Συμπτώματα του μεταβολικού συνδρόμου στα παιδιά

Οι διαταραχές που εντάσσονται στο πλαίσιο του μεταβολικού συνδρόμου είναι ασυμπτωματικές για μεγάλο χρονικό διάστημα, συχνά αρχίζουν να σχηματίζονται στην εφηβεία και τη νεότητα, πολύ πριν από την κλινική εκδήλωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, της αρτηριακής υπέρτασης και των αθηροσκληρωτικών αγγειακών βλαβών. Οι πρώιμες εκδηλώσεις του μεταβολικού συνδρόμου είναι η δυσλιπιδαιμία και η αρτηριακή υπέρταση. Συχνά, δεν εμφανίζονται όλα τα συστατικά αυτού του συνδρόμου ταυτόχρονα. Ο φαινότυπος με τον οποίο θα εκδηλωθεί εξαρτάται από την αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων στην οντογένεση.

Το μεταβολικό σύνδρομο ενώνει μια ομάδα μεταβολικών και κλινικών σημείων (δεικτών) που μπορούν να εξεταστούν στο πλαίσιο του μόνο παρουσία αντίστασης στην ινσουλίνη. Σχεδόν όλα τα συστατικά αυτού του συνδρόμου αποτελούν καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων:

• κοιλιακή παχυσαρκία (εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή κοιλότητα, στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, στον κορμό, στον αυχένα και στο πρόσωπο - τύπος παχυσαρκίας ανδροειδούς).
• αντίσταση στην ινσουλίνη (χαμηλή ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη)
• υπερινσουλιναιμία;
• μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
• αρτηριακή υπέρταση;
• δυσλιπιδαιμία;
• υπερανδρογονισμός στα κορίτσια.
• παραβίαση της αιμόστασης (μείωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας του αίματος).
• υπερουρικαιμία;
• μικρολευκωματινουρία.

Στην παιδιατρική πρακτική, οι προκλινικές και κλινικές εκδηλώσεις του μεταβολικού συνδρόμου μπορούν συχνά να κρυφτούν υπό το πρόσχημα της διάγνωσης του υποθαλαμικού συνδρόμου της εφηβείας (νεανικός δυσπυτιταρισμός, νεανικός βασεοφιλισμός κ.λπ.).

Το υποθαλαμικό σύνδρομο της εφηβείας είναι ένα νευροενδοκρινικό σύνδρομο ηλικιακής αναδιάρθρωσης του σώματος με δυσλειτουργία του υποθαλάμου, της υπόφυσης και άλλων ενδοκρινών αδένων. Αυτή η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί τόσο πρωτίστως (σε άτομα με αρχικά φυσιολογικό σωματικό βάρος) όσο και δευτερογενώς (σε παιδιά και εφήβους που έχουν ήδη πρωτοπαθή, λεπτινική παχυσαρκία). Η ασθένεια παρατηρείται συχνότερα στην ηλικία των 10 έως 18 ετών.

Κλινικές εκδηλώσεις του υποθαλαμικού συνδρόμου της εφηβείας: παχυσαρκία, ροζ ραβδώσεις στο δέρμα, επιταχυνόμενη σωματική ανάπτυξη, υψηλό ανάστημα, διαταραχές της εφηβείας, ανώμαλη τριχοφυΐα στο πρόσωπο και το σώμα, δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως, αστάθεια της αρτηριακής πίεσης, διάφορες αυτόνομες διαταραχές. Η ομοιομορφία των κλινικών εκδηλώσεων του υποθαλαμικού συνδρόμου της εφηβείας επέτρεψε να εντοπιστεί μια κλινική τριάδα χαρακτηριστική αυτής της νόσου, η οποία περιλαμβάνει:

• παχυσαρκία με ροζ ραβδώσεις.
• ύψος;
• αρτηριακή υπέρταση.

Σε παιδιά και εφήβους με υποθαλαμικό σύνδρομο εφηβείας (συνήθως δευτεροπαθές), συχνά καταγράφονται κοιλιακή παχυσαρκία, υψηλή αρτηριακή πίεση, σοβαρή αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία, διαβητικές διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων και αθηρογόνες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων, γεγονός που υποδηλώνει τον σχηματισμό νεανικού μεταβολικού καρδιαγγειακού συνδρόμου ήδη από την παιδική ηλικία και την εφηβεία.

Ευσαρκία

Η παχυσαρκία είναι ο κύριος κλινικός δείκτης του μεταβολικού συνδρόμου.

Οι απλούστερες και πιο αξιόπιστες μέθοδοι (κριτήρια) για τη διάγνωση της παχυσαρκίας με βάση την κατανομή του λίπους περιλαμβάνουν:

• μέτρηση περιφέρειας μέσης (WC), cm;
• Υπολογισμός της αναλογίας μέσης προς ισχία (WHR).

Στα παιδιά, έχουν πλέον αναπτυχθεί κανονιστικά δεδομένα (νομογράμματα). Στους εφήβους, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κριτήρια ενηλίκων. Στην περίπτωση της κοιλιακής παχυσαρκίας:

• Το OT/OB για τα αγόρια είναι μεγαλύτερο από 0,81. για τα κορίτσια - περισσότερο από 1,0.
• Η περιφέρεια μέσης για τα αγόρια είναι μεγαλύτερη από 94 cm, για τα κορίτσια - μεγαλύτερη από 80 cm.

Στην παιδιατρική πρακτική, η παχυσαρκία συνήθως διαιρείται σε βαθμούς ανάλογα με το υπερβολικό σωματικό βάρος. Η διάγνωσή της βασίζεται στη μέτρηση του σωματικού βάρους, στη σύγκριση με τον μέγιστο δείκτη του πίνακα για ένα παιδί δεδομένης ηλικίας, φύλου και ύψους και στον υπολογισμό (σε %) της περίσσειάς του. Σε αυτήν την περίπτωση, διακρίνονται οι βαθμοί παχυσαρκίας: βαθμός Ι - υπερβολικό σωματικό βάρος 10-25%, βαθμός ΙΙ - 26-49%, βαθμός ΙΙΙ - 50-99%, βαθμός IV - 100% και άνω.

Σε παιδιά ηλικίας 2 ετών και άνω, ο βαθμός παχυσαρκίας μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας τον δείκτη Quetelet για μια συγκεκριμένη ηλικία και φύλο: ΔΜΣ = βάρος (kg)/ύψος (m) ^2. Για παράδειγμα, ύψος είναι 1,5 m, σωματικό βάρος είναι 48 kg. ΔΜΣ = 48 kg/(1,5 m) ² = 21,3 kg/m ^2. Το σωματικό βάρος εντός του 85ου-95ου εκατοστημορίου του ΔΜΣ αξιολογείται ως υπερβολικό βάρος, και πάνω από το 95ο εκατοστημόριο ως παχυσαρκία. Η αξιολόγηση της παχυσαρκίας με χρήση του ΔΜΣ μπορεί να είναι εσφαλμένη σε εφήβους με αθλητική διάπλαση.

Ταξινόμηση της παχυσαρκίας με βάση τον δείκτη μάζας σώματος (ΠΟΥ, 1997)

Ταξινόμηση της παχυσαρκίας	ΔΜΣ, kg/ m2
Κανονικό σωματικό βάρος	18.5-24.9
Προ-παχυσαρκία	25,0-29,9
Στάδιο παχυσαρκίας Ι	30,0-34,9
Παχυσαρκία σταδίου II	35,0-39,9
Παχυσαρκία σταδίου III	>40,0

Η κεντρική (κοιλιακή-σπλαχνική) παχυσαρκία ανιχνεύεται από μια έμμεση παράμετρο - τη μέτρηση της κοιλιακής παχυσαρκίας (WC), η οποία σχετίζεται ανεξάρτητα με καθένα από τα άλλα συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένης της αντίστασης στην ινσουλίνη, και θα πρέπει να αποτελεί το κύριο κριτήριο για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου. Κατά τον προσδιορισμό των τυπικών παραμέτρων της κοιλιακής παχυσαρκίας για παιδιά και εφήβους, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τις συστάσεις του IDF (2007). Για τους εφήβους (10-16 ετών), μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τα πρότυπα της κοιλιακής παχυσαρκίας για ενήλικες (Ευρωπαίους), για τα παιδιά (6-10 ετών) - παραμέτρους που υπερβαίνουν το 90ό εκατοστημόριο. Λόγω του γεγονότος ότι ο ΔΜΣ συσχετίζεται σε μικρότερο βαθμό από την κοιλιακή παχυσαρκία με το σπλαχνικό λίπος και την αντίσταση στην ινσουλίνη, αυτή η παράμετρος συνιστάται να χρησιμοποιείται μόνο για τον προσδιορισμό του βαθμού παχυσαρκίας (σε παιδιά και εφήβους, τα πρότυπα του ΔΜΣ προσδιορίζονται χρησιμοποιώντας νομογράμματα ανάλογα με το φύλο και την ηλικία). Λαμβάνοντας υπόψη ότι η κοιλιακή παχυσαρκία εξακολουθεί να αποτελεί έμμεση παράμετρο για την αξιολόγηση της σπλαχνικής παχυσαρκίας (μια άμεση μέθοδος είναι ο προσδιορισμός της περιοχής του σπλαχνικού λίπους χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία), ο προσδιορισμός της κοιλιακής παχυσαρκίας και του δείκτη HOMA-R ως υποχρεωτικών κριτηρίων επιτρέπει την αποφυγή σφαλμάτων στη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου (τόσο υπερδιάγνωση όσο και υποδιάγνωση) σε παιδιά και εφήβους.

Αντίσταση στην ινσουλίνη

Υπάρχουν έμμεσες και άμεσες μέθοδοι για την αξιολόγηση της αντίστασης στην ινσουλίνη. Οι έμμεσοι δείκτες που χαρακτηρίζουν την αντίσταση στην ινσουλίνη περιλαμβάνουν: OGTT, βασικό επίπεδο ινσουλιναιμίας και ένα μικρό μοντέλο ομοιόστασης με την παράμετρο HOMA-R.

Το HOMA-R υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

Επίπεδο γλυκόζης αίματος νηστείας, mmol/lx επίπεδο ινσουλίνης νηστείας, μU/ml/22,5.

Οι τιμές HOMA-R 3-4 θεωρούνται οριακές (το φυσιολογικό HOMA-R είναι έως 2). Η αντίσταση στην ινσουλίνη προσδιορίζεται σε HOMA-R ίσο με 4 ή μεγαλύτερο. Οι άμεσες μέθοδοι για την αξιολόγηση της αντίστασης στην ινσουλίνη περιλαμβάνουν τη δοκιμασία ανοχής στην ινσουλίνη και τη δοκιμασία ευγλυκαιμικής υπερινσουλιναιμικής σφιγκτήρα.

Αρτηριακή υπέρταση

Η παθογένεση της αρτηριακής υπέρτασης στο μεταβολικό σύνδρομο βασίζεται στην αντίσταση στην ινσουλίνη και στην αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία που προκαλείται από αυτήν, η οποία χρησιμεύει ως ο κύριος μηχανισμός που ενεργοποιεί μια σειρά παθολογικών συνδέσμων - νεφρικών, καρδιαγγειακών, ενδοκρινικών. Η σχέση μεταξύ υπερινσουλιναιμίας και αρτηριακής υπέρτασης είναι τόσο προφανής που είναι πάντα δυνατό να προβλεφθεί η ταχεία ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης σε άτομα με μη θεραπευμένη υπερινσουλιναιμία. Η τελευταία οδηγεί στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης μέσω των μηχανισμών που αναφέρονται παρακάτω.

• Η ινσουλίνη αυξάνει την επαναρρόφηση νατρίου στα εγγύς σωληνάρια των νεφρών, γεγονός που οδηγεί σε υπερογκαιμία και αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο και ασβέστιο στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, προκαλώντας στένωση και αύξηση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης.
• Η ινσουλίνη αυξάνει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, αυξάνοντας έτσι την καρδιακή παροχή, προκαλώντας αγγειοσύσπαση και αύξηση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης.
• Η ινσουλίνη, ως μιτογόνος παράγοντας, ενισχύει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων, περιορίζοντας τον αυλό τους και αυξάνοντας την OPSS.

Η αυξημένη OPSS οδηγεί σε μειωμένη νεφρική ροή αίματος, η οποία προκαλεί ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Η υπερβολική έκκριση ρενίνης από τους νεφρούς διατηρεί μια επίμονη αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και σχηματίζει αρτηριακή υπέρταση.

Επιπλέον, πρόσφατα έχουν συζητηθεί οι μηχανισμοί παθογένεσης της αρτηριακής υπέρτασης στην παχυσαρκία που σχετίζεται με την υπερλεπτιναιμία. Με τη μακροχρόνια επιμονή της δυσλιπιδαιμίας, αναπτύσσονται αθηροσκληρωτικές αλλαγές στα νεφρικά αγγεία, οι οποίες μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην ανάπτυξη νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης.

Τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης σε παιδιά και εφήβους αξιολογούνται χρησιμοποιώντας πίνακες εκατοστημορίων ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και το ύψος. Αρτηριακή πίεση (συστολική ή διαστολική) > 95ο εκατοστημόριο για ένα παιδί δεδομένης ηλικίας, φύλου και ύψους θεωρείται αυξημένη.

Δυσλιπιδαιμία

Σε συνθήκες αντίστασης στην ινσουλίνη στην κοιλιακή-σπλαχνική παχυσαρκία, λόγω αλλαγών στη δραστικότητα της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης και της ηπατικής τριγλυκεριδικής λιπάσης, η διάσπαση των λιποπρωτεϊνών πλούσιων σε τριγλυκερίδια επιβραδύνεται. Αναπτύσσεται υπερτριγλυκεριδαιμία, η οποία οδηγεί σε εμπλουτισμό λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL) και LDL με τριγλυκερίδια. Αυτό οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης μικρών πυκνών σωματιδίων LDL και μείωση του επιπέδου της HDL στο πλάσμα. Η υπερβολική πρόσληψη ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ προάγει την αυξημένη σύνθεση τριγλυκεριδίων και την έκκριση λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής πυκνότητας και απολιποπρωτεΐνης Β.

Η δυσλιπιδαιμία στην κοιλιακή-σπλαχνική παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από:

• αυξημένα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων
• υπερτριγλυκεριδαιμία;
• μειωμένη HDL;
• αυξημένη LDL;
• αύξηση της περιεκτικότητας σε μικρά πυκνά σωματίδια LDL.
• αυξημένα επίπεδα απολιποπρωτεΐνης Β;
• αύξηση της αναλογίας LDL/HDL;
• έντονη μεταγευματική αύξηση των λιποπρωτεϊνών πλούσιων σε τριγλυκερίδια.

Η πιο συχνή παραλλαγή της δυσλιπιδαιμίας στο μεταβολικό σύνδρομο είναι η λιπιδική τριάδα: ένας συνδυασμός υπερτριγλυκεριδαιμίας, χαμηλών επιπέδων HDL και αύξησης του κλάσματος των μικρών πυκνών σωματιδίων LDL.

Οι ασθενείς με σπλαχνική παχυσαρκία χαρακτηρίζονται επίσης από έναν συνδυασμό υπερινσουλιναιμίας, αυξημένης απολιποπρωτεΐνης Β και του κλάσματος μικρών πυκνών σωματιδίων LDL, κάτι που είναι γνωστό ως αθηρογόνος μεταβολική τριάδα.

Τα τελευταία χρόνια, πολλοί ερευνητές έχουν αποδώσει μεγάλη σημασία στην υπερτριγλυκεριδαιμία, ειδικά στην μεταγευματική περίοδο, ως παράγοντα που επιταχύνει την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων.

Διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων

Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται τακτικά η γλυκαιμία σε παιδιά και εφήβους με μεταβολικό σύνδρομο και να εντοπίζονται πρώιμες διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Τα ακόλουθα επίπεδα γλυκόζης πλάσματος νηστείας έχουν διαγνωστική αξία:

• έως 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - φυσιολογικό;
• >6,1 (>110 mg/dl), αλλά <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - μειωμένη γλυκόζη νηστείας;
• >7,0 (>126 mg/dL) - προκαταρκτική διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη, η οποία θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με επαναλαμβανόμενο προσδιορισμό των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα τις υπόλοιπες ημέρες.

Κατά τη διεξαγωγή μιας από του στόματος δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης, οι ακόλουθες τιμές συγκέντρωσης γλυκόζης στο πλάσμα 2 ώρες μετά από μια φόρτιση γλυκόζης χρησιμεύουν ως σημεία εκκίνησης:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) - φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dL) αλλά <11,1 mmol/L (<200 mg/dL) - μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη.
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - προκαταρκτική διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη, η οποία θα πρέπει να επιβεβαιωθεί από επόμενες μελέτες.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 εμφανίζεται πλέον συχνά σε νέους ανθρώπους. Αν νωρίτερα η καταγραφή αυτής της νόσου σε παιδιά και εφήβους αναφερόταν εξαιρετικά σπάνια, σήμερα η εκδήλωση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 σε ηλικία 10-14 ετών δεν εκπλήσσει πλέον κανέναν. Ωστόσο, λόγω της σβησμένης κλινικής εικόνας της νόσου σε αυτή την ηλικία, η διάγνωσή της συχνά γίνεται αργά.

Κατά τον προσδιορισμό της καθοριστικής συμβολής των γονιδίων στην ανάπτυξη του διαβήτη τύπου 2, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ διαβητογόνων γονιδίων και μη ειδικών ή διευκολύνοντων γονιδίων (γονίδια που ρυθμίζουν την όρεξη, την ενεργειακή δαπάνη, τη συσσώρευση ενδοκοιλιακού λίπους κ.λπ.), τα οποία μπορούν να συμπεριληφθούν στους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2. Υπάρχει στενή σχέση μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων (παράλογη διατροφή, χαμηλή σωματική δραστηριότητα, ασθένειες κ.λπ.) στην παθογένεση του διαβήτη τύπου 2. Περίπου το 90% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Η παχυσαρκία είναι ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για αυτήν την ασθένεια, γι' αυτό και έχει εμφανιστεί ακόμη και ο ειδικός όρος «Διοπαχυσαρκία».

Επί του παρόντος, πολυάριθμες μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι στους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η αντίσταση στην ινσουλίνη παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου. Από αυτή την άποψη, από τη δεκαετία του '90 του 20ού αιώνα, ο διαβήτης τύπου 2 έχει ταξινομηθεί ως ομάδα κλινικών δεικτών του μεταβολικού συνδρόμου.

Τα διαγνωστικά κριτήρια για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, όπως και για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, προτάθηκαν από τον ΠΟΥ (1999). Σε παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η νόσος συνήθως αναπτύσσεται αργά, σε διάστημα αρκετών εβδομάδων ή μηνών. Συχνά διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια προληπτικών εξετάσεων στο σχολείο ή κατά την επίσκεψη σε γιατρό για κνησμό, δοθιήνωση και άλλες ασθένειες. Μερικές φορές ο σακχαρώδης διαβήτης διαγιγνώσκεται μόνο όταν ένα άρρωστο παιδί επισκέπτεται για πρώτη φορά έναν γιατρό για τις επιπλοκές του. Αναδρομικά, πολλοί ασθενείς μπορεί να διαπιστωθεί ότι είχαν λανθάνουσες κλινικές εκδηλώσεις σακχαρώδους διαβήτη για μεγάλο χρονικό διάστημα: μέτρια πολυδιψία και πολυουρία με επικράτηση τη νύχτα, αυξημένη κόπωση, μειωμένη απόδοση και ακαδημαϊκή επίδοση στο σχολείο, αύξηση ή ανεξήγητη μείωση (σε παιδιά με υπερβολικό βάρος) του σωματικού βάρους με διατηρημένη όρεξη, ευαισθησία σε διάφορα κρυολογήματα και δερματικές παθήσεις κ.λπ.

Ταυτόχρονα, το 6-9% των παιδιών και των εφήβων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν περιπτώσεις με έντονες εκδηλώσεις υπεργλυκαιμίας (αδυναμία, δίψα, κνησμός) και κετοξέωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα κλινικά συμπτώματα της νόσου δεν επιτρέπουν την επαλήθευση του τύπου του σακχαρώδους διαβήτη και η παρουσία διαβητικής κετοξέωσης κατά την εκδήλωση δεν αποκλείει τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, συχνότερα, η εμφάνιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 στην παιδική ηλικία χαρακτηρίζεται από μέτριας έντασης διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε φόντο φυσιολογικής βασικής και αυξημένης διεγερμένης έκκρισης ινσουλίνης. Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 είναι η κληρονομικότητα, η παχυσαρκία και η γυναικεία φυλή.

Οι διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χαρακτηρίζονται από ποικίλους βαθμούς αντιρρόπησης. Συμβατικά, μπορούν να διακριθούν τρεις βαθμοί σοβαρότητας του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ο ήπιος βαθμός (βαθμός Ι) περιλαμβάνει περιπτώσεις σακχαρώδους διαβήτη στις οποίες η αντιρρόπηση της νόσου (νορμογλυκαιμία και αγλυκοζουρία) επιτυγχάνεται μόνο με δίαιτα. Ο μέτριος σακχαρώδης διαβήτης (βαθμός II) χαρακτηρίζεται από τη δυνατότητα επίτευξης αντιρρόπησης του μεταβολισμού των υδατανθράκων χρησιμοποιώντας είτε μόνο από του στόματος υπογλυκαιμικούς παράγοντες είτε τους τελευταίους σε συνδυασμό με ινσουλίνη. Ο σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης (βαθμός III) εξετάζεται παρουσία έντονων αγγειακών επιπλοκών: μικροαγγειοπάθεια (πολλαπλασιαστική αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια σταδίων II και III), νευροπάθεια. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι πολλοί γιατροί αντιλαμβάνονται τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ως ήπια νόσο ή ήπια μορφή σακχαρώδους διαβήτη. Αυτό συχνά οφείλεται στην υπόθεση λιγότερο αυστηρών κριτηρίων για την αντιρρόπηση αυτής της νόσου, κάτι που δεν ισχύει.

Σύνδρομο υπερανδρογονισμού

Σχετικά πρόσφατα - στα τέλη του 20ού αιώνα - προτάθηκε και υποστηρίχθηκε διεξοδικά η έννοια ότι δύο αλληλένδετα στοιχεία εμπλέκονται στην παθογένεση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών:

• αυξημένη δραστηριότητα του κυτοχρώματος P450 C17-a, η οποία καθορίζει την υπερβολική παραγωγή ανδρογόνων στις ωοθήκες/επινεφρίδια
• υπερινσουλιναιμική αντίσταση στην ινσουλίνη που οδηγεί σε πολλαπλά ελαττώματα στη ρύθμιση των υδατανθράκων, των λιπών, των πουρινών και άλλων τύπων μεταβολισμού.

Υπάρχουν πολλά πειστικά στοιχεία ότι υπάρχει μια ενιαία καθολική ανωμαλία στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών που καθορίζει την υπερβολική φωσφορυλίωση της σερίνης (αντί της τυροσίνης) τόσο στα στεροειδογόνα ένζυμα (17β-υδροξυλάση και C17,20-λυάση) όσο και στα υποστρώματα της βήτα υπομονάδας του υποδοχέα ινσουλίνης (IRS-1 και IRS-2). Ωστόσο, οι τελικές επιπτώσεις ενός τέτοιου παθολογικού φαινομένου διαφέρουν: η δραστηριότητα των ενζύμων στεροειδογένεσης διπλασιάζεται κατά μέσο όρο, γεγονός που συνεπάγεται υπερανδρογονισμό, ενώ η ευαισθησία στην ινσουλίνη στο επίπεδο μετά τον υποδοχέα στους περιφερειακούς ιστούς μειώνεται σχεδόν διπλάσια, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την κατάσταση του μεταβολισμού στο σύνολό του. Επιπλέον, ο αντιδραστικός υπερινσουλινισμός, ο οποίος προκύπτει αντισταθμιστικά σε απόκριση στην παθολογική αντίσταση των κυττάρων-στόχων στην ινσουλίνη, συμβάλλει περαιτέρω στην υπερβολική ενεργοποίηση των κυττάρων που συνθέτουν ανδρογόνα του συμπλέγματος ωοθηκών-επινεφριδίων, η οποία ενισχύει περαιτέρω την υδρογόνωση του σώματος ενός κοριτσιού και μιας γυναίκας, ξεκινώντας από την παιδική ηλικία.

Από την άποψη της κλασικής ορολογίας, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών χαρακτηρίζεται από δύο υποχρεωτικά σημεία:

• χρόνια ανωορρηκτική δυσλειτουργία των ωοθηκών, η οποία καθορίζει τον σχηματισμό πρωτοπαθούς υπογονιμότητας.
• ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων υπερανδρογονισμού, το οποίο έχει ξεχωριστές κλινικές (συχνότερα) ή/και ορμονικές εκδηλώσεις.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών περιλαμβάνει μια ποικιλία μεταβολικών διαταραχών που προκαλούνται από υπερινσουλινισμό.

Ο υπερτρίχωση δεν είναι μόνο ένα σύμπτωμα του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, το πιο εντυπωσιακό και ελκυστικό όσον αφορά την ιατρική διάγνωση, αλλά και ένας παράγοντας που είναι πιο τραυματικός για την ψυχή των κοριτσιών.

Η ανδρογενετική αλωπεκία είναι ένας αξιόπιστος διαγνωστικός δείκτης των ανδρικών παραλλαγών της AGA. Όπως και άλλοι τύποι ενδοκρινικής αλωπεκίας, είναι διάχυτη και όχι εστιακή (φωλιάζει). Ωστόσο, σε αντίθεση με την αλωπεκία σε άλλες παθήσεις των ενδοκρινών αδένων (πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, πολυαδενική ανεπάρκεια, πανυποϋποφυσισμός κ.λπ.), η ανδρογενετική αλωπεκία χαρακτηρίζεται από μια συγκεκριμένη δυναμική. Κατά κανόνα, εκδηλώνεται με τριχόπτωση στην κροταφική περιοχή (αμφικροταφική αλωπεκία με σχηματισμό συμπτωμάτων κροταφικών φαλακρών κηλίδων ή «φαλακρών κηλίδων του ιδιωτικού συμβούλου» και «κορυφής της χήρας») και στη συνέχεια εξαπλώνεται στην βρεγματική περιοχή (βρεγματική αλωπεκία, φαλάκρα).

Η διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών είναι μια διάγνωση αποκλεισμού. Για την επαλήθευσή της, εκτός από την παρουσία των δύο κλινικών κριτηρίων ένταξης που συζητήθηκαν παραπάνω (ανωορρηξία + υπερανδρογοναιμία), είναι επίσης απαραίτητο ένα τρίτο - η απουσία άλλων ενδοκρινικών παθήσεων (συγγενής δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων, αρρενοποιητικοί όγκοι, νόσος Itsenko-Cushing, πρωτοπαθής υπερπρολακτιναιμία, παθολογία του θυρεοειδούς). Από αυτή την άποψη, η διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών πρέπει να συμπληρωθεί με τρεις επιπλέον εξετάσεις (αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό όχι μόνο και όχι τόσο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και για περαιτέρω χρήση ως κριτήρια κατά την επιλογή διαφοροποιημένης θεραπείας σε ατομική βάση):

• την 7η-10η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου - δείκτης γοναδοτροπίνης (LH/FSH) >2, η προλακτίνη είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη (σε περίπου 20% των περιπτώσεων).
• την 7η-10η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου, χαρακτηριστικά σημεία αποκαλύπτονται με υπερήχους.
  • αμφοτερόπλευρη αύξηση του όγκου των ωοθηκών (περισσότερο από 6 ml/m2 επιφάνειας ^{σώματος}, δηλαδή λαμβάνοντας υπόψη τις μεμονωμένες παραμέτρους της σωματικής ανάπτυξης ανάλογα με το ύψος και το σωματικό βάρος κατά τη στιγμή του υπερηχογραφήματος της πυέλου)·
  • ο ωοθηκικός ιστός είναι πολυκυστικού τύπου, δηλαδή απεικονίζονται 10 μικρά ανώριμα ωοθυλάκια ή περισσότερα με διάμετρο έως 8 mm και στις δύο πλευρές, καθώς και αύξηση της περιοχής του υπερηχοϊκού στρώματος του μυελού και των δύο ωοθηκών.
  • δείκτης ωοθηκών-μήτρας (μέσος όγκος ωοθηκών/πάχος μήτρας) >3,5;
  • πάχυνση (σκλήρυνση) της κάψας και των δύο ωοθηκών.

Διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος

Στο μεταβολικό σύνδρομο, καταγράφεται αύξηση των επιπέδων ινωδογόνου και της περιεκτικότητας σε αναστολείς ινωδόλυσης - παράγοντα 7 και αναστολέα ενεργοποιητή πλασμινογόνου Ι. Αυτό, σε σχέση με τη βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα, αυξάνει απότομα την πιθανότητα σχηματισμού θρόμβου. Από αυτή την άποψη, η χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και άλλων φαρμάκων που βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία στη σύνθετη θεραπεία αυτού του συνδρόμου είναι παθογενετικά δικαιολογημένη.

Υπερουρικαιμία

Έχει πλέον αποδειχθεί ότι η συγκέντρωση ουρικού οξέος στο αίμα συσχετίζεται αξιόπιστα με τη σοβαρότητα της κοιλιακής παχυσαρκίας και των τριγλυκεριδαιμίας, και σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και υπερουριχαιμία, παρατηρείται συχνότερα υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Για τα αρχικά στάδια του μεταβολικού συνδρόμου, η ανάπτυξη υπερουριχαιμίας είναι λιγότερο τυπική. Ο διαταραγμένος μεταβολισμός των πουρινών συμβαίνει παράλληλα με την αύξηση του σωματικού βάρους και του δείκτη Quetelet, καθώς και με την αύξηση του επιπέδου των τριγλυκεριδίων στο αίμα, δηλαδή καθώς αναπτύσσεται η διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων. Ταυτόχρονα, μια αξιόπιστη αύξηση της γλυκαιμίας και της δραστηριότητας του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης εμφανίζεται σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου από την εμφάνιση ουριχαιμίας. Στο μέλλον, ένα αυξημένο επίπεδο ουρικού οξέος στο αίμα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ουρικής σωληναριακής διάμεσης νεφρίτιδας, στην οποία, ως αποτέλεσμα ενός ανοσολογικού μηχανισμού, εμφανίζεται ινοβλαστική εκφύλιση των διάμεσων κυττάρων. Η υπερουριχαιμία χρησιμεύει επίσης ως παράγοντας που οδηγεί στην εξέλιξη της καρδιαγγειακής βλάβης στο μεταβολικό σύνδρομο, ένας παράγοντας στην εξέλιξη της αρτηριακής υπέρτασης. Επιπλέον, η παρουσία αυξημένων επιπέδων ουρικού οξέος επιβάλλει πρόσθετες απαιτήσεις στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Συγκεκριμένα, είναι γνωστό ότι τα θειαζιδικά διουρητικά, όταν λαμβάνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, συμβάλλουν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της υπερουριχαιμίας, επομένως η χρήση τους στην αρτηριακή υπέρταση που σχετίζεται με το μεταβολικό σύνδρομο θα πρέπει να είναι περιορισμένη.

Ψυχολογικές και καρδιαγγειακές διαταραχές σε παιδιά και εφήβους με μεταβολικό σύνδρομο

Η υψηλή συχνότητα καταγραφής αγχωτικών-καταθλιπτικών καταστάσεων, η γνωστική εξασθένηση, η εσωστρέφεια και ο νευρωτισμός, οι διαταραχές στη συναισθηματική-βουλητική σφαίρα και στις επικοινωνιακές-διαπροσωπικές αλληλεπιδράσεις. Η έμφαση στα ατομικά χαρακτηριστικά του χαρακτήρα (μη ισορροπημένοι, δυσθυμικοί, διεγερτικοί και αγχώδεις τύποι) σε παιδιά και εφήβους με παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο συνοδεύεται από μείωση της ποιότητας ζωής τους.

Οι αλλαγές που ανιχνεύονται στο καρδιαγγειακό σύστημα σε παιδιά και εφήβους με μεταβολικό σύνδρομο θα πρέπει να συνδυαστούν σε ένα ενιαίο καρδιαγγειακό σύνδρομο. Συνιστάται να μην ξεχωρίζεται η αρτηριακή υπέρταση ξεχωριστά στη δομή των δεικτών μεταβολικού συνδρόμου, αλλά να συμπεριλαμβάνεται ως ένα από τα κριτήρια ενός ενιαίου καρδιαγγειακού συνδρόμου. Αυτός ο ορισμός είναι δικαιολογημένος και ακριβέστερος στην ουσία του, καθώς, αφενός, υπάρχει μια αξιόπιστα επιβεβαιωμένη σχέση μεταξύ του μεταβολικού συνδρόμου και της καρδιακής και αγγειακής παθολογίας, και αφετέρου, μια τέτοια σχέση δεν περιορίζεται στην αρτηριακή υπέρταση. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι όχι μόνο η καρδιά αλλά και τα αγγεία όλων των επιπέδων εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία στο μεταβολικό σύνδρομο, δηλαδή μιλάμε για καρδιαγγειακή παθολογία. Έτσι, το καρδιαγγειακό σύνδρομο, μαζί με την αρτηριακή υπέρταση, αντιπροσωπεύεται από το σύνδρομο της αυτόνομης δυσλειτουργίας (που εκδηλώνεται, μεταξύ άλλων, με διαταραχές στη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού), της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και της συστολικής-διαστολικής δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου. Ταυτόχρονα, ο βαθμός έκφρασης των προαναφερθέντων διαταραχών του καρδιαγγειακού συστήματος σε παιδιά και εφήβους με μεταβολικό σύνδρομο μπορεί να ποικίλλει ξεχωριστά και εξαρτάται από τον βαθμό έκφρασης της αντίστασης στην ινσουλίνη.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ήδη στο στάδιο της παχυσαρκίας και της διατηρούμενης ευαισθησίας στην ινσουλίνη σε παιδιά και εφήβους, καταγράφονται αρχικές μετατοπίσεις στις μεταβολικές, ψυχολογικές και καρδιαγγειακές παραμέτρους. Στο μέλλον, με την παρατεταμένη διατήρηση του υπερβολικού σωματικού βάρους στα παιδιά και την απουσία έγκαιρων διορθωτικών μέτρων, αυτές οι διαταραχές στο πλαίσιο της αυξανόμενης αντίστασης στην ινσουλίνη και της χρόνιας αντισταθμιστικής υπερινσουλιναιμίας συνεχίζουν να εξελίσσονται και να οδηγούν στο σχηματισμό ενός φαύλου κύκλου.

Αιτιολογικός παράγοντας

Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η ενοποιητική βάση όλων των εκδηλώσεων του μεταβολικού συνδρόμου είναι η πρωτοπαθής αντίσταση στην ινσουλίνη και η συνακόλουθη, πιθανότατα γενετικά καθορισμένη υπερινσουλιναιμία.

Η ανάπτυξη της αντίστασης στην ινσουλίνη σχετίζεται με «καταστροφές» στα επίπεδα των υποδοχέων και των μετα-υποδοχέων. Μελέτες δείχνουν ότι η φύση της είναι πολυγονική και μπορεί να σχετίζεται με μεταλλάξεις στα ακόλουθα γονίδια: υπόστρωμα υποδοχέα ινσουλίνης, συνθάση γλυκογόνου, ορμονοευαίσθητη λιπάση, βήτα3-αδρενεργικοί υποδοχείς (πολυμορφισμός Trp64Arg (W/R) του γονιδίου βήτα3-AR), TNF-a, πρωτεΐνη αποσύζευξης, καθώς και με μοριακά ελαττώματα σε πρωτεΐνες που μεταδίδουν σήματα ινσουλίνης (πρωτεΐνη Rad, ενδοκυτταρικοί μεταφορείς γλυκόζης GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Σύμφωνα με την επικρατούσα άποψη, σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη της αντίστασης στην ινσουλίνη παίζει η συσσώρευση περίσσειας λιπώδους ιστού στην κοιλιακή χώρα και οι νευροορμονικές και ρυθμιστικές διαταραχές που συνοδεύουν την παχυσαρκία. Η υπερινσουλιναιμία δρα, αφενός, ως αντισταθμιστικός παράγοντας, δηλαδή απαραίτητος για την υπερνίκηση της αντίστασης στην ινσουλίνη και τη διατήρηση της φυσιολογικής μεταφοράς γλυκόζης στα κύτταρα, αφετέρου, ως παθολογικός παράγοντας που συμβάλλει στην εμφάνιση και ανάπτυξη μεταβολικών, αιμοδυναμικών και οργανικών διαταραχών, που τελικά οδηγούν στην ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και δυσλιπιδαιμίας.

Μέχρι σήμερα, όλες οι πιθανές αιτίες και οι μηχανισμοί ανάπτυξης αντίστασης στην ινσουλίνη στην κοιλιακή παχυσαρκία δεν έχουν μελετηθεί πλήρως, και δεν μπορούν όλα τα συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου να συνδεθούν και να εξηγηθούν μόνο από αυτό το φαινόμενο. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι η μείωση της αντίδρασης των ιστών που είναι ευαίσθητοι στην ινσουλίνη στην ινσουλίνη σε επαρκή συγκέντρωσή της. Μεταξύ των εξωγενών παραγόντων που διεγείρουν την εμφάνιση και την εξέλιξη της αντίστασης στην ινσουλίνη, η υποδυναμία, η υπερβολική κατανάλωση τροφών πλούσιων σε λίπη (τόσο ζωικά όσο και φυτικά) και υδατάνθρακες, το στρες και το κάπνισμα θεωρούνται.

Ο κοιλιακός λιπώδης ιστός διαιρείται σε σπλαχνικό (ενδοκοιλιακό) και υποδόριο. Ο λιπώδης ιστός έχει αυτο-, παρα- και ενδοκρινικές λειτουργίες και εκκρίνει μεγάλο αριθμό ουσιών με διάφορες βιολογικές επιδράσεις που μπορούν, ειδικότερα, να προκαλέσουν την ανάπτυξη επιπλοκών που σχετίζονται με την παχυσαρκία, συμπεριλαμβανομένης της αντίστασης στην ινσουλίνη. Μεταξύ αυτών είναι ο TNF-α και η λεπτίνη. Πολλοί θεωρούν τον TNF-α ως μεσολαβητή της αντίστασης στην ινσουλίνη στην παχυσαρκία. Η λεπτίνη, που εκκρίνεται κυρίως από τα λιποκύτταρα, δρα στο επίπεδο του υποθαλάμου, ρυθμίζοντας τη διατροφική συμπεριφορά και τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, καθώς και μια σειρά από νευροενδοκρινικές λειτουργίες. Μια σημαντική αύξηση της μάζας του σπλαχνικού λιπώδους ιστού συνήθως συνδυάζεται με μεταβολικές διαταραχές, κυρίως με αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός φαύλου κύκλου. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη της αντίστασης στην ινσουλίνη και των συναφών μεταβολικών διαταραχών παίζει ο υπερβολικός κοιλιακός λιπώδης ιστός, οι νευροορμονικές διαταραχές που σχετίζονται με την παχυσαρκία και η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Οι ορμονικές διαταραχές στο μεταβολικό σύνδρομο (αυξημένες συγκεντρώσεις κορτιζόλης, ινσουλίνης, νορεπινεφρίνης, αυξημένη τεστοστερόνη και ανδροστενδιόνη στα κορίτσια, μειωμένη προγεστερόνη, μειωμένη συγκέντρωση τεστοστερόνης σε αγόρια και νεαρούς άνδρες) συμβάλλουν στην εναπόθεση λίπους κυρίως στην σπλαχνική περιοχή, καθώς και στην ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη και μεταβολικών διαταραχών σε κυτταρικό επίπεδο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]