχόμενα, κάτω από αυτά - μια κυανό-μαύρη ξηρή επιφάνεια. Στο μέλλον, το οίδημα δεν αυξάνεται, πράγμα που υποδηλώνει μια βαθιά κυκλοφορική διαταραχή. Η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Η ευρεία φασματομετρία παρέχει τη μέγιστη δυνατή αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος, σας επιτρέπει να περιορίσετε τη νεκρωτική διαδικασία στις πιο απομακρυσμένες περιοχές, μειώνοντας την ένταση απορρόφησης τοξικών προϊόντων. Σε περίπτωση μεταγενέστερου ακρωτηριασμού, το επίπεδό του θα είναι πολύ χαμηλότερο.

Εκτιμώμενη περίοδος ανικανότητας προς εργασία και πρόβλεψη

Ο όρος αναπηρίας και πρόγνωση εξαρτάται από έγκαιρη βοήθεια που παρέχεται, όγκο βλάβης, χαρακτηριστικά ροής και να συντρίψει το σύνδρομο ατομικά χαρακτηριστικά (π.χ., ηλικία, παρουσία σοβαρής χρόνιας νόσου) του κάθε συγκεκριμένου ασθενούς.