Παθογένεια της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Ο οστίτης ιστός είναι ένα δυναμικό σύστημα στο οποίο, καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, οι διαδικασίες απορρόφησης του παλαιού οστού και σχηματισμού νέου οστού συμβαίνουν ταυτόχρονα, γεγονός που αποτελεί έναν κύκλο αναδιαμόρφωσης του οστίτη ιστού.

Στην παιδική ηλικία, τα οστά υφίστανται πιο εντατική αναδιαμόρφωση, ειδικά κατά τη διάρκεια περιόδων έντονης ανάπτυξης. Οι πιο εντατικές διεργασίες ανάπτυξης και οστικής μεταλλοποίησης συμβαίνουν κατά την πρώιμη παιδική ηλικία, πριν από την εφηβεία. Κατά την εφηβεία και την μετεφηβεία, συμβαίνει επίσης σημαντική σκελετική ανάπτυξη και η οστική μάζα συνεχίζει να αυξάνεται.

Η εντατική ανάπτυξη με ταυτόχρονη ιστολογική ωρίμανση δημιουργεί μια ιδιαίτερη θέση για το οστό του παιδιού, στην οποία είναι πολύ ευαίσθητο σε τυχόν δυσμενείς επιπτώσεις (διατροφικές διαταραχές, κινητικό καθεστώς, μυϊκός τόνος, φαρμακευτική αγωγή κ.λπ.).

Οι συνεχώς εμφανιζόμενες διεργασίες απορρόφησης και σχηματισμού νέου οστικού ιστού ρυθμίζονται από διάφορους παράγοντες.

Αυτά περιλαμβάνουν:

• ορμόνες που ρυθμίζουν το ασβέστιο (παραθυρεοειδής ορμόνη, καλσιτονίνη, ενεργός μεταβολίτης της βιταμίνης D3 καλσιτριόλη)
• άλλες ορμόνες (γλυκοκορτικοστεροειδή, επινεφριδιακά ανδρογόνα, φυλετικές ορμόνες, θυροξίνη, σωματοτροπική ορμόνη, ινσουλίνη)
• αυξητικοί παράγοντες (ινσουλινοειδείς αυξητικοί παράγοντες - IGF-1, IGF-2, αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών, μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας βήτα, αυξητικός παράγοντας που προέρχεται από αιμοπετάλια, επιδερμικός αυξητικός παράγοντας)·
• τοπικοί παράγοντες που παράγονται από τα οστικά κύτταρα (ιντερλευκίνες, προσταγλανδίνες, παράγοντας ενεργοποίησης οστεοκλαστών).

Σημαντική πρόοδος στην κατανόηση των μηχανισμών ανάπτυξης της οστεοπόρωσης έχει επιτευχθεί μέσω της ανακάλυψης νέων μελών της οικογένειας υποδοχέων του παράγοντα νέκρωσης όγκων-α (οστεοπρωτεγερίνη) και νέων υποδοχέων (υποδοχείς ενεργοποίησης πυρηνικού μεταγραφικού παράγοντα). Παίζουν βασικό ρόλο στο σχηματισμό, τη διαφοροποίηση και τη δραστηριότητα των οστικών κυττάρων και μπορεί να είναι μοριακοί μεσολαβητές άλλων μεσολαβητών της αναδιαμόρφωσης του οστικού ιστού.

Η διαταραχή της παραγωγής των αναφερόμενων παραγόντων, η αλληλεπίδρασή τους και η ευαισθησία των αντίστοιχων υποδοχέων σε αυτούς οδηγεί στην ανάπτυξη παθολογικών διεργασιών στον οστικό ιστό, η πιο συχνή από τις οποίες είναι η οστεοπόρωση με επακόλουθα κατάγματα.

Η μείωση της οστικής μάζας στην οστεοπόρωση συμβαίνει λόγω μιας ανισορροπίας στις διαδικασίες αναδιαμόρφωσης των οστών.

Σε αυτή την περίπτωση, διακρίνονται 2 κύρια παθολογικά χαρακτηριστικά του μεταβολισμού των οστών:

• οστεοπόρωση με υψηλή ένταση οστικού μεταβολισμού, στην οποία η αυξημένη απορρόφηση δεν αντισταθμίζεται από μια φυσιολογική ή αυξημένη διαδικασία σχηματισμού οστού.
• οστεοπόρωση με χαμηλό οστικό μεταβολισμό, όταν η διαδικασία απορρόφησης είναι σε φυσιολογικό ή ελαφρώς αυξημένο επίπεδο, αλλά υπάρχει μείωση στην ένταση της διαδικασίας σχηματισμού οστού.

Και οι δύο τύποι οστεοπόρωσης μπορούν να αναπτυχθούν ως διαφορετικές καταστάσεις στον ίδιο ασθενή.

Η πιο σοβαρή μορφή δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης στα παιδιά αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή. Η διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή, η δόση, η ηλικία του παιδιού, η σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και η παρουσία πρόσθετων παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση έχουν μεγάλη σημασία. Υποτίθεται ότι δεν υπάρχει «ασφαλής» δόση γλυκοκορτικοστεροειδών για παιδιά όσον αφορά την επίδρασή τους στον οστικό ιστό.

Η γλυκοκορτικοειδής οστεοπόρωση προκαλείται από τις βιολογικές επιδράσεις των φυσικών ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων - των γλυκοκορτικοστεροειδών, οι οποίες βασίζονται σε μοριακές αλληλεπιδράσεις των γλυκοκορτικοστεροειδών με τους αντίστοιχους υποδοχείς στα κύτταρα του οστικού ιστού.

Το κύριο χαρακτηριστικό των γλυκοκορτικοστεροειδών είναι η αρνητική τους επίδραση και στις δύο διαδικασίες που αποτελούν τη βάση της αναδιαμόρφωσης του οστικού ιστού. Αποδυναμώνουν τον σχηματισμό οστού και επιταχύνουν την οστική απορρόφηση. Η παθογένεση της οστεοπόρωσης από στεροειδή είναι πολυπαραγοντική.

Αφενός, τα γλυκοκορτικοστεροειδή έχουν άμεση ανασταλτική επίδραση στη λειτουργία των οστεοβλαστών (κύτταρα του οστικού ιστού που είναι υπεύθυνα για την οστεογένεση):

• επιβραδύνει την ωρίμανση των προδρόμων κυττάρων των οστεοβλαστών.
• αναστέλλουν την επίδραση διέγερσης των οστεοβλαστών από τις προσταγλανδίνες και τους αυξητικούς παράγοντες.
• ενισχύουν την ανασταλτική δράση της παραθυρεοειδούς ορμόνης στους ώριμους οστεοβλάστες.
• προάγουν την απόπτωση των οστεοβλαστών και καταστέλλουν τη σύνθεση της μορφογενετικής πρωτεΐνης των οστών (ένας σημαντικός παράγοντας στην οστεοβλαστογένεση).

Όλα αυτά οδηγούν σε επιβράδυνση του σχηματισμού οστών.

Από την άλλη πλευρά, τα γλυκοκορτικοστεροειδή έχουν έμμεση διεγερτική δράση στην οστική απορρόφηση:

• επιβραδύνουν την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο επηρεάζοντας τα κύτταρα της βλεννογόνου μεμβράνης.
• μείωση της επαναρρόφησης ασβεστίου στα νεφρά.
• να οδηγήσει σε αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου στο σώμα και παροδική υποασβεστιαιμία.
• Αυτό, με τη σειρά του, διεγείρει την έκκριση παραθυρεοειδούς ορμόνης και αυξάνει την οστική απορρόφηση.

Η απώλεια ασβεστίου οφείλεται κυρίως στην καταστολή της σύνθεσης της βιταμίνης D και της έκφρασης των κυτταρικών υποδοχέων της.

Η διπλή επίδραση των γλυκοκορτικοστεροειδών στα οστά προκαλεί ταχεία ανάπτυξη οστεοπόρωσης και, κατά συνέπεια, αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων κατά τους πρώτους 3-6 μήνες θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή. Η μεγαλύτερη απώλεια οστικού ιστού (από 3-27% έως 30-50%, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς) σε ενήλικες και παιδιά αναπτύσσεται επίσης κατά το πρώτο έτος χρήσης γλυκοκορτικοστεροειδών. Αν και η επακόλουθη μείωση της οστικής πυκνότητας (BMD) είναι λιγότερο έντονη, η αρνητική δυναμική επιμένει καθ' όλη τη διάρκεια της χρήσης γλυκοκορτικοστεροειδών. Στα παιδιά, αυτή η επίδραση επιδεινώνεται από τα χαρακτηριστικά του οστικού ιστού που σχετίζονται με την ηλικία, καθώς τα γλυκοκορτικοστεροειδή δρουν στην ανάπτυξη του οστού. Η βλάβη του σκελετού από γλυκοκορτικοειδή στην παιδική ηλικία συνήθως συνοδεύεται από καθυστέρηση στη γραμμική ανάπτυξη.

Όταν αναπτύσσεται οστεοπόρωση, υποφέρουν τόσο ο φλοιώδης όσο και ο δοκιδωτός οστικός ιστός. Η σπονδυλική στήλη αποτελείται σχεδόν από 90% δοκιδωτό ιστό, ενώ στο μηριαίο οστό η περιεκτικότητά του δεν υπερβαίνει το 20%. Οι δομικές διαφορές μεταξύ του φλοιώδους και του δοκιδωτού οστού έγκεινται στον βαθμό μεταλλοποίησής τους. Το φλοιώδες οστό ασβεστοποιείται κατά μέσο όρο 85%, ενώ το δοκιδωτό - κατά 17%.

Τα δομικά χαρακτηριστικά του οστού καθορίζουν τις λειτουργικές του διαφορές. Το φλοιώδες οστό εκτελεί μηχανικές και προστατευτικές λειτουργίες, ενώ το δοκιδωτό οστό - μεταβολικές (ομοιοστατικές, διατηρώντας σταθερή συγκέντρωση ασβεστίου και φωσφόρου, αναδιαμορφώνοντας).

Οι διεργασίες αναδιαμόρφωσης εμφανίζονται πιο ενεργά στο δοκιδωτό οστό, επομένως τα σημάδια οστεοπόρωσης, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοστεροειδή φάρμακα, εμφανίζονται νωρίτερα στους σπονδύλους, αργότερα - στον αυχένα του μηριαίου οστού. Η λέπτυνση των δοκίδων και η διαταραχή της δομής τους θεωρούνται το κύριο ελάττωμα στην οστεοπόρωση, καθώς σε συνθήκες μειωμένης αναδιαμόρφωσης, ο επαρκής σχηματισμός νέου οστικού ιστού υψηλής ποιότητας είναι αδύνατος, εμφανίζεται οστική απώλεια.

Το φλοιώδες οστό γίνεται λεπτότερο λόγω των κοιλοτήτων απορρόφησης, γεγονός που οδηγεί σε πορώδες του οστικού ιστού. Η απώλεια οστού, το πορώδες και η εμφάνιση μικροκαταγμάτων αποτελούν τη βάση για τα οστικά κατάγματα άμεσα στην παιδική ηλικία ή/και αργότερα στη ζωή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]