Πώς θεραπεύεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια;

Τα θεραπευτικά μέτρα στην ολιγουρία πρέπει να ξεκινούν με την εισαγωγή ενός καθετήρα για την ανίχνευση της απόφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, τη διάγνωση της παλινδρόμησης, τη συλλογή ούρων για ανάλυση και παρακολούθηση των ούρων. Λόγω της έλλειψης ενδοθηλιακής απόφραξης και συγγενούς καρδιακής νόσου ως αιτία ολιγουρίας, είναι απαραίτητο να υποψιαζόμαστε την προρινική οξεία νεφρική ανεπάρκεια και να ξεκινήσουμε την εισαγωγή υγρών.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Δείγμα με φορτίο νερού

Αν υποψιάζεστε ότι υπάρχει προνεφρικής οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε παιδιά, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν συντομότερα, χωρίς να περιμένει εργαστηριακά αποτελέσματα. Για να ανακτήσει η BCC συνιστώμενη έγχυση φορτίου ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή διάλυμα γλυκόζης 5% σε όγκο 20 ml / kg για 2 ώρες. Διαλύτης φορτίου χρησιμεύει ως διαγνωστικό και θεραπευτικό διαδικασία. Όταν υποογκαιμία - ο μόνος λόγος για τα παρατηρούμενα oligoanuria, διούρηση κανονικοποιούνται, συνήθως μέσα σε λίγες ώρες. Σε περίπτωση απουσίας της διούρησης και τη διατήρηση υποογκαιμία [κεντρική φλεβική πίεση (CVP) μικρότερη από 10-20 στήλη ύδατος cm, υπόταση, ταχυκαρδία] θεραπείας με έγχυση θα πρέπει να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν FFP ή διαλύματος αμύλου σε έναν όγκο 20 ml / kg επί 2 ώρες. Η αύξηση των η διούρηση υποδηλώνει πρεγνιακή ολιγουρία. Η απουσία της διούρησης όταν η normovolemia (για 18-24 ώρες) δείχνει την οργανική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Διεξαγωγή θεραπεία με έγχυση χωρίς κατάλληλο έλεγχο και σε ανεπαρκή όγκο για φόντο οργανική Oostroy νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει σωματικό υγρό υπερφόρτωσης (πνευμονικό οίδημα, εγκεφαλικό, υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια).

Απαιτείται έγκαιρη διόρθωση των διαταραχών του πρήνου σε οξείες καταστάσεις και κατάλληλη χειρουργική τακτική για τα μετεγχειρητικά αίτια, διατήρηση των φυσιολογικών παραμέτρων ομοιόστασης για την ολοκλήρωση των επανορθωτικών διεργασιών στους νεφρούς.

Καθυστερημένη άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο (ενώ ολιγουρία και αζωθαιμία περισσότερες από 24-48 ώρες) είναι πιο πιθανό μαρτυρεί κατά τη διάρκεια ενός παιδιού, ιδιαίτερα των πιο ηλικιωμένων, νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Θεραπεία αντικατάστασης νεφρών

Το στήριγμα της θεραπείας των ασθενών με οξεία οργανική νεφρική ανεπάρκεια - νεφρική θεραπεία υποκατάστασης, συμπεριλαμβανομένης της διαλείπουσας αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση, συνεχής εξωσωματική τεχνικές χαμηλής ροής και περιτοναϊκή κάθαρση. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή του τύπου της αιμοκάθαρσης είναι ενδείξεις για αιμοκάθαρση και η γενική κατάσταση του ασθενούς.

Απόλυτες ενδείξεις για την έναρξη της αιμοκάθαρσης είναι η οργανική (νεφρική) νεφρική ανεπάρκεια, η κλινική ένδειξη της οποίας είναι η ανουρία.

Ενδείξεις για αιμοκάθαρση

• Η Anuria είναι περισσότερο από 1 ημέρα.
• Ολιγουρία, περίπλοκη:
  • υπερδιένωση με πνευμονικό οίδημα και / ή αναπνευστική ανεπάρκεια, μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση,
  • διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος.
  • καρδιακή ανεπάρκεια.
  • υπερκαλιαιμία μεγαλύτερη από 7,5 mmol / l;
  • μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση (ΒΕ <12 mmol / l).
  • αύξηση της κρεατινίνης μεγαλύτερη από 120 μmol / ημέρα.
• Η ανάγκη για επαρκή διατροφή με μεγάλη ολιγουρία.

Η αιμοκάθαρση είναι απαραίτητη όταν η συντηρητική θεραπεία δεν είναι σε θέση να δώσει διόρθωση για αυτές τις διαταραχές.

Συνεπώς, η απόφαση για έναρξη αιμοδιύλισης δεν εξαρτάται τόσο από κριτήρια όπως η ουρία ή η κρεατινίνη πλάσματος, αλλά βασίζεται κυρίως στη γενική κατάσταση των ασθενών, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική πορεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτά τα συμπτώματα δεν μόνο σημείο σε ανάγκη για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, αλλά ως επί το πλείστον να χρησιμεύσει ως ένα σήμα για να σταματήσει την εντατική θεραπεία με έγχυση και τη διέγερση της διούρησης, επειδή η συνέχισή της μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.

Βασικές αρχές θεραπείας και πρόληψης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

• Ταυτοποίηση των παιδιών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, και παρέχοντάς τους επαρκή πρόσληψη υγρών, την καρδιαγγειακή και αναπνευστική υποστήριξη, τη δημιουργία βέλτιστη μικροκλίματος γύρω από το παιδί (θερμική άνεση και την οξυγόνωση).
• Εξάλειψη των αιτιών μειωμένης νεφρικής αιμάτωσης - ομαλοποίηση της bcc, αιμοδυναμικής και με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια - διεξαγωγή υπερδιήθησης.
• Στην περίπτωση ενός θετικού δείγματος με ένα υγρό φορτίο (δηλ., Με αύξηση της διούρησης), η συνέχιση των μέτρων για την αντιστάθμιση ενός ανεπαρκούς υγρού ενώ μειώνεται ο ρυθμός έγχυσης υπό τον έλεγχο της CVP.
• Στη θεραπεία των πρόωρων βρεφών θα πρέπει να λάβει υπόψη ότι αιμοδυναμικές «συμφέροντα» των νεφρών και του απέναντι στον εγκέφαλο. Θεραπευτικές μέτρα που αποσκοπούν στη βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης (χορήγηση της ντοπαμίνης, την ταχεία αύξηση της BCC, διαλύματα μετάγγισης κολλοειδές), μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη των αιμοφόρων αγγείων σε germenativnogo μήτρας και αιμορραγία στον εγκέφαλο κοιλιακή κοιλότητα.
• Ως εκ τούτου, καμία αύξηση της διούρησης μετά του υγρού φορτίου στο νεογέννητο με φυσιολογική καρδιακή παροχή, και ως εκ τούτου, φυσιολογικό νεφρό αιμάτωση υποδεικνύει την παρουσία των παρεγχυματικών νεφρικής βλάβης απαιτεί αιμοκάθαρση.
• Η διατήρηση ενός ισοζυγίου υγρών είναι η βάση για τη θεραπεία ενός ασθενούς στην περίοδο προ της διάλυσης και όταν είναι αδύνατο να διεξαχθεί. Το βάρος του ασθενούς θα πρέπει να μειώνεται κατά 0,5-1% την ημέρα (αποτέλεσμα της απώλειας θερμίδων, όχι ανεπαρκούς θεραπείας με έγχυση).
• Κατά την αξιολόγηση των αναγκών ενός παιδιού σε ένα υγρό, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι φυσιολογικές απώλειες, οι μεταβολικές ανάγκες και το προηγούμενο ισοζύγιο υγρών. θεραπεία με έγχυση ελέγχεται αυστηρά για την επίτευξη normovolemia, κριτήρια τα οποία - CVP ομαλοποίηση της πιέσεως του αίματος, του καρδιακού ρυθμού, η εξάλειψη της ξηρότητας του δέρματος και των βλεννογόνων, ιστούς και την ομαλοποίηση ανάκτηση σπαργή διούρηση. Στο μέλλον, η ροή του υγρού στο άθροισμα θα πρέπει να είναι ίση με τις μη υπολογιζόμενες και τις μετρούμενες απώλειες (με ούρα, κόπρανα, αποστράγγιση κ.λπ.). Οι μη καταχωρημένες απώλειες είναι κατά κανόνα το 1/3 της εκτιμώμενης ζήτησης ρευστών, μπορούν να προσδιοριστούν με βάση τις ενεργειακές ανάγκες, για παράδειγμα 30-35 ml ανά 100 θερμίδες την ημέρα. Ωστόσο, οι ασθενείς που λαμβάνουν ενυδατωμένο αέρα μέσω του σωλήνα διασωλήνωσης ή των εισπνοών ατμού έχουν μειωμένη ανάγκη για μη καταγεγραμμένες απώλειες. Εάν ο ασθενής έχει υψηλή θερμοκρασία ή βρίσκεται κάτω από έναν θερμαντήρα ή σε μια κυψελίδα, οι μη καταγεγραμμένες απώλειες θα είναι πολύ μεγαλύτερες από τις υπολογιζόμενες.
• Όταν η κατάσταση είναι σοβαρή, αυτοί οι παράγοντες αλλάζουν ταχύτατα για τα νεογέννητα, πράγμα που απαιτεί μια δυναμική προσέγγιση της θεραπείας με έγχυση. Μετά την εισαγωγή του υγρού όγκου βάσης κατά τη διάρκεια 4-8 ωρών ανάλογα με τη φύση της παθολογίας αξιολογούν θεραπεία αποτελεσματικότητα με βάση τους δείκτες διούρηση, συγκέντρωση στα ούρα και τα ούρα βιοχημικών παραμέτρων και το αίμα, της ισορροπίας των υγρών και την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία, περαιτέρω υγρό φορτίο υπολογίζεται για την επόμενη 4- 8 ώρες. Με τη σωστή χορήγηση του όγκου του εγχυμένου υγρού, το επίπεδο νατρίου στο πλάσμα πρέπει να παραμείνει σταθερό (130-145 mmol / l). Η ταχεία απώλεια βάρους, το αυξημένο πλάσμα του νατρίου υποδεικνύει ανεπαρκή θεραπεία με έγχυση. Η προσθήκη βάρους σε συνδυασμό με τη μείωση του επιπέδου του πλάσματος του νατρίου υποδεικνύει αύξηση της υπερδιέγερσης.
• Διόρθωση της ανεπάρκειας στην αναγκαία ανουρία όγκο για τη διεξαγωγή πολύ προσεκτικά και εκείνα τα συστατικά τα οποία είναι πιο έντονη έλλειμμα (συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων σε σοβαρή αναιμία - αιμοσφαιρίνης <70 g / l, κατά FFP DIC, κλπ).
• Λόγω της συχνά παρατηρείται σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι το επίπεδο του καλίου στο πλάσμα δεν είναι ένα ακριβές μέτρο της καλίου στο σώμα, η ερμηνεία αυτού του δείκτη είναι δυνατή μόνο λαμβάνοντας υπόψη CBS του ασθενούς. Έτσι, η συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα, 7.5 mmol / l είναι λιγότερο επικίνδυνη και μεταβολική οξέωση (π.χ., σε ρΗ 7,15 και διττανθρακικού επίπεδο 8 mmol / l) από ό, τι αλκάλωση (π.χ., σε ρΗ 7.4 και όξινο ανθρακικό σε 25 mmol / l).
• Σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί υπονατριαιμία και μεταβολική οξέωση. Η μείωση της ποσότητας του νατρίου του ορού κάτω από 130 mmol / L είναι συνήθως το αποτέλεσμα της υπερβολικής απώλειας νατρίου ή ανόδου υπερενυδάτωση, έτσι ώστε η εισαγωγή του συμπυκνωμένου διαλύματος υδροξειδίου του νατρίου δεν εμφανίζεται λόγω της δυνατότητας αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου, την ανάπτυξη υπέρτασης και της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Η μεταβολική οξέωση είναι αναπόφευκτη συνέπεια της εξασθένησης της νεφρικής λειτουργίας λόγω καθυστέρησης σε ιόντα υδρογόνου, θειικά άλατα, φωσφορικά άλατα. Συνήθως οι αναπνευστικοί μηχανισμοί μπορούν να αντισταθμίσουν έναν εύκολο βαθμό οξέωσης. Εάν η ικανότητα ανακούφισης του αναπνευστικού συστήματος έχει μειωθεί, απαιτείται ειδική θεραπεία για αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Καρδιακή ανεπάρκεια με οξεία νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται λόγω υπερφόρτωσης ή τοξικές μυοκαρδίτιδα και προκαλεί μια σημαντική μείωση της καρδιακής παροχής, όπως απαιτείται ινοτροπική υποστήριξη κατά τη διάρκεια αιμοκάθαρσης και interdialytic περίοδο (ντοπαμίνη, δοβουταμίνη, υδροχλωρική επινεφρίνη). Ο παραδοσιακός διορισμός διουρητικών δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, ακόμη και με υπερϋδρίωση και υποβιολεμία λόγω της ανουρίας. Οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να συνταγογραφηθούν λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι συνήθως μικρή.
• Η αρτηριακή υπέρταση συμβαίνει συχνά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ειδικά σε σχέση με την οξεία σπειραματονεφρίτιδα και το αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο. Τα κύρια φάρμακα για τη θεραπεία της υπέρτασης είναι αναστολείς του ΜΕΑ και περιφερειακά αγγειοδιασταλτικά (υδραλαζίνη). Εάν είναι απαραίτητο, στους αυτούς προστίθενται αναστολείς αργών διαύλων ασβεστίου και αν η διαστολική αρτηριακή πίεση (> 100 mm Hg) αυξηθεί κατά κύριο λόγο, είναι λογικό να προστεθούν βήτα ή α-αδρενεργικοί αναστολείς. Συνήθως ένας συνδυασμός αυτών των φαρμάκων μπορεί να επιτύχει μείωση της αρτηριακής πίεσης απουσία οίδημα. Η αδυναμία επίτευξης του αποτελέσματος είναι μια ένδειξη για τη διεξαγωγή υπερδιήθησης.

• Η ανάπτυξη των αναπνευστική ανεπάρκεια σε παιδιά με εγκεφαλοπάθεια των μικτών προέλευσης (srednetyazholoy και σοβαρές μορφές) με συνδεδεμένες υδροκεφαλικού-υπερτασικών και σπασμωδικές διαταραχές υποδεικνύει την ανάγκη για μηχανικό αερισμό.
• Υπερϋδάτωση σε παιδιά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια συχνά οδηγεί σε διάμεσο οίδημα των πνευμόνων - "άκαμπτο πνεύμονα", ο εξαερισμός είναι απαραίτητος.
• Σε παιδιά με αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο, η μικροθρομβολή μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε ανισορροπία του εξαερισμού και της διάχυσης, η οποία απαιτεί εξαερισμό.
• Η διατροφή των παιδιών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα λόγω της επικράτησης του καταβολισμού. Μια επαρκής πρόσληψη θερμίδων χρειάζεται για να ενισχυθεί ο μεταβολισμός της ενέργειας. Ταυτόχρονα, ο περιορισμός της πρόσληψης υγρών σε ασθενείς με σοβαρή ολιγουρία μειώνει την πρόσληψη θερμίδων και θρεπτικών ουσιών. Η ενδοφλέβια χορήγηση των απαραίτητων αμινοξέων (Aminosteril, αμίνη, neframina) και γλυκόζη οδηγεί σε ένα θετικό ισοζύγιο αζώτου, να βελτιώσει την επισκευή, συντήρηση της μείωσης του βάρους και του μετριασμού των συμπτωμάτων ουρίας ουραιμικών σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• Η φαρμακοκινητική όλων των φαρμάκων που εξαλείφονται με ούρα αλλάζει σημαντικά στο ανυδρικό στάδιο της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία καθορίζει την ανάγκη αλλαγών της δόσης και τη συχνότητα χορήγησης του φαρμάκου. Όταν η θεραπεία αιμοκάθαρσης είναι επίσης απαραίτητη για τη ρύθμιση της δόσης εκείνων των φαρμάκων που είναι ικανά να διεισδύσουν μέσω της μεμβράνης του διαλυτή.
• Η αντιβακτηριακή θεραπεία για οξεία νεφρική ανεπάρκεια χρησιμοποιείται με προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη τη νεφροτοξικότητα των περισσότερων αντιβιοτικών. Στην περίπτωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας με σήψη ή αντιβιοτικά βακτηριακή δόση μόλυνσης επιλέγονται λαμβάνοντας υπόψη την κάθαρση του ενδογενούς κρεατινίνης, ανάλογα με την υπαγωγή ομάδα του αντιβακτηριακού φαρμάκου. Αυτές οι συστάσεις αποτελούν μόνο κατευθυντήριες γραμμές και η δόση θα πρέπει να επιλέγεται ξεχωριστά και εξάλειψης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ή αιμοδιήθηση ελάχιστα κατανοητή από όλα τα φάρμακα, και στις περισσότερες περιπτώσεις οι διαφορές στις τεχνικές αιμοκάθαρση δεν θεωρούνται. Η προληπτική συνταγογράφηση αντιβιοτικών είναι αποδεκτή στην αρχή της περιτοναϊκής αιμοκάθαρσης στο πλαίσιο της πορείας της εντερικής λοίμωξης.

[7], [8]

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της αρθρίτιδας στα παιδιά

Από την αποτελεσματική θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας υποδηλώνουν ανάκαμψη διούρηση, ομαλοποίηση των προϊόντων του μεταβολισμού του αζώτου, ηλεκτρολύτες στο αίμα, και CBS, την απουσία ή την εξάλειψη των επιπλοκών, να βελτιώσει τη γενική κατάσταση των ασθενών.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Τα πιο συνηθισμένα λάθη και αδικαιολόγητα ραντεβού

• Ο διορισμός της φουροσεμίδης στο πλαίσιο ενός αδιαίρετου BCC.
• Συνεχιζόμενη αύξηση της δόσης της φουροσεμίδης σε περίπτωση απουσίας αποτελέσματος.
• Διορισμός μαννιτόλης.
• Εντατική και ανεξέλεγκτη θεραπεία έγχυσης κατά της ολιγουανουρίας.
• Συνέχιση της συντηρητικής θεραπείας παρουσία ενδείξεων για αιμοκάθαρση.
• Η χρήση αναστολέων γαγγλίων (βρωμιούχο αζαμεθόνιο (πενταμίνη)) με αντιυπερτασικό σκοπό.

Πρόγνωση για οξεία νεφρική ανεπάρκεια στα παιδιά

Το αποτέλεσμα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Πολύ σημαντική είναι η φύση της υποκείμενης νόσου. Η θνησιμότητα στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι υψηλότερη σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση καρδιάς, με σήψη, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και με καθυστερημένη έναρξη θεραπείας (έως 50%).

Υψηλή θνησιμότητα σε νεογνά με συγγενή καρδιακή ανεπάρκεια ή με ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, χαμηλά - σε παιδιά με αναστρέψιμη συνθήκες, όπως υποξία ή σοκ. Μεταξύ των επιβιώσαν νεογνών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, περισσότερο από 40% έχουν μειωμένη GFR και σωληναριακή δυσλειτουργία. Με ουρολογικές ανωμαλίες, η συχνότητα της υπολειμματικής νεφρικής δυσλειτουργίας αυξάνεται στο 80%.

Το έργο των μορφολόγων έδειξε ότι μετά από οξεία νεφρική ανεπάρκεια δεν παρατηρείται πλήρης δομική αποκατάσταση των νεφρών και υπάρχουν πάντα κονδυλώματα των σκληρολογικών αλλαγών. Προβλεπόμενο στο neoliguricheskoy οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι συνήθως καλύτερη από ό, τι σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ολιγουρία: πλήρη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας εμφανίζεται σε περισσότερο από το ήμισυ των ασθενών, τα υπόλοιπα - η ανάπτυξη των διάμεση νεφρίτιδα. Η νεολυρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, προφανώς, αντικατοπτρίζει μέτρια ζημία στα νεφρά. Η έγκαιρη θεραπεία με αιμοκάθαρση βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση και μειώνει τη θνησιμότητα.