Οισοφάγος Barrett: θεραπεία

Είναι γνωστό ότι ο οισοφάγος Barrett μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με εξέλιξη της ΓΟΠΝ, αλλά η ανάπτυξή του είναι επίσης δυνατή σε ασθενείς που δεν πάσχουν από αυτή την ασθένεια. Οι βασικές αρχές της φαρμακευτικής αγωγής ασθενών με ΓΟΠΝ είναι γνωστές, οι οποίες, όπως έχει δείξει η εμπειρία μας, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία ασθενών με ΓΟΠΝ που περιπλέκονται από οισοφάγο Barrett. Η αναζήτηση των βέλτιστων θεραπευτικών επιλογών για τέτοιους ασθενείς συνεχίζεται, σκοπός των οποίων είναι η εξάλειψη όχι μόνο των κλινικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ, αλλά και η εξάλειψη όλων των μορφολογικών σημείων που θεωρούνται χαρακτηριστικά του οισοφάγου Barrett και, κατά συνέπεια, η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Συχνά υποτίθεται ότι η θεραπεία του οισοφάγου Barrett εξαρτάται κυρίως από την παρουσία και τον βαθμό δυσπλασίας, αλλά δεν είναι πάντα δυνατό να «σταματήσει» η εξέλιξη της δυσπλασίας, καθώς και η υποχώρησή της.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Φαρμακευτική θεραπεία του οισοφάγου Barrett

Η κύρια φαρμακευτική θεραπεία για τον οισοφάγο Barrett στοχεύει στην αναστολή της παραγωγής οξέος στο στομάχι και στην εξάλειψη (μείωση της συχνότητας και της έντασης) της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Προτίμηση στη θεραπεία των ασθενών δίνεται στους αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, παντοπραζόλη, λανσοπραζόλη, ραμπεπραζόλη ή εσομεπραζόλη), που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των ασθενών, τις περισσότερες φορές σε τυπικές θεραπευτικές δόσεις (αντίστοιχα 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg και 20 mg 2 φορές την ημέρα). Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων δεν μπορούν να επιτύχουν 100% αναστολή του οξέος στο στομάχι.

Σε περίπτωση αντοχής στους αναστολείς αντλίας πρωτονίων, η οποία φτάνει το 10% σε ορισμένους πληθυσμούς, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett θα πρέπει να χρησιμοποιεί ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης H2 (ρανιτιδίνη ή φαμοτιδίνη, 150 mg και 20 mg 2 φορές την ημέρα, αντίστοιχα). Σε τέτοιες περιπτώσεις, η χρήση ρανιτιδίνης ή φαμοτιδίνης σε υψηλότερες δόσεις στη θεραπεία ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφάγο Barrett δικαιολογείται πλήρως κατά την περίοδο σημαντικής επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς για 1-2 εβδομάδες, στη συνέχεια οι δόσεις των φαρμάκων μειώνονται σταδιακά καθώς επέρχεται η ανάρρωση.

Η αναστολή του σχηματισμού οξέος στο στομάχι οδηγεί σε μείωση όχι μόνο του συνολικού όγκου οξέος, αλλά και στην οξίνιση του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου, η οποία, με τη σειρά της, βοηθά στην αναστολή της έκκρισης πρωτεασών, κυρίως τρυψίνης. Ωστόσο, η παθολογική επίδραση των χολικών οξέων (αλάτων) στην βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου παραμένει. Ταυτόχρονα, η μακροχρόνια αναστολή του σχηματισμού οξέος στο στομάχι από αναστολείς αντλίας πρωτονίων οδηγεί σε μείωση του συνολικού όγκου του περιεχομένου του στομάχου λόγω μείωσης της έκκρισης οξέος και, κατά συνέπεια, σε υψηλότερη συγκέντρωση χολικών οξέων (λόγω μείωσης της «αραίωσης» τους με υδροχλωρικό οξύ). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα χολικά οξέα (άλατα) αποκτούν πρωταρχική σημασία στην ανάπτυξη του οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett θα πρέπει να χρησιμοποιεί ουρσοδεσοξυχολικό οξύ (ουρσοζάνη), το οποίο έχει θετική επίδραση στη γαστρίτιδα από χολική παλινδρόμηση και την οισοφαγίτιδα από χολική παλινδρόμηση (μία κάψουλα πριν τον ύπνο).

Για την απορρόφηση των χολικών οξέων στη θεραπεία των ασθενών, εάν είναι απαραίτητο, συνιστάται η χρήση επιπλέον μη απορροφήσιμων αντιόξινων φαρμάκων (φωσφαλουγκέλ, αλμαγκέλ Νίο, μααλόξ, κ.λπ.) 3-4 φορές την ημέρα μία ώρα μετά τα γεύματα. Αυτό θα επιτρέψει την απορρόφηση των χολικών οξέων που εισέρχονται στο στομάχι με δωδεκαδακτυλογαστρική παλινδρόμηση και στη συνέχεια στον οισοφάγο.

Για ταχύτερη ανακούφιση από την καούρα (καούρα) ή/και τον πόνο πίσω από το στέρνο ή/και στην επιγαστρική περιοχή, καθώς και παρουσία συμπτώματος γρήγορου κορεσμού, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χρήση προκινητικών (δομπεριοδόνη ή μετοκλοπραμίδη), αντίστοιχα, 10 mg 3 φορές την ημέρα 15-20 λεπτά πριν από τα γεύματα. Εάν οι ασθενείς έχουν συμπτώματα που σχετίζονται με αυξημένη ευαισθησία του στομάχου στο τέντωμα (εμφάνιση βάρους, πληρότητας και φουσκώματος στην επιγαστρική περιοχή που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά το φαγητό), συνιστάται η προσθήκη ενζυμικών παρασκευασμάτων που δεν περιέχουν χολικά οξέα (παγκρεατίνη, πενζιτάλη, κρέον, κ.λπ.) στη θεραπεία των ασθενών.

Η εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων, η οποία είναι πιθανή σε ασθενείς με ΓΟΠΝ και οισοφάγο Barrett ως αποτέλεσμα της θεραπείας, δεν αποτελεί ένδειξη πλήρους ανάρρωσης. Επομένως, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett κυρίως με αναστολείς αντλίας πρωτονίων θα πρέπει να συνεχιστεί: προκειμένου να μειωθεί το οικονομικό κόστος στο μέλλον - αντίγραφα (γενόσημα) ομεπραζόλης (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, κ.λπ.) ή αντίγραφα λανσοπραζόλης (Lancid, Lanzap, Helicol), καθώς και αντίγραφα παντοπραζόλης (Sanpraz), αντίγραφα ρανιτιδίνης (Ranisan, Zantac, κ.λπ.) ή φαμοτιδίνης (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, κ.λπ.).

Η χρήση ρανιτιδίνης σε υψηλές δόσεις (600 mg την ημέρα) στη θεραπεία ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και οισοφάγο Barrett δικαιολογείται (λόγω της υψηλής πιθανότητας παρενεργειών) μόνο σε περιπτώσεις ατομικής δυσανεξίας στη φαμοτιδίνη (60-80 mg την ημέρα) ή στους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Η θεραπεία επιτρέπει την εξάλειψη των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα στους περισσότερους ασθενείς και σε άλλους - τη μείωση της αποτελεσματικότητας και της συχνότητας εμφάνισής τους. Σε ορισμένους ασθενείς, ως αποτέλεσμα της θεραπείας (με την εξαφάνιση των ενδοσκοπικών σημείων οισοφαγίτιδας, την επούλωση ελκών και διαβρώσεων του οισοφάγου), δεν υπάρχουν συμπτώματα που θεωρούνται χαρακτηριστικά της ΓΟΠΝ, σε άλλους ασθενείς, λόγω της μειωμένης ευαισθησίας στον πόνο του οισοφάγου, η παρουσία παλινδρόμησης δεν συνοδεύεται από πόνο και καούρα.

Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα διαφόρων παραγόντων που οδηγούν στην εμφάνιση του οισοφάγου Barrett, κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας ασθενών συνιστάται η περιοδική εναλλαγή φαρμάκων που αναστέλλουν τον σχηματισμό οξέος στο στομάχι με φάρμακα που έχουν περιβάλλουσα και κυτταροπροστατευτική δράση, προστατεύοντας τον βλεννογόνο του οισοφάγου από τις επιθετικές επιδράσεις των χολικών οξέων και των παγκρεατικών ενζύμων, για παράδειγμα, η χρήση γέλης σουκραλφάτης (τζελ sukrat) 1,0 g μία ώρα πριν το πρωινό και το βράδυ πριν τον ύπνο για τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Ωστόσο, οι δυνατότητες μιας τέτοιας θεραπείας ασθενών με οισοφάγο Barrett εξακολουθούν να είναι ασαφείς, αν και η χρήση αυτού του φαρμάκου στη θεραπεία ορισμένων ασθενών με ΓΟΠΝ δίνει ένα ορισμένο θετικό αποτέλεσμα. Προς το παρόν, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett με αναστολείς αντλίας πρωτονίων προτείνεται συχνότερα (σε ορισμένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με προκινητικά). Ωστόσο, το ακόλουθο γεγονός μπορεί να αποτελέσει επιχείρημα εναντίον του - το οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα εμφανίζεται ακόμη και μετά την εξάλειψη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και την επαρκή αναστολή του υδροχλωρικού οξέος, κάτι που είναι δυνατό, ωστόσο, μόνο για κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή των φαρμάκων. Προφανώς, είναι απαραίτητη μια επαρκώς μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή των ασθενών.

Σχετικά σπάνια, ακόμη και αν υπάρχει συνεχής θεραπεία του οισοφάγου Barrett με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (με δυναμική παρατήρηση), κατά την ιστολογική εξέταση του υλικού βιοψίας είναι δυνατό να εντοπιστούν περιοχές «επικάλυψης» πολυστρωματικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου στο μονοστρωματικό κυλινδρικό επιθήλιο του στομάχου ή του εντέρου στο τελικό τμήμα του οισοφάγου, κάτι που σε κάποιο βαθμό υποδηλώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Δυστυχώς, η «αντιπαλινδρομική» θεραπεία δεν επηρεάζει την περισσότερο ή λιγότερο σημαντική έκταση των περιοχών μεταπλαστικού κυλινδρικού επιθηλίου στον οισοφάγο, που ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικών εξετάσεων (με στοχευμένες βιοψίες), και επομένως, ο κίνδυνος αδενοκαρκινώματος οισοφάγου δεν μειώνεται.

Το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά την εξάλειψη παθολογικών αλλαγών στον οισοφαγικό βλεννογόνο που είναι ορατές μέσω ενός συμβατικού ενδοϊνοσκοπίου. Είναι σημαντικό να διεξάγονται περιοδικά δυναμικές εξετάσεις ασθενών με οισοφάγο Barrett. Υπάρχουν διάφορες προτάσεις για το χρονοδιάγραμμα των εξετάσεων ελέγχου τέτοιων ασθενών με υποχρεωτική οισοφαγοσκόπηση με στοχευμένη βιοψία και επακόλουθη ιστολογική εξέταση υλικού βιοψίας που λαμβάνεται από το τελικό τμήμα του οισοφάγου - αντίστοιχα, τακτικά μετά από 1-2-3-6 μήνες ή ένα έτος. Κατά τη γνώμη μας, μια τέτοια παρατήρηση θα πρέπει να είναι αρκετά ενεργή από την πλευρά του γιατρού: ορισμένοι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επιτυχή θεραπεία για ΓΟΠΝ (με εντοπισμένο οισοφάγο Barrett), κατά τη διάρκεια επακόλουθων εξετάσεων παρακολούθησης, ενώ αισθάνονται καλά (ελλείψει κλινικών σημείων οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση), διστάζουν να συμφωνήσουν (ή ακόμα και να αρνηθούν) να προσέλθουν για επαναλαμβανόμενη κλινική ενδοσκοπική εξέταση, ειδικά σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς έχουν μειωμένη ευαισθησία στον πόνο (η παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σπάνια συνοδεύεται από την εμφάνιση πόνου και καούρας πίσω από το στέρνο ή/και στην επιγαστρική περιοχή) ή αυτή η εξέταση πραγματοποιείται συχνότερα από δύο φορές το χρόνο.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Χειρουργική θεραπεία οισοφάγου Barrett

Περιοδικά, στη βιβλιογραφία, σε σχέση με την αύξηση της συχνότητας των προκαρκινικών και κακοήθων αλλαγών στις εστίες εντερικής μεταπλασίας του οισοφάγου Barrett, συζητείται το ζήτημα των πιθανών επιλογών για χειρουργική θεραπεία ασθενών. Πότε είναι κατάλληλη η χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett:

• η πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου, σε ορισμένους ασθενείς με εμφάνιση απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• δυσκολίες στην έγκαιρη διάγνωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ακτινολογικών, ενδοσκοπικών και ιστολογικών μεθόδων εξέτασης υλικών από στοχευμένη οισοφαγοβιοψία, ειδικά στην περίπτωση διηθητικού καρκίνου. Επιπλέον, η δυσπλασία μπορεί να μην ανιχνευθεί λόγω ανεπαρκούς ακρίβειας της βιοψίας και του μικρού όγκου υλικού που λαμβάνεται για ιστολογική εξέταση.
• η ανάγκη για περιοδική ενδοσκοπική εξέταση ελέγχου με πολλαπλές στοχευμένες βιοψίες·
• γνωστές δυσκολίες στην μορφολογική ερμηνεία των ληφθέντων δεδομένων.

Όταν η χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett δεν είναι κατάλληλη:

1. είναι πιθανό οι μορφολογικές αλλαγές στη βλεννογόνο μεμβράνη να ερμηνευθούν αρχικά ως δυσπλασία και αργότερα ως συνέπεια αντιδραστικών αλλαγών που υποχωρούν υπό την επίδραση της «αντιρενφορικής» θεραπείας.
2. Η πιθανότητα υποχώρησης της επιθηλιακής δυσπλασίας του οισοφαγικού βλεννογόνου είναι γνωστή στη θεραπεία ασθενών με οισοφάγο Barrett υπό την επίδραση της θεραπείας "αντιρεφρενικής" θεραπείας.
3. η πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς.
4. η εμφάνιση αδενοκαρκινώματος οισοφάγου είναι δυνατή μόνο 17-20 χρόνια μετά την αρχική του ανίχνευση.
5. σε ορισμένους ασθενείς, ακόμη και με υψηλό βαθμό δυσπλασίας, το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου δεν αναπτύσσεται.
6. Δεν υπάρχει τάση αύξησης της έκτασης των εστιών μεταπλασίας σε ορισμένους ασθενείς, παρά την εξέλιξη της ΓΟΠΝ.
7. το ζήτημα της πιο ορθολογικής χειρουργικής θεραπείας ασθενών με οισοφάγο Barrett δεν έχει ακόμη επιλυθεί οριστικά.
8. υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης χειρουργικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των θανατηφόρων (έως 4-10%).
9. ορισμένοι ασθενείς έχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία που σχετίζονται με συνυπάρχουσες ασθένειες. ορισμένοι ασθενείς αρνούνται τη χειρουργική θεραπεία.

Θεωρώντας τον οισοφάγο Barrett ως μία από τις επιπλοκές της ΓΟΠΝ, πρέπει να σημειωθεί ότι η θολοπλαστική Nissen παραμένει η πιο συχνή επέμβαση στη θεραπεία τέτοιων ασθενών. Η διενέργεια θολοπλαστικής Nissen επιτρέπει στους περισσότερους ασθενείς να εξαλείψουν συμπτώματα της ΓΟΠΝ όπως το ρέψιμο και η καούρα (τουλάχιστον στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο), αλλά είναι απίθανο αυτή η επέμβαση να αποτρέψει την εμφάνιση οισοφάγου Barrett.

Υπάρχουν προσπάθειες επανειλημμένης πραγματοποίησης φωτοπηξίας με λέιζερ (συνήθως χρησιμοποιείται λέιζερ αργού για τον σκοπό αυτό) και ηλεκτροπηξίας χρησιμοποιώντας ρεύματα υψηλής συχνότητας σε εστίες μεταπλαστικού επιθηλίου, στο τελικό τμήμα του οισοφάγου (συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας ασθενών σε συνδυασμό με αντιεκκριτική θεραπεία). Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου και το κατά πόσον μια τέτοια θεραπεία μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου είναι ακόμη ασαφής. Η εμφάνιση διαβρωτικής ουλής μετά από θεραπεία με λέιζερ αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου. Ούτε η ηλεκτροπηξία ούτε η φωτοδυναμική θεραπεία έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στο μεταπλαστικό επιθήλιο του βλεννογόνου του οισοφάγου.

Τα τελευταία χρόνια, έχει μερικές φορές εξεταστεί το ζήτημα της ενδοσκοπικής εκτομής μικρών παθολογικών εστιών του οισοφάγου Barrett, συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού με φωτοδυναμική θεραπεία.

Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τη θεραπεία ασθενών με υψηλού βαθμού δυσπλασία. Επίσης, δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τη χειρουργική θεραπεία ασθενών με οισοφάγο Barrett με υψηλού βαθμού δυσπλασία, η οποία θεωρείται η πιο επικίνδυνη από άποψη μετασχηματισμού σε καρκίνο.

Η εκτομή του περιφερικού οισοφάγου και της γαστρικής καρδιάς παραμένει μια ριζική επέμβαση σε ασθενείς με διαγνωσμένο οισοφάγο Barrett. Ωστόσο, πόσο σκόπιμο είναι να διεξαχθεί αυτή η επέμβαση σε ευρεία κλίμακα; Και αυτό το ζήτημα απαιτεί διευκρίνιση.

Λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία και την κατάσταση συγκεκριμένων ασθενών, η θεραπεία του οισοφάγου Barrett σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πραγματοποιείται ξεχωριστά, συμπεριλαμβανομένης της λήψης υπόψη των δεδομένων δυναμικής παρακολούθησης της κατάστασής τους.

[ 8 ], [ 9 ]