Σύνδρομο παρατεταμένης σύνθλιψης: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το σύνδρομο σύνθλιψης (συνώνυμα: τραυματική τοξίκωση, σύνδρομο σύνθλιψης, σύνδρομο σύνθλιψης, μυονεφρικό σύνδρομο, σύνδρομο "απελευθέρωσης", σύνδρομο Bywaters) είναι ένας συγκεκριμένος τύπος τραυματισμού που σχετίζεται με μαζική παρατεταμένη σύνθλιψη μαλακών ιστών ή συμπίεση των κύριων αγγειακών κορμών των άκρων, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή κλινική πορεία και υψηλή θνησιμότητα.

Κωδικός ICD-10

• T79.5. Τραυματική ανουρία.
• T79.6. Τραυματική μυϊκή ισχαιμία.

Επιδημιολογία του συνδρόμου σύνθλιψης

Εμφανίζονται στο 20-30% των περιπτώσεων έκτακτης ανάγκης καταστροφής κτιρίων, κατά τη διάρκεια σεισμών, πτώσεων βράχων και σε ορυχεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί το σύνδρομο σύνθλιψης;

Οι κύριοι παράγοντες στην παθογένεση του συνδρόμου σύνθλιψης είναι η τραυματική τοξιναιμία, η απώλεια πλάσματος και ο ερεθισμός από τον πόνο. Ο πρώτος παράγοντας εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της εισόδου προϊόντων διάσπασης των κατεστραμμένων κυττάρων στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας ενδοαγγειακή πήξη του αίματος. Η απώλεια πλάσματος είναι αποτέλεσμα σημαντικού οιδήματος των άκρων. Ο παράγοντας πόνου διαταράσσει τον συντονισμό των διεργασιών διέγερσης και αναστολής στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η μακροχρόνια συμπίεση οδηγεί σε ισχαιμία και φλεβική συμφόρηση ολόκληρου του άκρου ή τμήματός του. Τραυματίζονται οι νευρικοί κορμοί. Η μηχανική καταστροφή των ιστών συμβαίνει με τον σχηματισμό μεγάλου αριθμού τοξικών προϊόντων κυτταρικού μεταβολισμού, κυρίως μυοσφαιρίνης. Η μεταβολική οξέωση σε συνδυασμό με τη μυοσφαιρίνη οδηγεί σε ενδοαγγειακή πήξη του αίματος, ενώ η ικανότητα διήθησης των νεφρών μπλοκάρεται. Το τελικό στάδιο αυτής της διαδικασίας είναι η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία εκφράζεται διαφορετικά σε διαφορετικές περιόδους της νόσου. Η τοξιναιμία επιδεινώνεται από την υπερκαλιαιμία (έως 7-12 mmol/l), καθώς και από την ισταμίνη, τα προϊόντα διάσπασης πρωτεϊνών, την κρεατινίνη, τον φώσφορο, το αδενυλικό οξύ κ.λπ. που προέρχονται από τους κατεστραμμένους μύες.

Ως αποτέλεσμα της απώλειας πλάσματος, αναπτύσσεται πήξη του αίματος, εμφανίζονται μαζικά οιδήματα των κατεστραμμένων ιστών. Η απώλεια πλάσματος μπορεί να φτάσει το 30% του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος.

Συμπτώματα του Συνδρόμου Σύνδρομου Σύνθλιψης

Η πορεία του συνδρόμου σύνθλιψης μπορεί να χωριστεί σε τρεις περιόδους.

Περίοδος Ι (αρχική ή πρώιμη), οι πρώτες 2 ημέρες μετά την απελευθέρωση από τη συμπίεση. Αυτή η περίοδος χαρακτηρίζεται ως περίοδος τοπικών αλλαγών και ενδογενούς δηλητηρίασης. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από εκδηλώσεις τραυματικού σοκ: σύνδρομο έντονου πόνου, ψυχοσυναισθηματικό στρες, αιμοδυναμική αστάθεια, αιμοσυγκέντρωση, κρεατιναιμία· στα ούρα - πρωτεϊνουρία και κυλινουρία. Μετά από συντηρητική και χειρουργική θεραπεία, η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιείται με τη μορφή ενός σύντομου διαυγούς διαστήματος,
μετά το οποίο η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται - αναπτύσσεται η επόμενη περίοδος.

Η περίοδος II είναι η περίοδος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Διαρκεί από την 3η έως την 8-12η ημέρα. Το οίδημα του κατεστραμμένου άκρου αυξάνεται, εμφανίζονται φουσκάλες και αιμορραγίες στο δέρμα. Η αιμοσυγκέντρωση αντικαθίσταται από αιμοαραίωση, η αναιμία αυξάνεται, η διούρηση μειώνεται απότομα σε ανουρία. Η υψηλότερη υπερκαλιαιμία και υπερκρεατιναιμία. Παρά την εντατική θεραπεία, η θνησιμότητα φτάνει το 35%.

Περίοδος III - ανάρρωση, ξεκινά από την 3η-4η εβδομάδα. Η νεφρική λειτουργία, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και οι ηλεκτρολύτες στο αίμα ομαλοποιούνται. Εμφανίζονται λοιμώδεις επιπλοκές, μπορεί να αναπτυχθεί σήψη.

Συνοψίζοντας την εμπειρία από την παρατήρηση των θυμάτων του σεισμού στην Αρμενία, οι κλινικοί γιατροί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων του παρατεταμένου συνδρόμου σύνθλιψης εξαρτάται κυρίως από τον βαθμό συμπίεσης, την περιοχή της βλάβης και την παρουσία συνακόλουθων τραυματισμών. Ο συνδυασμός βραχυπρόθεσμης συμπίεσης του άκρου με κατάγματα οστών, κρανιοεγκεφαλικό τραύμα και βλάβη στα εσωτερικά όργανα επιδεινώνει απότομα την πορεία της τραυματικής νόσου και επιδεινώνει την πρόγνωση.

Ταξινόμηση του συνδρόμου σύνθλιψης

Ανάλογα με τους τύπους συμπίεσης, γίνεται διάκριση μεταξύ συμπίεσης (θέσης ή άμεσης) και σύνθλιψης.

Με εντοπισμό της βλάβης: κεφάλι (θώρακας, κοιλιά, λεκάνη, άκρα).

Με συνδυασμό βλάβης μαλακών ιστών:

• με βλάβη στα εσωτερικά όργανα.
• με βλάβη στα οστά και τις αρθρώσεις.
• με βλάβη στα κύρια αγγεία και τους νευρικούς κορμούς.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης:

• ήπιος βαθμός - συμπίεση έως 4 ώρες.
• μέτριος βαθμός - αναπτύσσεται με συμπίεση για έως και 6 ώρες.
• σοβαρή μορφή - εμφανίζεται όταν ολόκληρο το άκρο συμπιέζεται για 7-8 ώρες. χαρακτηριστικά είναι σημάδια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και αιμοδυναμικών διαταραχών.
• εξαιρετικά σοβαρή μορφή - συμπίεση του ενός ή και των δύο άκρων με έκθεση σε διάστημα άνω των 8 ωρών.

Ανά περίοδο κλινικής πορείας:

• περίοδος συμπίεσης;
• περίοδος μετά τη συμπίεση: πρώιμη (1-3 ημέρες), ενδιάμεση (4-18 ημέρες) και όψιμη.

Με συνδυασμό:

• με εγκαύματα, κρυοπαγήματα.
• με οξεία ασθένεια ακτινοβολίας.
• με ζημιές από χημικούς πολεμικούς παράγοντες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επιπλοκές του συνδρόμου σύνθλιψης

Οι πιο συχνές επιπλοκές που αναπτύσσονται είναι:

• από τα όργανα και τα συστήματα του σώματος - έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, περιτονίτιδα, νευρίτιδα, ψυχοπαθολογικές αντιδράσεις κ.λπ.
• μη αναστρέψιμη ισχαιμία των άκρων;
• πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές.
• θρομβοεμβολικές επιπλοκές.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διάγνωση του συνδρόμου σύνθλιψης

Αναμνησία

Στην αρχική περίοδο - παράπονα για πόνο στην περιοχή του τραυματισμού, αδυναμία, ναυτία. Σε σοβαρές περιπτώσεις - έμετος, έντονος πονοκέφαλος, πιθανή κατάθλιψη, ευφορία, διαταραχές της αντίληψης κ.λπ.

Τοξική περίοδος. Τα παράπονα παραμένουν τα ίδια, προστίθεται πόνος στην οσφυϊκή περιοχή.

Η περίοδος των όψιμων επιπλοκών. Τα παράπονα εξαρτώνται από τις επιπλοκές που έχουν αναπτυχθεί.

Επιθεώρηση και κλινική εξέταση

Στην αρχική περίοδο, το δέρμα είναι χλωμό, σε σοβαρές περιπτώσεις - γκρι. Η αρτηριακή πίεση και η κεντρική φλεβική πίεση συνήθως μειώνονται, μερικές φορές σημαντικά (αρτηριακή πίεση - 60/30 mm Hg, οι δείκτες κεντρικής φλεβικής πίεσης είναι αρνητικοί). Ανιχνεύονται ταχυκαρδία, αρρυθμία, μπορεί να αναπτυχθεί ασυστολία. Εάν το τραυματισμένο άκρο απελευθερωθεί χωρίς προηγούμενη εφαρμογή αιμοστατικού, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται απότομα, η αρτηριακή πίεση πέφτει, η συνείδηση χάνεται και εμφανίζονται ακούσια ούρηση και αφόδευση. Εκδορές και φουσκάλες με ορώδες και αιμορραγικό περιεχόμενο είναι τοπικά ορατά στο δέρμα. Το άκρο είναι κρύο και μπλε.

Τοξική περίοδος. Ο ασθενής βρίσκεται σε αναστολή, σε σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζεται απώλεια συνείδησης. Αναπτύσσεται έντονο οίδημα και ανασάρκωση. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 40 °C, με την ανάπτυξη ενδοτοξικού σοκ μπορεί να μειωθεί στους 35 °C. Η αιμοδυναμική είναι ασταθής, η αρτηριακή πίεση συχνά μειώνεται, η κεντρική φλεβική πίεση αυξάνεται σημαντικά (έως 20 cm H2O), η ταχυκαρδία είναι χαρακτηριστική (έως 140 ανά λεπτό). Αναπτύσσονται αρρυθμίες (λόγω σοβαρής υπερκαλιαιμίας), τοξική μυοκαρδίτιδα και πνευμονικό οίδημα. Διάρροια ή παραλυτικός ειλεός. Λόγω νέκρωσης των νεφρικών σωληναρίων - έντονη ολιγουρία, έως και ανουρία. Τοπικά - εστίες νέκρωσης σε σημεία συμπίεσης, διαπύηση τραυμάτων και διαβρωμένων επιφανειών.

Η περίοδος των όψιμων επιπλοκών. Με επαρκή και έγκαιρη θεραπεία, η δηλητηρίαση, τα συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια μειώνονται σημαντικά. Τα κύρια προβλήματα είναι διάφορες επιπλοκές (π.χ., ανοσοανεπάρκεια, σήψη κ.λπ.) και τοπικές αλλαγές (π.χ., πύονση τραύματος, ατροφία βιώσιμων μυών των άκρων, συσπάσεις).

Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση του συνδρόμου σύνθλιψης

Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων εξαρτώνται από τη διάρκεια του συνδρόμου σύνθλιψης.

• Αρχική περίοδος - υπερκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση.
• Τοξική περίοδος. Το αίμα εμφανίζει αναιμία, λευκοκυττάρωση με σημαντική μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, υποπρωτεϊναιμία, υπερκαλιαιμία (έως 20 mmol/l), κρεατινίνη έως 800 μmol/l, ουρία έως 40 mmol/l, χολερυθρίνη έως 65 μmol/l, δραστικότητα τρανσφεράσης αυξημένη κατά 3 φορές ή περισσότερο, μυοσφαιρίνη, βακτηριακές τοξίνες (από την πάσχουσα περιοχή και τα έντερα), διαταραχή της πήξης του αίματος (έως την ανάπτυξη διάμεσης πεπτικής αγγείωσης). Τα ούρα είναι βερνικοκόκκινα ή καφέ (υψηλή περιεκτικότητα σε μυοσφαιρίνη και Hb), έντονη λευκωματίνη και κρεατινουρία.
• Η περίοδος των όψιμων επιπλοκών. Τα δεδομένα των εργαστηριακών και οργανικών μελετών εξαρτώνται από τον τύπο των επιπλοκών που έχουν αναπτυχθεί.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία του συνδρόμου σύνθλιψης

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλα τα θύματα υπόκεινται σε νοσηλεία.

Πρώτες βοήθειες

Αφού αφαιρεθεί η συμπίεση, το άκρο επιδένεται, ακινητοποιείται, εφαρμόζεται κρύο και συνταγογραφούνται παυσίπονα και ηρεμιστικά. Εάν το άκρο συμπιέζεται για περισσότερο από 10 ώρες και υπάρχει αμφιβολία για τη βιωσιμότητά του, θα πρέπει να εφαρμοστεί αιμοστατικός επίδεσμος στο επίπεδο της συμπίεσης.

Πρώτες βοήθειες

Οι πρώτες βοήθειες συνίστανται σε διόρθωση ή χειρισμούς που δεν πραγματοποιήθηκαν στο πρώτο στάδιο και στην έναρξη θεραπείας έγχυσης (ανεξάρτητα από τις αιμοδυναμικές παραμέτρους). Για την έγχυση είναι επιθυμητή η χρήση δεξτράνης [μοριακή μάζα 30.000-40.000], διαλύματος δεξτρόζης 5% και διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4%.

Συντηρητική θεραπεία του συνδρόμου σύνθλιψης

Η θεραπεία του συνδρόμου παρατεταμένης σύνθλιψης είναι πολύπλοκη. Τα χαρακτηριστικά του εξαρτώνται από την περίοδο της νόσου. Ωστόσο, είναι δυνατόν να επισημανθούν οι γενικές αρχές της συντηρητικής θεραπείας.

• Θεραπεία έγχυσης με έγχυση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος έως 1 l/ημέρα, δεξτράνη [μοριακή μάζα 30.000-40.000], αποτοξινωτικούς παράγοντες (όξινο ανθρακικό νάτριο, οξικό νάτριο + χλωριούχο νάτριο). Πλασμαφαίρεση με εξαγωγή έως 1,5 l πλάσματος σε μία διαδικασία.
• Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία για τη μείωση της υποξίας των περιφερικών ιστών.
• Πρώιμη εφαρμογή αρτηριοφλεβικής παράκαμψης, αιμοκάθαρσης, αιμοδιήθησης - καθημερινά κατά τη διάρκεια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
• Θεραπεία προσρόφησης - ποβιδόνη από το στόμα, τοπικά μετά από χειρουργική επέμβαση - ύφασμα με άνθρακα AUG-M.
• Αυστηρή τήρηση ασηψίας και αντισηψίας.
• Διατροφικό σχήμα - περιορισμός νερού και αποκλεισμός φρούτων κατά τη διάρκεια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η συγκεκριμένη θεραπεία του συνδρόμου σύνθλιψης για κάθε ασθενή εξαρτάται από το στάδιο της φροντίδας και την κλινική περίοδο του συνδρόμου σύνθλιψης.

Ι περίοδος.

Καθετηριασμός μεγάλης φλέβας, προσδιορισμός ομάδας αίματος και παράγοντα Rh. Θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης τουλάχιστον 2000 ml/ημέρα: φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα 500-700 ml, διάλυμα δεξτρόζης 5% έως 1000 ml με ασκορβικό οξύ, βιταμίνες Β, 5-10% αλβουμίνη - 200 ml, διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου 4% - 400 ml, μείγμα δεξτροσεπροκαΐνης - 400 ml. Η ποσότητα και ο τύπος των παραγόντων μετάγγισης καθορίζονται από την κατάσταση του ασθενούς, τις εργαστηριακές παραμέτρους και τη διούρηση. Απαιτείται αυστηρή καταγραφή των απεκκρινόμενων ούρων.

Συνεδρίες θεραπείας HBO - 1-2 φορές την ημέρα.

Η πλασμαφαίρεση ενδείκνυται σε περίπτωση εμφανών σημείων δηλητηρίασης, έκθεσης σε συμπίεση για περισσότερο από 4 ώρες και έντονων τοπικών αλλαγών στο τραυματισμένο άκρο.

Φαρμακευτική αγωγή για το σύνδρομο σύνθλιψης:

• φουροσεμίδη έως 80 mg/ημέρα, αμινοφυλλίνη 2,4% 10 ml (διέγερση της διούρησης).
• ηπαρίνη νατρίου 2,5 χιλιάδες κάτω από το δέρμα της κοιλιάς 4 φορές την ημέρα.
• διπυριδαμόλη ή πεντοξυφυλλίνη, νανδρολόνη μία φορά κάθε 4 ημέρες.
• καρδιαγγειακά φάρμακα, αντιβιοτικά (μετά από καλλιέργεια μικροχλωρίδας για ευαισθησία στα αντιβιοτικά).

Μετά από χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου σύνθλιψης (εάν πραγματοποιηθεί), ο όγκος της θεραπείας έγχυσης ανά ημέρα αυξάνεται στα 3000-4000 ml, που περιλαμβάνει έως και 1000 ml φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, 500 ml 10% αλβουμίνης. Θεραπεία HBO - 2-3 φορές την ημέρα. Αποτοξίνωση - έγχυση διττανθρακικού νατρίου έως 400 ml, λήψη ποβιδόνης και ενεργού άνθρακα. Το ύφασμα άνθρακα AUG-M χρησιμοποιείται τοπικά.

Περίοδος II. Η πρόσληψη υγρών είναι περιορισμένη. Η αιμοκάθαρση ενδείκνυται όταν η διούρηση μειωθεί στα 600 ml/ημέρα. Οι επείγουσες ενδείξεις για αυτήν περιλαμβάνουν ανουρία, υπερκαλιαιμία άνω των 6 mmol/l, πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα. Σε περίπτωση σοβαρής υπερενυδάτωσης, ενδείκνυται αιμοδιήθηση για 4-5 ώρες με έλλειμμα υγρών 1-2 l.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου μεταξύ των αιμοκάθαρσης, η θεραπεία έγχυσης πραγματοποιείται με τα ίδια φάρμακα όπως στην πρώτη περίοδο, με συνολικό όγκο 1,2-1,5 l/ημέρα, και παρουσία χειρουργικών επεμβάσεων - έως 2 l/ημέρα.

Με έγκαιρη και επαρκή θεραπεία, η νεφρική ανεπάρκεια ανακουφίζεται την 10η-12η ημέρα.

Περίοδος III. Η θεραπεία συνίσταται στη θεραπεία τοπικών εκδηλώσεων παρατεταμένου συνδρόμου σύνθλιψης, πυωδών επιπλοκών και πρόληψης της σήψης. Η θεραπεία των μολυσματικών επιπλοκών πραγματοποιείται σύμφωνα με τους γενικούς νόμους της πυώδους χειρουργικής.

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου σύνθλιψης

Γενικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας είναι η αυστηρή τήρηση της ασηψίας και της αντισηψίας, η φασιοτομή («τομές λάμπας»), η νεκρεκτομή, ο ακρωτηριασμός (σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις).

Η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου σύνθλιψης εξαρτάται από την κατάσταση και τον βαθμό ισχαιμίας του τραυματισμένου άκρου.

• Βαθμός Ι - ήπιο σκληρυντικό οίδημα. Το δέρμα είναι ωχρό, υπερυψωμένο πάνω από το υγιές δέρμα στο όριο συμπίεσης. Η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική, επομένως δεν υπάρχει ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
• Βαθμός II - μέτριο πρήξιμο και τάση των ιστών. Το δέρμα είναι χλωμό, με περιοχές κυάνωσης. Μπορεί να υπάρχουν φουσκάλες με διαφανές-κιτρινωπό περιεχόμενο, με υγρή ροζ επιφάνεια από κάτω.
• Βαθμός III - έντονο σκληρυντικό οίδημα και τάση των ιστών. Το δέρμα είναι κυανωτικό ή "μαρμαρωμένο", η θερμοκρασία του μειώνεται. Μετά από 12-24 ώρες, εμφανίζονται φουσκάλες με αιμορραγικό περιεχόμενο, κάτω από αυτές - μια υγρή σκούρα κόκκινη επιφάνεια. Τα σημάδια διαταραχής της μικροκυκλοφορίας αυξάνονται προοδευτικά. Η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, οδηγεί σε νέκρωση. Ενδείκνυνται τομές λάμπας με ανατομή των περιτονιακών ελύτρων.
• Βαθμός IV - μέτριο οίδημα, οι ιστοί είναι έντονα τεταμένοι. Το δέρμα είναι μπλε-μωβ, κρύο. Φουσκάλες με αιμορραγικό περιεχόμενο, κάτω από αυτές - μπλε-μαύρη ξηρή επιφάνεια. Στη συνέχεια, το οίδημα δεν αυξάνεται, γεγονός που υποδηλώνει βαθιές κυκλοφορικές διαταραχές. Η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Η ευρεία φασιοτομή εξασφαλίζει τη μέγιστη δυνατή αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος, επιτρέπει τον περιορισμό της νεκρωτικής διαδικασίας σε πιο περιφερικά μέρη, μειώνει την ένταση της απορρόφησης τοξικών προϊόντων. Σε περίπτωση επακόλουθου ακρωτηριασμού, το επίπεδό του θα είναι σημαντικά χαμηλότερο.

Εκτιμώμενη περίοδος αναπηρίας και πρόγνωση

Η περίοδος αναπηρίας και η πρόγνωση εξαρτώνται από την επικαιρότητα της παρεχόμενης βοήθειας, την έκταση της βλάβης, τα χαρακτηριστικά της πορείας του συνδρόμου σύνθλιψης και τα ατομικά χαρακτηριστικά (για παράδειγμα, ηλικία, παρουσία σοβαρών χρόνιων παθήσεων) κάθε συγκεκριμένου ασθενούς.