Διαγνωστικά γλαυκώματος: απεικονιστικές τεχνικές

Η διάγνωση του γλαυκώματος σήμερα βασίζεται σε μια προσέγγιση τριών πυλώνων: αξιολόγηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, ανατομία της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου και δομική και λειτουργική αξιολόγηση του οπτικού νεύρου και της ωχράς κηλίδας. Αυτό σημαίνει ότι η βασική τριάδα εξετάσεων περιλαμβάνει τονομετρία, γωνιοσκόπηση και τυπική αυτοματοποιημένη περιμετρία, καθώς και οπτική τομογραφία συνοχής της κεφαλής του οπτικού νεύρου και της ωχράς κηλίδας. Αυτή η προσέγγιση αντικατοπτρίζεται στις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Ακαδημίας Οφθαλμολογίας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώματος. [1]

Ο κύριος στόχος της διάγνωσης είναι η επιβεβαίωση ή ο αποκλεισμός της γλαυκωματικής οπτικής νευροπάθειας και η αξιολόγηση του κινδύνου εξέλιξής της. Δεν είναι σημαντική μόνο μια μεμονωμένη φωτογραφία, αλλά και μια δυναμική ανάλυση: οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις δείχνουν εάν ο ασθενής χάνει νευρικές ίνες και εάν το οπτικό πεδίο επιδεινώνεται. Στην πρακτική του πραγματικού κόσμου, χρησιμοποιούμε τόσο δομικούς δείκτες από οπτική τομογραφία συνοχής όσο και λειτουργικούς δείκτες από περιμετρία. [2]

Παράλληλα με τις κλασικές τεχνολογίες, έχουν προκύψει νέες προσθήκες: η οπτική τομογραφία συνοχής πρόσθιου τμήματος για αντικειμενοποίηση γωνίας, η αγγειογραφία οπτικής τομογραφίας συνοχής για την αξιολόγηση της περιθηλαϊκής αιμάτωσης και η τονομετρία στο σπίτι για 24ωρη καταγραφή της πίεσης. Αυτές δεν αντικαθιστούν τις βασικές τρεις τεχνολογίες, αλλά μάλλον αποτελούν εργαλεία που τις ενισχύουν όταν είναι κλινικά ωφέλιμες. [3]

Βασική αρχή: Οι αποφάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία βασίζονται στη συνέπεια πολλαπλών πηγών δεδομένων. Καμία μεμονωμένη εξέταση από μόνη της δεν θέτει μια διάγνωση και οι αποκλίσεις μεταξύ δομής και λειτουργίας απαιτούν πρόσθετη επαλήθευση και δυναμική παρακολούθηση. [4]

Ενδοφθάλμια πίεση: πώς να μετρηθεί και πώς να ερμηνευτεί

Η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης παραμένει ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας στη διαχείριση του γλαυκώματος, αλλά η ακρίβεια εξαρτάται από τη μέθοδο τονομετρίας και τις ιδιότητες του κερατοειδούς. Η τονομετρία επιπέδωσης Goldmann παραμένει το πρότυπο σύγκρισης, αλλά η δυναμική τονομετρία περιγράμματος εξαρτάται λιγότερο από τη βιομηχανική του κερατοειδούς, και τα τονόμετρα ανάκαμψης διευκολύνουν την παρακολούθηση στο σπίτι. Στην κλινική, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τα όρια συμφωνίας μεταξύ των οργάνων - "συμφωνούν κατά μέσο όρο", αλλά δεν είναι εναλλάξιμα σε έναν δεδομένο ασθενή. [5]

Το κεντρικό πάχος του κερατοειδούς αποτελεί ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα μετατροπής της οφθαλμικής υπέρτασης σε γλαύκωμα και πηγή συστηματικού σφάλματος για την επιπέδωση. Οι προσπάθειες «επανυπολογισμού» της πίεσης χρησιμοποιώντας πίνακες διόρθωσης δεν έχουν καταφέρει να βελτιώσουν τα προγνωστικά μοντέλα, επομένως σήμερα το πάχος του κερατοειδούς χρησιμοποιείται όχι για αριθμητική διόρθωση, αλλά για την αξιολόγηση του κινδύνου και την ερμηνεία της πίεσης. [6]

Οι ημερήσιες διακυμάνσεις της πίεσης και οι νυχτερινές κορυφές συζητούνται ως πιθανοί παράγοντες εξέλιξης. Ορισμένες μελέτες βρίσκουν μια σύνδεση με την επιδείνωση της αρτηριακής πίεσης, ενώ άλλες δεν επιβεβαιώνουν μια ανεξάρτητη επίδραση όταν λαμβάνονται υπόψη τα μέσα επίπεδα αρτηριακής πίεσης. Πρακτικό συμπέρασμα: εάν υπάρχει υποψία διακυμάνσεων ή ασυμφωνία μεταξύ κλινικών δεδομένων και δεδομένων ιατρείου, η τονομετρία στο σπίτι και οι δοκιμασίες κοπώσεως είναι χρήσιμες, αλλά οι αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται με βάση το σύνολο των δομικών και λειτουργικών δεδομένων. [7]

Οι εξελίξεις στην τονομετρία στο σπίτι επιτρέπουν μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα του κιρκαδικού προφίλ. Οι σύγχρονες συσκευές ανάκαμψης επιδεικνύουν αποδεκτή συμμόρφωση με την επιπέδωση και υψηλή αποδοχή από τον ασθενή. Οι αισθητήρες φακών επαφής παρέχουν καμπύλες σχετικής μεταβλητότητας κατά τη διάρκεια μιας ημέρας, οι οποίες μπορούν να αποτελέσουν χρήσιμο βοήθημα σε πολύπλοκες περιπτώσεις, αν και η ερμηνεία παραμένει έργο εξειδικευμένων κέντρων. [8]

Πίνακας 1. Μέθοδοι τονομετρίας: τι πρέπει να λάβετε υπόψη

Μέθοδος	Επαφή	Εξάρτηση από τις ιδιότητες του κερατοειδούς	Δυνατά σημεία	Περιορισμοί
Η επιπέδωση του Goldman	Επαφή	Σημαντικός	Πρότυπο σύγκρισης, διαθεσιμότητα	Η επίδραση του πάχους του κερατοειδούς και της βιομηχανικής
Δυναμική τονομετρία περιγράμματος	Επαφή	Μικρότερος	Λιγότερη κερατοειδική επίδραση, υψηλή επαναληψιμότητα	Κόστος, διαθεσιμότητα
Τονομετρία αναπήδησης στην κλινική	Επαφή	Μέτριος	Γρήγορα, χωρίς αναισθησία	Δεν εναλλάσσεται με την επιπέδωση σε όλους τους ασθενείς
Τονομετρία ανάκαμψης στο σπίτι	Επαφή	Μέτριος	Ημερήσια προφίλ, εμπλοκή ασθενών	Διδασκαλία, ερμηνεία
Αισθητήρες φακών επαφής	Επαφή	Η απόλυτη mmHg δεν ψηφιοποιείται.	Συνεχείς σχετικές καμπύλες	Σχετικές μονάδες, αξία και ερμηνεία [9]

Γωνία πρόσθιου θαλάμου: γωνιοσκόπηση και τομογραφία πρόσθιου ημιμορίου

Η γωνιοσκόπηση παραμένει το χρυσό πρότυπο για την αξιολόγηση της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου και είναι υποχρεωτική για την αρχική εξέταση και παρακολούθηση. Αποκαλύπτει όχι μόνο το πλάτος της γωνίας αλλά και την παρουσία συμφύσεων, χρωστικής και αναπτυξιακών ανωμαλιών, κάτι που είναι κρίσιμο για τη διαφορική διάγνωση. [10]

Η οπτική τομογραφία συνοχής πρόσθιου ημιμορίου (ASOT) χαρακτηρίζει αντικειμενικά τη διαμόρφωση της γωνίας και είναι χρήσιμη ως συμπλήρωμα στον έλεγχο, σε ασαφείς περιπτώσεις, και για την τεκμηρίωση της εξέλιξης μετά από επεμβάσεις με λέιζερ και χειρουργικές επεμβάσεις. Η ευαισθησία για το κλείσιμο της γωνίας είναι υψηλή. Ωστόσο, δεν αντικαθιστά τη γωνιοσκόπηση λόγω περιορισμών στην ανίχνευση συμφύσεων και την ανάγκη για κλινική ερμηνεία. [11]

Στην πράξη, μια λογική στρατηγική είναι η γονιοσκόπηση σε όλους, προσθέτοντας πρόσθια τμηματική τομογραφία (AST) όταν ενδείκνυται, ειδικά σε ασθενείς με ασιατικό φαινότυπο, μικρό πρόσθιο θάλαμο, υπερμετρωπία και επεισόδια πόνου ή φωτοστέφανους της ίριδας. Για την διαλογή σε μεγάλες περιπτώσεις, η πρόσθια τμηματική τομογραφία (AST) βοηθά στον ταχύτερο εντοπισμό του ατόμου που χρειάζεται να εξεταστεί από ειδικό για το γλαύκωμα. [12]

Επιτρέψτε μου να σας υπενθυμίσω ότι η ψευδής εμπιστοσύνη είναι πιθανή με μια κανονική γωνία στην οπτική τομογραφία συνοχής. Εάν τα κλινικά στοιχεία υποδηλώνουν το αντίθετο, καταφεύγουμε στη γωνιοσκόπηση, ειδικά εάν υπάρχει υποψία για μικτό μηχανισμό αυξημένης πίεσης. [13]

Πίνακας 2. Πότε είναι καλύτερο να αξιολογήσουμε μια γωνία;

Κλινική εργασία	Το πιο ενημερωτικό	Για ποιο λόγο
Αρχική εξέταση	Γωνιοσκόπηση	Χρυσό πρότυπο, συνεχίεια, χρωστική, ανωμαλίες
Στενή γωνία διαλογής	Πρόσθια τμηματική τομογραφία συν γωνιοσκόπηση	Υψηλή ευαισθησία και κλινική επαλήθευση
Καταγραφή της δυναμικής	Πρόσθια τμηματική τομογραφία	Ποσοτικές παράμετροι πριν και μετά τις παρεμβάσεις
Ασαφείς περιπτώσεις	Και οι δύο μέθοδοι	Σύνοψη ανατομίας και κλινικών χαρακτηριστικών [14]

Οπτικός δίσκος και ωχρά κηλίδα: τι μπορεί να προσφέρει η οπτική τομογραφία συνοχής

Η οπτική τομογραφία συνοχής αποτελεί σήμερα μια βασική δομική εξέταση. Αναλύουμε το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών γύρω από τον δίσκο, το πάχος των συμπλεγμάτων των γαγγλιακών κυττάρων στην ωχρά κηλίδα και τις παραμέτρους του χείλους κατά μήκος του ανοίγματος της μεμβράνης του Bruch. Συνολικά, αυτό αυξάνει την ευαισθησία στα πρώιμα στάδια και βελτιώνει την παρακολούθηση. [15]

Η παράμετρος «ελάχιστο πλάτος χείλους κατά μήκος των ανοιγμάτων της μεμβράνης του Bruch» είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με μυωπία, όπου οι κλασικές παράμετροι εξαρτώνται από τον δίσκο. Δεν υπερβαίνει πάντα το πάχος των νευρικών ινών, αλλά συχνά το συμπληρώνει, μειώνει την εξάρτηση από το μέγεθος του δίσκου και βοηθά στην έγκαιρη διάγνωση. [16]

Η ερμηνεία απαιτεί προσοχή σε τεχνουργήματα: αποκέντρωση, σφάλματα τμηματοποίησης και απώλεια ποιότητας λόγω αδιαφάνειας. Η σύγκριση με μια γραμμή αναφοράς είναι χρήσιμη, αλλά για ασθενείς με υψηλή μυωπία και άτυπη ανατομία, είναι καλύτερο να βασίζονται στη δική τους καταγραφή γραμμής αναφοράς και στα επίπεδα αναφοράς παρά σε "κόκκινους-πράσινους" χάρτες. [17]

Για την παρακολούθηση της εξέλιξης, η ροή εργασίας περιλαμβάνει ανάλυση βάσει συμβάντων χρησιμοποιώντας οπτική τομογραφία συνοχής και ανάλυση τάσης του ρυθμού λέπτυνσης. Η προσέγγιση που βασίζεται σε συμβάντα συχνά εντοπίζει κλινικά σημαντικές αλλαγές νωρίτερα, ιδιαίτερα όσον αφορά τις τρισδιάστατες παραμέτρους του χείλους, αλλά η τελική απόφαση λαμβάνεται με βάση την περιμετρία. [18]

Πίνακας 3. Οπτική τομογραφία συνοχής στο γλαύκωμα: τι πρέπει να αναζητήσετε στην αναφορά

Φραγμός	Τι να κοιτάξετε	Γιατί είναι αυτό σημαντικό;
Περιθηλαϊκό στρώμα νευρικών ινών	Παγκόσμιο και τομεακό προφίλ, υποχρονικές και υπερχρονικές «διακλαδώσεις»	Πρώιμες αλλαγές στα τόξα
Σύμπλεγμα κυττάρων γαγγλίων ωχράς κηλίδας	Ελάχιστο πάχος και ασυμμετρία	Ευαίσθητο σε κεντρικά ελαττώματα
Χείλος στη μεμβράνη του Bruch	Ελάχιστο πλάτος ζάντας	Λιγότερο εξαρτώμενο από το μέγεθος του δίσκου, χρήσιμο για μυωπία
Ποιότητα και ευθυγράμμιση	Δείκτης ποιότητας, αντικείμενα τμηματοποίησης	Αποκλεισμός ψευδούς παθολογίας
Δυναμική	Ανάλυση συμβάντων και τάσεων	Πρώιμη ανίχνευση εξέλιξης [19]

Οπτικό πεδίο: Πώς να επιλέξετε τη σωστή στρατηγική

Η τυπική αυτοματοποιημένη περιμετρία παραμένει η βασική λειτουργική εξέταση. Οι στρατηγικές 24-παύλα-2 και 30-παύλα-2 καλύπτουν τις κεντρικές 24 ή 30 μοίρες, ενώ η στρατηγική 10-παύλα-2 εστιάζει στις κεντρικές 10 μοίρες, όπου συγκεντρώνονται πολλά γαγγλιακά κύτταρα. Οι επιταχυνόμενοι «ταχύτεροι» αλγόριθμοι μειώνουν τον χρόνο εξέτασης χωρίς να διακυβεύουν σημαντικά τη διαγνωστική αξία στο πρώιμο γλαύκωμα. [20]

Το πλέγμα 24-παύλα-2-si προσθέτει κεντρικές κουκκίδες και βοηθά στην ανίχνευση πρώιμων κεντρικών ελαττωμάτων ταχύτερα από το κλασικό πλέγμα 24-παύλα-2. Ωστόσο, εάν υπάρχει υποψία εμπλοκής της ωχράς κηλίδας, το πλέγμα 10-παύλα-2 παραμένει πιο λεπτομερές στο κέντρο και η βέλτιστη στρατηγική είναι ο ευέλικτος συνδυασμός των πλεγμάτων ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα δεδομένα της οπτικής τομογραφίας συνοχής. [21]

Συγκριτικές μελέτες δείχνουν ότι η επιλογή μεταξύ δέκα-δύο-παύλα, είκοσι-τέσσερις-παύλα-δύο και είκοσι-τέσσερις-παύλα-δύο-si εξαρτάται από το ερώτημα: ανίχνευση πρώιμων κεντρικών σπασμένων τόξων, παρακολούθηση τυπικών τόξων Parris-Hodapp, επαλήθευση αμφισβητήσιμων αλλαγών. Όταν επαναλαμβάνουμε, χρησιμοποιούμε την ίδια στρατηγική για να αποφύγουμε συγχυτικές τάσεις. [22]

Κατά την ερμηνεία, δίνουμε προσοχή στους δείκτες μέσης απόκλισης και απώλειας προτύπου, στους χάρτες πιθανοτήτων και στη συνέπεια με την ανατομία: ένα τοξοειδές ελάττωμα θα πρέπει να συσχετίζεται με τη λέπτυνση του αντίστοιχου τόξου στην οπτική τομογραφία συνοχής. Αυτό αυξάνει την εμπιστοσύνη και μειώνει τον κίνδυνο ψευδώς θετικών ευρημάτων. [23]

Πίνακας 4. Πώς να επιλέξετε περιμετρία για μια κλινική εργασία

Κατάσταση	Προτιμώμενο πλέγμα	Σχόλιο
Έλεγχος και πρωτογενής τεκμηρίωση	Είκοσι τέσσερα παύλα δύο ή είκοσι τέσσερα παύλα δύο si	Ισορροπία κάλυψης και χρόνου
Πρώιμες κεντρικές αλλαγές με οπτική τομογραφία συνοχής	Δέκα-ενούλα-δύο και είκοσι τέσσερα-ενούλα-δύο-σι	Ωχρά κηλίδα συν περιφέρεια
Επιβεβαίωση τοξοειδών ελαττωμάτων	Είκοσι τέσσερα-παύλα-δύο	Συγκρισιμότητα με το βασικό σενάριο και τάσεις
Λεπτομερής παρακολούθηση της κεντρικής όρασης	Δέκα-παύλα-δύο	Πυκνό πλέγμα στο κέντρο [24]

Πρόσθετες τεχνικές: όταν είναι κατάλληλες

Η αγγειογραφία με οπτική τομογραφία συνοχής επιτρέπει την αξιολόγηση της πυκνότητας των περιθηλαίων και των αγγείων της ωχράς κηλίδας. Η μειωμένη αγγειακή πυκνότητα συχνά συνοδεύει τη δομική ατροφία και μπορεί να αποτελέσει έναν επιπλέον δείκτη σοβαρότητας, αλλά αυτή η μέθοδος δεν αντικαθιστά ακόμη τις κλασικές δομικές και λειτουργικές εξετάσεις στη διάγνωση και την αξιολόγηση της εξέλιξης. [25]

Ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις όπως το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα προτύπου (PEG) και η αρνητική κυματομορφή φωτοϋποδοχέα (NPR) μελετώνται ως δείκτες δυσλειτουργίας των γαγγλιοκυττάρων. Είναι χρήσιμες σε σύνθετες διαφορικές καταστάσεις, αλλά ο ρόλος τους στην καθημερινή πρακτική του γλαυκώματος είναι βοηθητικός. [26]

Οι μέθοδοι αξιολόγησης της ροής του αίματος που περιγράφονται λεπτομερώς στο αρχικό άρθρο παρουσιάζουν επιστημονικό ενδιαφέρον, αλλά δεν αποτελούν μέρος του τυπικού διαγνωστικού αλγορίθμου του γλαυκώματος. Βασιζόμαστε στην τονομετρία, τη γωνιοσκόπηση, την οπτική τομογραφία συνοχής και την περιμετρία για τη λήψη κλινικών αποφάσεων. [27]

Η τονομετρία στο σπίτι και οι αισθητήρες επαφής μπορούν να προσθέσουν πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με το προφίλ της κιρκαδικής πίεσης, ειδικά όταν υπάρχουν αποκλίσεις μεταξύ των δεδομένων της κλινικής και του ιατρείου, αλλά η ερμηνεία των καμπυλών απαιτεί εμπειρία και θα πρέπει πάντα να εξισορροπείται με τη δομή και τη λειτουργία.[28]

Πίνακας 5. Τεχνολογίες από το αρχικό άρθρο: η τοποθεσία σήμερα

Τεχνολογία	Ρουτίνα ρόλος στο γλαύκωμα	Σχόλιο
Πράσινος αναλυτής πάχους αμφιβληστροειδούς με λέιζερ	Οχι	Μια ιστορική τεχνική, που αντικαταστάθηκε από την οπτική τομογραφία συνοχής
Οφθαλμοσκοπική αγγειογραφία σάρωσης με λέιζερ	Οχι	Επεμβατικές χρωστικές, εξειδικευμένες εφαρμογές
Παλμική οφθαλμική ροή αίματος	Οχι	Εφαρμογή έρευνας
Ταχυμετρία και ροομετρία με λέιζερ Doppler	Οχι	Πολύπλοκη ερμηνεία, περιορισμένη κλινική χρησιμότητα
Φασματική οξυμετρία αμφιβληστροειδούς	Οχι	Οι επιστημονικές εργασίες δεν επηρεάζουν το πρότυπο συμπεριφοράς

Παρακολούθηση της εξέλιξης και της συχνότητας της παρακολούθησης

Για τα δεδομένα δομικής οπτικής συνεκτικής τομογραφίας, χρησιμοποιείται μια προσέγγιση βασισμένη σε συμβάντα και ανάλυση τάσεων. Η προσέγγιση βασισμένη σε συμβάντα επιτρέπει την ανίχνευση αλλαγών πέρα από τη λέπτυνση που σχετίζεται με την ηλικία και τη μεταβλητότητα μεταξύ των επισκέψεων, και συχνά παρέχει πρώιμα προειδοποιητικά σημάδια, ειδικά κατά μήκος του τρισδιάστατου χείλους. Για λόγους αξιοπιστίας, συγκρίνουμε τα ευρήματα με την περιμετρία. [29]

Για το οπτικό πεδίο, χρησιμοποιούνται αλγόριθμοι λογισμικού που συγκρίνουν τους τρέχοντες χάρτες με τη βάση δεδομένων και εκτιμούν τον ρυθμό επιδείνωσης του μέσου δείκτη απόκλισης. Η επαναληψιμότητα είναι σημαντική: οι δοκιμές πρέπει να είναι συγκρίσιμες ως προς τη στρατηγική και την ποιότητα. Η συνεπής πρόοδος στη δομή και τη λειτουργία είναι το πιο πειστικό επιχείρημα για την αλλαγή των τακτικών θεραπείας. [30]

Η συχνότητα των επισκέψεων και το εύρος των εξετάσεων καθορίζονται από το στάδιο, τον κίνδυνο και το προσδόκιμο ζωής. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο και προχωρημένα στάδια απαιτούν συχνότερες αξιολογήσεις, όπως αντικατοπτρίζεται στα ενοποιημένα κριτήρια αξιολόγησης της Ακαδημίας. Για ασθενείς με οφθαλμική υπέρταση χωρίς εμφανές γλαύκωμα, είναι χρήσιμοι οι υπολογιστές κινδύνου που βασίζονται σε μεγάλες μελέτες. [31]

Το επίπεδο πίεσης-στόχος είναι μια δυναμική τιμή, που στοχεύει σε μείωση κατά είκοσι έως τριάντα τοις εκατό από το αρχικό επίπεδο και επακόλουθη προσαρμογή με βάση την παρατηρούμενη δυναμική της δομής και της λειτουργίας. Αυτός είναι ένας πρακτικός συμβιβασμός μεταξύ της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της θεραπείας. [32]

Πίνακας 6. Πρόοδος: τι θεωρούμε σημαντικό

Πηγή δεδομένων	Συμβάν	Σχόλιο
Οπτική τομογραφία συνοχής	Μείωση του πάχους του στρώματος ή του χείλους των νευρικών ινών που βρίσκεται εκτός του εύρους μεταβλητότητας	Επιβεβαιώνουμε καταγράφοντας ξανά και ελέγχοντας τα τεχνουργήματα
Περιμετρία	Επαναλήψιμο ελάττωμα σύμφωνα με χάρτες πιθανοτήτων και δείκτη	Απαιτείται σταθερή ποιότητα ζύμης
Συνοχή	Σύμπτωση εντοπισμού κατά δομή και λειτουργία	Το πιο σημαντικό κριτήριο για την αλλαγή τακτικής
Πίεση	Αύξηση των μέσων τιμών ή επέκταση του πλάτους των ταλαντώσεων	Λόγος εντατικοποίησης της θεραπείας σε περίπτωση αποδεδειγμένης εξέλιξης [33]

Ένας πρακτικός αλγόριθμος για την εξέταση ασθενούς με υποψία γλαυκώματος

Πρώτη επίσκεψη. Συλλέγουμε παράγοντες κινδύνου, μετράμε την πίεση, πραγματοποιούμε γωνιοσκόπηση, φωτογραφίζουμε τον οπτικό δίσκο, πραγματοποιούμε οπτική τομογραφία συνοχής του δίσκου και της ωχράς κηλίδας και πραγματοποιούμε περιμετρία χρησιμοποιώντας ένα πλέγμα 24-dash-2 ή 24-dash-2-si. Καταγράφουμε το πάχος του κεντρικού κερατοειδούς για να αξιολογήσουμε τον κίνδυνο και να ερμηνεύσουμε την πίεση. [34]

Σε περίπτωση αμφιβολίας, εάν η οπτική τομογραφία συνοχής υποδεικνύει κεντρικές αλλαγές, προσθέστε μια παύλα δέκα-δύο. Εάν η γωνία είναι στενή, συμπληρώστε την αξιολόγηση με τομογραφία πρόσθιου ημιμορίου. Εάν οι κλινικές και οι ιατρικές μετρήσεις διαφωνούν, σκεφτείτε να κάνετε τονομετρία στο σπίτι. [35]

Διαστρωμάτωση κινδύνου. Χρησιμοποιούμε μια αριθμομηχανή κινδύνου για την οφθαλμική υπέρταση, λαμβάνοντας υπόψη την πίεση, την ηλικία, το πάχος του κερατοειδούς, την αναλογία κυπέλλου και το οπτικό πεδίο, για να επιλέξουμε τη συχνότητα των παρατηρήσεων και το όριο για την έναρξη της θεραπείας. [36]

Δυναμική. Επαναλαμβάνουμε τις ίδιες δοκιμές σε συμφωνημένα χρονικά διαστήματα, αναλύουμε συμβάντα και τάσεις και αναζητούμε συνέπεια μεταξύ δομής και λειτουργίας. Εάν επιβεβαιωθεί η εξέλιξη, μειώνουμε την πίεση-στόχο και εντείνουμε τη θεραπεία. [37]

Πίνακας 7. Συνήθεις παγίδες και πώς να τις αποφύγετε

Παγίδα	Τι συμβαίνει	Πώς να αποτρέψετε
Υπερεκτίμηση κόκκινης ζώνης στην οπτική τομογραφία συνοχής	Ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω τεχνουργημάτων και μη τυποποιημένης ανατομίας	Ελέγξτε την ποιότητα, την τμηματοποίηση και συγκρίνετε με τη δική σας επίσκεψη αναφοράς
Ελλιπής εκτίμηση γωνίας	Βλάβη μηχανισμού ενίσχυσης μικτής πίεσης	Διεξαγωγή γωνιοσκόπησης σε όλους, συμπληρωμένης με τομογραφία πρόσθιου ημιμορίου όπως υποδεικνύεται
Αλλαγή στρατηγικών περιμετρίας	Μη ερμηνεύσιμες τάσεις	Κρατήστε μία στρατηγική για την τάση, προσθέστε μια δεύτερη σύμφωνα με τις ενδείξεις
Μια κυριολεκτική «διόρθωση» της πίεσης για το πάχος του κερατοειδούς	Λάθος αποφάσεις	Χρησιμοποιήστε το πάχος του κερατοειδούς για την διαστρωμάτωση κινδύνου αντί για αριθμητική διόρθωση
Εστιάστε σε μία μόνο επίσκεψη	Τυχαία μεταβλητότητα	Επιβεβαίωση ευρημάτων με επανάληψη και πολυτροπική συμφωνία [38]

Σύντομα συμπεράσματα

Η σύγχρονη διάγνωση του γλαυκώματος είναι μια συστηματική, πολυεπίπεδη διαδικασία. Βασιζόμαστε στην τονομετρία, τη γωνιοσκόπηση, την οπτική τομογραφία συνοχής του δίσκου και της ωχράς κηλίδας, και στην τυπική περιμετρία, προσθέτοντας τομογραφία πρόσθιου ημιμορίου, οπτική τομογραφία συνοχής-αγγειογραφία και κατ' οίκον τονομετρία, όπως υποδεικνύεται. Οι αποφάσεις λαμβάνονται με βάση τη συνέπεια της δομής και της λειτουργίας και την παρατηρούμενη δυναμική. [39]