Ρινογενείς οφθαλμικές επιπλοκές: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η εμφάνιση ρινογενών οφθαλμολογικών επιπλοκών διευκολύνεται από τις στενές ανατομικές συνδέσεις της μύτης και των παραρρινίων κόλπων με τον οφθαλμικό κόγχο και το περιεχόμενό του. Η ομοιότητα των οστικών τοιχωμάτων τους δεν αποτελεί σημαντικό εμπόδιο στη διείσδυση λοίμωξης από τους παραρρινικούς κόλπους στον οφθαλμικό κόγχο. Ακόμη και ο βαθύς σφηνοειδής κόλπος αποτελεί συχνά πηγή εξάπλωσης λοίμωξης στη βάση του κρανίου και στις μήνιγγες μέσω των οποίων διέρχονται τα κρανιακά νεύρα. Η μετάβαση της λοίμωξης από τον άνω γναθικό κόλπο στον οφθαλμικό κόγχο διευκολύνεται από τη λεπτότητα των άνω και εσωτερικών τοιχωμάτων του κόλπου. Η διείσδυση της λοίμωξης από τον ηθμοειδή λαβύρινθο στον οφθαλμικό κόγχο διευκολύνεται από ανοίγματα και ρωγμές στο ηθμοειδές οστό, στο κάτω πρόσθιο τοίχωμα του μετωπιαίου, άνω γναθιαίου, πρόσθιο-πλάγιου τοιχώματος του σφηνοειδούς κόλπου, μέσω του οποίου διέρχονται αγγεία και νεύρα. Τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής των παραρρινίων κόλπων έχουν μεγάλη σημασία στη μετανάστευση μολυσματικών παραγόντων προς την κατεύθυνση του οφθαλμικού κόγχου. Έτσι, με μια σημαντική εξάπλωση των κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, δημιουργείται η στενότερη επαφή τους με την κρανιακή κοιλότητα, την οφθαλμική κόγχη, τον δακρυϊκό σάκο και τα οπτικά νεύρα, η οποία διευκολύνεται επίσης από την ασήμαντη αντίσταση στην φλεγμονώδη διαδικασία της χάρτινης πλάκας του ηθμοειδούς οστού. Με μεγάλα μεγέθη του μετωπιαίου κόλπου, εξαπλώνεται σε ολόκληρη την επιφάνεια της οφθαλμικής οροφής, συνορεύει με τα μικρά φτερά του σφηνοειδούς οστού, τον κόλπο του, τον οπτικό πόρο, σχηματίζοντας το άνω τοίχωμά του. Μια τέτοια δομή του μετωπιαίου κόλπου αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου τόσο για την εμφάνιση κοινότυπης μετωπιαίας ιγμορίτιδας όσο και για τις οφθαλμικές και ενδοκρανιακές επιπλοκές της. Το άνω τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου, ανάλογα με το πάχος και την πνευμάτωση του, μπορεί να βρίσκεται σε πολύ στενή επαφή με τα οπτικά κανάλια και το οπτικό χίασμα, κάτι που συχνά οδηγεί, ακόμη και σε υποτονική χρόνια σφηνοειδίτιδα, στην εμπλοκή της αραχνοειδούς μεμβράνης που περιβάλλει τα οπτικά νεύρα και των ίδιων των νεύρων στην τοξικο-μολυσματική διαδικασία, προκαλώντας μορφές της νόσου όπως η οπισθοβολβική νευρίτιδα των οπτικών νεύρων και η οπτικο-χιασματική αραχνοειδίτιδα.

Σε περίπτωση πυογενών επιπλοκών του οφθαλμικού κόγχου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο οδοντογενής παράγοντας, καθώς είναι πιθανό η μόλυνση να εξαπλωθεί από τα προσβεβλημένα δόντια στον οφθαλμικό κόγχο μέσω του άνω τοιχώματος του γναθιαίου κόλπου, στον οποίο η μόλυνση εισέρχεται από τις κόγχες του 1ου και 2ου γομφίου, όπου το οστό που χωρίζει τον κόγχο από τον κόλπο είναι πολύ λεπτό και πορώδες. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι μεταξύ των κυψελίδων των κυνοδόντων και των προγομφίων υπάρχουν οστέινα κανάλια που οδηγούν στην εσωτερική γωνία του οφθαλμικού κόγχου. Οι προγομφίοι και ο 1ος γομφίος είναι ιδιαίτερα επικίνδυνοι για τα μάτια, λιγότερο συχνά οι κυνόδοντες και σχεδόν ποτέ οι κοπτήρες και τα 8α δόντια.

Οι κύριες οδοί μόλυνσης από το πρόσωπο και τους πρόσθιους παραρρινίους κόλπους είναι οι εκτεταμένες αρτηριακές και ιδιαίτερα φλεβικές συνδέσεις αυτών των περιοχών με τα οφθαλμικά όργανα. Το οφθαλμικό αρτηριακό σύστημα αναστομώνεται ευρέως με τα αγγεία του προσώπου, της μύτης, των παραρρινίων κόλπων, των δοντιών και του εγκεφάλου. Για παράδειγμα, ο οφθαλμικός κόγχος και οι παραρρινικοί κόλποι αιματώνονται από τις ηθμοειδείς, τις έξω γναθιαίες αρτηρίες και τους κλάδους της έξω καρωτιδικής αρτηρίας. Αυτά τα αρτηριακά αγγεία αναστομώνονται μεταξύ τους μέσω της οπίσθιας ρινικής αρτηρίας. Οι αρτηρίες των δοντιών, κυρίως κλάδοι της έξω γναθιαίας αρτηρίας, συνδέονται επίσης με τις οφθαλμικές αρτηρίες.

Ένας μεγάλος αριθμός φλεβικών πλεγμάτων της ρινικής κοιλότητας, του οδοντικού συστήματος, του προσώπου και του φάρυγγα συνδέονται με τα φλεβικά συστήματα της οφθαλμικής κόγχης και της κρανιακής κοιλότητας, γεγονός που καθορίζει την πιθανότητα συνδυασμού οφθαλμικών και ενδοκρανιακών επιπλοκών. Από αυτή την άποψη, οι συνδέσεις των ηθμοειδών φλεβών με την οφθαλμική φλέβα, και η τελευταία με τις φλέβες της σκληράς μήνιγγας και των σπηλαιωδών κόλπων, έχουν μεγάλη σημασία. Έτσι, ένας από τους κλάδους της πρόσθιας ηθμοειδούς φλέβας διεισδύει μέσω της ηθμοειδούς πλάκας στην κρανιακή κοιλότητα στο φλεβικό πλέγμα της χοριοειδούς μήνιγγας, σχηματίζοντας έτσι μια δακτυλιοειδή σύνδεση μεταξύ του φλεβικού συστήματος της ρινικής κοιλότητας, του κρανίου και της οφθαλμικής κόγχης. Το φλεβικό σύστημα του μετωπιαίου κόλπου συνδέεται με τις φλέβες της σκληράς μήνιγγας μέσω φλεβικών απεσταλμένων. Και οι φλέβες του άνω γναθιαίου κόλπου έχουν αναστομώσεις με την οφθαλμική φλέβα μέσω της γωνιώδους φλέβας, η οποία είναι ένας κλάδος της προσωπικής φλέβας. Το μικρό φλεβικό δίκτυο του άνω γναθιαίου κόλπου είναι πιο ανεπτυγμένο στα άνω και εσωτερικά τοιχώματα αυτού του κόλπου και μεταφέρει αίμα μέσω της προσωπικής φλέβας στις οφθαλμικές ή υποκογχικές φλέβες.

Δεν έχει μικρή σημασία στην εξάπλωση της λοίμωξης προς την οφθαλμική κόγχη το λεμφικό αγγειακό σύστημα, το τροχιακό τμήμα του οποίου ξεκινά με τις ρωγμές στον οφθαλμικό ιστό, που συνδέονται με το λεμφικό σύστημα της μύτης μέσω των αγγείων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και του ρινοδακρυϊκού πόρου. Από τους παραρρινίους κόλπους και το οδοντικό σύστημα, οι λεμφικές οδοί οδηγούν στα λεμφικά αγγεία του προσώπου, στους υπογνάθιους και στους βαθιούς τραχηλικούς λεμφαδένες.

Η ρινική κοιλότητα, οι παραρρίνιοι κόλποι και ο οφθαλμικός κόγχος έχουν κοινή συμπαθητική και παρασυμπαθητική και αισθητηριακή νεύρωση από τους κλάδους Ι και ΙΙ του τριδύμου νεύρου μέσω των άνω αυχενικών συμπαθητικών, τριδύμων, ακτινωτών, πτερυγοϋπερώιων κόμβων, γεγονός που καθορίζει την πιθανότητα συνδυασμένων αντανακλαστικών αντιδράσεών τους. Η στενή γειτνίαση του οπίσθιου τοιχώματος του άνω γναθιαίου κόλπου με το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο και τα κλαδιά του, με το πτερυγοειδές πλέγμα, την άνω γναθιαία αρτηρία και τα κλαδιά της δημιουργεί συνθήκες για τη μετάβαση της φλεγμονώδους διαδικασίας από αυτόν τον κόλπο στα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, του σφηνοειδούς κόλπου και μέσω των φλεβών του πτερυγοειδούς πλέγματος στις φλέβες του οφθαλμικού κόγχου και του σπηλαιώδους κόλπου.

Έτσι, η εξάπλωση της λοίμωξης από τα όργανα της ΩΡΛ και την στοματική κοιλότητα στην οφθαλμική κόγχη μπορεί να συμβεί μέσω επαφής, αιματογενούς (θρομβοφλεβίτιδα μικρών φλεβών) και λεμφογενούς οδού.

Οφθαλμολογικές επιπλοκές στην οξεία ιγμορίτιδα.

Στην οξεία ιγμορίτιδα, μπορεί να εμφανιστεί συμπίεση ή απόφραξη του ρινοδακρυϊκού πόρου, η οποία εκδηλώνεται ως αντανακλαστικός φόβος για τον αέρα και τη δακρύρροια. Στην περίπτωση της οδοντογενούς ιγμορίτιδας, που συνοδεύεται από περιοστίτιδα της κυψελιδικής απόφυσης της άνω γνάθου, παρατηρείται επίσης οίδημα του μάγουλου, των βλεφάρων και χημείωση του επιπεφυκότα στην πλευρά της φλεγμονής.

Στην οξεία μετωπιαία ιγμορίτιδα, οι οφθαλμικές επιπλοκές είναι πιο σοβαρές από ό,τι σε άλλες ιγμορίτιδα. Η έναρξη της διαδικασίας εκδηλώνεται με πρήξιμο του δέρματος του μετώπου και των βλεφάρων στην άνω-εσωτερική γωνία του ματιού ως αποτέλεσμα διαταραχής της παράπλευρης εκροής φλεβικού αίματος. Ο νευραλγικός πόνος εμφανίζεται στην περιοχή του πρώτου κλάδου του τριδύμου νεύρου: στο μέτωπο και τη ρίζα της μύτης, το μάτι, που αυξάνεται με την πίεση στο υποκογχικό τρήμα. Υπάρχει επίσης δακρύρροια, διπλωπία κατά την ανύψωση. Η θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών που αναστομώνονται με το φλεβικό πλέγμα της οφθαλμικής κόγχης μπορεί να οδηγήσει σε φλέγμα.

Η οξεία ηθμοειδίτιδα εκδηλώνεται με συμπτώματα παρόμοια με άλλες ιγμορίτιδας. Η διαφορά είναι ότι στην οξεία ηθμοειδίτιδα, ο πιεστικός πόνος εντοπίζεται βαθιά στη ρίζα της μύτης, στην εσωτερική γωνία του ματιού, στη γέφυρα της μύτης και στην περιοχή της διακλάδωσης του δεύτερου κλάδου του τριδύμου νεύρου. Οι ασθενείς εμφανίζουν έντονη δακρύρροια, πρήξιμο και των δύο βλεφάρων και υπεραιμία του επιπεφυκότα. Σε περιπτώσεις δύσκολης εκροής πύου στη μύτη, ειδικά με κλειστά εμπυήματα των οπίσθιων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, κάτι που είναι πιο συχνό σε παιδιά με οστρακιά, είναι πιθανές οφθαλμικές επιπλοκές με τη μορφή μη πυώδους ή πυώδους οφθαλμίτιδας.

Η οξεία σφηνοειδίτιδα συχνά συνδυάζεται με βλάβη στα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Αυτός ο συνδυασμός χαρακτηρίζεται από πόνο βαθιά στην οφθαλμική κόγχη, που ακτινοβολεί σε όλο το κρανίο. Ο πόνος αυξάνεται απότομα με την πίεση στο βολβό του ματιού. Η εγγύτητα αυτών των κόλπων με τον οπτικό πόρο, η σύνδεση μεταξύ των φλεβικών πλεγμάτων του σφηνοειδούς κόλπου και των περιβλημάτων των οπτικών νεύρων μπορεί να προκαλέσει ρινογενή οπισθοβολβική νευρίτιδα. Λόγω της εγγύτητας του σφηνοειδούς κόλπου με τα οφθαλμοκινητικά νεύρα, είναι πιθανή η μεμονωμένη παράλυσή τους ή το σύνδρομο της άνω οφθαλμικής σχισμής. Το τελευταίο χαρακτηρίζεται από μια ασυμφωνία μεταξύ σχετικά κακών κλινικών συμπτωμάτων και μιας απότομης μείωσης της οπτικής οξύτητας λόγω της πρώιμης εμπλοκής των οπτικών νεύρων στη φλεγμονώδη διαδικασία. Είναι επίσης πιθανές η ρινογενής χοριοειδίτιδα και η χοριοαμφιβληστροειδίτιδα.

Στη χρόνια ιγμορίτιδα, οι οφθαλμικές επιπλοκές προκαλούνται από την επίδραση κοντινών εστιών λοίμωξης ή σε συνδυασμό με προοδευτικές αλλαγές που οδηγούν στην ανάπτυξη μηνιγγοκήλης και πυοκήλης του ενός ή του άλλου κόλπου. Σε εξάρσεις χρόνιας ιγμορίτιδας, μπορεί να προκύψουν οι ίδιες επιπλοκές όπως και στις οξείες διεργασίες.

Η φλεγμονή των μαλακών ιστών των βλεφάρων μπορεί να είναι απλή (μη πυώδης) και πυώδης. Η μη πυώδης φλεγμονή των βλεφάρων ανήκει στην κατηγορία των αντιδραστικών διεργασιών που εμφανίζονται είτε ως αποτέλεσμα της τοξικής δράσης των καταβολιτών - προϊόντων της φλεγμονώδους διαδικασίας, είτε ως αποτέλεσμα της διαταραχής της εκροής της λέμφου και του φλεβικού αίματος από κάποια περιοχή ιστού ή οργάνου. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται οίδημα και υπεραιμία του δέρματος των βλεφάρων, περισσότερο από το άνω, εξαπλώνοντας στην πλευρική επιφάνεια της μύτης. Παρατηρείται συχνότερα σε μικρά παιδιά που έχουν αναπτύξει καταρροϊκή ηθμοειδίτιδα ή μετωπιαία ιγμορίτιδα σε φόντο κάποιας παιδικής λοίμωξης (οστρακιά, ιλαρά) ή γρίπη. Με αυτή την επιπλοκή, το μάτι συνήθως δεν υποφέρει. Η γενική κατάσταση του ασθενούς καθορίζεται από την τρέχουσα γενική λοίμωξη.

Η πυώδης φλεγμονή των βλεφάρων χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό αποστήματος ή φλέγματος στον ιστό τους λόγω διαφυγής πύου από τον ηθμοειδή λαβύρινθο ή τον άνω γναθικό κόλπο. Κατά την έναρξη της νόσου, εμφανίζεται οίδημα βλεφάρων, στη συνέχεια μια πυκνή περιορισμένη διήθηση, η οποία μετά από κάποιο χρονικό διάστημα μετατρέπεται σε κυμαινόμενο απόστημα. Η διήθηση μπορεί να εξαπλωθεί διάχυτα σε όλο το βλέφαρο, μετατρέποντας σε φλέγμα. Το δέρμα πάνω από τα αποστήματα είναι υπεραιμικό, κυανωτικό. Καθώς αναπτύσσεται η διήθηση, οι ασθενείς παραπονιούνται για οξύ παλλόμενο πόνο στον βολβό του ματιού, που ακτινοβολεί στην κροταφική περιοχή και την άνω γνάθο. Αναπτύσσεται πτώση. Η διαδικασία τελειώνει με διαφυγή πύου προς τα έξω με το σχηματισμό δερματικού συριγγίου, που μερικές φορές επικοινωνεί με την κοιλότητα του κόλπου. Συνήθως η διαδικασία τελειώνει με ουλές και παραμόρφωση του βλεφάρου, ουλώδη σύντηξη με την οστέινη άκρη της οφθαλμικής κόγχης, παραμόρφωση της βλεφαρικής σχισμής (λαγόφθαλμος), που οδηγεί στην ανάπτυξη κερατίτιδας.

Το οπισθοβολβικό οίδημα εμφανίζεται κυρίως όταν η παράπλευρη εκροή φλεβικού αίματος διαταράσσεται στην οπίσθια ιγμορίτιδα, ειδικά στην πυώδη ιγμορίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, τα παιδιά έχουν πυρετό, πονοκέφαλο, έμετο, οίδημα βλεφάρων, χημείωση του επιπεφυκότα, εξόφθαλμο, εξωτερική ακινησία του βολβού του ματιού λόγω παράλυσης του τέταρτου νεύρου και διπλωπία. Αυτά τα συμπτώματα είναι πολύ παρόμοια με τη θρόμβωση του σπηλαιώδους κόλπου, αλλά το οπισθοβολβικό οίδημα διακρίνεται από το τελευταίο από τη γενικά ικανοποιητική κατάσταση του παιδιού και την απουσία αλλαγών στον βυθό. Στους ενήλικες, τα γενικά συμπτώματα είναι ήπια ή απουσιάζουν εντελώς, αλλά είναι πιθανή η προσωρινή μειωμένη οπτική οξύτητα και ο μερικός στραβισμός.

Πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στην οφθαλμική κόγχη. Μία από τις πιο τρομερές οφθαλμικές ρινογενείς επιπλοκές είναι οι πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στην οφθαλμική κόγχη. Κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας εμφάνισης οφθαλμικών επιπλοκών, η μετωπιαία ιγμορίτιδα βρίσκεται στην πρώτη θέση, στη συνέχεια η ιγμορίτιδα και η ηθμοειδίτιδα, και στην τρίτη θέση είναι η σφειοειδίτιδα.

Η εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας στον οφθαλμικό κόγχο, εκτός από την αιματογενή, είναι δυνατή μέσω επαφής, ειδικά όταν η ιγμορίτιδα αποκτά κλειστό χαρακτήρα λόγω του αποκλεισμού των αναστομώσεών τους με τη ρινική κοιλότητα. Σύμφωνα με την MM Zolotareva (1960), η φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης και των παραρρινίων κόλπων οδηγεί στην ίδια διαδικασία πρώτα στα επιφανειακά και στη συνέχεια στα βαθιά στρώματα του οστού. Η οστεοπεριοστίτιδα συνοδεύεται από θρομβοφλεβίτιδα μικρών φλεβικών κορμών που διεισδύουν στον οφθαλμικό κόγχο και ρέουν στις οφθαλμικές φλέβες. Οι οφθαλμικές επιπλοκές διακρίνονται από ορισμένα χαρακτηριστικά ανάλογα με τον τύπο της επιπλοκής που εμφανίζεται. Η προκύπτουσα οστεοπεριοστίτιδα του οφθαλμικού κόγχου μπορεί να είναι απλή και πυώδης.

Η απλή οστεοπεριοστίτιδα έχει τοπική φύση και εμφανίζεται κυρίως σε οξέα εμπυήματα του μετωπιαίου κόλπου ή του ηθμοειδούς λαβυρίνθου ως επιπλοκή κάποιας μολυσματικής ασθένειας (γρίπη, οστρακιά κ.λπ.). Συμπτώματα όπως οίδημα του δέρματος στην άνω εσωτερική γωνία του οφθαλμικού κόγχου και στην περιοχή του μετώπου, έγχυση των αγγείων του επιπεφυκότα και σεχέμωση εμφανίζονται. Στην πρώιμη περίοδο, παροδική πάρεση ή παράλυση των αντίστοιχων μυών μπορεί να προκαλέσει περιορισμένη κινητικότητα των ματιών και διπλωπία. Μειωμένη οπτική οξύτητα είναι πιθανή λόγω τοξικού οιδήματος του οπισθοβολβικού ιστού και οπτικής νευρίτιδας. Στην απλή περιοστίτιδα του σφηνοειδούς κόλπου και των οπίσθιων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, η βλάβη στα οπτικά νεύρα εμφανίζεται ιδιαίτερα νωρίς και είναι πιο βαθιά.

Η πυώδης περιοστίτιδα χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, πονοκέφαλο και γενική αδυναμία. Με το εμπύημα των οπίσθιων κόλπων, αναπτύσσονται οίδημα βλεφάρων, υπεραιμία του επιπεφυκότα και εξόφθαλμος με μετατόπιση του βολβού του ματιού προς την αντίθετη πλευρά από την εντόπιση της απόφυσης και περιορισμένη κινητικότητα προς το εμπύημα. Εμφανίζονται διπλωπία, οπτική νευρίτιδα και μειωμένη οπτική οξύτητα. Με βλάβη στην κορυφή του οφθαλμικού κόγχου, η μειωμένη οπτική οξύτητα μπορεί να συνδυαστεί με κεντρικό ή παρακεντρικό σκότωμα. Η οπτική βλάβη συνήθως εξαφανίζεται με την εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας στα ιγμόρεια και τον οφθαλμικό κόγχο, αλλά σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις η διαδικασία καταλήγει σε δευτερογενή ατροφία των οπτικών νεύρων και τύφλωση. Ο σοβαρός εξόφθαλμος μπορεί να περιπλακεί από κερατίτιδα. Η πυώδης περιοστίτιδα στην περιοχή του μετωπιαίου κόλπου με εμπλοκή του άνω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου εκδηλώνεται με οίδημα του άνω βλεφάρου, υπεραιμία και χλαμύδια του επιπεφυκότα του οφθαλμού στο άνω μέρος του οφθαλμικού βολβού, μέτριο εξόφθαλμο, μετατόπιση του οφθαλμού προς τα κάτω και μειωμένη ανοδική κινητικότητα.

Λόγω της καταστροφής του οστικού τοιχώματος του κόλπου και της ανάπτυξης ενός ενδοκογχικού συριγγίου, εμφανίζεται ένα υποπεριοστικό απόστημα στην οφθαλμική κόγχη. Οι κλινικές εκδηλώσεις του οποίου είναι πολύ πιο έντονες από ό,τι στις οφθαλμικές επιπλοκές που περιγράφηκαν παραπάνω. Ανάλογα με τον προσβεβλημένο κόλπο, εμφανίζεται ένα κυμαινόμενο πρήξιμο στην περιοχή του βλεφάρου, με μετωπιαία ιγμορίτιδα - στην άνω εσωτερική γωνία του ματιού, με ηθμοειδίτιδα - ελαφρώς χαμηλότερα, κάτω από την εσωτερική συμβολή των βλεφάρων ή στην προεξοχή του δακρυϊκού σάκου και κάτω. Το υποπεριοστικό οφθαλμικό απόστημα συνήθως συνοδεύεται από οίδημα του οπισθοβολβικού ιστού (εξόφθαλμος, περιορισμένη κινητικότητα του βολβού του ματιού, μετατόπισή του προς την πλευρά αντίθετη από την εντόπιση του αποστήματος). Σε ασθενείς με εμπύημα του μετωπιαίου κόλπου, είναι δυνατή η διείσδυση πύου στο βλέφαρο ή στην άνω εσωτερική γωνία της οφθαλμικής κόγχης. Ωστόσο, η διείσδυση του αποστήματος προς την οφθαλμική κόγχη είναι δυνατή μόνο με βαθιά εντόπιση του κόλπου. Το υποπεριοστικό απόστημα στην οπίσθια ιγμορίτιδα εκδηλώνεται ως πόνος στην οπισθοβολβική περιοχή, ο οποίος εντείνεται με πίεση στο βολβό του ματιού. πιο σοβαρό εξόφθαλμο από ό,τι στην πρόσθια ιγμορίτιδα. μειωμένη κινητικότητα του οφθαλμού και μετατόπισή του προς την αντίθετη πλευρά από την εντόπιση του αποστήματος, καθώς και τύφλωση ή μειωμένη οπτική οξύτητα, κεντρικό σκότωμα. Το νευροφθαλμικό έλκος του κερατοειδούς ή η πανοφθαλμίτιδα εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά. Με την καθορισμένη εντόπιση του υποπεριοστικού αποστήματος, υπάρχει κίνδυνος διάσπασης του πύου στην οφθαλμική κόγχη και στη συνέχεια αναπτύσσεται ένα οπισθοβολβικό απόστημα.

Στα εμπυήματα του άνω γναθιαίου κόλπου, τα υποπεριοστικά αποστήματα της οφθαλμικής κόγχης είναι πολύ λιγότερο συχνά, αλλά αυτή η επιπλοκή εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά λόγω βλάβης στα δόντια ή οστεομυελίτιδας του άνω γναθιαίου κόλπου. Όταν το απόστημα εντοπίζεται στο πρόσθιο τμήμα του άνω γναθιαίου κόλπου, τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την οσοπεριοστίτιδα είναι πιο έντονα. στην περίπτωση μιας βαθύτερης διαδικασίας, παρατηρείται εξόφθαλμος, ανοδική μετατόπιση του οφθαλμού και περιορισμός της κινητικότητάς του (κόλιανδρος), ενώ η εμπλοκή των οπτικών νεύρων στη φλεγμονώδη διαδικασία είναι πιθανή με μείωση της οπτικής οξύτητας, έως και αμαύρωση.

Το οπισθοβολβικό απόστημα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μιας διάσπασης στην οφθαλμική κόγχη ενός βαθιά εντοπισμένου υποπεριοστικού αποστήματος, το οποίο προέκυψε με πυώδη ιγμορίτιδα ή αιματογενώς από μια μακρινή εστία πυώδους λοίμωξης (φουρουνάκι της μύτης και του άνω χείλους, οστεομυελίτιδα της κάτω γνάθου, φλέγμα του δαπέδου του στόματος, περιτονσιλλικό απόστημα, κ.λπ.). Σε αυτή την επιπλοκή, παρατηρείται μια έντονη γενική αντίδραση του σώματος, που μοιάζει με σήψη. Τα τοπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν εξόφθαλμο, μετατόπιση του βολβού του ματιού προς την πλευρά αντίθετη από την εντόπιση του αποστήματος και περιορισμένη κινητικότητα προς την εστία. Η προκύπτουσα οπτική νευρίτιδα οδηγεί σε μείωση της οπτικής οξύτητας. Κατά τη διάρκεια μιας ακτινογραφίας, εκτός από την ιγμορίτιδα, προσδιορίζεται σκίαση της οφθαλμικής κόγχης, και στην περίπτωση της μετάβασης της διαδικασίας από τον κόλπο στην οφθαλμική κόγχη μέσω επαφής - ένα ελάττωμα στο οστικό τοίχωμα του τελευταίου, που μερικές φορές ανιχνεύεται με ψηλάφηση.

Το φλέγμα του οφθαλμικού κόγχου είναι μια οξεία πυώδης φλεγμονή με διήθηση, νέκρωση και πυώδη τήξη του οφθαλμικού κόγχου.

Παθολογική ανατομία και παθογένεση. Η διαδικασία ξεκινά με θρομβοαγγειίτιδα των οφθαλμικών αγγείων και τον σχηματισμό μικρών αποστημάτων γύρω τους, τα οποία στη συνέχεια συγχωνεύονται. Η επιπλοκή εμφανίζεται συχνότερα με εμπύημα του άνω γναθιαίου κόλπου και του μετωπιαίου κόλπου, λιγότερο συχνά με αλλοιώσεις άλλων κόλπων. Το οφθαλμικό φλέγμα εμφανίζεται συχνά ως αποτέλεσμα μετάστασης πυωδών εμβόλων από άλλες εστίες λοίμωξης (πνευμονία, σήψη, οδοντικές παθήσεις, βρασμός και καρμπέκ της μύτης και του προσώπου, πυώδεις διεργασίες στην γναθοπροσωπική περιοχή). Αυτή η μορφή ενδοκογχικής πυώδους επιπλοκής είναι η πιο επικίνδυνη όσον αφορά την εμφάνιση ενδοκρανιακών επιπλοκών.

Κλινική εικόνα. Η νόσος συνοδεύεται από μια γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς με υψηλή θερμοκρασία σώματος, βραδυκαρδία που δεν αντιστοιχεί σε αυτήν και σηπτική φύση της κλινικής πορείας. Ο ασθενής βιώνει εκπληκτικά ρίγη, έντονη εφίδρωση, πονοκεφάλους, στο αποκορύφωμα των οποίων είναι πιθανοί έμετος και σύγχυση. Ο πονοκέφαλος εντοπίζεται στην μετωπιαία περιοχή, την οφθαλμική κόγχη, εντείνεται με πίεση στον βολβό του ματιού και με προσπάθειες μετακίνησής του, οι οποίες είναι σημαντικά περιορισμένες προς όλες τις κατευθύνσεις. Τα βλέφαρα είναι πυκνά, τεταμένα, το δέρμα από πάνω τους είναι υπεραιμικό, προσδιορίζεται ένα θρομβωμένο φλεβικό δίκτυο των βλεφάρων και του προσώπου, η βλεφαρική σχισμή είναι κλειστή, το μάτι διογκώνεται απότομα προς τα εμπρός, ακίνητο λόγω φλεγμονώδους διήθησης των εξωφθάλμιων μυών, του οφθαλμικού ιστού και των κινητικών νεύρων. Η βλεννογόνος μεμβράνη είναι υπεραιμική, έντονα οιδηματώδης, τσιμπημένη ανάμεσα στα κλειστά βλέφαρα. Η διπλωπία εμφανίζεται μόνο σε περιπτώσεις όπου το οφθαλμικό φλέγμα προηγήθηκε υποπεριοστικού αποστήματος που μετατοπίζει τον βολβό στο πλάι.

Με το φλέγμα του οφθαλμικού κόγχου, η οπτική οξύτητα, έως και την αμαύρωση, μειώνεται στο 1/3 των περιπτώσεων. Η στιγμιαία τύφλωση εμφανίζεται λόγω θρομβοφλεβίτιδας και θρόμβωσης της οφθαλμικής φλέβας, θρόμβωσης της κεντρικής αμφιβληστροειδικής φλέβας ή εμβολής της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας. Μια προοδευτική μείωση της οπτικής λειτουργίας εμφανίζεται λόγω συμπίεσης ή ανάπτυξης τοξικής νευρίτιδας του οπτικού νεύρου. Η οφθαλμοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει νευρίτιδα, ατροφία του οπτικού νεύρου (κυρίως με οπίσθια ιγμορίτιδα), αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς και σπάνια αποκόλληση, θρομβοφλεβίτιδα των αμφιβληστροειδικών φλεβών. Αργότερα, με μέτρια σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, εμφανίζονται διακυμάνσεις στο κάτω μέρος της οφθαλμικής κόγχης και διαφυγή πύου μέσω των ιστών των βλεφάρων και του επιπεφυκότα. Όσο νωρίτερα συμβαίνει η διαφυγή του πύου, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα αντίστροφης εξέλιξης της διαδικασίας και ανάρρωσης. Αυτό διευκολύνεται επίσης από απλή οφθαλμοτομή με άνοιγμα του φλέγματος. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ορισμένοι ασθενείς (21% των ενηλίκων και 10% των παιδιών) αναπτύσσουν απώλεια ευαισθησίας του κερατοειδούς με απώλεια νευροτροφικής λειτουργίας, ακολουθούμενη από νευροτροφική κερατίτιδα και πυώδες έλκος κερατοειδούς. Η πανοφθαλμίτιδα είναι πιθανή ως αποτέλεσμα.

Τα φλέγματα του κόγχου είναι επικίνδυνα λόγω ενδοκρανιακών επιπλοκών (θρομβοφλεβίτιδα των εγκάρσιων, άνω διαμήκων και σπηλαιωδών κόλπων, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα κ.λπ.). Τα φλέγματα του κόγχου που προκύπτουν από πυώδη σφηνοειδίτιδα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα από αυτή την άποψη.

Ρινογενής οπισθοβολβική νευρίτιδα. Η ρινογενής οπισθοβολβική νευρίτιδα προκαλείται από την εγγύτητα του οπτικού πόρου με την οπίσθια ονυχογενή οστεονέκρωση.

Έτσι, τα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου μερικές φορές πλησιάζουν στενά αυτό το κανάλι, και σε ορισμένες περιπτώσεις το οπτικό νεύρο διεισδύει σε αυτά τα κύτταρα ή η βλεννογόνος μεμβράνη του σφηνοειδούς κόλπου περνά στις μεμβράνες των οπτικών νεύρων, κ.λπ. Στη δεκαετία του '20 του περασμένου αιώνα, διατυπώθηκε η άποψη ότι μία από τις πιο συχνές αιτίες της οπισθοβολβικής νευρίτιδας είναι η φλεγμονή των οπίσθιων παραρρινίων κόλπων. Αργότερα, αυτή η άποψη επιβεβαιώθηκε επανειλημμένα από το γεγονός ότι η βελτίωση της όρασης και η μείωση των συμπτωμάτων της οπισθοβολβικής νευρίτιδας εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στα παραρρινικά ιγμόρεια ακόμη και σε περιπτώσεις όπου δεν παρατηρήθηκαν εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις της νόσου αυτών των κόλπων. Ωστόσο, υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει μια αντίθετη άποψη, επιβεβαιωμένη από πραγματικό υλικό. Γνωστοί συγγραφείς όπως ο MI Volfkovich (1937), ο E.Zh. Tron (1955), ο AG Likhachev (1946) και άλλοι γενικά θεωρούσαν την ρινογενή αιτιολογία της οπισθοβολβικής νευρίτιδας ως ένα πολύ σπάνιο φαινόμενο, δείχνοντας τον ηγετικό ρόλο της σκλήρυνσης κατά πλάκας σε αυτή την παθολογική κατάσταση. Τα τελευταία χρόνια του 20ού αιώνα και στις αρχές του 21ου αιώνα, η «θεωρία» της ρινογενούς οπισθοβολβικής νευρίτιδας επικράτησε και πάλι και, επιπλέον, οι ρινογενείς αλλοιώσεις είναι αυτές που αποδίδουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση βλάβης στο οπτικό χίασμα στην οπτικο-χιασματική αραχνοειδίτιδα.

Η κλινική εικόνα της οπισθοβολβικής νευρίτιδας διαφέρει ελάχιστα από μια παρόμοια ασθένεια διαφορετικής αιτιολογίας. Η οπισθοβολβική νευρίτιδα διαιρείται σε οξεία και χρόνια. Η οξεία ρινογενής οπισθοβολβική νευρίτιδα χαρακτηρίζεται από ιστορικό οξείας ρινίτιδας, ταχεία μείωση της οπτικής οξύτητας και εξίσου ταχεία βελτίωση της όρασης μετά από άφθονη άρδευση της βλεννογόνου μεμβράνης του αντίστοιχου μισού της μύτης με διαλύματα κοκαΐνης και αδρεναλίνης. Το σύνδρομο πόνου δεν είναι τόσο έντονο όσο με τις πυώδεις διεργασίες στην οφθαλμική κόγχη: πόνος εμφανίζεται κατά την κίνηση του ματιού, πιέζοντας πάνω του και στο υπερκογχικό τρήμα - το σημείο εξόδου του υπερκογχικού κλάδου του τριδύμου νεύρου, μερικές φορές εμφανίζεται φωτοφοβία, ελαφρύ εξόφθαλμο και οίδημα βλεφάρων. Ο βυθός είναι φυσιολογικός ή σημάδια θηλίτιδας - οξεία ή υποξεία φλεγμονή του οπτικού δίσκου - ποικίλης σοβαρότητας, έως οίδημα που μοιάζει με συμφόρηση του οπτικού δίσκου.

Στην προσβεβλημένη πλευρά, προσδιορίζεται ένα κεντρικό σκότομα και μερικές φορές στένωση των περιφερειακών ορίων του οπτικού πεδίου. Η αύξηση του μεγέθους του τυφλού σημείου και η μείωσή του υπό την επίδραση της θεραπείας (σύμπτωμα Van der Hove), σύμφωνα με πολλούς οφθαλμιάτρους, δεν μπορεί να θεωρηθεί παθογνωμονικό σημάδι ρινογενούς οπισθοβολβικής νευρίτιδας, καθώς αυτό το σύμπτωμα παρατηρείται σε οπισθοβολβική νευρίτιδα άλλων αιτιολογιών. Ο MI Volfkovich (1933) πρότεινε να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα δεδομένα που επιβεβαιώνουν τη ρινογενή αιτιολογία της οπισθοβολβικής νευρίτιδας: αύξηση του τυφλού σημείου μετά από ταμπόν του αντίστοιχου μισού της μύτης και μείωσή του μετά την αφαίρεση του ταμπόν. ακόμη πιο έντονη μείωση του τυφλού σημείου μετά από αναιμία κοκαΐνης-αδρεναλίνης του ρινικού βλεννογόνου, αυθόρμητη ρινορραγία ή μετά το άνοιγμα του "αιτιολογικού" κόλπου. Ο συγγραφέας της δοκιμής εξήγησε αυτά τα φαινόμενα με αλλαγές στην αιμοδυναμική κατάσταση στη ρινική κοιλότητα και, κατά συνέπεια, αντανακλαστικές και φυσικές αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος στο οπτικό νεύρο.