Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Στην κλινική εικόνα, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα εκδηλώνεται με παραισθησία και πόνο στα δάχτυλα. Ο πόνος συχνά ακτινοβολεί στο αντιβράχιο, λιγότερο συχνά στον ώμο. Η υπαισθησία περιορίζεται στην παλαμιαία επιφάνεια του πρώτου δακτύλου, στις ραχιαίες και παλαμιαίες επιφάνειες του δεύτερου έως τέταρτου δακτύλου. Η ευαισθησία στην παλαμιαία επιφάνεια του χεριού δεν επηρεάζεται, καθώς ο δερματικός κλάδος προς το εσωτερικό μισό της παλάμης αποκλίνει από τον κύριο κορμό του μέσου νεύρου ελαφρώς πάνω από τον καρπό και επομένως δεν συμπιέζεται. Σε αντίθεση με το σύνδρομο στρογγυλού πρηνιστή, με τη συμπίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο πόρο, δεν ανιχνεύεται πάρεση των καμπτήρων των δακτύλων. Στο επίπεδο του καρπού, ένας κινητικός κλάδος αποκλίνει από το μέσο νεύρο, νευρώνοντας τους μύες του εξωτερικού μέρους του θέναρου του πρώτου δακτύλου - τον αντίθετο, βραχύ απαγωγό και βραχύ καμπτήρα του αντίχειρα. Ο τελευταίος μυς έχει διπλή νεύρωση από το μέσο και το ωλένιο νεύρο, επομένως στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα αποκαλύπτεται σαφώς μόνο η αδυναμία της αντίθεσης και της απαγωγής του αντίχειρα. Συχνά εμφανίζεται υποτροφία της υπεροχής του πρώτου δακτύλου. Η υπεριδρωσία στο χέρι εμφανίζεται με αυτή την ασθένεια συχνότερα από την υποιδρωσία. Οι κύριες διαγνωστικές εξετάσεις είναι η δοκιμασία κάμψης του καρπού και το σύμπτωμα χτυπήματος κατά μήκος της προβολής του μέσου νεύρου στο επίπεδο του καρπού. Οι δοκιμασίες αιμοστατικής αγγείωσης και ανύψωσης έχουν πρόσθετη διαγνωστική αξία.

Η διαφορική διάγνωση διαφόρων τοπογραφικών παραλλαγών τέτοιων συνδρόμων κατά μήκος του μέσου νεύρου βασίζεται στον προσδιορισμό της ζώνης παραισθησίας, της υπογλυκαιμίας, της συμμετοχής των αντίστοιχων μυών (πάρεση, υποτροφία), δεδομένων που λαμβάνονται κατά την κρούση και τη συμπίεση κατά μήκος του νεύρου, καθώς και ηλεκτροφυσιολογικών δεδομένων. Στην κλινική εικόνα, το μεγαλύτερο ποσοστό καταλαμβάνεται από παραισθησία στα περιφερικά μέρη των χεριών.

Στα πρώιμα στάδια της νόσου, εμφανίζονται πρώτα οι νυκτερινές παραισθησίες, με μεγάλη σταθερότητα και ένταση. Οι ασθενείς ξυπνούν με αίσθημα μουδιάσματος και μυρμηγκιάσματος κυρίως στα δάχτυλα II-III ή σε ολόκληρο το χέρι. Στην αρχική φάση της νόσου, τα επεισόδια παραισθησίας εμφανίζονται 1-2 φορές τη νύχτα και εξαφανίζονται λίγα λεπτά μετά το ξύπνημα. Στη συνέχεια, οι νυκτερινές παραισθησίες γίνονται συχνές και επώδυνες, διαταράσσοντας τον ύπνο. Η μακροχρόνια, έντονη χειρωνακτική εργασία κατά τη διάρκεια της ημέρας και η θέση των χεριών στο στήθος συμβάλλουν στις νυκτερινές παραισθησίες. Εάν ένας ασθενής με σύνδρομο αμφοτερόπλευρης σήραγγας γυρίσει στο πλάι κατά τη διάρκεια του ύπνου, οι παραισθησίες εμφανίζονται νωρίτερα στο άνω άκρο που βρίσκεται από πάνω. Οι παραισθησίες μπορούν να σταματήσουν με τρίψιμο και κούνημα του χεριού, χτύπημα ή κρέμασμα των άνω άκρων πάνω από την άκρη του κρεβατιού ή περπάτημα με κινήσεις ταλάντωσης.

Στην επόμενη φάση της νόσου, εντάσσονται και οι ημερήσιες παραισθησίες. Οι ημερήσιες παραισθησίες προκαλούνται από εντατική χειρωνακτική εργασία με παρατεταμένη τάση των καμπτήρων μυών των δακτύλων (άρμεγμα, μεταφορά βαρέων αντικειμένων, εργασίες συναρμολόγησης σε μεταφορικό ιμάντα, γραφή κ.λπ.), καθώς και κινήσεις των άνω άκρων σε υπερυψωμένη θέση (ελαιοχρωματιστές, ηλεκτρολόγοι κ.λπ.).

Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης παραισθησίας, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν επίσης πόνο στο αντίστοιχο άνω άκρο ασαφούς εντοπισμού, κυρίως στο περιφερικό τμήμα του (δάχτυλα, χέρι, αντιβράχιο). Μερικές φορές ο πόνος εξαπλώνεται προς την εγγύς κατεύθυνση - προς την άρθρωση του ώμου. Ο πόνος είναι αμβλύς, επώδυνος στη φύση του και γίνεται αισθητός στους βαθιούς ιστούς. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, εντείνεται και σταδιακά γίνεται εξαιρετικά έντονος, με αίσθημα καύσου.

Ένα πρώιμο σύμπτωμα του συνδρόμου σήραγγας είναι το πρωινό μούδιασμα των χεριών, το οποίο εμφανίζεται πριν από την παραισθησία και τον πόνο. Μετά τον ύπνο, οι ασθενείς αισθάνονται δυσκαμψία και πρήξιμο των χεριών και των δακτύλων, αλλά δεν υπάρχουν σαφώς ορατά σημάδια οιδήματος. Το πρωινό μούδιασμα των χεριών σταδιακά εξασθενεί και περνάει σε 20-60 λεπτά. Οι πιο συχνές παραλλαγές εντοπισμού των διαταραχών ευαισθησίας είναι η παλαμιαία επιφάνεια του τρίτου (92% των ασθενών) και του δεύτερου δακτύλου (71% των ασθενών). Οι μισοί από τους ασθενείς έχουν υπογλυκαιμία του δέρματος του τέταρτου δακτύλου και το 40% του πρώτου δακτύλου.

Οι κινητικές διαταραχές στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα εμφανίζονται στο τελικό στάδιο της βλάβης των κλάδων του μέσου νεύρου. Αρχικά, ανιχνεύεται πάρεση των αντίστοιχων μυών και μετά από 2-3 εβδομάδες γίνεται αισθητή και η ατροφία τους (οι μύες του θέναρος ατροφούν πρώτοι). Για την κλινική ανάλυση των κινητικών διαταραχών, οι παραλλαγές της μεμονωμένης νεύρωσης των μυών του θέναρος έχουν μεγάλη σημασία. Κατά τη διάρκεια της δυναμομετρίας, η δύναμη συμπίεσης στην πλευρά του συνδρόμου σήραγγας είναι 10-25 kg μικρότερη από ό,τι στο υγιές χέρι.

Οι βλαστικές διαταραχές στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι συχνές και εκδηλώνονται ως ακροκυάνωση ή ωχρότητα (σπασμός των αγγείων των δακτύλων), μειωμένη εφίδρωση (υπερ- ή υποιδρωσία, που προσδιορίζεται με δακτυλογράμματα νινυδρίνης), αλλαγές στον τροφισμό του δέρματος και των νυχιών (υπερκεράτωση του κερατοειδούς στρώματος της παλάμης, θόλωση της ονυχιαίας πλάκας κ.λπ.). Οι αγγειοκινητικές διαταραχές εκδηλώνονται με αυξημένη ευαισθησία στο κρύο, κρύο του χεριού κατά τη διάρκεια κρίσεων παραισθησίας και αλλαγές στο χρώμα του δέρματος των δακτύλων. Εάν τέτοιες εκδηλώσεις είναι σημαντικές, πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση με τη νόσο του Raynaud. Η εξασθένηση των κλινικών εκδηλώσεων μετά από τοπικές ενέσεις υδροκορτιζόνης ή μετά από χειρουργική αποσυμπίεση του καρπιαίου σωλήνα επιβεβαιώνει την παθογενετική τους σύνδεση με το σύνδρομο σήραγγας.

Τις περισσότερες φορές, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τις νευρολογικές εκδηλώσεις της αυχενικής οστεοχονδρωσίας με δισκογενείς (σπονδυλογενείς) αλλοιώσεις των σπονδυλικών ριζών CVI - CVIII. Και οι δύο τύποι νευρολογικής παθολογίας εντοπίζονται συχνά στις ίδιες ηλικιακές ομάδες και η συνύπαρξη αυτών των ασθενειών στον ίδιο ασθενή είναι συχνά πιθανή. Μπορούν να εντοπιστούν τα ακόλουθα διαφορικά διαγνωστικά σημεία.

1. Το σπονδυλογενές ριζιτικό σύνδρομο συνοδεύεται από σπονδυλικά συμπτώματα (ομαλότητα της αυχενικής λόρδωσης, περιορισμένη κινητικότητα αυτού του τμήματος της σπονδυλικής στήλης, πόνος στα παρασπονδυλικά σημεία κατά την ψηλάφηση, αυθόρμητος πόνος στον αυχένα - αυχεναλγία), τάση των παρασπονδυλικών μυών. Αυτά τα συμπτώματα απουσιάζουν σε ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.
2. Η εντόπιση των διαταραχών ευαισθησίας και η αλληλουχία εξάπλωσης του πόνου και της παραισθησίας είναι διαφορετικές. Οι διαταραχές του πόνου και της απτικής ευαισθησίας στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα παρατηρούνται μόνο στην περιοχή των άπω φαλαγγών της ραχιαίας επιφάνειας των δακτύλων, και στο ριζιτικό σύνδρομο, η υπαισθησία εξαπλώνεται σε ολόκληρο το χέρι και το αντιβράχιο στη ζώνη του δερματοτομίου. Η αυχενική οστεοχονδρόζη χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πόνου και παραισθησίας από την περιοχή της σπονδυλικής στήλης και της ωμικής ζώνης, εξαπλούμενη προς την άπω κατεύθυνση. Στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, η παραισθησία και ο πόνος ξεκινούν στο άπω τμήμα του άνω άκρου. Μόνο με σημαντική αύξηση του έντονου πόνου εξαπλώνεται προς την εγγύς κατεύθυνση προς την άρθρωση του αγκώνα και όχι πάνω από την άρθρωση του ώμου.
3. Οι κινητικές διαταραχές στο αυχενικό ριζιτικό σύνδρομο επεκτείνονται στους μύες του αντίστοιχου μυοτόμου (αυτοί οι μύες βρίσκονται στο χέρι, το αντιβράχιο και τον ώμο), τα βαθιά αντανακλαστικά στο χέρι μειώνονται. Στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ανιχνεύεται πάρεση και υποτροφία μόνο των θέναρων μυών.
4. Οι εξετάσεις που προκαλούν παραισθησία στα άνω άκρα σχεδόν πάντα προκαλούν παραισθησία στο χέρι και τα δάχτυλα στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και απουσιάζουν στην αυχενική οστεοχονδρόζη.
5. Οι τοπικές ενέσεις υδροκορτιζόνης στην περιοχή του καρπιαίου σωλήνα εξαλείφουν τον πόνο και την παραισθησία σε αυτό το σύνδρομο σήραγγας. Τέτοιες ενέσεις είναι αναποτελεσματικές στην αυχενική οστεοχονδρόζη.

Τα ακτινολογικά ευρήματα της αυχενικής οστεοχονδρωσίας θα πρέπει να ερμηνεύονται μόνο λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας, καθώς οι ασθενείς με Vj με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα έχουν επίσης ακτινολογικά σημεία εκφυλιστικών-δυστροφικών αλλαγών στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Συχνά είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα από το σπονδυλογενές σύνδρομο σκαληνής (σύνδρομο Naffziger), στο οποίο η παραισθησία και ο πόνος επεκτείνονται σε ολόκληρο το άνω άκρο, και μετά από έναν νυχτερινό ύπνο, παρατηρείται πρήξιμο (παστικότητα) του χεριού και κυάνωσή του. Ο παλμός της κερκιδικής αρτηρίας μπορεί να μειωθεί με βαθιά εισπνοή και δοκιμασία Edson. Η υπαισθησία εμφανίζεται όχι μόνο στο δέρμα του χεριού, αλλά και στο αντιβράχιο και τον ώμο. Το αντανακλαστικό κάμψης-αγκώνα μειώνεται. Η ψηλάφηση και η τάση του πρόσθιου σκαληνού μυός είναι επώδυνες. Όλα αυτά τα συμπτώματα απουσιάζουν στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, θα πρέπει να αποκλειστούν εκδηλώσεις πολυνευρίτιδας (τοξικής, τοξικο-λοιμώδους), ενδογενούς (δυσμεταβολικής) πολυνευροπάθειας (διαβητική, νεφρογενούς) και νόσου δόνησης.

Ο τοπικός πόνος με ακτινοβολία στις περιφερειακές και εγγύς κατευθύνσεις από το χέρι εμφανίζεται με βλάβη στους συνδέσμους και τα έλυτρα των τενόντων. Η ακτινοβολία του πόνου δημιουργεί μια σύνθετη εντύπωση της εμπλοκής των νεύρων ολόκληρου του χεριού στη διαδικασία. Αυτή η ομάδα ασθενειών είναι παρόμοια με το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στον γενικό μηχανισμό ανάπτυξης της νόσου - υπερφόρτωση των τενόντων και των μυών του χεριού. Συχνά παρατηρείται ένας συνδυασμός βλάβης στους συνδέσμους, τα έλυτρα των τενόντων και το μέσο νεύρο. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διακρίνουμε ένα συστατικό βλάβης στους κλάδους του μέσου νεύρου και ένα συστατικό βλάβης στους τένοντες και τους περιοστικούς σχηματισμούς.

Η νόσος De Quervain (στυλοειδίτιδα της κερκίδας) είναι συχνή, με πόνο που εξαπλώνεται στο χέρι και στο 1ο δάχτυλο. Ωστόσο, ο πόνος εντοπίζεται κατά μήκος της κερκιδικής επιφάνειας του χεριού και του 1ου δακτύλου, κάτι που δεν παρατηρείται στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Στη νόσο de Quervain, ο πόνος είναι πιο έντονος στη γλώσσα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας. Προκαλείται από την απαγωγή του χεριού από την ωλένη. Το εύρος αυτής της απαγωγής είναι περιορισμένο. Για την επαλήθευση της νόσου de Quervain, πραγματοποιείται ακτινογραφία της στυλοειδούς απόφυσης για την ανίχνευση οιδήματος μαλακών ιστών και τοπικής πάχυνσης του ραχιαίου συνδέσμου της παλάμης πάνω από τη στυλοειδή απόφυση. Στη νόσο de Quervain, η παραισθησία είναι σπάνια και σχετίζεται με δευτερογενή εμπλοκή του επιφανειακού κλάδου του κερκιδικού νεύρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπαισθησία εξαπλώνεται στην ραχιαία επιφάνεια του χεριού, κάτι που δεν παρατηρείται στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Ο πόνος και οι κινητικές διαταραχές των δακτύλων εμφανίζονται με τη στενωτική συνδεσμίτιδα των καμπτικών τενόντων των δακτύλων. Κατά την έναρξη της νόσου, ο πόνος εμφανίζεται στη βάση των δακτύλων, μερικές φορές ο πόνος εξαπλώνεται στο πίσω μέρος του χεριού και στο πρώτο και δεύτερο δάχτυλο, γεγονός που μπορεί να δημιουργήσει μια ψευδή εντύπωση για τη συμμετοχή των κλάδων του μέσου νεύρου. Στη διαφορική διάγνωση, λαμβάνεται υπόψη ότι ο πόνος εντείνεται κατά την κάμψη και το ξεκάμπτωμα των δακτύλων. Η ψηλάφηση αυτής της περιοχής ή η πίεση στη βάση των δακτύλων με ένα εργαλείο εργασίας οδηγεί επίσης σε αυξημένο πόνο. Σε μεταγενέστερο στάδιο, η κινητικότητα στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις μειώνεται ("δάχτυλα που σπάνε"), η διαφορική διάγνωση γίνεται εύκολη.

Το σύνδρομο διαμετακαρπίου σωλήνα εμφανίζεται όταν το κοινό δακτυλικό νεύρο (n. digitalis communis) επηρεάζεται στο επίπεδο των κεφαλών των μετακαρπίων οστών, το οποίο βρίσκεται σε ένα ειδικό διαμετακαρπικό κανάλι. Με επαναλαμβανόμενη αναγκαστική έκταση των δακτύλων, μπορεί να αναπτυχθεί συμπίεση-ισχαιμική βλάβη σε αυτό το νεύρο στην κύρια φάλαγγα. Ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της ραχιαίας επιφάνειας του χεριού και εξαπλώνεται στη διαδακτύλιη ζώνη. Στην οξεία φάση, αυτοί οι πόνοι συχνά ακτινοβολούν στην εγγύς κατεύθυνση, καθώς και στα άπω μέρη του αντιβραχίου. Παρόμοια εντόπιση του πόνου παρατηρείται κατά την έξαρση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, το οποίο μπορεί να προκαλέσει εσφαλμένο προσδιορισμό του επιπέδου βλάβης στο μέσο νεύρο. Κατά την ψηλάφηση μεταξύ των κεφαλών των μετακαρπίων οστών, εμφανίζεται παραισθησία προβολής και πόνος στις επιφάνειες των δακτύλων που είναι στραμμένες η μία προς την άλλη.

Στο προχωρημένο στάδιο της νόσου, προσδιορίζεται και η ζώνη υπογλυκαιμίας. Τέτοια τοπικά συμπτώματα δεν παρατηρούνται σε ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Το σύνδρομο του πρόσθιου μεσοοστέου νεύρου εμφανίζεται όταν επηρεάζεται ο κλάδος του μέσου νεύρου κάτω από τον στρογγλό πρηνιστή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο μικρός άπω κλάδος αυτού του νεύρου αρχικά εφάπτεται της πρόσθιας μεσοοστέου μεμβράνης και στη συνέχεια της ραχιαίας επιφάνειας του περιόστεου του εσωτερικού μέρους της κερκίδας, όπου διαιρείται σε έναν αριθμό λεπτών ριζικών κλαδιών που διεισδύουν στον ραχιαίο καρπιαίο σύνδεσμο και την κάψα των αρθρώσεων του καρπού. Το πρόσθιο μεσοοστέο νεύρο νευρώνει τις κερκιδοκαρπικές και μεσοκαρπικές αρθρώσεις από μπροστά.

Όταν επηρεάζεται ο τελικός κλάδος του πρόσθιου μεσόστεου νεύρου, εμφανίζεται πόνος στην περιοχή του καρπού. Για τη διάγνωση αυτής της νευροπάθειας, μπορεί να πραγματοποιηθεί νευρικός αποκλεισμός με νοβοκαΐνη. Η βελόνα εισάγεται μέσω του μυός - του στρογγυλού πρηνιστή - μέχρι να αγγίξει το οστό και στη συνέχεια η άκρη της βελόνας τραβιέται ελαφρώς προς το κέντρο προς την κατεύθυνση του μεσόστεου υμένα. Μετά την αναισθησία, ο πόνος στον καρπό σταματά προσωρινά και η λειτουργία του χεριού βελτιώνεται. Μια δοκιμασία υπερέκτασης του καρπού βοηθά επίσης στη διάγνωση.

Όταν ο κοινός κορμός του μέσου νεύρου υποστεί βλάβη, αναπτύσσεται παράλυση και ατροφία όλων των νευρωμένων μυών, χάνεται η ικανότητα κάμψης του 1ου και 2ου δακτύλου και η αντίθεση του 1ου δακτύλου με το 5ο (πέμπτο) δάχτυλο. Αυτό δυσκολεύει τη σύλληψη αντικειμένων. Η θέση του 1ου δακτύλου αλλάζει, βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με τα άλλα. Η ατροφία των μυών του θέναρος οδηγεί σε ισοπέδωση της παλάμης και το χέρι αποκτά ένα παθολογικό σχήμα που μοιάζει με το πόδι ενός πιθήκου ("χέρι πιθήκου"). Η ζώνη διαταραχής ευαισθησίας λόγω επικάλυψης από γειτονικά νεύρα είναι μικρότερη από την περιοχή των αισθήσεων πόνου και εντοπίζεται κυρίως στο ακτινικό μισό της παλαμιαίας επιφάνειας του χεριού και στο πίσω μέρος των άπω φαλαγγών του 2ου-3ου δακτύλου. Η βαθιά ευαισθησία χάνεται στην τελική μεσοφαλαγγική άρθρωση του 2ου δακτύλου. Οι έντονες αγγειοκινητικές και τροφικές διαταραχές στην περιοχή του δέρματος του χεριού και των νυχιών (ερυθρότητα ή λεύκανση, υπεριδρωσία ή ανιδρωσία, υπερκεράτωση ή λέπτυνση του δέρματος, θόλωση των νυχιών, έλκη της φάλαγγας των νυχιών του δεύτερου δακτύλου) δεν είναι ασυνήθιστες. Με μερική βλάβη στο μέσο νεύρο, υπάρχει καυσαλγικός πόνος και υποαισθησία πονόλαιμου, η οποία σχετίζεται με την παρουσία συμπαθητικών ινών σε αυτό το νεύρο. Με έντονο καυσαλγικό σύνδρομο, αναπτύσσεται αντανακλαστική προστατευτική ακινητοποίηση των άκρων με αντιαλγική σύσπαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]