Μεταμόσχευση καρδιάς

Η μεταμόσχευση καρδιάς αποτελεί ευκαιρία για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου, στεφανιαία νόσο, αρρυθμίες, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ή συγγενή καρδιοπάθεια, οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο θανάτου και συμπτώματα τόσο σοβαρά που αποκλείουν τη βέλτιστη χρήση φαρμάκων και ιατρικού εξοπλισμού.

Η μεταμόσχευση καρδιάς μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν μπορούν να αποσυνδεθούν από προσωρινές συσκευές καρδιακής υποστήριξης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση χωρίς μεταμόσχευση, ή σε ασθενείς με καρδιακές επιπλοκές λόγω πνευμονικών διαταραχών που απαιτούν μεταμόσχευση πνεύμονα. Απόλυτη αντένδειξη είναι η πνευμονική υπέρταση. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν οργανική ανεπάρκεια (πνευμονική, νεφρική, ηπατική) και τοπικές ή συστηματικές διηθητικές διαταραχές (καρδιακό σάρκωμα, αμυλοείδωση).

Όλα τα όργανα συλλέγονται από εγκεφαλικά νεκρούς πτωματικούς δότες, οι οποίοι πρέπει να είναι κάτω των 60 ετών, να έχουν φυσιολογική καρδιακή και πνευμονική λειτουργία και να μην έχουν ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή άλλης καρδιακής νόσου. Ο δότης και ο λήπτης πρέπει να έχουν αντίστοιχους τύπους αίματος και μέγεθος καρδιάς. Περίπου το 25% των ληπτών πεθαίνουν πριν βρεθεί κατάλληλο όργανο δότη. Οι αναπνευστήρες και οι τεχνητές καρδιές παρέχουν προσωρινή αιμοδυναμική για ασθενείς που περιμένουν μεταμόσχευση. Ωστόσο, εάν αυτές οι συσκευές παραμείνουν στη θέση τους για μεγάλα χρονικά διαστήματα, υπάρχει κίνδυνος σήψης, βλάβης της συσκευής και θρομβοεμβολής.

Παγκόσμιες στατιστικές δείχνουν ότι, μετά από μια ραγδαία αύξηση στα μέσα της δεκαετίας του 1980, ο ετήσιος αριθμός μεταμοσχεύσεων καρδιάς έχει φτάσει κατά μέσο όρο περίπου τις 3.000 και δεν έχει αλλάξει σημαντικά έκτοτε λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας οργάνων από δότες. Η αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων καρδιάς συνοδεύτηκε από μια φυσική συσσώρευση εμπειρίας στην εκτέλεση των επεμβάσεων και μια αύξηση στην επιβίωση των ληπτών. Πριν από την εισαγωγή της κυκλοσπορίνης, η επιβίωση ενός έτους ήταν περίπου 40%. Η εισαγωγή της κυκλοσπορίνης στην ευρεία κλινική πρακτική, σε συνδυασμό με την εντατική ανοσολογική παρακολούθηση με ενδομυοκαρδιακή βιοψία και την ενεργό θεραπεία της απόρριψης με λεμφοσπορικά μονοκλωνικά αντισώματα, έχει αυξήσει την επιβίωση των ληπτών στο 80% στο ένα έτος και σε περισσότερο από 70% στα 5 έτη παρακολούθησης. Ορισμένα κέντρα έχουν αναφέρει ότι το ποσοστό επιβίωσης 4 ετών φτάνει το 90%. Άλλα υπό όρους αποτελέσματα, όπως η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών, θεωρούνται επίσης πολύ ενθαρρυντικά.

Η αναισθησία κατά τη διάρκεια της ορθοτοπικής μεταμόσχευσης καρδιάς έχει ορισμένα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την αρχική σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, την ανάγκη διακοπής της καρδιάς του λήπτη, τη σύνδεσή της με την καρδιοπνευμονική μηχανή, την ειδική επίδραση των φαρμάκων στην απονευρωμένη καρδιά κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθοφυσιολογικές αλλαγές στην τελική καρδιακή ανεπάρκεια

Οι περισσότεροι ασθενείς που περιλαμβάνονται στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση καρδιάς βρίσκονται στο τελικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας, το οποίο πρακτικά δεν επιδέχεται θεραπευτικές μεθόδους σε συνθήκες εξαντλημένων αντισταθμιστικών δυνατοτήτων. Το τελικό στάδιο της νόσου μπορεί να είναι συνέπεια συγγενών ή επίκτητων παθήσεων της καρδιάς ή του αγγειακού συστήματος. Οι κύριες αιτίες είναι η ισχαιμική και η βαλβιδική καρδιοπάθεια, καθώς και η πρωτοπαθής μυοκαρδιοπάθεια. Ανάλογα με την αιτία, η έναρξη της απορύθμισης προηγείται από περιόδους φυσιολογικής προσαρμογής ποικίλης διάρκειας, οι οποίες συνήθως καταλήγουν στην εκδήλωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Από τη στιγμή που εκδηλώνεται αυτό το σύνδρομο, η πρόγνωση για 5ετή επιβίωση γίνεται λιγότερο από 50% και σε ασθενείς με ταχεία εξέλιξη των συμπτωμάτων αυτό το ποσοστό είναι ακόμη χαμηλότερο.

Η εμφάνιση διαταραχών του ρυθμού και τα δεδομένα που υποδεικνύουν ανεπάρκεια αντλίας (π.χ. χαμηλό κλάσμα εξώθησης) είναι εξαιρετικά δυσμενή προγνωστικά. Στις βλάβες της ΑΚ, ο κύριος αντισταθμιστικός μηχανισμός είναι η αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου της ΑΚ, η οποία αυξάνει την περίοδο ηρεμίας των μυοκαρδιακών ινών και διεγείρει την πιο αποτελεσματική συστολή τους. Τέτοιες αλλαγές αποκαθιστούν τον όγκο παλμού με κόστος την αυξημένη πίεση του αριστερού κόλπου και την αυξημένη υπερφόρτωση των πνευμονικών φλεβών. Άλλοι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν τα αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών και την αυξημένη παραγωγή ρενίνης, που οδηγούν σε κατακράτηση αλάτων και νερού στο σώμα.

Η εξέλιξη αυτών των παθοφυσιολογικών μηχανισμών τελικά μειώνει την ισχύ και την αποτελεσματικότητα της καρδιακής ανακοπής και οδηγεί σε σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ανθεκτική στη συμβατική φαρμακευτική αγωγή. Σε αυτό το σημείο, ορισμένοι ασθενείς μπορούν ακόμα να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση, έχοντας μικρά λειτουργικά αποθέματα, ενώ άλλοι δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση λόγω σοβαρής δύσπνοιας ή εξάρτησης από ενδοφλέβια ινότροπα φάρμακα, μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας ή/και μηχανικό αερισμό.

Παρατεταμένες περίοδοι χαμηλού CO2 θέτουν σε κίνδυνο άλλες ζωτικές λειτουργίες οργάνων, προκαλώντας παθητική υπερφόρτωση ήπατος και προνεφρική αζωθαιμία. Η σταδιακή εξέλιξη της ανεπαρκούς αιμάτωσης της ίδιας της καρδιάς κορυφώνεται με μη αναστρέψιμη μείωση της καρδιακής λειτουργίας. Η μεταμόσχευση καρδιάς μπορεί να ενδείκνυται σε οποιοδήποτε από αυτά τα στάδια και ακόμη και αφού καταστεί απαραίτητη η μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας. Τα ποσοστά επιβίωσης έχουν αποδειχθεί σχετικά υψηλά ακόμη και σε ασθενείς που χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας ως προσωρινό μέτρο πριν από τη μεταμόσχευση, καθώς και σε εκείνους που λαμβάνουν προσωρινή τεχνητή καρδιά.

Τυπικές διαγνώσεις για μεταμόσχευση καρδιάς είναι η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια με LVEF λιγότερο από 20%, η ιδιοπαθής και η ιογενής μυοκαρδιοπάθεια, καθώς και ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες. Ένδειξη για μεταμόσχευση καρδιάς είναι η κατάσταση του ασθενούς που αντιστοιχεί στην κατηγορία IV (εξαιρετικά σοβαρή) κατά New York Heart Association και η δυσμενής πρόγνωση που επιμένει παρά την εντατική φαρμακευτική θεραπεία.

Η σοβαρή πνευμονική υπέρταση με μέσες τιμές PAP άνω των 50 mm Hg θεωρείται αντένδειξη για μεταμόσχευση καρδιάς και η μέτρια αύξηση της πνευμονικής πίεσης είναι ένας παράγοντας που προδιαθέτει για δυσλειτουργία της καρδιάς του δότη. Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν τη σοβαρή πνευμονική υπέρταση, καθώς η δεξιά κοιλία μιας φυσιολογικής καρδιάς δότη δεν είναι σε θέση να αντιμετωπίσει γρήγορα την απότομα αυξημένη, εγκατεστημένη αντίσταση των πνευμονικών αγγείων και απορρυθμίζεται γρήγορα.

Σε αυτούς τους ασθενείς, η πιθανότητα επιβίωσης είναι μια μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα ή μια μεταμόσχευση συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα.

Η μεταμόσχευση καρδιάς ή καρδιοπνευμονικού συμπλέγματος αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για ασθενείς με πνευμονοπάθειες τελικού σταδίου που περιπλέκονται από ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας ή σε τελικό στάδιο συγγενούς καρδιοπάθειας με δευτερογενή εμπλοκή των πνευμονικών αγγείων - σύνδρομο Eisenmenger. Το συγκεκριμένο παθολογικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων σε πιθανούς λήπτες περιλαμβάνει πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, εμφύσημα, πολλαπλή πνευμονική εμβολή, κυστική ίνωση, κοκκιωματώδεις και ινωτικές πνευμονοπάθειες. Κατάλληλα όργανα δότη περιλαμβάνουν την καρδιά και τους πνεύμονες, συμπεριλαμβανομένου ενός τραχειακού τμήματος επαρκούς μήκους.

Η επιλογή πιθανών δοτών μπορεί να παρουσιάσει ορισμένες δυσκολίες που σχετίζονται με πιθανή λοίμωξη, τραυματισμό, νευροτοξικό πνευμονικό οίδημα και εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Για τη βέλτιστη διατήρηση των πνευμόνων, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπεροξία - το FiO2 δεν πρέπει να είναι υψηλότερο από 0,4-0,5, ο κορεσμός οξυγόνου στο αίμα πρέπει να είναι 90-100%. Η υπερβολική έγχυση κρυσταλλοειδών είναι επικίνδυνη, καθώς είναι σημαντικό να αποφεύγεται η συσσώρευση υγρού στους πνεύμονες.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Παρά το γεγονός ότι οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση καρδιάς λαμβάνουν εντατική φαρμακευτική θεραπεία κατά την προεγχειρητική περίοδο, οι περισσότεροι από αυτούς έχουν σημάδια δυσλειτουργίας διαφόρων συστημάτων του σώματος. Το χαμηλό CO μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια παθητική υπερφόρτωση του ήπατος, ηπατομεγαλία και παρουσία ασκίτη στην κοιλιακή κοιλότητα. Από την πλευρά των πνευμόνων, παρατηρείται πνευμονική φλεβική υπερφόρτωση και διάμεσο οίδημα. Τα σημάδια φλεβικής συμφόρησης επιδεινώνονται από την ανάπτυξη ολιγουρίας και προνεφρικής αζωθαιμίας, αύξησης του επιπέδου ρενίνης και κατεχολαμινών στο πλάσμα. Οι περιοδικές διαταραχές της συνείδησης ως αποτέλεσμα του χαμηλού CO δεν είναι ασυνήθιστες.

Οι υποψήφιοι για μια επέμβαση όπως η μεταμόσχευση καρδιάς συνήθως λαμβάνουν από του στόματος ή ενδοφλέβια ινότροπα φάρμακα (π.χ. διγοξίνη, αμρινόνη), αγγειοδιασταλτικά (καπτοπρίλη), διουρητικά και, εάν είναι απαραίτητο, αντιαρρυθμικά. Οι ασθενείς με μεγάλη, διασταλμένη καρδιά και χαμηλή καρδιακή παροχή είναι επιρρεπείς στον σχηματισμό ενδοκαρδιακών θρόμβων και ως εκ τούτου χρειάζονται αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, LMWH). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη λοιμωδών επιπλοκών, καθώς αυτές ευθύνονται σχεδόν για τους μισούς θανάτους μετά από μεταμόσχευση και είναι ακόμη πιο επικίνδυνες από το σύνδρομο απόρριψης μοσχεύματος.

Προφαρμακευτική αγωγή

Διαζεπάμη IM 10-20 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν την εισαγωγή του ασθενούς στο χειρουργείο ή Μιδαζολάμη IM 7,5-10 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν την εισαγωγή του ασθενούς στο χειρουργείο

+

Διφαινυδραμίνη 50-100 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο ή Χλωροπυραμίνη IM 20 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο

+

Σιμετιδίνη IM 200 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο

+

Βηταμεθαζόνη IM 4 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο.

Βασικές μέθοδοι αναισθησίας

Εισαγωγή αναισθησίας:

Διαζεπάμη ενδοφλεβίως 0,15-0,2 mg/kg, εφάπαξ δόση ή Μιδαζολάμη ενδοφλεβίως 0,2-0,25 mg/kg, εφάπαξ δόση ή Φλουνιτραζεπάμη ενδοφλεβίως 0,02-0,025 mg/kg, εφάπαξ δόση

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια 4-5 mcg/kg, εφάπαξ δόση

+

Βεσυλικό ατρακούριο ενδοφλεβίως 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), εφάπαξ δόση ή βρωμιούχο πιπεκουρόνιο ενδοφλεβίως 4-6 mg, εφάπαξ δόση ή βεσυλικό κισατρακούριο ενδοφλεβίως 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), εφάπαξ δόση

+

Κεταμίνη ενδοφλεβίως 1,5-1,1 mg/kg, μία φορά.

Οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση καρδιάς βρίσκονται συχνά στη λίστα αναμονής για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά την επιλογή φαρμάκων για προληπτική φαρμακευτική αγωγή και επαγωγή, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός εξασθένησης και η ψυχική σταθερότητα αυτών των ασθενών, καθώς και η παρουσία σημείων εγκεφαλοπάθειας. Επομένως, κατά τη συνταγογράφηση προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής, η προεγχειρητική καταστολή πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, ειδικά επειδή η αναποτελεσματική εργασία της καρδιάς των ασθενών στο τελικό στάδιο της καρδιακής ανεπάρκειας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αυξημένο επίπεδο ενδογενών κατεχολαμινών. Αυτοί οι ασθενείς είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι σε φάρμακα που καταστέλλουν τη δραστηριότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος, λόγω σχετικής μείωσης του όγκου κατανομής, κακής περιφερικής κυκλοφορίας και υψηλής συγκέντρωσης φαρμάκων σε καλά αιματούμενα όργανα και ιστούς.

Είτε ο ασθενής νοσηλεύεται για μεγάλο χρονικό διάστημα είτε μόλις έχει εισαχθεί ως επείγον περιστατικό, αποδεικνύεται ότι οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς έχουν φάει πρόσφατα και η περίπτωση της λήψης καρδιάς από δότη απαιτεί την ταχεία έναρξη της επέμβασης. Η γαστρική κένωση μέσω σωλήνα είναι απαραίτητη, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η στιγμή της πιθανής χορήγησης κυκλοσπορίνης από το στόμα, η οποία έχει συνταγογραφηθεί πριν από την επέμβαση.

Κατά την επαγωγή, χρησιμοποιούνται μειωμένες δόσεις φαρμάκων bolus. Ορισμένες μελέτες υποδεικνύουν τη σκοπιμότητα της αργής έγχυσης φαρμάκων επαγωγής και των μεθόδων τιτλοποίησης τους. Οι κύριοι παράγοντες για την επαγωγή είναι τα ενδοφλέβια αναισθητικά (κεταμίνη, ετομιδάτη), τα αναλγητικά (φαιντανύλη), τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά (βρωμιούχο πιπεκουρόνιο, βεσυλικό κισατρακούριο, κ.λπ.). Διάφοροι τύποι αταρραλγησίας (διαζεπάμη 0,15-0,2 mg/kg, μιδαζολάμη 0,2-0,25 mg/kg, φλουνιτραζεπάμη 0,02-0,025 mg/kg) σε συνδυασμό με το αναλγητικό φαιντανύλη (4-5 mcg/kg) ή/και κεταμίνη (1,7-1,9 mg/kg) χρησιμοποιούνται με επιτυχία για την πρόκληση αναισθησίας πριν από μεταμόσχευση καρδιάς. Διατήρηση της αναισθησίας: (γενική ισορροπημένη αναισθησία με βάση το ισοφλουράνιο)

Εισπνοή ισοφλουρανίου 0,6-2 MAC (σε λειτουργία ελάχιστης ροής)

+

Οξείδιο του αζώτου με οξυγόνο μέσω εισπνοής 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια bolus 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Μιδαζολάμη ενδοφλεβίως bolus 0,5-1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή

Κεταμίνη ενδοφλέβια 1,1-1,2 mg/kg/h, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Διαζεπάμη ενδοφλέβια 0,08-0,13 mg/kg/h, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Fentangsh 4-7 mcg/kg/h, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα.

Μυϊκή χαλάρωση:

Βεσυλικό ατρακούριο ενδοφλεβίως 1-1,5 mg/kg/h ή βρωμιούχο πιπεκουρόνιο ενδοφλεβίως 0,03-0,04 mg/kg/h ή βεσυλικό κισατρακούριο ενδοφλεβίως 0,5-0,75 mg/kg/h. Κατά τη διάρκεια ορθοτοπικής μεταμόσχευσης στο στάδιο πριν από τη σύνδεση της τεχνητής καρδιακής αντλίας, όλοι οι χειρισμοί με την καρδιά πρέπει να είναι ελάχιστοι για να αποφευχθεί η μετατόπιση ενδοκαρδιακών θρόμβων. Το κύριο καθήκον του αναισθησιολόγου είναι η διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας και ο αποκλεισμός της χρήσης μεγάλων δόσεων ινότροπων φαρμάκων, ενδοαορτικής αντλίας μπαλονιού, τεχνητής αριστερής κοιλίας και επείγουσας έναρξης τεχνητής καρδιακής αντλίας. Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η καταστολή της κυκλοφορίας του αίματος κατά την επίτευξη βαθιάς αναισθησίας εάν αποφευχθεί η χρήση αναισθητικών με καρδιοκατασταλτικές και έντονες αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες, δίνοντας προτίμηση στη φαιντανύλη ή σε μικρές δόσεις κεταμίνης. Οι υπολογισμένες δόσεις φαρμάκων που χορηγούνται με τη χρήση ενός εκχυτήρα είναι 1,1-1,2 mg/kg/h κεταμίνης, 0,08-0,13 mg/kg/h διαζεπάμης, 4-7 mcg/kg/h φαιντανύλης και 0,03-0,04 mg/kg/h βρωμιούχου πιπεκουρονίου. Οι περισσότεροι ερευνητές εφιστούν την προσοχή στην ανάγκη για μια πολύ προσεκτική στάση απέναντι στη μείωση του μεταφορτίου σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, καθώς η καρδιά αυτών των ασθενών δεν είναι σε θέση να αυξήσει την παραγωγικότητα σε απόκριση στην αγγειοδιαστολή.

Μετά από διαδοχική καθετηριασμό της κοίλης φλέβας και της αορτής, ξεκινά η εξωπνευμονική καρδιοπνευμονική παράκαμψη και οι ασθενείς ψύχονται όπως σε μια συνήθη καρδιοχειρουργική επέμβαση στους 26-28°C. Ο ογκομετρικός ρυθμός έγχυσης είναι 2,4-2,6 L/min. Σε λήπτες με σοβαρή μεταβολική οξέωση και υψηλό χρέος οξυγόνου, μπορεί να χρειαστεί έγχυση με υψηλότερο ρυθμό μέχρι να ομαλοποιηθούν αυτές οι παράμετροι. Κατά την περίοδο υποθερμίας, η πάσχουσα καρδιά αφαιρείται. Στη συνέχεια, πραγματοποιούνται χειρουργικές αναστομώσεις μεταξύ των κολπικών τοιχωμάτων της καρδιάς του δότη και του κολπικού κολοβώματος του λήπτη. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται ώστε το πρόσθιο τοίχωμα της καρδιάς του δότη να διατηρείται κρύο ακόμη και κατά την αναστόμωση του οπίσθιου τοιχώματος, καθώς η πρόωρη θέρμανση μπορεί στη συνέχεια να προκαλέσει ανεπαρκή λειτουργία της δεξιάς φλέβας. Η καρδιά γεμίζεται με κρύο φυσιολογικό ορό για την αποβολή του μεγαλύτερου μέρους του αέρα, πραγματοποιείται αορτική αναστόμωση και μετά από επαναλαμβανόμενη αφαίρεση αέρα, οι σφιγκτήρες απελευθερώνονται (τελειώνοντας τον χρόνο ισχαιμίας). Αρκετά συχνά, η ηλεκτρομηχανική δραστηριότητα αποκαθίσταται αυθόρμητα και το τελικό μέρος της διαδικασίας είναι η αναστόμωση της πνευμονικής αρτηρίας.

Πολλοί ασθενείς με καρδιακή νόσο τελικού σταδίου λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με διουρητικά - μαννιτόλη ή φουροσεμίδη.

Διεγχειρητικά, μπορεί να χρειαστεί να διατηρήσουν επαρκή διούρηση, επομένως σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να συνδεθεί αιμοδιήθηση ή πλασμαφαίρεση. Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό να παρακολουθείται συνεχώς η ισορροπία των ηλεκτρολυτών, λαμβάνοντας υπόψη την ιδιαίτερη ευαισθησία της μεταμοσχευμένης καρδιάς στο επίπεδο του καλίου στο πλάσμα του αίματος. Είναι απαραίτητο να διατηρούνται τα επίπεδα καλίου στο πλάσμα τουλάχιστον 4,5 mmol/l για αποτελεσματική πρόληψη και μείωση της συχνότητας των καρδιακών αρρυθμιών.

Σε πολλά κέντρα, χορηγούνται ενδοφλεβίως 500 mg μεθυλπρεδνιζολόνης αμέσως πριν από την αφαίρεση του αρτηριακού σφιγκτήρα για την πρόληψη μιας «υπεροξείας» ανοσολογικής αντίδρασης:

Μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως 500 mg, εφάπαξ δόση.

Αμέσως μετά την απελευθέρωση του αρτηριακού σφιγκτήρα, συνήθως παρατηρείται αργός κολποκοιλιακός ρυθμός ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Σε αυτό το σημείο, συχνά ξεκινά έγχυση ισοπροτερενόλης ή άλλης κατεχολαμίνης με θετική χρονοτροπική δράση για την προσωρινή διατήρηση του καρδιακού ρυθμού. Οι περισσότερες αρρυθμίες υποχωρούν, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις επιμένουν επίμονα ακόμη και απουσία αντίδρασης απόρριψης. Τελικά, περίπου το 5% των ληπτών χρειάζονται εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Εάν ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 60-70 bpm, τοποθετούνται επικαρδιακά ηλεκτρόδια και ξεκινά η βηματοδότηση.

Αμέσως μετά τη μεταμόσχευση, η καρδιά συχνά δεν είναι βέλτιστη και πολλά κέντρα μεταμόσχευσης χρησιμοποιούν συστηματικά συνεχή έγχυση ινότροπων φαρμάκων. Οι αντιδράσεις στην έγχυση κατεχολαμινών είναι γενικά παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε άλλους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς.

Μια σημαντικά αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) αποτελεί αντένδειξη για ορθοτοπική μεταμόσχευση. Ωστόσο, παροδικός πνευμονικός αγγειόσπασμος μπορεί να εμφανιστεί κατά τη στιγμή της διακοπής της CPB, ακόμη και σε ασθενείς με αρχικά φυσιολογική PAP, προκαλώντας απειλητική για τη ζωή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η έγχυση αλπροσταδίλης, μιας συνθετικής PG E1, με ρυθμό 0,025-0,2 mg/kg/min μπορεί να είναι αποτελεσματική στην αποφόρτιση της δεξιάς καρδιάς. Ωστόσο, προκειμένου να διατηρηθεί η συστηματική αγγειακή αντίσταση, μερικές φορές απαιτείται ταυτόχρονη έγχυση αλπροσταδίλης και νορεπινεφρίνης:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Νορεπινεφρίνη IV 10-20 ng/kg/min.

Η αυξημένη PVR κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης συχνά μειώνεται, επιτρέποντας τη διακοπή της έγχυσης αλπροσταδίλης. Σε κρίσιμες περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι μηχανικής υποστήριξης, οι οποίες χρησιμοποιούνται με επιτυχία σε διαφορετικά στάδια της επέμβασης.

Η παρακολούθηση και η εισαγωγή αναισθησίας για μια διαδικασία όπως η καρδιακή ή καρδιοπνευμονική μεταμόσχευση είναι γενικά οι ίδιες με αυτές της καρδιακής μεταμόσχευσης, αλλά είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η πλήρης διακοπή του αερισμού κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και η πνευμονική υπέρταση είναι πρόσθετοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε αιμοδυναμική αστάθεια. Η CPB θα πρέπει να είναι προετοιμασμένη να ξεκινήσει ανά πάσα στιγμή. Οι δυσκολίες στην ανταλλαγή αερίων κατά την εισαγωγή μπορεί να οδηγήσουν σε υπερκαπνία ή υποξία και να αυξήσουν την PVR. Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο μπορεί να έχουν αμφίδρομες ενδοκαρδιακές αναστομώσεις, κυρίως από δεξιά προς τα αριστερά, που οδηγούν σε σοβαρή υποξαιμία. Τέτοιες αναστομώσεις μπορεί επίσης να προκαλέσουν παράδοξη εμβολή αέρα, επομένως πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για την αποφυγή φυσαλίδων στις γραμμές έγχυσης. Οι χρόνια κυανωτικοί ασθενείς συχνά έχουν έντονη πολυκυτταραιμία (αιματοκρίτης > 60%) και εμφανίζουν διαταραχές πήξης. Οι μεγάλοι ενδοτραχειακοί σωλήνες προτιμώνται για όλους τους λήπτες για τη διευκόλυνση των θεραπευτικών βρογχοσκοπήσεων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα μέτρα για την πρόληψη βλάβης του τραχειακού βλεννογόνου, στην εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα σε ελάχιστο βάθος και στην τοποθέτηση του φουσκωτού cuff πάνω από την τραχειακή αναστόμωση.

Στην περίοδο πριν από την CPB, οι χειρουργικοί χειρισμοί μπορεί να περιπλεχθούν από πολλαπλές υπεζωκοτικές συμφύσεις και πιθανή αιμορραγία. Κατά τη διάρκεια της CPB, εμφυτεύεται ο καρδιο-πνευμονικός αποκλεισμός, ο οποίος είναι σχετικά απλός και εκτελείται με διαδοχικές τραχειακές, δεξιές κολπικές και αορτικές αναστομώσεις. Η εκτέλεση της τραχειακής αναστόμωσης περιλαμβάνει μια συγκεκριμένη τεχνική για την αποφυγή απόκλισης των ραφών, όπως η περιτύλιξη της γραμμής ραφής με αγγειωμένο επίπλουν. Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος βλάβης των αναστομωτικών ραφών, η πίεση στο τραχειοβρογχικό δέντρο μειώνεται με τη μείωση του αναπνεόμενου όγκου με αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού. Επιπλέον, μειώνεται το κλάσμα οξυγόνου στο μείγμα αερίων αναισθητικών, μειώνοντας τη μερική πίεση του οξυγόνου στους πνεύμονες.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η πνευμονική συμμόρφωση και η ανταλλαγή αερίων μπορεί να επιδεινωθούν λόγω πνευμονικής αιμορραγίας ή ανεπαρκούς προστασίας, επομένως συχνά απαιτείται PEEP. Η βρογχοσκόπηση χρησιμοποιείται για τη διόγκωση των μεταμοσχευμένων πνευμόνων για την ανακούφιση της μηχανικής απόφραξης των εκκρίσεων. Ο μετεγχειρητικός βρογχόσπασμος μπορεί να απαιτεί εντατική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά, συμπεριλαμβανομένων των βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών, της αμινοφυλλίνης και της αλοθάνης.

Οι ιδιαιτερότητες της χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνουν το γεγονός ότι τα φρενικά, πνευμονογαστρικά και παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα μπορούν να υποστούν βλάβη τόσο από την διατομή όσο και από την τοπική ψύξη. Λόγω της εκτεταμένης ανατομής του μεσοθωρακίου και του υπεζωκότα, η πρώιμη περίοδος μετά από καρδιακά πνευμονοπάθεια μπορεί να επιπλεχθεί από αιμορραγία, οδηγώντας σε διαταραχή της πήξης.

Αμέσως από τη στιγμή της αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος μέσω του μεταμοσχευμένου συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα, ξεκινά η ινοτροπική υποστήριξη με κατεχολαμίνες (ισοπροτερενόλη, δοβουταμίνη, ντοπαμίνη, κ.λπ.), η οποία συνεχίζεται στην μετεγχειρητική περίοδο για αρκετές ημέρες. Για την πρόληψη του πνευμονικού οιδήματος, διατηρείται αρνητικό ισοζύγιο υγρών.

Επικουρική θεραπεία

Αντιστοιχούν σε εκείνα που εφαρμόζονται σε άλλες μεταμοσχεύσεις οργάνων και σε καρδιακές επεμβάσεις.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Μεταμόσχευση καρδιάς σε παιδιά

Στα μέσα της δεκαετίας του 1990, ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων καρδιάς για στεφανιαία νόσο (CHD) ξεπέρασε αυτόν της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, γεγονός που αποτελούσε σαφή ένδειξη της προτεραιότητας στη χρήση αυτής της διαδικασίας σε παιδιά, καθώς οι περισσότεροι λήπτες ήταν κάτω των 5 ετών. Ωστόσο, η συνολική θνησιμότητα των μικρών παιδιών παραμένει υψηλότερη από αυτή των εφήβων και των ενηλίκων (η επιβίωση 1 έτους είναι 76% έναντι 81%). Οι περισσότεροι πρόωροι θάνατοι οφείλονται σε καρδιακές επιπλοκές - συμβαίνουν παρουσία σύνθετης αγγειακής ανατομίας, με αυξημένη PVR και με προηγούμενη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η πνευμονική υπέρταση είναι μια καλά αναγνωρισμένη αντένδειξη για μεταμόσχευση καρδιάς σε ενήλικες, αλλά συχνά είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί με ακρίβεια το μέγεθος της υπέρτασης στα παιδιά. Εάν οι τιμές PVR είναι υψηλές, η δεξιά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ενός φυσιολογικού μοσχεύματος δεν είναι σε θέση να προσαρμοστεί γρήγορα στο μεταφορτίο και αναπτύσσεται ανθεκτική δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η μακροπρόθεσμη επιβίωση μπορεί να περιοριστεί από την επιταχυνόμενη μορφή στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης, όπως στους ενήλικες.

Σε αντίθεση με τη συνήθη πρακτική για άλλα μεταμοσχεύσιμα όργανα, τα νεογνά έχουν γενικά αποδεκτές ενδείξεις για μια διαδικασία όπως η μεταμόσχευση καρδιάς, που ορίζεται από αρτηριακή ατρησία και υποπλαστικό σύνδρομο αριστερής καρδιάς. Εάν απαιτείται ανακατασκευή του αορτικού τόξου, συνήθως είναι απαραίτητες η βαθιά υποθερμία και η κυκλοφορική ανακοπή. Η αναντιστοιχία ή η δυσαναλογία θέσης των μεγάλων αγγείων και η ανώμαλη τοποθέτηση των συστηματικών ή/και πνευμονικών φλεβών μπορούν να περιπλέξουν αυτή τη διαδικασία και αυτοί οι παράγοντες εμποδίζουν την επιβίωση ενός έτους των νεογνών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση να ξεπεράσει το 66%.

Διαδικασία μεταμόσχευσης καρδιάς

Η καρδιά του δότη φυλάσσεται υπό υποθερμία. Πρέπει να μεταμοσχευθεί εντός 4-6 ωρών. Ο λήπτης τοποθετείται σε καρδιοπνευμονική μηχανή. Η καρδιά του λήπτη αφαιρείται, διατηρώντας το οπίσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου in situ. Στη συνέχεια, η καρδιά του δότη μεταμοσχεύεται ορθοτοπικά με το σχηματισμό αναστομώσεων αορτής, πνευμονικής αρτηρίας και φλέβας. Μια απλή αναστόμωση συνδέει το υπόλοιπο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου με το όργανο του δότη.

Τα ανοσοκατασταλτικά σχήματα ποικίλλουν, αλλά είναι παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται στη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος (π.χ. μονοκλωνικά αντισώματα κατά του υποδοχέα IL-2, αναστολείς καλσινευρίνης, γλυκοκορτικοειδή). Τουλάχιστον ένα επεισόδιο απόρριψης (κατά μέσο όρο 2 ή 3) εμφανίζεται στο 50-80% των ασθενών. Οι περισσότεροι είναι ασυμπτωματικοί, αλλά το 5% αναπτύσσει δυσλειτουργία πνευμονικού αερισμού ή κολπικές αρρυθμίες. Η συχνότητα εμφάνισης οξείας απόρριψης κορυφώνεται τον πρώτο μήνα, μειώνεται τους επόμενους 5 μήνες και σταθεροποιείται κατά 1 έτος. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο απόρριψης περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία, το φύλο της γυναίκας λήπτριας και του δότη, τη μαύρη φυλή δότη και την αναντιστοιχία HLA. Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό αυξάνει επίσης τον κίνδυνο απόρριψης.

Επειδή η βλάβη του μοσχεύματος μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη και καταστροφική, η ενδομυοκαρδιακή βιοψία πραγματοποιείται ετησίως για την αξιολόγηση της έκτασης και της κατανομής των διηθήσεων από μονοπύρηνα κύτταρα και της παρουσίας κατεστραμμένων μυοκυττάρων. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την περιεγχειρητική ισχαιμία, τη λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό και την ιδιοπαθή διήθηση Β-κυττάρων (αλλαγές Quilty). Η ήπια απόρριψη (στάδιο 1) χωρίς σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις δεν απαιτεί θεραπεία. Η μέτρια έως σοβαρή απόρριψη (στάδια 2 έως 4) ή η ήπια απόρριψη με κλινικές εκδηλώσεις αντιμετωπίζεται με γλυκοκορτικοειδή και αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη ή, εάν είναι απαραίτητο, με OTZ.

Η κύρια επιπλοκή είναι η αγγειακή βλάβη του καρδιακού αλλομοσχεύματος, μια μορφή αθηροσκλήρωσης στην οποία εμφανίζεται διάχυτη στένωση ή απόφραξη του αγγειακού αυλού (στο 25% των ασθενών). Είναι μια πολυαιτιολογική νόσος και η ανάπτυξή της εξαρτάται από την ηλικία του δότη, την ισχαιμία από κρυολόγημα ή επαναιμάτωση, τη δυσλιπιδαιμία, τη χρήση ανοσοκατασταλτικών, τη χρόνια απόρριψη και την ιογενή λοίμωξη (αδενοϊός σε παιδιά, κυτταρομεγαλοϊός σε ενήλικες). Για την έγκαιρη διάγνωση, συχνά πραγματοποιείται δοκιμασία κοπώσεως ή στεφανιογραφία με ή χωρίς ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα κατά τη διάρκεια της ενδομυοκαρδιακής βιοψίας. Η θεραπεία συνίσταται σε επιθετική μείωση των λιπιδίων, διλτιαζέμη και εβερόλιμους 1,5 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προφυλακτικό μέτρο.

Ποια είναι η πρόγνωση για μια μεταμόσχευση καρδιάς;

Το ποσοστό επιβίωσης 1 έτους είναι 85% και η ετήσια θνησιμότητα στη συνέχεια είναι περίπου 4%. Οι προμεταμοσχευτικοί παράγοντες της θνησιμότητας 1 έτους πριν από τη μεταμόσχευση περιλαμβάνουν την ανάγκη για προεγχειρητικό αερισμό ή ALV, την καχεξία, το φύλο του λήπτη ή του δότη γυναίκα και ασθένειες εκτός από την καρδιακή ανεπάρκεια ή τη στεφανιαία νόσο. Οι προμεταμοσχευτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τα αυξημένα επίπεδα CRP και τροπονίνης. Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου κατά το πρώτο έτος είναι η οξεία απόρριψη και η λοίμωξη. αιτίες θανάτου μετά το πρώτο έτος είναι η αγγειοπάθεια του καρδιακού αλλομοσχεύματος ή οι λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές. Η πρόγνωση για τους λήπτες που επιβιώνουν πέραν του 1 έτους είναι εξαιρετική. η ικανότητα άσκησης είναι χαμηλότερη από το κανονικό αλλά επαρκής για καθημερινές δραστηριότητες και μπορεί να αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου λόγω της συμπαθητικής επανανεύρωσης. Περισσότερο από το 95% των ασθενών επιτυγχάνουν λειτουργική κατηγορία Ι κατά New York Heart Association (NYHA) και περισσότερο από το 70% επιστρέφουν στην πλήρη απασχόληση.

Αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από μεταμόσχευση καρδιάς

Η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος είναι η πιο δύσκολη και κρίσιμη για την προσαρμογή της καρδιάς του δότη στις νέες συνθήκες λειτουργίας. Το αποτέλεσμα της επέμβασης καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την εμφάνιση δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας σε αυτό το στάδιο φτάνει το 70%. Παρά την φαινομενική αποτελεσματικότητα και ισχύ του μεταμοσχευμένου οργάνου, ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να αποφεύγει τον πειρασμό να διακόψει γρήγορα την έγχυση ισοπροτερενόλης μετά την έγχυση ή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Όταν η ινότροπη υποστήριξη είναι απενεργοποιημένη, μπορεί να παρατηρηθεί βραδυαρρυθμία ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός και μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή καρδιακή διέγερση. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς στην μετεγχειρητική περίοδο διαπιστώνεται ότι έχουν διαταραχές του ρυθμού (στο 81,2% - υπερκοιλιακές, στο 87,5% - κοιλιακές). Μαζί με τις διαταραχές του ρυθμού της καρδιάς του δότη, οι ασθενείς συχνά έχουν αρρυθμίες των υπόλοιπων κόλπων του λήπτη, σύνδρομο αδυναμίας φλεβοκόμβου. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται εμφύτευση μόνιμων βηματοδοτών. Η παρουσία επίμονα χαμηλού CO μπορεί να είναι αποτέλεσμα βλάβης απόρριψης ή επαναιμάτωσης. Η μόνη οριστική μέθοδος για την τεκμηρίωση της διάγνωσης σε αυτή την περίπτωση είναι η ενδομυοκαρδιακή βιοψία.

Αιτίες της δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, η οποία αποτελεί τυπική επιπλοκή της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου, μπορεί να περιλαμβάνουν μεμονωμένη ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας με αυξημένη και φυσιολογική PVR και ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας σε συνδυασμό με ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Η μεμονωμένη ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με συμπαθομιμητικά σε συνδυασμό με αγγειοδιασταλτικά.

Ο πιο δυσμενής είναι ο συνδυασμός της δεξιάς και της αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας, ο οποίος μπορεί να είναι συνέπεια της απόκλισης μεταξύ των μεγεθών της καρδιάς του δότη και του λήπτη, καθώς και της μυοκαρδιακής θλάσης και της υποξικής και μεταβολικής βλάβης της καρδιάς στο στάδιο του δότη της μεταμόσχευσης. Η εντατική θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς απαιτεί τη χρήση μεγάλων δόσεων ινοτρόπων φαρμάκων και συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα.

Η καρδιακή λειτουργία συνήθως επιστρέφει στις φυσιολογικές τιμές σε 3-4 ημέρες. Η θεραπεία με ινότροπα φάρμακα διακόπτεται μετά από σταθερή σταθεροποίηση της καρδιακής παροχής. Τα ενδοφλέβια φάρμακα αντικαθίστανται σταδιακά από από του στόματος χορηγούμενα. Τις πρώτες ημέρες μετά τη μεταμόσχευση, ο απαιτούμενος καρδιακός ρυθμός για τη διατήρηση της βέλτιστης καρδιακής παροχής είναι 90-120/min. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό μιας μεταμοσχευμένης καρδιάς είναι το σύμπλεγμα συμπτωμάτων απονεύρωσης. Αυτό περιλαμβάνει την απουσία πόνου στην καρδιά ακόμη και παρουσία στεφανιαίας ανεπάρκειας, μέτρια ταχυκαρδία σε ηρεμία, καμία απόκριση στην ατροπίνη ή στον χειρισμό Valsalva, την παρουσία δύο κυμάτων P, καμία αντανακλαστική αλλαγή στον καρδιακό ρυθμό κατά την αναπνοή, πίεση στον καρωτιδικό κόλπο και απότομες αλλαγές στη θέση του σώματος. Οι αιτίες αυτών των αλλαγών είναι η έλλειψη ρύθμισης της καρδιακής δραστηριότητας από το κεντρικό νευρικό σύστημα, ιδιαίτερα το παρασυμπαθητικό σύστημα.

Ασθενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με συμβατικές μεθόδους μπορεί να εμφανίσουν σημαντική αιμορραγία του μεσοθωρακίου και διαταραχή της πήξης του αίματος. Με τη συνεχή διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας, οι μέτριες προεγχειρητικές δυσλειτουργίες οργάνων εξαφανίζονται σταδιακά. Ωστόσο, εάν η λειτουργία της μεταμοσχευμένης καρδιάς είναι κακή, η λειτουργία των οργάνων με προεγχειρητικές δυσλειτουργίες μπορεί να απορρυθμιστεί ταχέως. Δεδομένου ότι ο κίνδυνος λοιμωδών επιπλοκών είναι υψηλός, είναι απαραίτητη η ενεργός πρόληψη και ο εντοπισμός πιθανών πηγών πυρετού.

Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν τριπλό ανοσοκατασταλτικό σχήμα (κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, πρεδνιζολόνη) και σε ορισμένα κέντρα, muromonab-CDS. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, η βακτηριακή πνευμονία με τυπικά νοσοκομειακά στελέχη είναι πιο συχνή. Αργότερα, μπορεί να εμφανιστεί ευκαιριακή λοίμωξη με CMV, πνευμονοκύστη ή λεγιονέλλα.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, μετά από επεμβάσεις όπως η μεταμόσχευση καρδιάς ή καρδιάς-πνεύμονα, εμφανίζονται αρκετά συχνά επεισόδια απόρριψης, τα οποία συνοδεύονται από διηθήσεις, πυρετό και επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων. Τα πνευμονικά μοσχεύματα μπορούν να απορριφθούν χωρίς σημαντικές ανωμαλίες στα δείγματα ενδομυοκαρδιακής βιοψίας, επομένως το χαμηλό CO δεν είναι απαραίτητα σημάδι απόρριψης. Οι λήπτες είναι επίσης ιδιαίτερα ευάλωτοι σε βακτηριακή πνευμονία, η οποία έχει κλινική εικόνα απόρριψης, επομένως η βρογχοκυψελιδική πλύση ή η διαβρογχική βιοψία μπορεί να είναι απαραίτητη για την ακριβή διάγνωση. Ένα σοβαρό πρόβλημα αμέσως μετά τη μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα είναι η αποτυχία της τραχειακής ραφής, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρα μεσοθωρακίτιδα. Αργότερα, ένας σημαντικός αριθμός επιζώντων αναπτύσσει αποφρακτική βρογχιολίτιδα. Η αιτιολογία της είναι ακόμη άγνωστη, αλλά σχετίζεται σαφώς με μια προοδευτική μείωση της ανοχής στην άσκηση.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]