Ναρκοληψία

Η ναρκοληψία χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, η οποία συχνά συνδυάζεται με επεισόδια αιφνίδιας απώλειας μυϊκού τόνου (καταπληξία), παράλυσης ύπνου και υπναγωγικών φαινομένων.

Η διάγνωση βασίζεται στην πολυυπνογραφία και σε πολλαπλές δοκιμασίες λανθάνουσας κατάστασης ύπνου. Η θεραπεία περιλαμβάνει μοδαφινίλη και διάφορα διεγερτικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες της ναρκοληψίας

Η αιτία της ναρκοληψίας είναι άγνωστη. Η ναρκοληψία σχετίζεται έντονα με ορισμένους απλοτύπους HLA, και τα παιδιά με ναρκοληψία έχουν 40 φορές αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, γεγονός που υποδηλώνει γενετική αιτία. Ωστόσο, το ποσοστό συμφωνίας σε δίδυμα είναι χαμηλό (25%), υποδηλώνοντας σημαντικό ρόλο για περιβαλλοντικούς παράγοντες. Τα ζώα και οι περισσότεροι άνθρωποι με ναρκοληψία έχουν ανεπάρκεια του νευροπεπτιδίου υποκρετίνη-1 στο ΕΝΥ, υποδηλώνοντας ως αιτία μια αυτοάνοση καταστροφή νευρώνων που περιέχουν υποκρετίνη στον πλάγιο υποθάλαμο που σχετίζεται με το HLA. Η ναρκοληψία επηρεάζει άνδρες και γυναίκες εξίσου.

Η ναρκοληψία χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία της περιοδικότητας και του ελέγχου της φάσης του ύπνου REM, δηλαδή από αλλαγή στη δομή του ύπνου. Η φάση του ύπνου REM «εισβάλλει» τόσο σε περιόδους εγρήγορσης όσο και σε περιόδους μετάβασης από την εγρήγορση στον ύπνο. Πολλά συμπτώματα της ναρκοληψίας εκδηλώνονται με απότομη απώλεια μυϊκού τόνου και έντονα όνειρα που χαρακτηρίζουν τον ύπνο REM.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα ναρκοληψίας

Τα κύρια συμπτώματα είναι η μη φυσιολογική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας (ADS), η καταπληξία, οι υπναγωγικές ψευδαισθήσεις και η αϋπνία. Περίπου το 10% των ασθενών έχουν και τα τέσσερα συμπτώματα. Οι διαταραχές ύπνου κατά τη διάρκεια της νύχτας είναι επίσης συχνές. Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται σε εφήβους ή νεαρούς ενήλικες, συνήθως χωρίς προηγούμενη ασθένεια, αν και η έναρξη της ναρκοληψίας μερικές φορές σχετίζεται με ασθένεια, άγχος ή περίοδο στέρησης ύπνου. Μόλις εμφανιστεί η έναρξη, η ναρκοληψία γίνεται μια δια βίου διαταραχή, χωρίς να επηρεάζει το προσδόκιμο ζωής.

Η παθολογική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να αναπτυχθεί ανά πάσα στιγμή. Ο αριθμός των κρίσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Οι κρίσεις μπορεί να είναι σπάνιες ή πολυάριθμες, η διάρκειά τους κυμαίνεται από αρκετά λεπτά έως αρκετές ώρες. Η ικανότητα του ασθενούς να αντισταθεί στον ύπνο είναι πολύ περιορισμένη, αν και το να τον ξυπνήσει κατά τη διάρκεια μιας ναρκοληψίας κρίσης δεν είναι πιο δύσκολο από ό,τι κατά τη διάρκεια του κανονικού ύπνου. Οι κρίσεις εμφανίζονται συχνότερα σε ένα μονότονο περιβάλλον (π.χ., ανάγνωση, παρακολούθηση τηλεόρασης, σε μια συνάντηση), το οποίο προάγει τον ύπνο σε ένα υγιές άτομο, αλλά σε αντίθεση με αυτό, ο ασθενής μπορεί να κοιμηθεί σε ένα περιβάλλον που απαιτεί αυξημένη προσοχή (π.χ., ενώ οδηγεί αυτοκίνητο, μιλάει, γράφει, τρώει). Είναι πιθανές οι κρίσεις ύπνου - ξαφνικές επαναλαμβανόμενες κρίσεις ύπνου. Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται σε εγρήγορση μετά το ξύπνημα, αλλά μετά από λίγα λεπτά μπορεί να κοιμηθεί ξανά. Ο νυχτερινός ύπνος είναι κατακερματισμένος, συχνά διακόπτεται από έντονα, τρομακτικά όνειρα και δεν φέρνει ικανοποίηση. Οι συνέπειες είναι χαμηλή απόδοση και παραγωγικότητα, διαταραχή των διαπροσωπικών σχέσεων, κακή συγκέντρωση, έλλειψη κινήτρου, κατάθλιψη, σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής και αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού (ειδικά λόγω τροχαίων ατυχημάτων).

Η καταπληξία χαρακτηρίζεται από αιφνίδια μυϊκή αδυναμία ή παράλυση χωρίς απώλεια συνείδησης, που προκαλείται από αιφνίδιες, απροσδόκητες συναισθηματικές αντιδράσεις όπως θυμός, φόβος, χαρά ή έκπληξη. Η αδυναμία μπορεί να περιορίζεται σε ένα άκρο (για παράδειγμα, ο ασθενής ρίχνει ξαφνικά το καλάμι ψαρέματος όταν πιάνεται ένα ψάρι) ή γενικευμένη, όπως ο ασθενής να πέφτει ξαφνικά από θυμό ή να γελάει με την καρδιά του. Η απώλεια μυϊκού τόνου σε τέτοια επεισόδια μοιάζει με το φαινόμενο που παρατηρείται στη φάση ταχείας κίνησης των ματιών (REM) του ύπνου. Η καταπληξία εμφανίζεται σε περίπου τα τρία τέταρτα των ασθενών.

Παράλυση ύπνου - σύντομα επεισόδια μυϊκής αδυναμίας που εμφανίζονται μερικές φορές τη στιγμή που κοιμάται ή ξυπνάει ο ασθενής, κατά τα οποία ο ασθενής δεν είναι σε θέση να κάνει καμία εκούσια κίνηση. Σε αυτή τη στιγμή, ο ασθενής μπορεί να κατακλυστεί από φόβο. Τέτοια επεισόδια μοιάζουν με την καταστολή της κινητικής δραστηριότητας κατά τη φάση REM του ύπνου. Η παράλυση ύπνου εμφανίζεται σε περίπου το 1/4 των ασθενών και μερικές φορές σε υγιή παιδιά και ενήλικες.

Τα υπναγωγικά φαινόμενα είναι ασυνήθιστα έντονες ακουστικές ή οπτικές ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις που εμφανίζονται κατά τον ύπνο ή, λιγότερο συχνά, κατά το ξύπνημα. Θυμίζουν κάπως έντονα όνειρα που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου ταχείας κίνησης των ματιών (REM). Τα υπναγωγικά φαινόμενα εμφανίζονται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών, είναι συχνά μεταξύ υγιών μικρών παιδιών και περιστασιακά εμφανίζονται σε υγιείς ενήλικες.

Διάγνωση της ναρκοληψίας

Η διάγνωση γίνεται κατά μέσο όρο 10 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Σε ασθενείς με παθολογική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, η παρουσία καταπληξίας υποδηλώνει ναρκοληψία. Τα αποτελέσματα της νυχτερινής πολυυπνογραφίας και της δοκιμασίας πολλαπλής καθυστέρησης ύπνου (MSLT) έχουν διαγνωστική σημασία. Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη ναρκοληψία είναι η καταγραφή της φάσης ύπνου σε τουλάχιστον 2 από τα 5 επεισόδια ύπνου κατά τη διάρκεια της ημέρας και η μείωση του χρόνου καθυστέρησης έναρξης του ύπνου σε 5 λεπτά απουσία άλλων διαταραχών, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της νυχτερινής πολυυπνογραφίας. Τα αποτελέσματα της δοκιμασίας συντήρησης εγρήγορσης δεν έχουν διαγνωστική σημασία, αλλά βοηθούν στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Άλλες πιθανές αιτίες χρόνιας υπερυπνίας μπορεί να προταθούν από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και οι κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αιτίες χρόνιας υπερυπνίας περιλαμβάνουν όγκους του υποθαλάμου ή του άνω εγκεφαλικού στελέχους, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, ορισμένους τύπους εγκεφαλίτιδας, καθώς και υποθυρεοειδισμό, υπεργλυκαιμία, υπογλυκαιμία, αναιμία, ουραιμία, υπερκαπνία, υπερασβεστιαιμία, ηπατική ανεπάρκεια, επιληπτικές κρίσεις και σκλήρυνση κατά πλάκας. Η οξεία, σχετικά βραχυπρόθεσμη υπερυπνία συνήθως συνοδεύει οξείες συστηματικές ασθένειες όπως η γρίπη.

Το σύνδρομο Kleine-Levin είναι μια πολύ σπάνια διαταραχή που επηρεάζει τους εφήβους και χαρακτηρίζεται από επεισοδιακή υπερυπνία και πολυφαγία. Η αιτιολογία είναι ασαφής, αλλά μπορεί να περιλαμβάνει αυτοάνοση απόκριση σε λοίμωξη.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία της ναρκοληψίας

Τα μεμονωμένα επεισόδια παράλυσης ύπνου ή υπναγωγικών φαινομένων με μέτρια παθολογική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας δεν απαιτούν ειδική θεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις, συνταγογραφούνται διεγερτικά. Συνιστάται αυστηρή υγιεινή ύπνου, με επαρκώς μεγάλο νυχτερινό και σύντομο ημερήσιο ύπνο (λιγότερο από 30 λεπτά, συνήθως μετά το μεσημεριανό γεύμα) την ίδια ώρα κάθε μέρα.

Για την ήπια έως μέτρια υπνηλία, η μοδαφινίλη, ένα φάρμακο μακράς δράσης, είναι αποτελεσματική. Ο μηχανισμός δράσης δεν είναι σαφής, αλλά το φάρμακο δεν είναι διεγερτικό. Η μοδαφινίλη συνήθως συνταγογραφείται σε δόση 100-200 mg από το στόμα το πρωί. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 400 mg, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται σημαντικά υψηλότερη δόση. Εάν η επίδραση του φαρμάκου δεν διαρκέσει μέχρι το βράδυ, μπορεί να ληφθεί μια δεύτερη μικρή δόση (100 mg) στις 12:00-13:00, λαμβάνοντας υπόψη τον πιθανό κίνδυνο διαταραχής του νυχτερινού ύπνου. Οι παρενέργειες της μοδαφινίλης περιλαμβάνουν ναυτία και πονοκέφαλο, οι οποίοι μπορούν να εξομαλυνθούν εάν ξεκινήσετε με χαμηλές δόσεις και τις αυξήσετε σταδιακά στις επιθυμητές τιμές.

Εάν η μοδαφινίλη είναι αναποτελεσματική, συνταγογραφούνται παράγωγα αμφεταμινών αντί ή μαζί με μοδαφινίλη. Η μεθυλοφαινιδάτη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική σε δόσεις από 5 mg 2 φορές την ημέρα έως 20 mg 3 φορές την ημέρα από το στόμα, διαφέροντας από τη μοδαφινίλη στην ταχύτερη έναρξη θεραπευτικής δράσης. Η μεθαμφεταμίνη συνταγογραφείται σε δόσεις 5-20 mg 2 φορές την ημέρα από το στόμα, η δεξτροαμφεταμίνη σε δόσεις 5-20 mg 2-3 φορές την ημέρα από το στόμα. Ως φάρμακα μακράς δράσης, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αποτελεσματικά όταν λαμβάνονται μία φορά την ημέρα. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν διέγερση, αρτηριακή υπέρταση, ταχυκαρδία και αλλαγές στη διάθεση (μανιακές αντιδράσεις). Όλα τα διεγερτικά έχουν αυξημένο κίνδυνο εθισμού. Η πεμολίνη, με χαμηλότερο δυναμικό εθισμού σε σύγκριση με τις αμφεταμίνες, σπάνια χρησιμοποιείται λόγω ηπατοτοξικότητας και της ανάγκης για τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, συνταγογραφείται το ανορεκτικό φάρμακο μαζινδόλη (2-8 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα).

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ιδιαίτερα η ιμιπραμίνη, η κλομιπραμίνη και η προτριπτυλίνη) και οι αναστολείς ΜΑΟ είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της καταπληξίας, της υπνικής παράλυσης και των υπναγωγικών φαινομένων. Η κλομιπραμίνη 25-150 mg (από του στόματος μία φορά την ημέρα το πρωί) είναι το πιο αποτελεσματικό αντικαταπληξίας φάρμακο. Το νέο αντικαταπληξίας φάρμακο Na oxybate (κατάλογος Α, λόγω του κινδύνου ανάπτυξης εξάρτησης και εθισμού στα ναρκωτικά) συνταγογραφείται σε δόση 2,75-4,5 g από το στόμα δύο φορές τη νύχτα.