Πώς αντιμετωπίζεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια;

Τα θεραπευτικά μέτρα για την ολιγουρία θα πρέπει να ξεκινούν με την εισαγωγή καθετήρα για τον εντοπισμό της απόφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, τη διάγνωση της παλινδρόμησης, τη συλλογή ούρων για ανάλυση και την παρακολούθηση των ούρων. Ελλείψει ενδονεφρικής απόφραξης και συγγενούς καρδιοπάθειας ως αιτίας ολιγουρίας, θα πρέπει να υποπτευθεί προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια και να ξεκινήσει η χορήγηση υγρών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Δοκιμή καταπόνησης από το νερό

Εάν υπάρχει υποψία προνεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε παιδιά, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Για την αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, συνιστάται έγχυση ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή διαλύματος γλυκόζης 5% σε όγκο 20 ml/kg για 2 ώρες. Η φόρτωση υγρών χρησιμεύει τόσο ως διαγνωστική όσο και ως θεραπευτική διαδικασία. Όταν η υποογκαιμία είναι η μόνη αιτία της παρατηρούμενης ολιγουρίας, η διούρηση συνήθως ομαλοποιείται εντός λίγων ωρών. Εάν η διούρηση απουσιάζει και η υποογκαιμία επιμένει [κεντρική φλεβική πίεση (CVP) μικρότερη από 10-20 cm H2O, αρτηριακή υπόταση, ταχυκαρδία], η θεραπεία έγχυσης θα πρέπει να συνεχιστεί με τη χρήση FFP ή διαλύματος αμύλου σε όγκο 20 ml/kg για 2 ώρες. Η αύξηση της διούρησης υποδηλώνει προνεφρική ολιγουρία. Η απουσία διούρησης κατά την επίτευξη νορμοογκαιμίας (εντός 18-24 ωρών) υποδηλώνει οργανική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η θεραπεία έγχυσης χωρίς σωστό έλεγχο και σε ανεπαρκή όγκο στο πλαίσιο της οργανικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να οδηγήσει σε υπερφόρτωση με υγρά του σώματος (πνευμονικό οίδημα, εγκεφαλικό οίδημα, αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια).

Η έγκαιρη διόρθωση των προνεφρικών διαταραχών σε οξείες καταστάσεις και η επαρκής χειρουργική τακτική σε μετανεφρικά αίτια, καθώς και η διατήρηση των φυσιολογικών παραμέτρων ομοιόστασης για την ολοκλήρωση των επανορθωτικών διεργασιών στους νεφρούς είναι απαραίτητες.

Η καθυστερημένη εισαγωγή ενός ασθενούς στο νοσοκομείο (με επιμονή ολιγουρίας και αζωθαιμίας για περισσότερο από 24-48 ώρες) είναι πιο πιθανό να υποδηλώνει την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ένα παιδί, ειδικά σε ένα μεγαλύτερο παιδί.

Θεραπεία υποκατάστασης νεφρού

Η βάση της θεραπείας ασθενών με οργανική οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, η οποία περιλαμβάνει διαλείπουσα αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση, συνεχείς εξωσωματικές μεθόδους χαμηλής ροής και περιτοναϊκή κάθαρση. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή του τύπου της αιμοκάθαρσης είναι οι ενδείξεις για αιμοκάθαρση και η γενική κατάσταση του ασθενούς.

Απόλυτη ένδειξη για την έναρξη θεραπείας αιμοκάθαρσης είναι η οργανική (νεφρική) νεφρική ανεπάρκεια, το κλινικό σύμπτωμα της οποίας είναι η ανουρία.

Ενδείξεις για επείγουσα αιμοκάθαρση

• Ανουρία για περισσότερο από 1 ημέρα.
• Ολιγουρία που περιπλέκεται από:
  • υπερενυδάτωση με πνευμονικό οίδημα ή/και αναπνευστική ανεπάρκεια, ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση.
  • διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος.
  • συγκοπή;
  • υπερκαλιαιμία μεγαλύτερη από 7,5 mmol/l.
  • μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση (BE <12 mmol/l);
  • αύξηση της κρεατινίνης άνω των 120 μmol/ημέρα.
• Η ανάγκη διασφάλισης επαρκούς διατροφής σε μακροχρόνια ολιγουρία.

Η αιμοκάθαρση είναι απαραίτητη όταν η συντηρητική θεραπεία δεν είναι σε θέση να διορθώσει τις ενδεικνυόμενες διαταραχές.

Συνεπώς, η απόφαση έναρξης αιμοκάθαρσης δεν εξαρτάται τόσο από κριτήρια όπως η ουρία ή η κρεατινίνη πλάσματος, αλλά κυρίως από τη γενική κατάσταση των ασθενών, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική πορεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτά τα συμπτώματα όχι μόνο υποδεικνύουν την ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης νεφρού, αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό χρησιμεύουν ως σήμα για τη διακοπή της εντατικής θεραπείας έγχυσης και της διέγερσης της διούρησης, καθώς η συνέχισή της μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.

Βασικές αρχές θεραπείας και πρόληψης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

• Εντοπισμός παιδιών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και παροχή επαρκούς πρόσληψης υγρών, καρδιαγγειακής και αναπνευστικής υποστήριξης, δημιουργώντας ένα βέλτιστο μικροκλίμα γύρω από το παιδί (θερμοκρασιακή άνεση και οξυγόνωση).
• Εξάλειψη των αιτιών της μειωμένης νεφρικής αιμάτωσης - ομαλοποίηση του BCC, αιμοδυναμική, και σε περίπτωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας - υπερδιήθηση.
• Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος δοκιμασίας φορτίου υγρών (δηλαδή με αύξηση της διούρησης), συνέχιση των μέτρων για την αντιστάθμιση του υπάρχοντος ελλείμματος υγρών με μείωση του ρυθμού έγχυσης υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης.
• Κατά τη θεραπεία πρόωρων βρεφών, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ότι τα αιμοδυναμικά «συμφέροντα» των νεφρών και του εγκεφάλου είναι αντίθετα. Τα θεραπευτικά μέτρα που στοχεύουν στη βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης (χορήγηση ντοπαμίνης, ταχεία αύξηση του BCC, μετάγγιση κολλοειδών διαλυμάτων) μπορούν να οδηγήσουν σε ρήξη αγγείων στην περιοχή της βλαστικής μήτρας και αιμορραγία στις κοιλότητες των εγκεφαλικών κοιλιών.
• Η απουσία αύξησης στην παραγωγή ούρων μετά από φόρτωση με υγρά σε νεογνό με φυσιολογική καρδιακή παροχή και, επομένως, φυσιολογική νεφρική αιμάτωση υποδηλώνει την παρουσία νεφρικής παρεγχυματικής νόσου και επομένως είναι απαραίτητη η αιμοκάθαρση.
• Η διατήρηση της ισορροπίας των υγρών αποτελεί τη βάση της θεραπείας του ασθενούς κατά την περίοδο πριν από την αιμοκάθαρση και όταν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί. Το βάρος του ασθενούς θα πρέπει να μειώνεται κατά 0,5-1% την ημέρα (αποτέλεσμα θερμιδικών απωλειών, όχι ανεπαρκούς έγχυσης).
• Κατά την αξιολόγηση των αναγκών του παιδιού σε υγρά, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι φυσιολογικές απώλειες, οι μεταβολικές ανάγκες και το προηγούμενο ισοζύγιο υγρών. Η θεραπεία με έγχυση ελέγχεται αυστηρά για την επίτευξη νορμοβολαιμίας, τα κριτήρια για την οποία είναι η ομαλοποίηση της CVP, της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, η εξάλειψη της ξηροδερμίας και των βλεννογόνων, η ομαλοποίηση της σπαργής των ιστών και η αποκατάσταση της διούρησης. Στη συνέχεια, η συνολική πρόσληψη υγρών θα πρέπει να είναι ίση με τις μη καταγεγραμμένες συν τις μετρούμενες απώλειες (με ούρα, κόπρανα, μέσω παροχετεύσεων κ.λπ.). Οι μη καταγεγραμμένες απώλειες συνήθως αποτελούν το 1/3 των υπολογισμένων αναγκών σε υγρά. Μπορούν να προσδιοριστούν με βάση τις ενεργειακές απαιτήσεις, για παράδειγμα, 30-35 ml ανά 100 kcal την ημέρα. Ωστόσο, οι ασθενείς που λαμβάνουν υγροποιημένο αέρα μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα ή εισπνοών ατμού έχουν μειωμένη ανάγκη για μη καταγεγραμμένες απώλειες. Εάν ο ασθενής έχει υψηλή θερμοκρασία ή βρίσκεται κάτω από θερμαντήρα ή σε θερμοκοιτίδα, οι μη καταγεγραμμένες απώλειες θα είναι σημαντικά μεγαλύτερες από τις υπολογισμένες.
• Σε σοβαρές καταστάσεις, αυτοί οι παράγοντες στα νεογνά αλλάζουν γρήγορα, γεγονός που απαιτεί μια δυναμική προσέγγιση στη θεραπεία έγχυσης. Μετά την εισαγωγή του βασικού όγκου υγρού για 4-8 ώρες, ανάλογα με τη φύση της παθολογίας, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολογείται με βάση τους δείκτες διούρησης, τη συγκέντρωση ούρων και τις βιοχημικές παραμέτρους των ούρων και του αίματος, αξιολογείται η ισορροπία υγρών και η απόκριση στη θεραπεία και στη συνέχεια υπολογίζεται το φορτίο υγρών για τις επόμενες 4-8 ώρες. Με τον σωστό διορισμό του όγκου του χορηγούμενου υγρού, το επίπεδο νατρίου στο πλάσμα θα πρέπει να παραμένει σταθερό (130-145 mmol / l). Η ταχεία απώλεια βάρους, η αύξηση του νατρίου στο πλάσμα υποδεικνύουν ανεπαρκή θεραπεία έγχυσης. Η αύξηση βάρους σε συνδυασμό με τη μείωση του επιπέδου νατρίου στο πλάσμα υποδηλώνει αύξηση της υπερενυδάτωσης.
• Η διόρθωση του ελλείμματος όγκου στην ανουρία πρέπει να πραγματοποιείται πολύ προσεκτικά και με εκείνα τα συστατικά των οποίων η ανεπάρκεια είναι πιο έντονη (μάζα ερυθροκυττάρων σε σοβαρή αναιμία - αιμοσφαιρίνη <70 g/l, FFP σε σύνδρομο DIC, κ.λπ.).
• Λόγω της υπερκαλιαιμίας που παρατηρείται συχνά στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι το επίπεδο καλίου στο πλάσμα δεν αποτελεί ακριβές κριτήριο για την περιεκτικότητα σε κάλιο στο σώμα. Η ερμηνεία αυτού του δείκτη είναι δυνατή μόνο λαμβάνοντας υπόψη την οξεοβασική ισορροπία του ασθενούς. Έτσι, μια συγκέντρωση καλίου στο πλάσμα 7,5 mmol/l είναι λιγότερο επικίνδυνη στην μεταβολική οξέωση (π.χ., σε pH 7,15 και επίπεδο διττανθρακικών 8 mmol/l) από ό,τι στην αλκάλωση (π.χ., σε pH 7,4 και επίπεδο διττανθρακικών 25 mmol/l).
• Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να αναπτυχθεί υπονατριαιμία και μεταβολική οξέωση. Η μείωση της ποσότητας νατρίου ορού κάτω από 130 mmol/l είναι συνήθως αποτέλεσμα υπερβολικής απώλειας νατρίου ή αυξημένης υπερενυδάτωσης, επομένως η εισαγωγή πυκνών διαλυμάτων νατρίου δεν ενδείκνυται λόγω της πιθανότητας αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου, ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Η μεταβολική οξέωση είναι αναπόφευκτη συνέπεια της νεφρικής δυσλειτουργίας λόγω της κατακράτησης ιόντων υδρογόνου, θειικών και φωσφορικών αλάτων. Συνήθως, οι αναπνευστικοί μηχανισμοί μπορούν να αντισταθμίσουν έναν ήπιο βαθμό οξέωσης. Εάν η ικανότητα αναπνευστικής αντιρρόπησης είναι μειωμένη, είναι απαραίτητη ειδική θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας.
• Η καρδιακή ανεπάρκεια στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται λόγω υπερφόρτωσης ή τοξικής μυοκαρδίτιδας και προκαλεί σημαντική μείωση της καρδιακής παροχής, επομένως η ινότροπη υποστήριξη είναι υποχρεωτική κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης και στην περίοδο μεταξύ των αιμοκάθαρσεων (ντοπαμίνη, δοβουταμίνη, υδροχλωρική αδρεναλίνη). Η παραδοσιακή χορήγηση διουρητικών δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας ακόμη και με υπερενυδάτωση και υπερογκαιμία λόγω ανουρίας. Οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να συνταγογραφηθούν λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νεφρικής δυσλειτουργίας, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι συνήθως χαμηλή.
• Η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται συχνά σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ειδικά σε συνθήκες οξείας σπειραματονεφρίτιδας και αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου. Τα κύρια φάρμακα για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης είναι οι αναστολείς ΜΕΑ και τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά (υδραλαζίνη). Εάν είναι απαραίτητο, προστίθενται σε αυτά αναστολείς διαύλων ασβεστίου και με κυρίαρχη αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (> 100 mm Hg), είναι λογικό να προστεθούν βήτα- ή α-αδρενεργικοί αναστολείς. Συνήθως, ένας συνδυασμός αυτών των φαρμάκων μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση απουσία οιδήματος. Η μη επίτευξη αποτελέσματος αποτελεί ένδειξη για υπερδιήθηση.

• Η ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας σε παιδιά με εγκεφαλοπάθεια μικτής γένεσης (μέτρια και σοβαρή) με συνοδά υδροκεφαλικά-υπερτασικά και σπασμωδικά σύνδρομα υποδηλώνει την ανάγκη για μηχανικό αερισμό.
• Η υπερενυδάτωση σε παιδιά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια συχνά οδηγεί σε διάμεσο πνευμονικό οίδημα - «άκαμπτο πνεύμονα» - που απαιτεί μηχανικό αερισμό.
• Σε παιδιά με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, η μικροθρόμβωση μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε ανισορροπία στον αερισμό και την αιμάτωση, η οποία απαιτεί μηχανικό αερισμό.
• Η διατροφή των παιδιών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα λόγω της επικράτησης των καταβολικών διεργασιών. Η επαρκής πρόσληψη θερμίδων είναι απαραίτητη για την ενίσχυση του ενεργειακού μεταβολισμού. Ταυτόχρονα, ο περιορισμός της πρόσληψης υγρών σε ασθενείς με σοβαρή ολιγουρία μειώνει την πρόσληψη θερμίδων και θρεπτικών συστατικών. Η ενδοφλέβια χορήγηση απαραίτητων αμινοξέων (αμινοστερίλη, αμινοβέν, νεφραμίνη) και γλυκόζης οδηγεί σε θετικό ισοζύγιο αζώτου, βελτιωμένη αποκατάσταση, διατήρηση βάρους, μειωμένα επίπεδα ουρίας και βελτίωση των ουραιμικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• Η φαρμακοκινητική όλων των φαρμάκων που αποβάλλονται με τα ούρα αλλάζει σημαντικά στο ανουρικό στάδιο της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, γεγονός που καθορίζει την ανάγκη αλλαγής της δόσης και της συχνότητας χορήγησης του φαρμάκου. Κατά τη θεραπεία αιμοκάθαρσης, είναι επίσης απαραίτητο να προσαρμόζεται η δόση των φαρμάκων που είναι ικανά να διαπεράσουν τη μεμβράνη του αιμοκαθαριστή.
• Η αντιβακτηριακή θεραπεία για την οξεία νεφρική ανεπάρκεια χρησιμοποιείται με προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη τη νεφροτοξικότητα των περισσότερων αντιβιοτικών. Σε περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε φόντο σηπτικών καταστάσεων ή βακτηριακής λοίμωξης, η δόση των αντιβιοτικών επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη την κάθαρση της ενδογενούς κρεατινίνης ανάλογα με την ομάδα του αντιβακτηριακού φαρμάκου. Αυτές οι συστάσεις μπορούν να είναι μόνο κατά προσέγγιση και οι δόσεις πρέπει να επιλέγονται ξεχωριστά, καθώς η αποβολή κατά την αιμοκάθαρση ή την αιμοδιήθηση δεν έχει μελετηθεί επαρκώς για όλα τα φάρμακα και στις περισσότερες περιπτώσεις, οι διαφορές στην τεχνική αιμοκάθαρσης δεν λαμβάνονται υπόψη. Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών επιτρέπεται στην αρχή της περιτοναϊκής κάθαρσης σε φόντο εντερικής λοίμωξης.

[ 7 ], [ 8 ]

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε παιδιά

Η αποτελεσματική θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ενδείκνυται με την αποκατάσταση της διούρησης, την ομαλοποίηση των επιπέδων των προϊόντων του μεταβολισμού του αζώτου, των ηλεκτρολυτών στο αίμα και της οξεοβασικής ισορροπίας, την απουσία ή την εξάλειψη των επιπλοκών και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης των ασθενών.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Τα πιο συνηθισμένα λάθη και οι αδικαιολόγητοι διορισμοί

• Συνταγογράφηση φουροσεμίδης στο πλαίσιο του μη συμπληρωμένου όγκου κυκλοφορούντος αίματος.
• Επίμονη αύξηση της δόσης της φουροσεμίδης ελλείψει αποτελέσματος.
• Σκοπός της μαννιτόλης.
• Εντατική και ανεξέλεγκτη θεραπεία έγχυσης στο πλαίσιο της ολιγουρίας.
• Συνέχιση της συντηρητικής θεραπείας εάν υπάρχουν ενδείξεις για αιμοκάθαρση.
• Η χρήση γαγγλιονικών αναστολέων (βρωμιούχο αζαμεθόνιο (πενταμίνη)) για υποτασικούς σκοπούς.

Πρόγνωση για οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε παιδιά

Η έκβαση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Η φύση της υποκείμενης νόσου έχει μεγάλη σημασία. Η θνησιμότητα στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι υψηλότερη σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, με σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια και με καθυστερημένη έναρξη θεραπείας (φτάνει το 50%).

Υψηλή θνησιμότητα σε νεογνά με συγγενή καρδιακή ανεπάρκεια ή με αναπτυξιακές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, χαμηλή σε παιδιά με αναστρέψιμες καταστάσεις όπως υποξία ή σοκ. Μεταξύ των επιζώντων νεογνών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, περισσότερο από 40% έχουν μειωμένο SCF και σωληναριακή δυσλειτουργία. Σε ουρολογικές ανωμαλίες, η συχνότητα υπολειμματικής νεφρικής δυσλειτουργίας αυξάνεται στο 80%.

Οι μορφολόγοι έχουν δείξει ότι μετά από οξεία νεφρική ανεπάρκεια, δεν συμβαίνει πλήρης δομική αποκατάσταση του νεφρού και υπάρχουν πάντα εστίες σκληρωτικών αλλαγών. Η πρόγνωση για μη ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι συνήθως καλύτερη από ό,τι για οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ολιγουρία: πλήρης αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας εμφανίζεται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, ενώ οι υπόλοιποι αναπτύσσουν διάμεση νεφρίτιδα. Η μη ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια προφανώς αντανακλά μέτρια νεφρική βλάβη. Η έγκαιρη θεραπεία με αιμοκάθαρση βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση και μειώνει τη θνησιμότητα.