Ρευμοκαρδίτιδα

Η ρευματική καρδίτιδα είναι το πιο σημαντικό σημάδι του ρευματικού πυρετού (RL), που καθορίζει τη σοβαρότητα της κατάστασης και της ασθένειας του ασθενούς. Η καρδιοπάθεια εμφανίζεται συνήθως σε απομόνωση ή συνδυάζεται με άλλες σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις του RL. Οι φλεγμονώδεις και δυστροφικές μεταβολές στην καρδιά με το RL μπορούν να επηρεάσουν όλες τις στιβάδες του με την ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας (βαλβιλίτιδα), μυοκαρδίτιδας, περικαρδίτιδας.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Τα συμπτώματα της ρευματικής καρδιακής νόσου

Καρδιακές βλάβες στη ρευματική καρδίτιδα	Κλινικά συμπτώματα
Ενδοκαρδίτιδα ή βαλβιλιτίτιδα	Apikapny ολοσυστολικό παλινδρόμηση μιτροειδούς θορύβου και mezodiastolichesky ήχο πάνω από την κορυφή - dicliditis μιτροειδούς βαλβίδας, βασικοκυτταρικό protodiastolic θορύβου - dicliditis αορτικής βαλβίδας Σε ασθενείς με ρευματοειδή καρδιακή νόσο, μια αλλαγή στη φύση ενός από αυτούς τους θορύβους ή η εμφάνιση ενός νέου σημαντικού θορύβου υποδηλώνουν την ύπαρξη ρευματικής καρδιοπάθειας
Μυοκαρδίτιδα	Συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και / ή καρδιομεγαλίας, καρδιακές αρρυθμίες Η μυοκαρδίτιδα απουσία βαλβιλίτιδας δεν είναι χαρακτηριστική του ρευματικού πυρετού *
Περικαρδίτιδα	Τριβή του περικαρδίου με θόρυβο, ήχους της καρδιάς και καρδιομεγαλία λόγω της περικαρδιακής έκχυσης, πόνος στην καρδιά. Στην περίπτωση της ρευματικής περικαρδίτιδας, η παρουσία βαλβιδικής βλάβης είναι απαραίτητη προϋπόθεση Η περιπερίτιδα με την ίδια συχνότητα διαγιγνώσκεται όπως στο πρώτο επεισόδιο, το hack και με υποτροπές του ρευματικού πυρετού

* - Αν και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι σχεδόν πάντα άμεση σχέση με τη συμμετοχή του μυοκαρδίου στον καρκίνο του πνεύμονα επιδείνωση λειτουργία της αριστερής κοιλιακής συστολικής με ρευματικό πυρετό είναι εξαιρετικά σπάνια, και τα συμπτώματά της μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή βαλβιδική ανεπάρκεια.

Σύμφωνα με την επίπτωση του ρευματικού πυρετού, η μιτροειδής βαλβίδα είναι ο ηγέτης, ακολουθούμενη από την αορτική, τρικυκλική και πνευμονική αρτηριακή βαλβίδα.

Σε αντικειμενική έρευνα ο χαρακτήρας του παλμού προσελκύει την προσοχή. Στο αρχικό στάδιο της διαδικασίας, ο ρυθμός παλμών αυξάνεται. Η ταχυκαρδία δεν αντιστοιχεί στη θερμοκρασία και τη γενική κατάσταση, δεν σταματάει κατά τη διάρκεια του ύπνου και μπορεί επίσης να παραμείνει μετά τη μείωση της θερμοκρασίας και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ταχυκαρδία παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά τη θεραπεία. Αργότερα, ο παλμός καθίσταται ασταθής. Η φύση του παλμού μπορεί να αλλάξει ως απάντηση στο φυσικό άγχος, τα αρνητικά συναισθήματα, και στη συνέχεια να ανακάμψει για μεγάλο χρονικό διάστημα (10-20 λεπτά).

Μεγάλη κλινική σημασία σε ρευματικές καρδιακές παθήσεις έχει επίσης βραδυκαρδία: μαζί με ταχυκαρδία συμβαίνει πολύ λιγότερο συχνά, δείχνει την επίδραση της φλεγμονώδους διεργασίας στο φλεβόκομβο και κατάχρησης, ώθηση αγωγής.

Επί του παρόντος, διακρίνονται τα διεθνή κλινικά κριτήρια για τη ρευματική καρδιοπάθεια:

• οργανικό θόρυβο (θόρυβος), προηγουμένως ανυπόμονος ή τη δυναμική του προϋπάρχοντος θορύβου ·
• αύξηση της καρδιάς (καρδιομεγαλία);
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια στους νέους ·
• shui τριβή του περικαρδίου ή σημάδια της έκχυσης στην περικαρδιακή κοιλότητα.

Το πιο σταθερό χαρακτηριστικό της ρευματική καρδιοπάθεια είναι ο θόρυβος, η οποία δύσκολα μπορεί να auscultated ταχυκαρδία και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε χαμηλό όγκο και συστολική περικαρδίτιδα λόγω του θορύβου ή τριβή περικαρδιακή συλλογή.

Στον θόρυβο που δείχνει την παρουσία καρδιοειδών, οι ειδικοί του ΠΟΥ λένε:

• έντονο συστολικό μούδιασμα.
• μεσοδιασταλτικό μούδιασμα.
• βασικό πρωτο-διαστολικό μούδιασμα,

Το εντατικό συστολικό μαστίγιο πάνω από την άκρη χρησιμεύει ως εκδήλωση βαλβιλίτιδας της μιτροειδούς βαλβίδας. Ένας παρατεταμένος, φυσώντας, συστολικός θόρυβος που σχετίζεται με 1 τόνο λόγω της αντανάκλασης της μιτροειδούς παλινδρόμησης είναι το κύριο σύμπτωμα της ρευματικής βαλβιλίτιδας. Καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος του συστολικού συστήματος, ακούγεται καλύτερα στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς και μεταφέρεται συνήθως στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή. Η ένταση του θορύβου είναι μεταβλητή, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου, και δεν αλλάζει σημαντικά όταν αλλάζει η θέση του σώματος και όταν αναπνέει. Αυτός ο θόρυβος πρέπει να διακρίνεται από το μεσοσυστολικό "κλικ" και / ή τον αργό συστολικό θόρυβο με την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Mezodiastolichesky ακούγεται πάνω από την κορυφή (θόρυβος Carey Coombs) διαμορφώνεται ως αποτέλεσμα της ταχείας εκκένωσης του αίματος από τους κόλπους προς τις κοιλίες κατά τη διαστολή, έχει auscultated από που βρίσκεται στην αριστερή πλευρά της με μια ανάσα καθυστέρηση εκπνοή είναι μεταβατικό χαρακτήρα, συχνά δεν διαγιγνώσκεται ή λαμβάνονται σε 3 τόνο. Η παρουσία αυτού του θορύβου καθιστά αξιόπιστη τη διάγνωση της μιτροειδούς βαλβιτίτιδας. Αυτός ο θόρυβος πρέπει να διακρίνεται από τη χαμηλή συχνότητα αυξάνεται πρωτοσυστολική δυνατό θόρυβο που ακολουθείται από τον τόνο Ι-κέρδος, υποδεικνύοντας ότι η σχηματίζονται μιτροειδούς βαλβίδας, παρά την τρέχουσα ρευματικές καρδιακές παθήσεις.

Ο βασικός πρωτοδιαστολικός θόρυβος, χαρακτηριστικός της βαλβιλίτιδας της αορτικής βαλβίδας, είναι ένας υψηλής συχνότητας εμφύσηση, αποσβέσιμος, ασταθής θόρυβος.

Η ταξινόμηση της ρευματικής καρδιακής νόσου που αναφέρεται στον πίνακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ασθενείς με πρωτοπαθή ρευματική καρδιακή νόσο. Η ελαφριά καρδιοπάθεια διαγιγνώσκεται όταν υπάρχει θόρυβος στην καρδιά χωρίς να αλλάζει το μέγεθος και η λειτουργία της. Μεσαία βαριά καρδίτιδα καθορίζουν την ανίχνευση ενός καρδιακό φύσημα, σε συνδυασμό με μία αύξηση στο μέγεθος της καρδιάς, και τα βαρέα - τον προσδιορισμό ενός καρδιακό φύσημα, σε συνδυασμό με καρδιομεγαλίας και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή / και περικαρδίτιδα.

Ταξινόμηση της ρευματικής καρδιακής νόσου

Σύμπτωμα / σοβαρότητα	Οργανικός θόρυβος	Καρδιομεγαλία	Περικαρδίτιδα	Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
Ελαφρύ	+	-	-	-
Μεσαίο	+	+	-	-
Βαρύ	+	+	+/-	+

Ρευματικές ήπιες: γενική κατάσταση του ασθενούς που πάσχει ελαφρώς, όταν παρατηρείται ανιχνεύεται ταχυκαρδία επί 90 λεπτά σε ανάπαυση και κατά την διάρκεια του ύπνου, χαμηλού βαθμού ή κανονική θερμοκρασία του σώματος, σίγαση αποχρώσεις ηχητικότητα εμφάνιση III και / ή IV τόνους. Στην περίπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας - την αποδυνάμωση του τόνου που στην κορυφή, ένα μεγάλο μέσο όρο φύσημα ένταση της συστολικής, mezodiastolichesky θόρυβο όσο το δυνατόν μεταφοράς, και σε περίπτωση ήττας της αορτικής βαλβίδας - συστολικό φύσημα πάνω από την αορτή και protodiastolic θόρυβο.

Ρευματικές μέση βαρύτητα χαρακτηριζόμενη από σοβαρές εκδηλώσεις σε σύγκριση με ένα ελαφρύ καρδίτιδα σε συνδυασμό με μία αύξηση στο μέγεθος της καρδιάς επικυρωθεί χρησιμοποιώντας ενόργανες μεθόδους διάγνωσης (ακτινογραφία θώρακος, ηχοκαρδιογράφημα). Η γενική κατάσταση των ασθενών εκτιμάται ως μέτρια. Υπάρχει μη κίνητρο κόπωση, μια μείωση στη φυσική απόδοση, ωστόσο, τα σημάδια της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας δεν καθορίζονται. Η πορεία της ρευματικής καρδιοπάθειας χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη διάρκεια, τάση εξάρτησης, σχηματίζονται καρδιακές βλάβες με μεγαλύτερη συχνότητα από ό, τι με ήπια μορφή.

Με σοβαρή ρευματική καρδιοπάθεια, εκτός από τον οργανικό θόρυβο και την καρδιομεγαλία, αναπτύσσεται συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια διαφόρων βαθμών. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να υπάρχει ινώδης ή εξιδρωματική περικαρδίτιδα. Η γενική κατάσταση εκτιμάται ως σοβαρή ή εξαιρετικά δύσκολη. Με τη διάχυτη ρευματική καρδιακή νόσο ή την πανκαρδίτιδα, μπορεί να συμβεί θανατηφόρο έκβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η σοβαρή ρευματική καρδιοπάθεια παίρνει μια παρατεταμένη πορεία, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό βαλβιδικής καρδιακής νόσου. Ωστόσο, με σοβαρή ρευματική καρδιακή νόσο, είναι δυνατή η πλήρης αποκατάσταση. Αυτή η ταξινόμηση της ρευματικής καρδιακής νόσου μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ασθενείς με πρωτογενή ρευματοειδή καρδιακή νόσο.

Η επιστροφή της ρευματικής καρδιοπάθειας στο υπόβαθρο της σχηματιζόμενης βαλβιδικής καρδιακής νόσου είναι πολύ πιο δύσκολο να διαγνωσθεί. Σε αυτή την κρίσιμη ένδειξη πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και τη γνώση των δεδομένων σχετικά με την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος κατά την περίοδο που προηγείται της υποτροπής που παρέχεται ιατρική παρακολούθηση του ασθενούς. Η εμφάνιση ενός νέου θόρυβο ή παραλλαγή στο θόρυβο έντασης του προηγούμενου αρχείου (θόρυβος), η αύξηση από την έναρξη διαστάσεις η καρδιά, η εμφάνιση ή αύξηση των συμπτωμάτων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, η ανάπτυξη των περικαρδίτιδα στα κριτήρια παρουσία του ρευματικού πυρετού και μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων επιτρέπει τη διάγνωση επαναλαμβανόμενες καρδίτιδα και να καθορίσει την έκταση της σοβαρότητας της .

Η ρευματική καρδιακή νόσο σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της ρευματικής καρδιακής νόσου. Κατά τα πρώτα τρία χρόνια από την εμφάνιση της νόσου, η επίπτωση της καρδιακής νόσου είναι μέγιστη. Τις περισσότερες φορές αναπτύσσουν στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού άνοιγμα ανεπάρκεια της μιτροειδούς, ανεπάρκεια αορτής βαλβίδας και αορτική στένωση, καθώς και mix and match ανωμαλίες της καρδιάς.

[8], [9], [10],

Διάγνωση της ρευματικής καρδιακής νόσου

Οι ρευματικές καρδιακές παθήσεις, ειδικά εάν αποδεικνύεται η κύρια ή μοναδική εκδήλωση του φερόμενου ρευματικού πυρετού, πρέπει να διαφοροποιούνται με τις ακόλουθες ασθένειες:

• μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.
• μη-ρευματική μυοκαρδίτιδα.
• μη κυκλοφοριακή εξασθένηση.
• ιδιοπαθή πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.
• καρδιομυοπάθεια;
• καρδιά μυξώματος?
• πρωτογενές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
• μη ειδική αορτοστεροειδίτιδα.

Καλή ενόργανη μέθοδο για τη διάγνωση μιας ρευματική καρδιοπάθεια, είναι μια δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία χρησιμοποιώντας μια τεχνική Doppler, δεδομένου ότι το 20% των ασθενών με πιθανή ηχοκαρδιογραφικές για την ανίχνευση μεταβολών των βαλβίδων οι οποίες δεν συνοδεύονται από τον θόρυβο στην καρδιά. Ηχοκαρδιογραφία παρέχει πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος του κόλπων και κοιλιών, το πάχος των πτερυγίων παρουσίας πρόπτωση της βαλβίδας, ράγες και την κοιλιακή δυσλειτουργία περιορισμού της κινητικότητας, την παρουσία της περικαρδιακής συλλογής.

[11], [12], [13], [14], [15]

Ενδομυοκαρδιακές βιοψία

Ενδομυοκαρδιακή βιοψία παρέχει πρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς με κλινικές ενδείξεις καρδίτιδας το πρώτο επεισόδιο του ρευματικού πυρετού. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση των ανεξήγητων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με μια καθιερωμένη διάγνωση της RBS, που έχουν μόνο έναν μικρό εκδήλωση καρκίνου του πνεύμονα και ένα αυξημένο τίτλο ASL-O, δείχνει μία υψηλή πιθανότητα της παρούσας ρευματική καρδιακή νόσο, και έμφραγμα βιοψία είναι μια επεμβατική δοκιμή δεν είναι απαραίτητη για την παραγωγή διάγνωση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο για επιστημονικούς σκοπούς.

Τα μορφολογικά κριτήρια για τις ρευματικές καρδιακές παθήσεις περιλαμβάνουν:

• υποκαρδιαγγειακά ή μυοκαρδιακά κοκκιώματα του Ashot-Talalayev.
• βαρειά ενδοκαρδίτιδα των βαλβίδων.
• οπίσθιο τοίχωμα αυτιού του αριστερού κόλπου.
• λεμφοσυστοκυτταρική διήθηση.

σώμα Aschoff είναι δείκτες της ρευματικών διαδικασίας και συνήθως εντοπίζεται στο μυοκάρδιο, ενδοκάρδιο και περιαγγειακή συνδετικού ιστού της καρδιάς, την ίδια στιγμή που δεν βρίσκονται σε άλλα όργανα και ιστούς. Το "ενεργό" θεωρείται κοκκίωμα με εξιδρωτική φλεγμονώδη αντίδραση, εναλλακτικές αλλαγές στις ίνες κολλαγόνου και εκφυλιστικές μεταβολές στο μυοκάρδιο. Ελλείψει σημάδια ινιδοειδή νέκρωσης στο παρασκήνιο της σημειώνονται peri κοκκιωμάτων σκλήρυνση των αγγείων αντιμετωπίζονται ως «παλαιά», «ανενεργό». Οι τελευταίοι μπορούν να παραμείνουν για πολλά χρόνια και αντιπροσωπεύουν εναπομείναντα φαινόμενα προηγούμενης δραστηριότητας χωρίς σύνδεση με τη συνεχιζόμενη δραστηριότητα και περαιτέρω πρόγνωση.

[16], [17], [18], [19]

Θεραπεία της ρευματικής καρδιακής νόσου

φυσική δραστηριότητα του τρόπου ασθενούς ρευματικός πυρετός προσδιορίζεται από την παρουσία των ρευματική καρδιακή ασθένεια και την σοβαρότητά της. Οι ρευματικές καρδιακές παθήσεις σε ήπια υπόλοιπο κρεβατιών συνιστάται για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Σε περίπτωση διατήρησης ή αύξησης των ρευματικών συμπτωμάτων καρδιακής νόσου κρεβάτι ανάπαυσης χορηγείται μέχρι τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Στο μέλλον, το καθεστώς επεκτείνεται. Γενικά, ο περιορισμός του φορτίου συνιστάται για τουλάχιστον 12 εβδομάδες. Όταν καρδίτιδα μέτριας σοβαρότητας αυστηρή ξεκούραση στο κρεβάτι συνταγογραφείται για τις πρώτες 2 εβδομάδες - την περίοδο καρδιομεγαλίας διατήρησης? τότε - κρεβάτι για 4 εβδομάδες, και στη συνέχεια - και εξωτερικών ασθενών Ward για 6-8 εβδομάδες, μέχρι την εξαφάνιση των συμπτωμάτων της ρευματική καρδιοπάθεια. Σε σοβαρή ρευματική καρδιοπάθεια υπόλοιπο αυστηρή κρεβάτι συνταγογραφείται για περιόδους πριν από την εξαφάνιση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας και καρδιομεγαλία - 2-3 εβδομάδες, κρεβάτι - 4-6 εβδομάδες, Ward (αρχική) - 4-6 εβδομάδες και περιπατητική - για 8-10 μήνες. Στο τέλος του ρευματικού πυρετού σωματική δραστηριότητα συνιστάται, λαμβάνοντας υπόψη τις επιπτώσεις των ρευματικών καρδιακών παθήσεων. διατροφή ρευματικός πυρετός του ασθενούς δεν είναι όλα τα ειδικά χαρακτηριστικά. Σε σοβαρή ρευματική καρδιοπάθεια πρέπει να περιορίσουν την πρόσληψη αλατιού. Ο περιορισμός της άλας που χρησιμοποιείται δείχνεται επίσης στη θεραπεία των γλυκοκορτικοειδών - λόγω της ικανότητάς τους να αυξάνουν την επαναρρόφηση νατρίου. Ωστόσο, θα πρέπει να παρέχει τη χρήση ενός υψηλής περιεκτικότητας σε κάλιο προϊόντα (πατάτες, ντομάτες, πεπόνια, βερίκοκα, βερίκοκα).

Η συμπτωματική θεραπεία της ρευματικής καρδιακής νόσου εκτελείται από ΜΣΑΦ και γλυκοκορτικοειδή.

Σε ήπιες καρδίτιδα και εξωκαρδιακή εκδηλώσεις της ρευματικού πυρετού αποτελεσματικής ακετυλοσαλικυλικό οξύ 3-4 g / ημέρα, ενώ δυσανεξία του - δικλοφενάκη (Voltaren, Ortophenum) σε δόση 100 mg / ημέρα. Σε σοβαρή και επίμονη όχι ιάσιμη, μέτρια ρευματική καρδιακή νόσο, η οποία είναι δείκτες καρδιομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εμφάνιση του αποκλεισμού ενδοκαρδιακά και διαταραχών υψηλή διαβάθμιση ρυθμού, προτείνουμε να εκχωρήσει πρεδνιζολόνης μέση ημερήσια δόση των 1,0-1,5 mg / kg για 2 εβδομάδες. Αργότερα σταδιακή μείωση της δόσης ή τη λήψη ΜΣΑΦ, ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνεται μέσα σε 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή της πρεδνιζόνης, η οποία μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση της νόσου που έρχονται. Μερικοί ερευνητές προτείνουν ρευματική καρδιακή νόσο με σοβαρή θεραπεία παλμού συμπεριφορά με μεθυλπρεδνιζολόνη (metilpred).

Σε περιπτώσεις όπου ρευματική καρδιακή νόσο με καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται ως αποτέλεσμα των βαρέων valvulita και τα προκύπτοντα παραβιάσεις της αιμοδυναμικής ενδοκαρδιακή, εμπειρογνώμονες που προτείνουμε να εξετάσει το θέμα της χειρουργικής επέμβασης καρδιάς (βαλβιδοπλαστικής), και ακόμη και την αντικατάσταση της βαλβίδας.

υποτροπή θεραπεία της ρευματική καρδιοπάθεια δεν είναι διαφορετική από την επεξεργασία της πρώτης επίθεσης, αλλά η παρουσία των συμπτωμάτων της καρδιακής αντιρρόπησης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προ-σχηματισμένα καρδιακά ελαττώματα στο σχέδιο περιλαμβάνουν αναστολείς ACE, διουρητικά, και από τις ενδείξεις - καρδιακά γλυκοσίδια.

Προβλέψεις για ρευματικές καρδιακές παθήσεις

Η ήττα της βαλβιδικής συσκευής οφείλεται στην ανάπτυξη καρδιακής νόσου σε 20-25% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή ρευματοειδή καρδίτιδα. Επαναλαμβανόμενες επιθέσεις από ρευματικό πυρετό μπορεί να συμβεί κρυφά, αυξάνοντας τη συχνότητα εμφάνισης καρδιακών παθήσεων στο 60-70%. Επιπλέον, ακόμη και αιμοδυναμικά ασήμαντη βλάβη στις βαλβίδες αυξάνει τον κίνδυνο μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας.