Λοιμώδης μονοπυρήνωση: αντισώματα στον ιό Epstein-Barr στο αίμα

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι μια κοινή συστηματική λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή που προκαλείται συχνότερα από τον ιό Epstein-Barr. Το Toxoplasma gondii και άλλοι ιοί (CMV, ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας και ιός ανθρώπινου έρπητα τύπου 6, που αναγνωρίζεται ως η αιτία του αιφνίδιου εξανθήματος) μπορούν να προκαλέσουν κλινικά παρόμοιες ασθένειες. Αυτοί οι ίδιοι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί πιθανώς να προκαλέσουν την ανάπτυξη του συνδρόμου χρόνιας κόπωσης.

Ο ιός Epstein-Barr είναι ένας ερπητοϊός που έχει τροπισμό για τα Β-λεμφοκύτταρα και επιμένει στα κύτταρα ξενιστή για μεγάλο χρονικό διάστημα ως λανθάνουσα λοίμωξη. Είναι ευρέως διαδεδομένος σε όλο τον κόσμο. Σε δομή και μέγεθος, ο ιός Epstein-Barr δεν διακρίνεται από άλλους ερπητοϊούς, αλλά διαφέρει σημαντικά από αυτούς στις αντιγονικές ιδιότητες. Ο ιός έχει ένα μεμβρανικό αντιγόνο (MA - μεμβρανικό αντιγόνο), ένα πυρηνικό αντιγόνο (EBNA - νουκλεϊκό αντιγόνο Epstein-Barris) και ένα αντιγόνο του ιικού καψιδίου (VCA - αντιγόνο καψιδίου του ιού).

Η μόλυνση συμβαίνει όταν ο ιός μεταδίδεται με το σάλιο. Όταν ο ιός Epstein-Barr εισέρχεται στο σώμα, μολύνει το επιθήλιο του φάρυγγα, προκαλώντας φλεγμονή και πυρετό - τυπικά κλινικά σημάδια της εμφάνισης λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Ο ιός είναι αυστηρά λεμφότροπος, προσκολλώμενος στον υποδοχέα C3α της κυτταρικής μεμβράνης των Β-λεμφοκυττάρων, προκαλεί πολλαπλασιασμό πολυκλωνικών Β-λεμφοκυττάρων με αντίστοιχη αύξηση των αμυγδαλών, συστηματική λεμφαδενοπάθεια και σπληνομεγαλία. Τα Β-λεμφοκύτταρα μετασχηματίζονται (αποκτούν την ικανότητα να διαιρούνται ατελείωτα) και, ελλείψει επαρκούς κυτταρικής ανοσολογικής απόκρισης, αυτή η διαδικασία μπορεί να εξελιχθεί σε σαφώς κακοήθη (για παράδειγμα, στο φυλοσύνδετο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο). Εάν οι παράγοντες κυτταρικής ανοσίας ελέγχουν την αναπαραγωγή του ιού Epstein-Barr στο σώμα, τα κλινικά συμπτώματα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης εξαφανίζονται σταδιακά.

Όπως και άλλοι ερπητοϊοί, ο ιός EBV μπορεί να επιμένει ως λανθάνουσα λοίμωξη (το DNA του περιέχεται στον πυρήνα ενός μικρού αριθμού Β λεμφοκυττάρων). Η περιστασιακή ασυμπτωματική επανενεργοποίηση της λοίμωξης είναι συχνή, με περίπου το 20% των υγιών νεαρών ενηλίκων να εκκρίνουν EBV στο σάλιο τους. Άτομα με εξασθενημένη κυτταρική ανοσία (π.χ., AIDS, αταξία-τελαγγειεκτασία, λήπτες μοσχεύματος) μπορεί να αναπτύξουν εμφανή αντιδραστική λοίμωξη με τριχωτή λευκοπλακία, διάμεση πνευμονίτιδα ή μονοκλωνικό λέμφωμα Β-κυττάρων. Ο ιός EBV έχει εμπλακεί στην αιτιολογία του ρινοφαρυγγικού καρκινώματος και του λεμφώματος Burkitt.

Μία από τις εκδηλώσεις της λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι η εμφάνιση άτυπων λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα (έως 10% του συνολικού αριθμού λεμφοκυττάρων). Τα άτυπα λεμφοκύτταρα ανιχνεύονται στο αίμα από την αρχή της περιόδου κλινικών εκδηλώσεων της λοίμωξης. Η περιεκτικότητά τους στο αίμα φτάνει στο μέγιστο μέχρι το τέλος της 2ης ή την αρχή της 3ης εβδομάδας και μπορεί να παραμείνει σε αυτό το επίπεδο για έως και 1,5-2 μήνες, η πλήρης εξαφάνισή τους συνήθως συμβαίνει μέχρι την αρχή του 4ου μήνα από την έναρξη της νόσου. Η παρουσία άτυπων λεμφοκυττάρων είναι ένα σχετικά μη ευαίσθητο σημάδι λοίμωξης που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr, αλλά έχει γενική ειδικότητα περίπου 95%.

Ο πολλαπλασιασμός των πολυκλωνικών Β λεμφοκυττάρων στη λοίμωξη που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr παράγει μεγάλο αριθμό διαφόρων αυτοαντισωμάτων στο σώμα του ασθενούς, όπως IgM αντι-i (ψυχρή συγκολλητίνη), ρευματοειδή παράγοντα, αντιπυρηνικά αντισώματα. Τα περισσότερα από τα ασυνήθιστα Ig που εμφανίζονται στη λοιμώδη μονοπυρήνωση ονομάζονται ετερόφιλα αντισώματα Paul-Bunnell. Αυτά τα αντισώματα ανήκουν στην κατηγορία IgM, έχουν συγγένεια με τα ερυθροκύτταρα προβάτων και αλόγων και δεν κατευθύνονται σε κανένα αντιγόνο του ιού Epstein-Barr. Τα ετερόφιλα αντισώματα είναι ένα τυχαίο προϊόν του πολλαπλασιασμού των Β-λεμφοειδών (που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr), εμφανίζονται την πρώτη εβδομάδα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης και σταδιακά εξαφανίζονται κατά την ανάρρωση, συνήθως δεν ανιχνεύονται μετά από 3-6 μήνες.

Καθώς το αρχικό οξύ στάδιο της λοίμωξης γίνεται λανθάνον, τα γονιδιώματα του ιού Epstein-Barr (μοναδικά αντιγόνα) εμφανίζονται σε μεγάλες ποσότητες σε όλα τα κύτταρα και το πυρηνικό αντιγόνο απελευθερώνεται στο περιβάλλον. Σε απόκριση στο αντιγόνο, συντίθενται ειδικά αντισώματα - πολύτιμοι δείκτες του σταδίου της νόσου. Λίγο μετά τη μόλυνση, τα Β-λεμφοκύτταρα ανιχνεύουν ένα πρώιμο αντιγόνο (EA), μια πρωτεΐνη απαραίτητη για την αντιγραφή του ιού Epstein-Barr (και όχι ένα δομικό ιικό συστατικό). Αντισώματα των κατηγοριών IgM και IgG συντίθενται στο σώμα του ασθενούς έναντι του πρώιμου αντιγόνου. Μαζί με το πλήρες ιικό ιό Epstein-Barr, εμφανίζονται ιικά αντιγόνα καψιδίου (VCA) και μεμβρανικό αντιγόνο (MA). Καθώς η μολυσματική διαδικασία υποχωρεί, ένα μικρό ποσοστό των μολυσμένων με ιό Epstein-Barr Β-λεμφοκυττάρων αποφεύγουν την ανοσολογική καταστροφή και διατηρούν το ιικό γονιδίωμα σε λανθάνουσα μορφή. Το πυρηνικό αντιγόνο του ιού Epstein-Barr (EBNA) είναι υπεύθυνο για τον διπλασιασμό και την επιβίωσή του.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να ανιχνεύσουν αντισώματα σε διάφορα αντιγόνα.

Από τις ορολογικές μεθόδους για τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, η πιο συνηθισμένη είναι η αντίδραση Paul-Bunnell (συγκόλληση), που στοχεύει στην ανίχνευση ετερόφιλων αντισωμάτων στον ορό. Ένας τίτλος ετερόφιλων αντισωμάτων 1:224 ή υψηλότερος στον ορό αίματος του ασθενούς αναγνωρίζεται ως διαγνωστικά σημαντικός, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Η ετερόφιλη συγκόλληση είναι θετική στο 60% των νέων μετά από 2 εβδομάδες και στο 90% μετά από 4 εβδομάδες από την έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Επομένως, για τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν αρκετές μελέτες: την πρώτη εβδομάδα της νόσου (η αντίδραση μπορεί να είναι αρνητική) και μετά από 1-2 εβδομάδες (η αντίδραση μπορεί να γίνει θετική). Η περιεκτικότητα των ετερόφιλων αντισωμάτων μειώνεται στο τέλος της οξείας περιόδου της λοιμώδους διαδικασίας, αλλά ο τίτλος τους μπορεί να προσδιοριστεί εντός 9 μηνών από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων. Η αντίδραση Paul-Bunnell μπορεί να μετατραπεί από θετική σε αρνητική, ακόμη και στο πλαίσιο υπολειμματικών αιματολογικών και κλινικών συμπτωμάτων στον ασθενή. Η ευαισθησία της μεθόδου σε ενήλικες είναι 98%, η ειδικότητα - 99%. Σε παιδιά με λοιμώδη μονοπυρήνωση κάτω των 2 ετών, τα ετερόφιλα αντισώματα ανιχνεύονται μόνο στο 30% των ασθενών, σε ηλικία 2-4 ετών - στο 75%, άνω των 4 ετών - σε περισσότερο από 90%. Η ευαισθησία της μεθόδου στα παιδιά είναι μικρότερη από 70%, η ειδικότητα - 20%. Μείωση και στη συνέχεια επαναλαμβανόμενη αύξηση του τίτλου των ετερόφιλων αντισωμάτων μπορεί να συμβεί σε απόκριση σε μια άλλη λοίμωξη (συχνότερα με ιογενείς λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού). Η αντίδραση Paul-Bunnell δεν είναι ειδική για τον ιό Epstein-Barr. Ο τίτλος των ετερόφιλων αντισωμάτων δεν αντιδρά διασταυρούμενα και δεν συσχετίζεται με ειδικά αντισώματα για τον ιό Epstein-Barr, δεν υπάρχει επίσης συσχέτιση με τη σοβαρότητα της νόσου. Η δοκιμή είναι άχρηστη για τη διάγνωση της χρόνιας λοιμώδους μονοπυρήνωσης (είναι θετική κατά μέσο όρο μόνο στο 10% των ασθενών).

Τίτλοι 1:56 και λιγότεροι μπορούν να βρεθούν σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με άλλες ασθένειες (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθρά). Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα των εξετάσεων είναι πολύ σπάνια.

Επί του παρόντος, η μέθοδος "μονού σημείου" (συγκόλληση σε πλακίδιο) χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό αντισωμάτων έναντι ερυθρών αιμοσφαιρίων προβάτου. Χρησιμοποιείται αρχικά ως διαλογική δοκιμή. Όσον αφορά την ευαισθησία, είναι συγκρίσιμη με την αντίδραση Paul-Bunnell. Οι δοκιμασίες σε πλακίδιο μπορεί να είναι ψευδώς θετικές σε περίπου 2% των μελετών (σε λευχαιμία, κακόηθες λέμφωμα, ελονοσία, ερυθρά, ιογενή ηπατίτιδα, καρκίνωμα του παγκρέατος) και ψευδώς αρνητικές σε ενήλικες - σε 5-7% των περιπτώσεων.

Πρέπει να σημειωθεί ότι το εύρος των διαγνωστικών συστημάτων δοκιμών που παράγονται από εταιρείες με βάση τον προσδιορισμό των τίτλων αντισωμάτων είναι πολύ ευρύ, επομένως είναι απαραίτητο να επικεντρωθούμε στον διαγνωστικό τίτλο αντισωμάτων που αναφέρεται στις οδηγίες για τα συστήματα δοκιμών.

Εάν δεν ανιχνευθούν ετερόφιλα αντισώματα και η κλινική εικόνα της νόσου αντιστοιχεί σε λοιμώδη μονοπυρήνωση, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο ορός αίματος για συγκεκριμένα αντισώματα των κατηγοριών IgM και IgG. Για την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων κατά του ιού Epstein-Barr, χρησιμοποιούνται έμμεσες μέθοδοι ανοσοφθορισμού (επιτρέπουν την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι αντιγόνων EA και VCA), ανοσοφθορισμός κατά του συμπληρώματος (ανιχνεύει αντισώματα έναντι αντιγόνων EA, VCA και EBNA) και ELISA.

Αντισώματα έναντι του συστατικού του αντιγόνου D της EA (αντι-EA-D) εμφανίζονται ακόμη και κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου της πρωτοπαθούς λοίμωξης και εξαφανίζονται γρήγορα με την ανάρρωση.

Τα αντισώματα έναντι του συστατικού του αντιγόνου R της EA (αντι-EA-R) μπορούν να ανιχνευθούν 3-4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Παραμένουν στον ορό του αίματος για περίπου ένα χρόνο και συχνά ανιχνεύονται σε άτυπη ή παρατεταμένη λοιμώδη μονοπυρήνωση. Αυτά τα αντισώματα συνήθως βρίσκονται στο λέμφωμα Burkitt.

Τα αντισώματα έναντι της κατηγορίας VCA IgM (anti-VCA IgM) εμφανίζονται πολύ νωρίς, συνήθως πριν από τα κλινικά συμπτώματα, ανιχνεύονται κατά την έναρξη της νόσου στο 100% των περιπτώσεων. Υψηλοί τίτλοι εμφανίζονται 1-6 εβδομάδες από την έναρξη της λοίμωξης, αρχίζουν να μειώνονται από την 3η εβδομάδα και συνήθως εξαφανίζονται μετά από 1-6 μήνες. Τα αντι-VCA IgM είναι σχεδόν πάντα παρόντα στον ορό κατά τη διάρκεια της ενεργού λοίμωξης, επομένως η μέθοδος ανίχνευσής τους είναι πολύ ευαίσθητη και ειδική για ένα οξύ επεισόδιο λοιμώδους μονοπυρήνωσης.

Τα αντισώματα έναντι της κατηγορίας VCA IgG (αντι-VCA IgG) μπορεί να εμφανιστούν νωρίς (στις 1-4 εβδομάδες), ο αριθμός τους φτάνει στο μέγιστο μέχρι τον 2ο μήνα της νόσου. Κατά την έναρξη της νόσου, ανιχνεύονται στο 100% των περιπτώσεων. Μόνο το 20% των ασθενών εμφανίζουν τετραπλάσια αύξηση του τίτλου κατά την εξέταση ζευγαρωμένων ορών. Ο τίτλος μειώνεται κατά την ανάρρωση, αλλά είναι ανιχνεύσιμος για αρκετά χρόνια μετά τη μόλυνση, επομένως είναι άχρηστος για τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Η παρουσία αντι-VCA IgG υποδηλώνει την κατάσταση μετά τη μόλυνση και την ανοσία.

Τα αντισώματα κατά του EBNA (αντι-EBNA) εμφανίζονται τελευταία, σπάνια υπάρχουν στην οξεία φάση της νόσου. Η περιεκτικότητά τους αυξάνεται κατά την περίοδο ανάρρωσης (εντός 3-12 μηνών), μπορούν να παραμείνουν στο αίμα για πολλά χρόνια μετά την ασθένεια. Η απουσία αντι-EBNA παρουσία αντι-VCA IgM και αντι-EA IgM υποδηλώνει τρέχουσα λοίμωξη. Η ανίχνευση αντι-EBNA μετά από μια προηγουμένως αρνητική αντίδραση υποδηλώνει μια υπάρχουσα λοίμωξη. Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ELISA, είναι δυνατό να προσδιοριστεί ταυτόχρονα η παρουσία των κατηγοριών αντι-EBNA IgM και IgG. Εάν η ποσότητα αντι-EBNA IgM είναι μεγαλύτερη από την αντι-EBNA IgG, θα πρέπει να συζητηθεί μια οξεία λοίμωξη, με την αντίθετη αναλογία - μια προηγουμένως πάσχουσα.

Η παρουσία ενός ή περισσότερων από τα ακόλουθα σημεία υποδηλώνει οξεία πρωτοπαθή λοίμωξη:

• αντι-VCA IgG (ανιχνεύεται νωρίς και αργότερα η περιεκτικότητα μειώνεται).
• υψηλός τίτλος (περισσότερο από 1:320) ή 4πλάσια αύξηση του τίτλου αντι-VCA IgG κατά τη διάρκεια της νόσου.
• παροδική αύξηση του τίτλου αντι-EA-D (1:10 ή περισσότερο).
• πρώιμη αντι-VCA IgG χωρίς αντι-EBNA και αργότερα η εμφάνιση αντι-EBNA.

Η οξεία ή πρωτοπαθής λοίμωξη που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr αποκλείεται εάν οι τίτλοι των αντι-VCA IgG και αντι-EBNA στον ορό του αίματος δεν αλλάζουν όταν μελετώνται δυναμικά (κατά την οξεία περίοδο και κατά την ανάρρωση).

Η επίμονη παρουσία πρώιμου αντιγόνου και αντι-VCA IgG σε υψηλούς τίτλους υποδηλώνει χρόνια φάση λοίμωξης.

Η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του ιού Epstein-Barr χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης και των χρόνιων λοιμώξεων που προκαλούνται από τον ιό Epstein-Barr.

Αντισώματα κατά του ιού Epstein-Barr μπορούν να ανιχνευθούν στις ακόλουθες ασθένειες: δευτερογενείς καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης από HIV, του ρινοφαρυγγικού καρκινώματος, του λεμφώματος Burkitt, της λοίμωξης από CMV, της σύφιλης, της νόσου του Lyme, της βρουκέλλωσης κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]