Μαστοδυνία: Αιτίες και εκδηλώσεις πόνου

Η μαστοδυνία είναι πόνος στο στήθος. Μπορεί να είναι κυκλικός, να σχετίζεται με διακυμάνσεις στις ορμόνες του φύλου κατά την ωχρινική φάση, ή μη κυκλικός, να προκαλείται από τοπικές αλλαγές στους ιστούς, μεγάλο μέγεθος μαστού, φλεγμονή ή εξωτερικούς παράγοντες. Σύμφωνα με κλινικές ανασκοπήσεις, η μαστοδυνία είναι πολύ συχνή, αλλά σπάνια σχετίζεται με καρκίνο του μαστού. [1]

Ο κυκλικός πόνος είναι συνήθως αμφοτερόπλευρος, αμβλύς και έντονος, εμφανίζεται λίγες ημέρες πριν από την έμμηνο ρύση και υποχωρεί μετά την έναρξή της. Ο μη κυκλικός πόνος είναι συνήθως μονόπλευρος, μπορεί να είναι διαπεραστικός ή καυστικός και συχνά σχετίζεται με κύστεις, τραύμα, φλεγμονή ή μυοσκελετικές παθήσεις. Είναι σημαντικό να διακρίνεται ο πραγματικός πόνος στο στήθος από τον αναφερόμενο πόνο στο θωρακικό τοίχωμα. [2]

Αν και ο πόνος από μόνος του σπάνια υποδηλώνει καρκίνο, ο συνδυασμός πόνου με ταχεία μονομερή διεύρυνση, ερυθρότητα, πρήξιμο και αλλοιώσεις του δέρματος σε σχήμα φλοιού πορτοκαλιού απαιτεί επείγουσα ογκολογική αξιολόγηση για τον αποκλεισμό του φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού.[3]

Η σύγχρονη αντιμετώπιση της μαστοδυνίας βασίζεται στην κλινική διαλογή σεναρίων, στην απεικόνιση κατάλληλη για την ηλικία και σε μεθόδους ανακούφισης πόνου βασισμένες σε στοιχεία. Αυτό μειώνει το άγχος, τον αριθμό των περιττών εξετάσεων και τον κίνδυνο παράλειψης σημαντικών παθήσεων. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στο ICD-10, η μαστοδυνία κωδικοποιείται ως N64.4 «Μαστοδυνία». Αυτός ο κωδικός χαρακτηρίζει τον πόνο στο στήθος ανεξάρτητα από την αιτία του, με επακόλουθη διευκρίνιση της αιτιολογίας σε ξεχωριστές κατηγορίες, εάν είναι διαθέσιμη. [5]

Στο ICD-11, η μαστοδυνία ταξινομείται στην ενότητα «Ορισμένες διαταραχές του μαστού» και έχει τον κωδικό GB23.5 «Μαστοδυνία». Εντός του πλαισίου του ICD-11, τα δεδομένα μπορούν να συντονιστούν εκ των υστέρων με σημάδια πλευρίωσης και κλινικούς τροποποιητές. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί για μαστοδυνία

Ταξινομητής	Κώδικας	Ονομα	Σημείωμα
ICD-10	N64.4	Μαμαλγία	Σύμπτωμα πόνου στο στήθος
ICD-11	GB23.5	Μαμαλγία	Σύμπτωμα, επιτρέπεται ο μετασυντονισμός
[7]

Επιδημιολογία

Η μασταλγία και η μαστοδυνία επηρεάζουν τις περισσότερες γυναίκες τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Σύμφωνα με κριτικές, η συχνότητα εμφάνισης φτάνει το 60-70%. Ο πόνος είναι συχνά καλοήθης και δεν σχετίζεται με καρκίνο, αλλά παραμένει ένας από τους κύριους λόγους για επισκέψεις και ραντεβού απεικόνισης. [8]

Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, ο πόνος ως το μόνο σύμπτωμα σπάνια υποδηλώνει καρκίνο. Αυτό αντικατοπτρίζεται στις σύγχρονες οδούς παραπομπής: ο μεμονωμένος πόνος χωρίς «κόκκινες σημαίες» συνήθως δεν αποτελεί ένδειξη για επείγουσα ογκολογική συμβουλευτική. [9]

Η συχνότητα των παραπόνων επηρεάζεται από την ηλικία, την ορμονική κατάσταση, τη γαλουχία και το μέγεθος του μαστού. Σε ορισμένους ασθενείς, τα επεισόδια πόνου είναι διαλείποντα και υποχωρούν αυθόρμητα μέσα σε εβδομάδες, δικαιολογώντας μια παρατηρητική προσέγγιση ελλείψει προειδοποιητικών σημείων. [10]

Στον γενικό πληθυσμό, οι φλεγμονώδεις καταστάσεις του θηλασμού συμβάλλουν σημαντικά στον μη κυκλικό πόνο. Η έγκαιρη αντιμετώπισή τους μειώνει τον κίνδυνο σχηματισμού αποστήματος και πρόωρης διακοπής του θηλασμού. [11]

Αιτιολογικό

Η κυκλική μαστοδυνία προκαλείται από ορμονικά μεσολαβούμενο στρωματικό οίδημα και πολλαπλασιασμό του λοβιακού και του πόρου επιθηλίου κατά την ωχρινική φάση. Τα συμπτώματα είναι αμφοτερόπλευρα, διάχυτα και αναστρέψιμα, συχνά περιγράφονται ως διόγκωση της θηλής και αυξημένη ευαισθησία. [12]

Η μη κυκλική μαστοδυνία σχετίζεται με τοπικούς παράγοντες: κύστεις, ινοεπιθηλιακές αλλοιώσεις, μετατραυματικές αλλαγές, φλεγμονή, μεγάλο όγκο μαστού με καταπόνηση των συνδέσμων του Cooper και μυοσκελετικές παθήσεις που επηρεάζουν το θωρακικό τοίχωμα. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στην μασχαλιαία περιοχή και το βραχίονα. [13]

Οι αιτίες που σχετίζονται με τη γαλουχία περιλαμβάνουν συμφόρηση, φλεγμονώδη μαστίτιδα, απόστημα και γαλακτοκήλη. Αυτές χαρακτηρίζονται από εντοπισμένο πόνο, υπεραιμία, συχνά πυρετό και διόγκωση των περιφερειακών λεμφαδένων. [14]

Τα κόκκινα σημάδια μιας κακοήθους εξεργασίας περιλαμβάνουν ταχεία μονομερή διεύρυνση, πρήξιμο, ερυθρότητα, εμφάνιση «φλούδας πορτοκαλιού», συστολή θηλής και διόγκωση λεμφαδένων. Αυτός ο συνδυασμός απαιτεί άμεση βιοψία για τον αποκλεισμό φλεγμονώδους καρκίνου. [15]

Πίνακας 2. Συχνές αιτίες μαστοδυνίας και ο υποκείμενος μηχανισμός

Κατηγορία	Παραδείγματα	Μηχανισμός	Τύπος πόνου
Κυκλικός	Ωχρινική φάση	Στρωματικό οίδημα, ορμονικές επιδράσεις	Αμβλύ, διπλής όψης
Μη κυκλικό τοπικό	Κύστεις, ινωδοαδένωμα	Τέντωμα κάψουλας, πίεση	Τοπικό, μαχαίρωμα
Γαλουχιά	Μαστίτιδα, απόστημα, γαλακτοκήλη	Φλεγμονή και συμφόρηση	Σοβαρή, με υπεραιμία
Αιτίες που προκαλούνται από εξωθηλές	Θωρακικό τοίχωμα, μύες, πλευρές	Μυοσκελετικός πόνος	Εντοπίζεται εκτός του παρεγχύματος
[16]

Παράγοντες κινδύνου

Ο κυκλικός πόνος επιδεινώνεται από τη φάση του κύκλου, την εγκυμοσύνη και την πρώιμη γαλουχία. Η ατομική ευαισθησία στις ορμόνες και η κατακράτηση υγρών μπορούν να επιδεινώσουν τα συμπτώματα σε ασθενείς με προδιάθεση. [17]

Τα μεγάλα στήθη και τα σουτιέν που δεν εφαρμόζουν σωστά αυξάνουν τη μηχανική καταπόνηση στους συνδέσμους του Cooper και στο θωρακικό τοίχωμα, προκαλώντας μη κυκλικό πόνο και δυσφορία κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας. Η διόρθωση της εφαρμογής των σουτιέν μειώνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων σε πολλές γυναίκες. [18]

Οι παράγοντες κινδύνου κατά τη γαλουχία περιλαμβάνουν τη διόγκωση, την κακή προσκόλληση και τις ραγάδες στις θηλές. Η πρόληψη και η έγκαιρη διόρθωση της τεχνικής μειώνουν τον κίνδυνο μαστίτιδας και αποστημάτων. [19]

Ο αναφερόμενος πόνος συχνά σχετίζεται με μυϊκή καταπόνηση, σκολίωση, αθλητικές δραστηριότητες ή εργασία σε στατική θέση. Η αξιολόγηση του θωρακικού τοιχώματος αποτελεί μέρος της τυπικής αρχικής εξέτασης για τη μαστοδυνία. [20]

Πίνακας 3. Παράγοντες που αυξάνουν τον πόνο

Παράγοντας	Συγγενής τύπος πόνου	Ελεγχος
Ωχρινική φάση	Κυκλικός	Υποστηρικτικά ενδύματα, τοπικά αναισθητικά
Μεγάλο στήθος	Μη κυκλικό	Διόρθωση εσωρούχων, μείωση φορτίου
Γαλουχία με στασιμότητα	Εμπρηστικός	Εκφόρτωση, εάν είναι απαραίτητο, αντιβακτηριακής θεραπείας
Υπερφόρτωση μυών	Έξτρα θηλή	Φυσικοθεραπεία, εργονομία
[21]

Παθογένεση

Η κυκλική μαστοδυνία σχετίζεται με ορμονική διέγερση των υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και κατακράτηση υγρών στο στρώμα. Αυτό οδηγεί σε αναστρέψιμη αύξηση του όγκου και αυξημένη ευαισθησία των υποδοχέων πόνου. [22]

Σε εντοπισμένες καλοήθεις αλλοιώσεις, ο πόνος προκαλείται από το τέντωμα της κάψας της κύστης, την πίεση στον περιβάλλοντα στρωματικό-λιπώδη ιστό και μια τοπική φλεγμονώδη απόκριση. Η μηχανική υπερφόρτωση των συνδέσμων σε μεγάλους μαστούς συμβάλλει επίσης. [23]

Οι διαδικασίες γαλουχίας ξεκινούν με στασιμότητα γάλακτος και μικροβλάβη στους γαλακτοφόρους πόρους, ακολουθούμενη από φλεγμονή και βακτηριακή λοίμωξη, δημιουργώντας ένα φάσμα από φλεγμονώδη μαστίτιδα έως απόστημα. Η έγκαιρη αποσυμπίεση μειώνει τον πόνο και αποτρέπει τις επιπλοκές. [24]

Στον φλεγμονώδη καρκίνο, η απόφραξη των λεμφαγγείων από τα καρκινικά κύτταρα προκαλεί οίδημα, υπεραιμία και ταχείες αλλαγές στο σχήμα του μαστού, κάτι που κλινικά μιμείται τη λοίμωξη και απαιτεί βιοψία για επιβεβαίωση.[25]

Συμπτώματα

Κυκλικός πόνος: αμβλύς, εκρηκτικός, με αίσθημα πληρότητας, συνήθως αμφοτερόπλευρος, που κορυφώνεται πριν από την έμμηνο ρύση και υποχωρεί μετά την έναρξή της. Συχνά σχετίζεται με διάχυτη «κοκκιώδη υφή» κατά την ψηλάφηση. [26]

Μη κυκλικός πόνος: συνήθως μονομερής και εντοπισμένος, μπορεί να είναι διαπεραστικός ή καυστικός και μερικές φορές εντείνεται με την κίνηση και τις αλλαγές στη θέση. Συχνά ανιχνεύεται μια ψηλαφητή κύστη ή περιοχή αυξημένης πυκνότητας. [27]

Πόνος κατά τη γαλουχία: εντοπισμένη ευαισθησία με ερυθρότητα, θερμότητα, πιθανός πυρετός και διακυμάνσεις με απόστημα. Ο πόνος μειώνεται με την αποσυμπίεση και τη διόρθωση της τεχνικής σίτισης. [28]

Κόκκινα σημάδια: ταχεία μονομερής διεύρυνση, οίδημα, εμφάνιση «φλοιού πορτοκαλιού», συστολή θηλής και διόγκωση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Αυτοί οι συνδυασμοί συμπτωμάτων απαιτούν επείγουσα ογκολογική παραπομπή. [29]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Κλινικά, διακρίνονται τρεις κύριες μορφές: η κυκλική μαστοδυνία, η μη κυκλική μαστοδυνία και ο αναφερόμενος πόνος στο θωρακικό τοίχωμα. Αυτή η διαίρεση βοηθά στην επιλογή ενός αλγορίθμου εξέτασης και θεραπείας. [30]

Με βάση την πηγή του πόνου, γίνεται διάκριση μεταξύ του παρεγχυματικού πόνου στο στήθος και του πόνου στο εξωθηλό θωρακικό τοίχωμα. Η εξέταση και η ψηλάφηση επιτρέπουν να υποδειχθεί η πηγή και η στοχευμένη οπτικοποίηση επιβεβαιώνει την υπόθεση. [31]

Το φλεγμονώδες φάσμα της γαλουχίας περιλαμβάνει στασιμότητα, φλεγμονώδη μαστίτιδα, βακτηριακή μαστίτιδα, φλέγμα, απόστημα και γαλακτοκήλη. Κάθε στάδιο έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και στρατηγικές διαχείρισης. [32]

Μια ξεχωριστή κλινική κατηγορία είναι ο «πόνος συν κόκκινα σημάδια», ο οποίος απαιτεί έναν ογκολογικό αλγόριθμο χωρίς καθυστέρηση για εμπειρική θεραπεία. [33]

Πίνακας 4. Πρακτική ταξινόμηση της μαστοδυνίας

Μορφή	Πηγή	Τυπικά σημάδια	Πρώτη τακτική
Κυκλικός	Παρέγχυμα	Διπλής όψης, "πληρότητα"	Υποστήριξη, τοπικά ΜΣΑΦ
Μη κυκλικό	Παρέγχυμα	Τοπικό, μαχαίρωμα	Υπερηχογράφημα ανά ηλικία
Αντανακλώμενο	Θωρακικό τοίχωμα	Πόνος με κίνηση, ψηλάφηση μυών	Φυσικοθεραπεία, εργονομία
Γαλουχιά	Παρέγχυμα	Υπεραιμία, συμπύκνωση, πυρετός	Εκφόρτωση, αντιβιοτικά όπως υποδεικνύεται
[34]

Επιπλοκές και συνέπειες

Ο κυκλικός πόνος από μόνος του δεν είναι επικίνδυνος, αλλά μειώνει την ποιότητα ζωής και διαταράσσει τον ύπνο και τις καθημερινές δραστηριότητες. Η ψυχοεκπαίδευση και τα απλά μέτρα μειώνουν το άγχος και την ανάγκη για περιττή απεικόνιση. [35]

Οι επιπλοκές του θηλασμού περιλαμβάνουν αποστήματα που απαιτούν παρακέντηση ή παροχέτευση. Με την κατάλληλη διαχείριση, ο θηλασμός μπορεί να διατηρηθεί και η ανάρρωση μπορεί να επιταχυνθεί. [36]

Η καθυστέρηση στη διάγνωση των ερυθρών χαρακτηριστικών επιδεινώνει την πρόγνωση στον φλεγμονώδη καρκίνο, επομένως δίνεται έμφαση στην έγκαιρη αναγνώριση και τη βιοψία πριν από την προσπάθεια μακροχρόνιας εμπειρικής θεραπείας.[37]

Οι υπερβολικές εξετάσεις και βιοψίες για μεμονωμένο πόνο αυξάνουν το κόστος και το άγχος. Οι αλγόριθμοι που βασίζονται στην ηλικία και τα κλινικά σενάρια βοηθούν στην εύρεση ισορροπίας μεταξύ ασφάλειας και ορθολογικότητας. [38]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Άμεσα - εάν υπάρχει ταχεία μονόπλευρη διεύρυνση, πρήξιμο, ερυθρότητα, εμφάνιση «φλούδας πορτοκαλιού», συστολή της θηλής ή διεύρυνση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Αυτός είναι ο κόκκινος συνδυασμός συμπτωμάτων. [39]

Επείγον - κατά τη διάρκεια της γαλουχίας με πόνο, υπεραιμία και πυρετό, ειδικά εάν υπάρχει περιοχή διακύμανσης. Απαιτείται έγκαιρη αποσυμπίεση και αξιολόγηση της ανάγκης για αντιβακτηριακή θεραπεία. [40]

Προγραμματισμένη - για επίμονο πόνο που διαρκεί περισσότερο από 4 εβδομάδες, εντοπισμένη σκλήρυνση, έκκριμα από τη θηλή και αυξανόμενα συμπτώματα. Η ηλικία άνω των 40 ετών αυξάνει τις ενδείξεις για διαγνωστική μαστογραφία. [41]

Σε μεμονωμένο πόνο χωρίς κόκκινα σημάδια, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχει βάση για επείγουσα ογκολογική παραπομπή, κάτι που αντικατοπτρίζεται στις σύγχρονες οδούς. [42]

Πίνακας 5. Προειδοποιητικές σημαίες και ενέργειες

Σημείο	Πιθανή αιτία	Πράξη Πρώτη
Ταχεία μονομερής διεύρυνση, ερυθρότητα, πρήξιμο, όψη «φλοιού πορτοκαλιού»	Φλεγμονώδης καρκίνος	Βιοψία και σταδιοποίηση
Γαλουχία, πόνος, πυρετός, διακυμάνσεις	Απόστημα	Πλοήγηση με υπερήχους, αναρρόφηση ή παροχέτευση
Αιματηρή έκκριση, συστολή θηλής	Ογκογενετική διαδικασία	Διαγνωστική μαστογραφία και βιοψία
[43]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Κλινική εξέταση. Διευκρινίζεται η φύση του πόνου, η σχέση του με τον κύκλο, τη γαλουχία, τα φάρμακα και ο οικογενειακός κίνδυνος. Εξετάζεται το δέρμα και οι θηλές, ψηλαφούνται τόσο οι μαστοί όσο και οι λεμφαδένες και αξιολογείται το θωρακικό τοίχωμα και οι μύες. Η πηγή του πόνου είναι ήδη ύποπτη σε αυτό το σημείο. [44]

Βήμα 2. Επιλογή απεικόνισης με βάση την ηλικία και το σενάριο. Κάτω των 30 ετών, η αρχική μέθοδος είναι ο υπέρηχος. Μεταξύ 30 και 39 ετών, χρησιμοποιείται υπέρηχος με διαγνωστική μαστογραφία όπως ενδείκνυται. Και από την ηλικία των 40 ετών, χρησιμοποιείται διαγνωστική μαστογραφία με στοχευμένο υπερηχογράφημα. Ο αναφερόμενος πόνος στο θωρακικό τοίχωμα δεν απαιτεί απεικόνιση μαστού. [45]

Βήμα 3. Μορφολογική επαλήθευση. Εάν υπάρχουν ύποπτα σημεία ή εάν τα κλινικά και οπτικά ευρήματα είναι ασυνεπή, πραγματοποιείται παρακέντηση με λεπτή βελόνα ή βιοψία πυρήνα. Εάν υπάρχει κόκκινος συνδυασμός συμπτωμάτων, πραγματοποιείται βιοψία και ογκολογική σταδιοποίηση χωρίς καθυστέρηση. [46]

Βήμα 4. Στοχευμένες εργαστηριακές εξετάσεις. Οι ρουτίνας εξετάσεις είναι περιορισμένες. Εάν ενδείκνυται, πραγματοποιείται τεστ εγκυμοσύνης. Σε περιπτώσεις επίμονου πόνου χωρίς τοπική αιτία, μπορεί να αξιολογηθεί η προλακτίνη και η λειτουργία του θυρεοειδούς. Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν αντικαθιστούν την κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση. [47]

Πίνακας 6. Επιλογή απεικονιστικής μεθόδου για πόνο στο στήθος

Ηλικία	Πρώτη γραμμή	Προσθήκη όταν υποδεικνύεται	Σχόλιο
Έως 30 ετών	Υπέρηχος	Βιοψία εάν εμφανιστούν ύποπτα σημεία	Πυκνός ιστός σε νέους ανθρώπους
30-39 ετών	Υπέρηχος	Διαγνωστική μαστογραφία	Σύμφωνα με την κλινική και τα ευρήματα
40 ετών και άνω	Διαγνωστική μαστογραφία	Στοχευμένος υπέρηχος	Πρότυπο αξιολόγησης συμπτωμάτων
[48]

Διαφορική διάγνωση

Κυκλική μαστοδυνία έναντι εστιακής μάζας: Στον κυκλικό πόνο, κυριαρχεί η αμφοτερόπλευρη διάχυση και το κυκλικό μοτίβο. Στον τοπικό πόνο και σε μια ψηλαφητή μάζα, είναι πιθανή μια κύστη ή μια ινοεπιθηλιακή μάζα, που απαιτεί στοχευμένη απεικόνιση.[49]

Μαστίτιδα και απόστημα γαλουχίας έναντι φλεγμονώδους μαστίτιδας: και οι δύο προκαλούν πόνο και ερυθρότητα, αλλά η μαστίτιδα χαρακτηρίζεται συχνότερα από εμφάνιση «φλούδας πορτοκαλιού», γρήγορες αλλαγές στο σχήμα, διόγκωση των λεμφαδένων και έλλειψη παρατεταμένης απόκρισης στη αντιβιοτική θεραπεία. Η βιοψία είναι υποχρεωτική. [50]

Πόνος στο θωρακικό τοίχωμα έναντι παρεγχυματικού πόνου: Στον μυοσκελετικό πόνο, το σημείο μέγιστης ευαισθησίας βρίσκεται εκτός του παρεγχύματος και ο πόνος αυξάνεται με την κίνηση και την ψηλάφηση των μυών και των πλευρών. Η απεικόνιση του μαστού δεν ενδείκνυται. [51]

Πίνακας 7. Διαφορικά χαρακτηριστικά

Σενάριο	Ντεμπούτο και δυναμική	Δέρμα	Ψηλάφηση	Τακτική
Κυκλικός πόνος	Πριν από την έμμηνο ρύση, αμφοτερόπλευρα	Δεν υπάρχουν αλλαγές	Διάχυτη ευαισθησία	Υποστήριξη, παρατήρηση
Κύστη, ινωδοαδένωμα	Τοπικά, μερικές φορές έντονα	Δεν υπάρχουν αλλαγές	Ένας κόμπος με καθαρά περιγράμματα	Υπερηχογραφική καθοδήγηση, βιοψία σε περίπτωση αμφιβολίας
Μαστίτιδα, απόστημα	Κατά τη διάρκεια της γαλουχίας	Υπεραιμία, θερμότητα	Συμπύκνωση, διακύμανση	Εκφόρτωση, αντιβιοτικά, παρακέντηση
Φλεγμονώδης καρκίνος	Γρήγορα	"Φλούδα πορτοκαλιού"	Πυκνή διείσδυση	Επείγουσα βιοψία και σταδιοποίηση
[52]

Θεραπεία

Βασικά μη φαρμακολογικά μέτρα περιλαμβάνουν την εκπαίδευση σχετικά με την καλοήθη φύση του μεμονωμένου πόνου, την επιλογή υποστηρικτικών ενδυμάτων, τον μέτριο περιορισμό του αλατιού ανάλογα με την ανοχή και την τήρηση ημερολογίου συμπτωμάτων. Αυτά τα βήματα μειώνουν την ένταση του πόνου και το άγχος στους περισσότερους ασθενείς. [53]

Τα τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) σε μορφή γέλες και διαλύματα που περιέχουν δικλοφενάκη έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά τόσο για τον κυκλικό όσο και για τον μη κυκλικό πόνο, με ελάχιστες συστηματικές επιδράσεις. Αυτή είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής ελλείψει αντενδείξεων. [54]

Τα από του στόματος μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα χρησιμοποιούνται σε σύντομες αγωγές όταν οι τοπικές συνθέσεις δεν επαρκούν. Συγκριτικές μελέτες δείχνουν ότι οι τοπικές συνθέσεις είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις από του στόματος συνθέσεις όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο και μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτές. Η απόφαση λαμβάνεται σε ατομική βάση. [55]

Η χαμηλή δόση ταμοξιφαίνης εξετάζεται για τη σοβαρή κυκλική μαστοδυνία ανθεκτική στην τυπική θεραπεία. Τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα δόσεων των 10 mg και η κυκλική χορήγηση για 11-20 ημέρες κάθε κύκλου έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών. Η συνταγογράφηση γίνεται από ειδικό. [56]

Τα συμπληρώματα ελαίου νυχτολούλουδου συζητούνται ενεργά, αλλά οι συστηματικές ανασκοπήσεις δεν δείχνουν πειστικό όφελος έναντι του εικονικού φαρμάκου και μικρότερη αποτελεσματικότητα από τους τοπικούς μη στεροειδείς παράγοντες. Η ατομική ανταπόκριση μπορεί να ποικίλλει, αλλά οι προσδοκίες θα πρέπει να συζητηθούν εκ των προτέρων. [57]

Κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, η βάση είναι η αποφόρτιση: συχνές και σωστές κενώσεις, σωστή προσκόλληση, ανακούφιση από τον πόνο και, εάν υπάρχουν σημάδια βακτηριακής διαδικασίας, αντιβακτηριακή θεραπεία. Σε περίπτωση αποστήματος, προτιμάται η υπερηχογραφική αναρρόφηση, με δυνατότητα συνέχισης του θηλασμού. [58]

Εάν ανιχνευθεί κύστη, είναι δυνατή η παρατήρηση και, σε περίπτωση τεταμένης, επώδυνης κύστης, η αναρρόφηση με επακόλουθη παρακολούθηση. Εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν, συζητείται περαιτέρω αντιμετώπιση, λαμβάνοντας υπόψη την απεικόνιση και την κυτταρολογία. [59]

Οι ύποπτες αλλοιώσεις υποβάλλονται σε μορφολογική επαλήθευση. Επιβεβαιωμένα καλοήθη ινοεπιθηλιακά οζίδια παρατηρούνται ή αφαιρούνται εάν μεγαλώσουν και προκαλέσουν σημαντικά συμπτώματα. Στην περίπτωση ενός κόκκινου συνδυασμού συμπτωμάτων, οποιαδήποτε καθυστέρηση είναι απαράδεκτη - απαιτείται ογκολογική θεραπεία σύμφωνα με τα πρωτόκολλα. [60]

Η ψυχολογική υποστήριξη, οι τεχνικές χαλάρωσης και η διαχείριση του στρες συμπληρώνουν τα φαρμακολογικά μέτρα και μειώνουν την υποκειμενική ένταση του πόνου. Αυτή η διεπιστημονική προσέγγιση αυξάνει την ικανοποίηση και μειώνει τη συχνότητα των επαναλαμβανόμενων επισκέψεων. [61]

Πίνακας 8. Θεραπεία ανάλογα με την κλινική κατάσταση

Κατάσταση	Πρώτη γραμμή	Επιπλέον
Μεμονωμένος κυκλικός πόνος	Υποστήριξη, τοπικοί μη στεροειδείς παράγοντες	Βραχείες αγωγές από του στόματος μη στεροειδών φαρμάκων
Ανθεκτικός κυκλικός πόνος	Χαμηλή δόση ταμοξιφαίνης όπως συνταγογραφείται από ειδικό	Ατομικό σχήμα λήψης ανά κύκλο
Μη κυκλικός τοπικός πόνος	Υπερηχογράφημα, εάν είναι απαραίτητο, παρακέντηση κύστης	Τοπικοί μη στεροειδείς παράγοντες
Μαστίτιδα κατά τη γαλουχία	Αποφόρτιση, τεχνική εφαρμογής, αντιβιοτικά	Υπερηχογραφική αναρρόφηση για απόστημα
Κόκκινες πινακίδες	Επείγουσα βιοψία και ογκολογική οδός	Πολυχημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση και ακτινοθεραπεία όπως υποδεικνύεται
[62]

Πρόληψη

Επιλέξτε υποστηρικτικά εσώρουχα με βάση το μέγεθος και τον τύπο δραστηριότητας, κατανέμοντας το φορτίο και μειώνοντας τον μικροτραυματισμό στον σύνδεσμο. Αυτό είναι ένα απλό και αποτελεσματικό μέτρο για τον κυκλικό πόνο. [63]

Διατηρήστε την σωστή και τακτική κένωση του εντέρου κατά τη διάρκεια του θηλασμού και ζητήστε ιατρική βοήθεια με τα πρώτα σημάδια διόγκωσης. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο μαστίτιδας και αποστημάτων, μειώνει τον πόνο και σας επιτρέπει να συνεχίσετε τον θηλασμό. [64]

Μειώστε την μυοσκελετική καταπόνηση στο στήθος: βελτιώστε την εργονομία του χώρου εργασίας σας, κάντε διαλείμματα προθέρμανσης και εκτελέστε ασκήσεις διατάσεων και ενδυνάμωσης. Αυτό βοηθά στον αναφερόμενο πόνο στο θωρακικό τοίχωμα. [65]

Συζητήστε με τον γιατρό σας φάρμακα και συμπληρώματα που πιστεύετε ότι μπορεί να επηρεάσουν τον πόνο σας. Αυτό σας επιτρέπει να θέσετε προσδοκίες, να ελαχιστοποιήσετε τις παρενέργειες και να αποφύγετε καταστάσεις που απαιτούν διαφορετική θεραπεία. [66]

Πίνακας 9. Προληπτικά βήματα και αναμενόμενο αποτέλεσμα

Μέτρο	Σε ποιους ενδείκνυται ιδιαίτερα;	Αναμενόμενο αποτέλεσμα
Υποστηρικτικά εσώρουχα	Κυκλικός και μηχανικός πόνος	Μείωση του πόνου και της δυσφορίας
Διόρθωση γαλουχίας	Πρώιμη περίοδος μετά τον τοκετό	Πρόληψη μαστίτιδας και αποστημάτων
Εργονομία και ασκησιοθεραπεία	Αναφερόμενος πόνος στο θωρακικό τοίχωμα	Μείωση των παραγόντων που προκαλούν πόνο
Συμπλήρωση με επίγνωση	Ασθενείς που εξετάζουν το ενδεχόμενο χορήγησης EPO	Ρεαλιστικές προσδοκίες, ασφάλεια
[67]

Πρόβλεψη

Η κυκλική μαστοδυνία έχει ευνοϊκή πρόγνωση και συχνά υποχωρεί από μόνη της ή με απλά μέτρα και τοπική αναισθησία. Οι υποτροπές είναι πιθανές αλλά διαχειρίσιμες. [68]

Ο μη κυκλικός πόνος από καλοήθη αίτια έχει επίσης καλή έκβαση με στοχευμένη θεραπεία, όπως η παρακέντηση κύστης ή η διόρθωση υπερφόρτωσης. Είναι σημαντικό να αποκλειστούν τα κόκκινα σενάρια πριν από την έναρξη μακροχρόνιας εμπειρικής θεραπείας. [69]

Οι παθήσεις του θηλασμού αντιμετωπίζονται επιτυχώς με έγκαιρη θεραπεία. Η συνέχιση του θηλασμού είναι συχνά δυνατή και ωφέλιμη. Η όψιμη αποσυμπίεση αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού αποστήματος. [70]

Σε περίπτωση εμφάνισης κόκκινων σημείων, η πρόγνωση καθορίζεται από την ταχύτητα της ογκολογικής οδού και την έναρξη συστηματικής θεραπείας. Η καθυστερημένη διάγνωση επιδεινώνει τα αποτελέσματα. [71]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι αυτό σημάδι καρκίνου;
Ως το μόνο σύμπτωμα, σχεδόν ποτέ δεν είναι. Ωστόσο, ο συνδυασμός με ερυθρότητα, πρήξιμο, όψη «φλοιού πορτοκαλιού», συστολή θηλής και διόγκωση λεμφαδένων απαιτεί επείγουσα ογκολογική αξιολόγηση. [72]

Τι βοηθάει πιο γρήγορα;
Τα τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) συχνά παρέχουν σημαντική ανακούφιση και είναι καλά ανεκτά. Εάν είναι απαραίτητο, προστίθενται σύντομες αγωγές από του στόματος ΜΣΑΦ. [73]

Χρειάζονται όλοι οι ασθενείς ορμόνες;
Όχι. Η χαμηλή δόση ταμοξιφαίνης λαμβάνεται υπόψη μόνο για σοβαρή κυκλική μαστοδυνία ανθεκτική στα βασικά μέτρα και συνταγογραφείται από ειδικό μετά από αξιολόγηση των αντενδείξεων. [74]

Πρέπει όλοι να κάνουν μαστογραφία;
Η επιλογή της απεικονιστικής μεθόδου εξαρτάται από την ηλικία και το κλινικό σενάριο: υπερηχογράφημα για γυναίκες κάτω των 30 ετών και διαγνωστική μαστογραφία με στοχευμένο υπερηχογράφημα για γυναίκες άνω των 40 ετών. Η απεικόνιση μαστού δεν απαιτείται για γυναίκες με πόνο στο θωρακικό τοίχωμα. [75]

Πρέπει να λαμβάνετε έλαιο νυχτολούλουδου;
Τα στοιχεία είναι ανάμεικτα: δεν υπάρχει πειστικό όφελος σε σχέση με το εικονικό φάρμακο και το συμπλήρωμα είναι λιγότερο αποτελεσματικό από τα τοπικά μη στεροειδή φάρμακα. Συζητήστε τις προσδοκίες σας και την ασφάλειά σας με τον γιατρό σας. [76]