Πνευμονική σαρκοείδωση - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες πνευμονικής σαρκοείδωσης

Τα αίτια της σαρκοείδωσης είναι άγνωστα. Για πολύ καιρό, υπήρχε η αντίληψη ότι η σαρκοείδωση ήταν μια συγκεκριμένη μορφή φυματίωσης και, ως εκ τούτου, προκλήθηκε από το Mycobacterium tuberculosis. Ωστόσο, προς το παρόν, αυτή η άποψη δεν είναι δημοφιλής και υποστηρίζεται μόνο από μεμονωμένους ερευνητές. Τρεις σημαντικές περιστάσεις αντιτίθενται στη φυματιώδη φύση της σαρκοείδωσης - οι αρνητικές αντιδράσεις φυματίνης στους περισσότερους ασθενείς με σαρκοείδωση, η έλλειψη αποτελέσματος από τη θεραπεία με αντιφυματικά φάρμακα και η υψηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή φάρμακα.

Ωστόσο, είναι πιθανό σε ορισμένες περιπτώσεις η σαρκοείδωση να προκαλείται από ασυνήθιστα, αλλοιωμένα μυκοβακτήρια, όπως αποδεικνύεται από την ομοιότητα μεταξύ σαρκοειδικού και φυματιώδους κοκκιώματος, καθώς και από την ανίχνευση πολύ μικρών μορφών μυκοβακτηρίων σε πολλούς ασθενείς με σαρκοείδωση.

Επί του παρόντος, εξετάζεται ο ρόλος των ακόλουθων πιθανών αιτιολογικών παραγόντων της σαρκοείδωσης: γερσινίωση, ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις, μύκητες, παρασιτική εισβολή, γύρη πεύκου, βηρύλλιο, ζιρκόνιο και ορισμένα φάρμακα (σουλφοναμίδες, κυτταροστατικά).

Η πιο συνηθισμένη υπόθεση αφορά την πολυαιτιολογική γένεση της νόσου. Δεν αποκλείεται η συγγενής προδιάθεση για σαρκοείδωση (έχουν περιγραφεί οικογενείς μορφές σαρκοείδωσης, καθώς και συχνότερη ανίχνευση αντιγόνων HLA-A1, B8, B13 σε ασθενείς με σαρκοείδωση σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεια της πνευμονικής σαρκοείδωσης

Επί του παρόντος, η σαρκοείδωση θεωρείται πρωτοπαθής ανοσολογική νόσος που εμφανίζεται ως απόκριση σε έναν άγνωστο αιτιολογικό παράγοντα και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη κυψελίτιδας, δηλαδή τον σχηματισμό κοκκιωμάτων που μπορούν να ινωθούν ή να υποχωρήσουν.

Σε κάποιο βαθμό, η παθογένεση της σαρκοείδωσης είναι παρόμοια με την παθογένεση της ιδιοπαθούς ινωτικής κυψελίτιδας.

Σε απόκριση στην επίδραση του αιτιολογικού παράγοντα, αναπτύσσεται το αρχικό στάδιο της νόσου - συσσώρευση κυψελιδικών μακροφάγων και ανοσοεπαρκών κυττάρων στις κυψελίδες, τον ενδιάμεσο ιστό των πνευμόνων. Τα κυψελιδικά μακροφάγα παίζουν τεράστιο ρόλο. Η λειτουργική τους δραστηριότητα αυξάνεται απότομα. Τα κυψελιδικά μακροφάγα υπερπαράγουν μια σειρά από βιολογικά δραστικές ουσίες:

• ιντερλευκίνη-1 (διεγείρει τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα προσελκύει στην περιοχή της φλεγμονής, δηλαδή στον ενδιάμεσο ιστό των πνευμόνων και των κυψελίδων).
• ενεργοποιητής πλασμινογόνου;
• φιμπρονεκτίνη (προάγει την αύξηση του αριθμού των ινοβλαστών και ενισχύει τη βιολογική τους δραστηριότητα).
• μεσολαβητές που διεγείρουν τη δραστηριότητα των μονοκυττάρων, των λεμφοβλαστών, των ινοβλαστών, των Β-λεμφοκυττάρων (για περισσότερες λεπτομέρειες, βλ. «Ιδιοπαθής ινωτική κυψελίτιδα»).

Ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης των κυψελιδικών μακροφάγων, συσσωρεύονται λεμφοκύτταρα, ινοβλάστες, μονοκύτταρα και τα Τ-λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται σημαντικά. Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα εκκρίνουν ιντερλευκίνη-2, υπό την επίδραση της οποίας ενεργοποιούνται τα Τ-τελεστικά λεμφοκύτταρα και παράγουν έναν αριθμό λεμφοκινών. Παράλληλα, τα Τ-λεμφοκύτταρα, όπως και τα κυψελιδικά μακροφάγα, παράγουν έναν αριθμό ουσιών που διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και, κατά συνέπεια, την ανάπτυξη ίνωσης.

Ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης των προαναφερθέντων κυτταρικών σχέσεων, αναπτύσσεται το πρώτο μορφολογικό στάδιο της νόσου - η διήθηση λεμφοειδών-μακροφάγων του προσβεβλημένου οργάνου (στον πνευμονικό ιστό - αυτή είναι η ανάπτυξη της κυψελίτιδας). Στη συνέχεια, υπό την επίδραση μεσολαβητών που παράγονται από ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, εμφανίζονται κοκκιώματα επιθηλιοειδών κυττάρων. Μπορούν να σχηματιστούν σε διάφορα όργανα: λεμφαδένες, ήπαρ, σπλήνα, σιελογόνους αδένες, μάτια, καρδιά, δέρμα, μύες, οστά, έντερα, κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα, πνεύμονες. Η πιο συνηθισμένη εντόπιση των κοκκιωμάτων είναι οι ενδοθωρακικοί λεμφαδένες και οι πνεύμονες.

Τα κοκκιώματα έχουν την ακόλουθη δομή. Το κεντρικό τμήμα του κοκκιώματος αποτελείται από επιθηλιοειδή και γιγάντια πολυπύρηνα κύτταρα Pirogov-Langenghans, τα οποία μπορούν να σχηματιστούν από μονοκύτταρα και μακροφάγα υπό την επίδραση ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων. Λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, πλασματοκύτταρα και ινοβλάστες βρίσκονται κατά μήκος της περιφέρειας του κοκκιώματος.

Τα κοκκιώματα στη σαρκοείδωση είναι παρόμοια με τα φυματιώδη κοκκιώματα, αλλά σε αντίθεση με τα τελευταία, δεν χαρακτηρίζονται από τυρώδη νέκρωση. Ωστόσο, σε ορισμένα σαρκοειδικά κοκκιώματα, μπορεί να παρατηρηθούν σημάδια ινωδοειδούς νέκρωσης.

Τα κοκκιώματα παράγουν μια σειρά από βιολογικά δραστικές ουσίες. Το 1975, ο Liebermann διαπίστωσε ότι τα κοκκιώματα στη σαρκοείδωση παράγουν μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτασίνης. Παράγεται από το ενδοθήλιο των πνευμονικών αγγείων, καθώς και από τα κυψελιδικά μακροφάγα και τα επιθηλιοειδή κύτταρα του σαρκοειδικού κοκκιώματος. Έχει διαπιστωθεί ότι ένα υψηλό επίπεδο μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης συσχετίζεται με υψηλή δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας στη σαρκοείδωση. Είναι πιθανό η παραγωγή μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης από τα κύτταρα του κοκκιώματος να παίζει κάποιο ρόλο στο σχηματισμό ίνωσης. Ένα υψηλό επίπεδο μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης οδηγεί σε αυξημένο σχηματισμό αγγειοτενσίνης-II, η οποία διεγείρει τις διαδικασίες σχηματισμού ίνωσης. Έχει διαπιστωθεί ότι τα σαρκοειδικά κοκκιώματα παράγουν επίσης λυσοζύμη, η οποία συσχετίζεται με τη δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας και την παραγωγή μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης.

Στη σαρκοείδωση, έχει επίσης διαπιστωθεί διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου, η οποία εκδηλώνεται ως υπερασβεστιαιμία, ασβεστουρία, εναπόθεση ασβεστίου και σχηματισμός ασβεστώσεων στα νεφρά, τους λεμφαδένες, τους ιστούς των κάτω άκρων και άλλα όργανα. Υποτίθεται ότι η αυξημένη παραγωγή βιταμίνης D, στην οποία συμμετέχουν τα κυψελιδικά μακροφάγα και τα κύτταρα του κοκκιώματος, είναι σημαντική για την ανάπτυξη της υπερασβεστιαιμίας. Στα κοκκιώματα, αυξάνεται επίσης η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, η οποία συνήθως προηγείται του σταδίου ίνωσης του κοκκιώματος.

Τα κοκκιώματα σαρκοείδωσης εντοπίζονται κυρίως στα υποπλευρικά, περιαγγειακά, περιβρογχικά μέρη των πνευμόνων, στον διάμεσο ιστό.

Τα κοκκιώματα μπορούν να απορροφηθούν πλήρως ή να ινωθούν, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη διάχυτης διάμεσης πνευμονικής ίνωσης (στάδιο III πνευμονικής σαρκοείδωσης) με σχηματισμό "πνεύμονα κηρήθρας". Η ανάπτυξη διάμεσης πνευμονικής ίνωσης παρατηρείται στο 5-10% των ασθενών, αλλά ο Basset (1986) διαπίστωσε την ανάπτυξη ίνωσης στο 20-28% των περιπτώσεων.

Τα κοκκιώματα που αναπτύσσονται στη σαρκοείδωση πρέπει να διαφοροποιούνται από τα κοκκιώματα στην εξωγενή αλλεργική κυψελίτιδα.

Η απουσία μετασχηματισμού του κοκκιωματώδους σταδίου σε ίνωση μπορεί να εξηγηθεί από την αυξημένη παραγωγή από τα κυψελιδικά μακροφάγα και τα λεμφοκύτταρα παραγόντων που αναστέλλουν την ανάπτυξη ινοβλαστών και τον σχηματισμό ίνωσης.