Ρευματοκαρδίτιδα

Η ρευματοειδής καρδίτιδα είναι το πιο σημαντικό σύμπτωμα του ρευματικού πυρετού (ΡΠ), που καθορίζει τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και της νόσου. Η καρδίτιδα συνήθως εμφανίζεται μεμονωμένα ή συνδυάζεται με άλλες κύριες κλινικές εκδηλώσεις του ΡΠ. Οι φλεγμονώδεις και δυστροφικές αλλαγές στην καρδιά με ΡΠ μπορούν να επηρεάσουν όλα τα στρώματά της με την ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας (βαλβιδοπάθειας), μυοκαρδίτιδας, περικαρδίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα ρευματικής καρδίτιδας

Καρδιακή βλάβη στη ρευματική καρδίτιδα	Κλινικά συμπτώματα
Ενδοκαρδίτιδα ή βαλβιδοπάθεια	Κορυφαίο ολοσυστολικό φύσημα μιτροειδούς ανεπάρκειας και μεσοδιαστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή - βαλβιτιδίτιδα μιτροειδούς βαλβίδας, βασικό πρωτοδιαστολικό φύσημα - βαλβιτιδίτιδα αορτικής βαλβίδας Σε ασθενείς με ρευματική καρδιοπάθεια, μια αλλαγή στον χαρακτήρα ενός από αυτά τα φυσήματα ή η εμφάνιση ενός νέου σημαντικού φυσήματος υποδηλώνει την παρουσία ρευματικής καρδίτιδας.
Μυοκαρδίτιδα	Συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και/ή καρδιομεγαλίας, μη φυσιολογικοί καρδιακοί ρυθμοί Η μυοκαρδίτιδα απουσία βαλβιδοπάθειας δεν είναι χαρακτηριστική του ρευματικού πυρετού*
Περικαρδίτις	Τρίψιμο περικαρδιακής τριβής, πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι και καρδιομεγαλία λόγω περικαρδιακής συλλογής, πόνος στην καρδιακή περιοχή. Στην περίπτωση της ρευματικής περικαρδίτιδας, η παρουσία βλάβης στη συσκευή βαλβίδας είναι απαραίτητη προϋπόθεση. Η περικαρδίτιδα διαγιγνώσκεται με την ίδια συχνότητα τόσο στο πρώτο επεισόδιο όσο και σε υποτροπές του ρευματικού πυρετού.

* - Αν και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σχεδόν πάντα σχετίζεται άμεσα με τη μυοκαρδιακή εμπλοκή στον ρευματικό πυρετό, η επιδείνωση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας στον ρευματικό πυρετό είναι εξαιρετικά σπάνια και τα συμπτώματά της μπορεί να είναι συνέπεια σοβαρής βαλβιδικής ανεπάρκειας.

Όσον αφορά τη συχνότητα βλάβης στον ρευματικό πυρετό, η μιτροειδής βαλβίδα βρίσκεται στην πρώτη θέση, ακολουθούμενη κατά φθίνουσα σειρά από την αορτική, την τριγλώχινα και την πνευμονική βαλβίδα.

Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, ο χαρακτήρας του σφυγμού είναι αισθητός. Στο αρχικό στάδιο της εξέλιξης της διαδικασίας, ο σφυγμός επιταχύνεται. Η ταχυκαρδία δεν αντιστοιχεί στη θερμοκρασία και τη γενική κατάσταση, δεν σταματά κατά τη διάρκεια του ύπνου και μπορεί επίσης να επιμένει μετά την πτώση της θερμοκρασίας και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ταχυκαρδία επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά τη θεραπεία. Αργότερα, ο σφυγμός γίνεται ασταθής. Ο χαρακτήρας του σφυγμού μπορεί να αλλάξει ως απόκριση στη σωματική άσκηση, στα αρνητικά συναισθήματα και στη συνέχεια να ανακάμψει για μεγάλο χρονικό διάστημα (10-20 λεπτά).

Η βραδυκαρδία έχει επίσης μεγάλη κλινική σημασία στη ρευματική καρδίτιδα: μαζί με την ταχυκαρδία, παρατηρείται πολύ λιγότερο συχνά και υποδηλώνει την επίδραση της φλεγμονώδους διαδικασίας στον κόλπο του κόλπου και μια διαταραχή στην αγωγιμότητα των παρορμήσεων.

Επί του παρόντος, έχουν προσδιοριστεί διεθνή κλινικά κριτήρια για τη ρευματική καρδίτιδα:

• οργανικός(οί) θόρυβος(-οι) που δεν είχαν ακουστεί προηγουμένως ή δυναμική προϋπαρχόντων θορύβων·
• διεύρυνση της καρδιάς (καρδιομεγαλία)
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε νεαρά άτομα.
• τριψίματα περικαρδιακής τριβής ή σημάδια περικαρδιακής συλλογής.

Το πιο συχνό εύρημα στη ρευματική καρδίτιδα είναι ένα φύσημα, το οποίο μπορεί να είναι δύσκολο να ακουστεί σε ταχυκαρδία και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λόγω χαμηλού συστολικού όγκου και σε περικαρδίτιδα λόγω τριβής ή συλλογής περικαρδίου.

Οι ειδικοί του ΠΟΥ θεωρούν τους ακόλουθους θορύβους ενδεικτικούς της παρουσίας καρδίτιδας:

• έντονο συστολικό φύσημα;
• μεσοδιαστολικό φύσημα;
• βασικό πρωτοδιαστολικό φύσημα,

Ένα έντονο συστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή είναι μια εκδήλωση βαλβιδοπάθειας της μιτροειδούς βαλβίδας. Ένα παρατεταμένο, φυσώντας, συστολικό φύσημα που σχετίζεται με τον 1ο τόνο λόγω της αντανάκλασης της μιτροειδούς ανεπάρκειας είναι το κύριο σύμπτωμα της ρευματικής βαλβιδοπάθειας. Καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος της συστολής, ακούγεται καλύτερα στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς και συνήθως μεταδίδεται στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή. Η ένταση του φύσηματος είναι μεταβλητή, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου, και δεν αλλάζει σημαντικά με την αλλαγή στη θέση του σώματος και με την αναπνοή. Αυτό το φύσημα θα πρέπει να διακρίνεται από ένα μεσοσυστολικό "κλικ" ή/και όψιμο συστολικό φύσημα στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Το μεσοδιαστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή (φούσκωμα Carey Coombs) σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της ταχείας ροής αίματος από τους κόλπους προς τις κοιλίες κατά τη διαστολή, ακούγεται στην αριστερή πλάγια θέση με κράτημα της αναπνοής κατά την εκπνοή, είναι παροδικό, συχνά δεν διαγιγνώσκεται ή δεν λαμβάνεται υπόψη για τον 3ο τόνο. Η παρουσία ενός τέτοιου φυσήματος καθιστά αξιόπιστη τη διάγνωση της μιτροειδούς βαλβιδοπάθειας. Αυτό το φύσημα θα πρέπει να διακρίνεται από ένα χαμηλής συχνότητας αυξανόμενο δυνατό προσυστολικό φύσημα ακολουθούμενο από έναν αυξημένο 1ο τόνο, που υποδηλώνει σχηματισμένη στένωση μιτροειδούς και όχι τρέχουσα ρευματική καρδίτιδα.

Το βασικό πρωτοδιαστολικό φύσημα που χαρακτηρίζει τη βαλβιδοπάθεια της αορτικής βαλβίδας είναι ένα υψηλής συχνότητας, φυσώντας, εξασθενίζοντας, διαλείπον φύσημα.

Η ταξινόμηση της ρευματικής καρδίτιδας που αναφέρεται στον πίνακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ασθενείς με πρωτοπαθή ρευματική καρδίτιδα. Η ήπια καρδίτιδα διαγιγνώσκεται όταν εμφανίζονται φυσήματα στην καρδιά χωρίς αλλαγές στο μέγεθος και τη λειτουργία της. Η μέτρια καρδίτιδα προσδιορίζεται όταν ανιχνεύονται φυσήματα στην καρδιά σε συνδυασμό με αύξηση του μεγέθους της καρδιάς, και η σοβαρή καρδίτιδα προσδιορίζεται όταν ανιχνεύονται φυσήματα στην καρδιά σε συνδυασμό με καρδιομεγαλία και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή/και περικαρδίτιδα.

Ταξινόμηση της ρευματικής καρδίτιδας

Σύμπτωμα/Σοβαρότητα	Οργανικός θόρυβος	Καρδιομυομαγαλία	Περικαρδίτις	Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
Εύκολος	+	-	-	-
Μέσος	+	+	-	-
Βαρύς	+	+	+/-	+

Ήπια ρευματική καρδίτιδα: η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται ελαφρώς, η εξέταση αποκαλύπτει ταχυκαρδία άνω των 90 ανά λεπτό σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια του ύπνου, υποπυρετική ή φυσιολογική θερμοκρασία σώματος, μειωμένη ηχηρότητα των τόνων, εμφάνιση III ή/και IV τόνων. Σε περίπτωση βλάβης της μιτροειδούς βαλβίδας - εξασθένηση του πρώτου τόνου πάνω από την κορυφή, παρατεταμένο συστολικό φύσημα μέτριας έντασης, παροδικό μεσοδιαστολικό φύσημα είναι επίσης πιθανό, και σε περίπτωση βλάβης της αορτικής βαλβίδας - συστολικό φύσημα πάνω από την αορτή και πρωτοδιαστολικό φύσημα.

Η μέτρια ρευματική καρδίτιδα χαρακτηρίζεται από έντονες εκδηλώσεις σε σύγκριση με την ήπια καρδίτιδα σε συνδυασμό με αύξηση του μεγέθους της καρδιάς, η οποία επιβεβαιώνεται με διαγνωστικές μεθόδους με όργανα (ακτινογραφία θώρακος, ηχοκαρδιογράφημα). Η γενική κατάσταση των ασθενών αξιολογείται ως μέτρια. Υπάρχει μη κινητοποιημένη κόπωση, μειωμένη σωματική απόδοση, αλλά δεν προσδιορίζονται σημάδια συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Η πορεία της ρευματικής καρδίτιδας χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη διάρκεια, τάση για εξάρσεις, σχηματίζονται καρδιακές ανωμαλίες με μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι στην ήπια μορφή.

Σε σοβαρή ρευματική καρδίτιδα, εκτός από τον οργανικό θόρυβο και την καρδιομεγαλία, αναπτύσσεται συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ποικίλου βαθμού. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί ινώδης ή εξιδρωματική περικαρδίτιδα. Η γενική κατάσταση αξιολογείται ως σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή. Σε διάχυτη ρευματική καρδίτιδα ή πανκαρδίτιδα, μπορεί να συμβεί θανατηφόρα έκβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η σοβαρή ρευματική καρδίτιδα έχει παρατεταμένη πορεία, καταλήγοντας στο σχηματισμό βαλβιδικής καρδιοπάθειας. Ωστόσο, η πλήρης ανάρρωση είναι δυνατή ακόμη και με σοβαρή ρευματική καρδίτιδα. Η συγκεκριμένη ταξινόμηση της ρευματικής καρδίτιδας μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ασθενείς με πρωτοπαθή ρευματική καρδίτιδα.

Η υποτροπιάζουσα ρευματική καρδίτιδα σε φόντο σχηματισμένης βαλβιδικής καρδιοπάθειας είναι πολύ πιο δύσκολο να διαγνωστεί. Σε αυτή την περίπτωση, καθοριστική σημασία έχουν τα στοιχεία πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και η γνώση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος κατά την περίοδο που προηγείται της υποτροπής, η οποία εξασφαλίζεται με την παρατήρηση του ασθενούς από το ιατρείο. Η εμφάνιση ενός νέου θορύβου ή η αλλαγή στην ένταση ενός προηγουμένως υπάρχοντος θορύβου (θορύβων), η αύξηση του μεγέθους της καρδιάς σε σύγκριση με το αρχικό μέγεθος, η εμφάνιση ή η αύξηση των σημείων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, η ανάπτυξη περικαρδίτιδας παρουσία κριτηρίων για ρευματικό πυρετό και οι αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους καθιστούν δυνατή τη διάγνωση της υποτροπιάζουσας ρευματικής καρδίτιδας και τον προσδιορισμό της σοβαρότητάς της.

Η ρευματική καρδιοπάθεια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα ρευματικής καρδίτιδας. Κατά τα πρώτα 3 χρόνια από την έναρξη της νόσου, η συχνότητα των καρδιακών ανωμαλιών είναι μέγιστη. Οι πιο συχνές είναι η στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου, η μιτροειδής ανεπάρκεια, η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και η αορτική στένωση, καθώς και οι συνδυασμένες και συνδυασμένες καρδιακές ανωμαλίες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διάγνωση ρευματικής καρδίτιδας

Η ρευματική καρδίτιδα, ειδικά εάν αποδειχθεί η κύρια ή η μόνη εκδήλωση ύποπτου ρευματικού πυρετού, πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τις ακόλουθες ασθένειες:

• λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;
• μη ρευματική μυοκαρδίτιδα;
• νευροκυκλοφορική εξασθένιση;
• ιδιοπαθής πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας;
• καρδιομυοπάθεια;
• καρδιακό μύξωμα;
• πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο;
• μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα.

Μια καλή ενόργανη μέθοδος για τη διάγνωση της ρευματικής καρδίτιδας είναι η δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία χρησιμοποιώντας τεχνολογία Doppler, καθώς στο 20% των ασθενών, η ηχοκαρδιογραφία μπορεί να αποκαλύψει αλλαγές στις βαλβίδες που δεν συνοδεύονται από καρδιακό φύσημα. Η ηχοκαρδιογραφία παρέχει πληροφορίες για το μέγεθος των κόλπων και των κοιλιών, το πάχος των βαλβίδων, την παρουσία πρόπτωσης βαλβίδων, την περιορισμένη κινητικότητα των βαλβίδων και την κοιλιακή δυσλειτουργία, καθώς και την παρουσία συλλογής υγρών στην περικαρδιακή κοιλότητα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ενδομυοκαρδιακή βιοψία

Η ενδομυοκαρδιακή βιοψία δεν παρέχει πρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς με κλινικά χαρακτηριστικά καρδίτιδας στο πρώτο επεισόδιο ρευματικού πυρετού. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση ανεξήγητης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με εδραιωμένη διάγνωση RHD, οι οποίοι έχουν μόνο ήπιες εκδηλώσεις RL και αυξημένο τίτλο ASL-O, υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα συνεχιζόμενης ρευματικής καρδίτιδας και η βιοψία του μυοκαρδίου, ως επεμβατική εξέταση, δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο για επιστημονικούς σκοπούς.

Τα μορφολογικά κριτήρια για τη ρευματική καρδίτιδα είναι:

• υποενδοκαρδιακά ή μυοκαρδιακά κοκκιώματα Aschoff-Talalaev.
• κονδυλώδης ενδοκαρδίτιδα των βαλβίδων.
• ωοθυλακίτιδα του οπίσθιου τοιχώματος του αριστερού κόλπου.
• λεμφοϊστιοκυτταρική διήθηση.

Τα κοκκιώματα Aschoff-Talalaev είναι δείκτες της ρευματικής διαδικασίας και συνήθως εντοπίζονται στο μυοκάρδιο, το ενδοκάρδιο και περιαγγειακά στον συνδετικό ιστό της καρδιάς, ενώ δεν βρίσκονται σε άλλα όργανα και ιστούς. Τα κοκκιώματα με εξιδρωματική φλεγμονώδη αντίδραση, εναλλακτικές αλλαγές στις ίνες κολλαγόνου και εκφυλιστικές αλλαγές στο μυοκάρδιο θεωρούνται «ενεργά». Ελλείψει σημείων ινωδοειδούς νέκρωσης σε φόντο έντονης περιαγγειακής σκλήρυνσης, τα κοκκιώματα θεωρούνται «παλαιά», «ανενεργά». Τα τελευταία μπορούν να επιμείνουν για πολλά χρόνια και να αντιπροσωπεύουν υπολειμματικά φαινόμενα προηγούμενης δραστηριότητας χωρίς σύνδεση με τη συνεχιζόμενη δραστηριότητα και την περαιτέρω πρόγνωση.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία της ρευματικής καρδίτιδας

Το πρόγραμμα φυσικής δραστηριότητας για ασθενείς με ρευματικό πυρετό καθορίζεται από την παρουσία ρευματικής καρδίτιδας και τη σοβαρότητά της. Σε περίπτωση ήπιας ρευματικής καρδίτιδας, συνιστάται η κατάκλιση για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Εάν τα συμπτώματα της ρευματικής καρδίτιδας επιμένουν ή επιδεινωθούν, η κατάκλιση συνταγογραφείται για τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Το πρόγραμμα στη συνέχεια επεκτείνεται. Γενικά, συνιστάται ο περιορισμός της άσκησης για τουλάχιστον 12 εβδομάδες. Σε περίπτωση μέτριας ρευματικής καρδίτιδας, συνταγογραφείται αυστηρή κατάκλιση για τις πρώτες 2 εβδομάδες - για την περίοδο της καρδιομεγαλίας. Στη συνέχεια - κατάκλιση για 4 εβδομάδες και στη συνέχεια - παραμονή σε θάλαμο και εξωτερικό ιατρείο για 6-8 εβδομάδες, μέχρι να εξαφανιστούν τα σημάδια της ρευματικής καρδίτιδας. Σε σοβαρή ρευματική καρδίτιδα, συνταγογραφείται αυστηρή κατάκλιση μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας και της καρδιομεγαλίας - 2-3 εβδομάδες, κατάκλιση - για 4-6 εβδομάδες, θάλαμο (σπίτι) - για 4-6 εβδομάδες και εξωτερικό ιατρείο - για 8-10 μήνες. Μετά το τέλος μιας ρευματικής κρίσης, συνιστάται ένα πρόγραμμα φυσικής δραστηριότητας λαμβάνοντας υπόψη τις συνέπειες της ρευματικής καρδίτιδας. Η διατροφή ενός ασθενούς με ρευματικό πυρετό δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Σε σοβαρή ρευματική καρδίτιδα, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η κατανάλωση επιτραπέζιου αλατιού. Ο περιορισμός της πρόσληψης αλατιού ενδείκνυται επίσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή - λόγω της ικανότητάς τους να αυξάνουν την επαναρρόφηση νατρίου. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να προβλεφθεί η χρήση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε κάλιο (πατάτες, ντομάτες, πεπόνια, αποξηραμένα βερίκοκα, αποξηραμένα βερίκοκα).

Η συμπτωματική θεραπεία της ρευματικής καρδίτιδας πραγματοποιείται με ΜΣΑΦ και γλυκοκορτικοειδή.

Σε ήπια ρευματική καρδίτιδα και εξωκαρδιακές εκδηλώσεις ρευματικού πυρετού, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ 3-4 g/ημέρα είναι αποτελεσματικό, και σε περίπτωση δυσανεξίας σε αυτό - δικλοφενάκη (βολταρένη, ορθοφεν) σε δόση 100 mg/ημέρα. Σε σοβαρή και επίμονη, ανθεκτική στη θεραπεία, μέτρια ρευματική καρδίτιδα, οι δείκτες της οποίας είναι η καρδιομεγαλία, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η εμφάνιση ενδοκαρδιακών αποκλεισμών, καθώς και οι διαταραχές του ρυθμού υψηλού βαθμού, συνιστάται η συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης σε μέση ημερήσια δόση 1,0-1,5 mg/kg για 2 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά και συνταγογραφούνται ΜΣΑΦ, τα οποία ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει για 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή της πρεδνιζολόνης, κάτι που μπορεί να βελτιώσει την άμεση πρόγνωση της νόσου. Μερικοί ερευνητές προτείνουν παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (μεθυλπρεδνιζολόνη) σε σοβαρή ρευματική καρδίτιδα.

Σε περιπτώσεις όπου η καρδιακή ανεπάρκεια σε ρευματική καρδίτιδα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα σοβαρής βαλβιδοπάθειας και των συνεπακόλουθων διαταραχών στην ενδοκαρδιακή αιμοδυναμική, οι ειδικοί του ΠΟΥ συνιστούν να εξεταστεί το ζήτημα της καρδιοχειρουργικής επέμβασης (βαλβιδοπλαστική) και ακόμη και της αντικατάστασης βαλβίδας.

Η θεραπεία των υποτροπών στη ρευματική καρδίτιδα δεν διαφέρει από τη θεραπεία της πρώτης επίθεσης, ωστόσο, παρουσία συμπτωμάτων απορύθμισης της καρδιακής δραστηριότητας, ειδικά σε ασθενείς με προηγουμένως σχηματισμένα καρδιακά ελαττώματα, το σχέδιο περιλαμβάνει αναστολείς ΜΕΑ, διουρητικά και, εάν ενδείκνυται, καρδιακές γλυκοσίδες.

Πρόγνωση για ρευματική καρδίτιδα

Η βλάβη στη βαλβιδική συσκευή εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης καρδιακών ανωμαλιών στο 20-25% των ασθενών που είχαν πρωτοπαθή ρευματική καρδίτιδα. Οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις ρευματικού πυρετού μπορούν να προχωρήσουν λανθάνοντα, αυξάνοντας τη συχνότητα των καρδιακών ανωμαλιών στο 60-70%. Επιπλέον, ακόμη και η αιμοδυναμικά ασήμαντη βλάβη στις βαλβίδες αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.