Όγκοι στη σπονδυλική στήλη και πόνος στην πλάτη

Η τελευταία δεκαετία χαρακτηρίζεται από αύξηση του συνολικού αριθμού ογκολογικών παθήσεων, αυξημένο επίπεδο διάγνωσης και θεραπείας τους. Οι δυνατότητες της μαγνητικής τομογραφίας και της ραδιοϊσοτοπικής σάρωσης μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε τον εντοπισμό και την επικράτηση των καρκινικών βλαβών αρκετά νωρίς, ακόμη και πριν από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων της νόσου. Αυτό ισχύει πλήρως για το πρόβλημα των καρκινικών βλαβών της σπονδυλικής στήλης, επομένως είναι φυσικό τα τελευταία χρόνια να έχουν εμφανιστεί ταξινομήσεις όγκων της σπονδυλικής στήλης που βασίζονται όχι μόνο σε μια λεπτομερή ιστομορφολογική ανάλυση της παθολογίας. Οι αυξημένες τεχνικές δυνατότητες της χειρουργικής θεραπείας έχουν οδηγήσει στην εμφάνιση ανατομικών και χειρουργικών ταξινομήσεων, οι οποίες αποτελούν επίσης τη βάση για τα τακτικά σχήματα χειρουργικής θεραπείας. Στα περισσότερα σύγχρονα σχήματα συνδυασμένης θεραπείας κακοήθων καρκινικών βλαβών της σπονδυλικής στήλης, ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης είναι κορυφαίος και η εμφάνιση νευρολογικών επιπλοκών στον ασθενή εγείρει το ζήτημα της ανάγκης για επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Οι μορφολογικές ταξινομήσεις των όγκων της σπονδυλικής στήλης βασίζονται σε δεδομένα ιστολογικής εξέτασης της προσβεβλημένης περιοχής.

Οι ανατομικές ταξινομήσεις των όγκων της σπονδυλικής στήλης βασίζονται στον προσδιορισμό της προσβεβλημένης περιοχής, της εξάπλωσής της εντός του σπονδύλου και των ιστών που έρχονται σε επαφή με τη σπονδυλική στήλη. Οι ανατομικές ταξινομήσεις, αφενός, βασίζονται στις γενικές ογκολογικές αρχές της σταδιοποίησης της νόσου (ταξινομήσεις McLain και Enneking). Αφετέρου, αυτές οι ταξινομήσεις λαμβάνουν υπόψη τα χαρακτηριστικά της ενδοοργανικής μικροκυκλοφορίας και τους τρόπους εξάπλωσης της καρκινικής εξεργασίας. Αυτό τους επιτρέπει να θεωρούνται τακτικοί και χειρουργικοί και, σύμφωνα με αυτούς, να προσδιορίζεται ο όγκος και η φύση της χειρουργικής επέμβασης (ταξινόμηση WBB και Tomita et al.).

Ο RF McLain προσδιόρισε αρκετές ανατομικές ζώνες του σπονδύλου και στάδια της βλάβης του όγκου, με την αρχή της «ζωνικής» διαίρεσης να καθορίζεται από τη σχέση του εντοπισμού του όγκου με τον νωτιαίο σωλήνα. Με τη σειρά τους, τα στάδια Α, Β και Γ της ανάπτυξης του όγκου ορίστηκαν ως ενδοοστική, παραοστική και εξωοστική εξάπλωση του όγκου, και ο συγγραφέας απέδωσε επίσης την εξωοργανική μετάστασή του στο στάδιο Γ.

Μορφολογικές ταξινομήσεις όγκων της σπονδυλικής στήλης

Ταξινόμηση Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Όγκοι του σκελετικού συστήματος
Όγκοι χονδροειδούς (χόνδρινης) προέλευσης	α) οστεοχόνδρωμα, β) χόνδρωμα, γ) χονδροβλάστωμα, δ) χονδροσάρκωμα, δ) χονδρομυξοειδές ίνωμα
Οστεογενείς όγκοι	α) οστέωμα, β) οστεοειδές οστέωμα, γ) οστεοβλάστωμα, δ) οστεογενές σάρκωμα, δ) περιοστικό οστεοποιητικό ινόμημα
Απορροφητικές διεργασίες	α) οστική κύστη, β) διάχυτη ινοκυστική στομίτιδα, γ) ινώδης δυσπλασία, δ) γιγαντοκυτταρικός όγκος
ΙΙ. Όγκοι ποικίλης προέλευσης
Προέρχεται από τον μυελό των οστών	α) Όγκος Ewing, β) πολλαπλό μυέλωμα, γ) χλώρωμα ή χλωρολευχαιμία, δ) ιστιοπύτωμα, δ) ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, ε) δικτυοσάρκωμα.
Μεταστατικό	Για λεμφοσάρκωμα, νευροβλάστωμα, σάρκωμα, καρκίνο του θυρεοειδούς, του μαστού, του προστάτη και του νεφρού
Εισβολής	α) χόρδωμα, β) αγγείωμα και αγγειοσάρκωμα, γ) ίνωμα, ινοσάρκωμα από περιτονία ή νευρικές θήκες, δ) μυοσάρκωμα, δ) αρθρικό υμένα
Ταξινόμηση Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Πρωτοπαθείς καλοήθεις όγκοι της σπονδυλικής στήλης	α) οστεοχόνδρωμα (εξοστώσεις), β) οστεοβλάστωμα και οστεοϊστοστέωμα, γ) ανευρυσματική οστική κύστη, δ) αιμαγγίωμα, δ) γιγαντοκυτταρικός όγκος, ε) ηωσινοφιλικό κοκκίωμα
ΙΙ. Πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι της σπονδυλικής στήλης	α) κακόηθες πολλαπλό μυέλωμα και μονήρες πλασματοκύτωμα, β) πρωτοπαθές οστεοσάρκωμα, γ) δευτεροπαθές οστεοσάρκωμα που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια κακοήθειας καλοήθων όγκων ή οστεοσάρκωμα που αναπτύσσεται ως επιπλοκή της ακτινοθεραπείας (ο λεγόμενος «επαγόμενος» όγκος), δ) σάρκωμα Ewing, ε) χόρδωμα, ζ) χονδροσάρκωμα, η) λέμφωμα (μη Hodgkin).
III. Βλάβες της σπονδυλικής στήλης στη λευχαιμία
IV. Μεταστατικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης

Επί του παρόντος, πολλοί συγγραφείς θεωρούν τα ηωσινοφιλικά κοκκιώματα όχι ως πραγματικές αλλοιώσεις όγκου, αλλά ως παραλλαγή μιας συγκεκριμένης διαταραχής της κυτταρικής ανοσολογικής αντιδραστικότητας, που εμφανίζεται με τοπική βλάβη ιστού - την λεγόμενη ιστιοκυττάρωση κυττάρων Langerhans.

Οι WF Enneking et al. (1980, 1983) χρησιμοποίησαν μια διαφορετική έννοια της «σταδιοποίησης», ορίζοντας την ως τον βαθμό διεισδυτικότητας της ανάπτυξης ενός όγκου οστικής σπονδυλικής στήλης. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτή η ταξινόμηση δημιουργήθηκε πριν από την εμφάνιση και την εισαγωγή της μαγνητικής τομογραφίας στη διαγνωστική πρακτική. Σύμφωνα με τον Enneking, το λανθάνον στάδιο S1 (από το αγγλικό στάδιο) αντιστοιχεί σε μια σαφή οριοθέτηση του όγκου από τον περιβάλλοντα οστικό ιστό από την λεγόμενη «κάψουλα» και μια κλινικά ασυμπτωματική πορεία. Σε αυτό το στάδιο, μπορεί να εμφανιστούν παθολογικά κατάγματα ή ο όγκος μπορεί να ανιχνευθεί τυχαία κατά τη διάρκεια της συνήθους ακτινογραφίας. Το ενεργό στάδιο ανάπτυξης S2 χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη όγκου, προκαλώντας σταδιακά αυξανόμενο πόνο στην πλάτη. Ο όγκος εκτείνεται πέρα από τον σπόνδυλο, η ανάπτυξή του συνοδεύεται από το σχηματισμό μιας ψευδοκάψουλας, που σχηματίζεται λόγω μιας περιεστιακής φλεγμονώδους αντίδρασης και αγγειακής ανάπτυξης σε μαλακούς ιστούς. Το επιθετικό στάδιο ανάπτυξης S3 χαρακτηρίζεται από λέπτυνση της κάψουλας του όγκου, ρήξεις της ή απουσία οριοθέτησης του όγκου από τους περιβάλλοντες ιστούς. Η ψευδοκάψουλα είναι έντονη, οι παρακείμενοι μαλακοί ιστοί είναι άφθονα αγγειωμένοι. Παθολογικά κατάγματα του σπονδύλου και συμπίεση του νωτιαίου μυελού συχνά ανιχνεύονται κλινικά.

Έχει αναπτυχθεί μια ακόμη πιο λεπτομερής χειρουργική ταξινόμηση των όγκων της σπονδυλικής στήλης, η οποία ονομάζεται WBB από τους συγγραφείς της JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Αυτή η ταξινόμηση είναι ζωνικής-τομεακής, καθώς βασίζεται στον προσδιορισμό της θέσης του όγκου σε μια ζώνη ή τομέα που εντοπίζεται σε μια διατομή της σπονδυλικής στήλης.

Οι ζώνες που ορίζονται από τους συγγραφείς αντιστοιχούν στην ακόλουθη θέση (ή εξάπλωση) του όγκου: ζώνη Α - παραοστικός μαλακός ιστός· ζώνη Β - επιφανειακή περιφερική ενδοοστική· ζώνη C - βαθιά ενδοοστική ("κεντρική") εντόπιση (ο όγκος είναι δίπλα στον νωτιαίο σωλήνα)· ζώνη D - εξωοστική επισκληρίδια θέση· ζώνη Ε - εξωοστική ενδοσκληρίδια θέση. Σε περίπτωση μεταστατικών αλλοιώσεων, εισάγεται ο χαρακτηρισμός Μ.

Επιπλέον, η διατομή της σπονδυλικής στήλης χωρίζεται σε 12 τομείς, που αντιστοιχούν στους τομείς ενός ρολογιού. Λαμβάνοντας υπόψη την ενδοοργανική μικροκυκλοφορία, η θέση του κακοήθους όγκου εντός ενός συγκεκριμένου τομέα μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τον απαιτούμενο όγκο αβλαστικής εκτομής του σπονδύλου, καθώς και να εντοπίσουμε τις ζώνες που υπόκεινται σε εκτομή en block (σε ένα μόνο block):

• Η βλάβη στους τομείς 4-9 (με βλάβη σε τουλάχιστον μία από τις ρίζες της αψίδας) αποτελεί ένδειξη για εκτομή του σπονδύλου, οπότε η αφαίρεση του σπονδυλικού σώματος πραγματοποιείται en bloc, ενώ τα οπίσθια στοιχεία μπορούν να αφαιρεθούν σε θραύσματα.
• Η βλάβη στους τομείς 3-5 ή 8-10 αποτελεί ένδειξη για εκτομή των 3/4 του σπονδύλου, οπότε η ημισπονδυλεκτομή στην πάσχουσα πλευρά πραγματοποιείται en bloc και το ετερόπλευρο τμήμα της καμάρας αφαιρείται τμηματικά. Το ετερόπλευρο τμήμα του σπονδυλικού σώματος μπορεί να διατηρηθεί.
• Η βλάβη των τομέων 10-3 αποτελεί ένδειξη για αφαίρεση ολόκληρου του σπονδυλικού τόξου με μπλοκ. Πρέπει να τονιστεί ότι σε περίπτωση βλάβης των τομέων 10-3, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί από μεμονωμένη οπίσθια προσέγγιση, ενώ σε περίπτωση οποιασδήποτε άλλης εντόπισης όγκου, η εκτομή των σπονδύλων πραγματοποιείται πάντα από δύο ξεχωριστές προσεγγίσεις στο πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα της σπονδυλικής στήλης.

Ιάπωνες συγγραφείς (Tomita K. et al., 1997) πρότειναν τη δική τους διαίρεση του σπονδύλου σε ανατομικές ζώνες. Σύμφωνα με αυτή τη διαίρεση, υπάρχουν 5 ζώνες στη σπονδυλική στήλη: 1 - το σπονδυλικό σώμα, 2 - οι ρίζες των τόξων και οι αρθρικές αποφύσεις, 3 - οι ακανθώδεις και εγκάρσιες αποφύσεις, 4 - ο νωτιαίος σωλήνας, 5 - εξωσπονδυλικές εντοπίσεις, συμπεριλαμβανομένων των παρασπονδυλικών ιστών, του δίσκου και της μυο-συνδεσμικής συσκευής της σπονδυλικής στήλης. Λαμβάνοντας υπόψη τη δική τους διαίρεση του σπονδύλου σε ανατομικές ζώνες, οι συγγραφείς πρότειναν μια χειρουργική ταξινόμηση των όγκων της σπονδυλικής στήλης, σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τρεις τύποι βλάβης του όγκου: τύπος Α - ενδοοστικοί όγκοι με βλάβη σε: 1 - μία από τις τρεις ενδοοστικές ζώνες. 2 - τη ρίζα της αψίδας και τη ζώνη 1 ή 3. 3 - και τις τρεις ενδοοστικές ζώνες - 1 + 2 + 3. Τύπος Β - εξωοστική εξάπλωση όγκου: 4 - οποιαδήποτε ενδοοστική εντόπιση + εξάπλωση στον επισκληρίδιο χώρο, 5 - οποιαδήποτε ενδοοστική εντόπιση + παρασπονδυλική εξάπλωση, 6 - εμπλοκή του παρακείμενου σπονδύλου· Τύπος Μ: 7 - πολλαπλές (πολυτμηματικές) αλλοιώσεις και παρακάμπτουσες μεταστάσεις (ενδοοργανικές ή "πηδούσες" μεταστάσεις). Η παραπάνω ταξινόμηση χρησίμευσε ως βάση για τις πολυτμηματικές (πολυεπίπεδες) σπονδυλικές εκτομές που ανέπτυξε ο K. Tomita. Ο συγγραφέας εκτελεί αυτές τις επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της μονοσταδιακής εκτομής en block αρκετών σπονδυλικών σωμάτων, από την οπίσθια προσέγγιση χρησιμοποιώντας πρωτότυπα χειρουργικά εργαλεία.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι πολυτμηματικές αλλοιώσεις των σπονδύλων είναι τυπικές για συστηματικές ογκολογικές παθήσεις.